SUGESTII PENTRU

PREZENTAREA
CAZULUI CLINIC
LA
EXAMENE SAU CONCURSURI

2008-2009
PROBLEME “paramedicale “

• Utilizarea optimă a timpului

• Cunoaşterea structurii FO clinică
• Limbajul adecvat

Exerciţii de prezentare

2008-2009
 Timpul I
culegerea datelor anamnestice, clinice,
paraclinice
20 min

2008-2009
Timpul I - ANAMNEZA

Nume, prenume, data naşterii, vârsta

Mediul de provenienţă
 rural
 urban

Data internării
Tipul internării
 urgenţă,
 medic de familie,
 medic specialist,
 spontan

Motivele internării

2008-2009
Timpul I - ANAMNEZA

Istoricul bolii
 debutul
- moment
- simptome
 evoluţia
- până în momentul intenării,
- simptome nou apărute
 dacă a fost examinat de medic
- diagnostic
- tratament
- evoluţie

2008-2009
Timpul I - ANAMNEZA

Antecedente personale fiziologice

 Sarcina: rang, urmărire, evoluţie, complicaţii
 Naşterea: loc, tip, VG, G, T, PC, SA, IF, SFG, BO, complicaţii, screening nn
 vârsta externării din maternitate, greutatea
 Alimentaţia:
- naturală - durata, mixtă, artificială - tipul laptelui
- diversificare
- după 1 an
 profilaxia rahitismului
 Vaccinări: BCG, HB, AP, DTP, RRP, eventual HiB, Pn, Men
 evoluţia ponderală şi a taliei
 achiziţii neuromotorii şi psihice
 dentiţia
 control sfincterian
 colectivitate
 rezultate şcolare
 menarha, UM

2008-2009
Timpul I - ANAMNEZA

Antecedente personale patologice

 afecţiuni preexistente, dar legate de episodul actual
 afecţiuni ce pot influenţa starea copilului
 trecere rapidă în revistă a eventualelor:
- alergii, convulsii, intoxicaţii, intervenţii chirurgicale, traumatisme, fracturi

Antecedente heredocolaterale
 vâsta părinţilor, fraţilor
 afecţiuni infecţioase acute sau cronice (tbc, hepatită cronică, lues, SIDA)
 boli genetice cunoscute
 afecţiuni similare la alţi membri ai familiei

Condiţii de viaţă
 copil îngrijit în familie sau în instituţie
 locuinţa, număr persoane
 nivel de trai, condiţii de igienă

2008-2009
Timpul I - ELEMENTELE CLINICE

Examenul clinic obiectiv

 atent NU UITAŢI
 complet • Spălarea mâinilor
 eficient - aproximativ 5 min • Examinarea faringelui
• Examinarea cavităţii bucale
• Semnele meningeale
• Poziţia ortostatică
• Mersul

2008-2009
Timpul I - ELEMENTELE CLINICE

Curbele
Starea la internare 1. temperatură
2. greutate
3. talie
• tabloul clinic la internare 4. PC, PT, PA
• răspunsuri prin da / nu 5. suprafaţă corporală
6. AV, puls
• evoluţia simptomelor de la 7. FR
internare - în prezent 8. TA
9. apetit, scaune, vărsături
10. diureză

2008-2009
 Timpul I - ELEMENTELE
PARACLINICE
Investigaţii obligatorii
• hemogarmă
• examen sumar urină
• VSH
• IDR
• ORL
• Ex. CPZ
• Radiografie pulmonară faţă şi profil

Investigaţii pentru dg +
Investigaţii pentru dg #
Investigaţii pentru aprecierea evoluţiei
Investigaţii pentru aprecierea complicaţiilor

2008-2009
 Timpul I - ELEMENTELE
PARACLINICE

• De la început trebuie să precizaţi că doriţi valorile

acestor parametri ÎN DINAMICĂ

• Dacă uitaţi să cereţi un rezultat puteţi să precizaţi în

momentul prezentării: …mi-ar fi fost foarte utilă şi
valoarea….

2008-2009
 Timpul II
gândirea şi redactarea
20 min

2008-2009
Timpul II - REDACTAREA - 20 min

Sfaturi practice
• ordonarea datelor (a colilor !)
 anamneză,
 clinice,
 laborator
• susţinerea diagnosticului pozitiv
• diagnosticul diferenţial
• tratamentul
• Evoluţie, prognostic
• complicaţii, sechele
• criterii de externare
• dispensarizare
• particularitatea cazului

2008-2009
Timpul II - REDACTAREA - 20 min

Sfaturi practice - exemple

• Rezumarea datelor de anamneză sub forma unor fraze cursive de tipul: tipul am
examinat sugarul TR în vârstă de 6 luni, primul copil născut la termen din părinţi
afirmativ sănătoşi, mama 24 ani, tatăl 25 ani. Din datele de anamneză rezultă sarcină
dispensarizată, cu evoluţie normală, naştere la VG 38 săptămâni, în prezentaţie
craniană, G 3100 g, Apgar 9…………Vacccinările efectuate, profilaxia rahitismului cu
evoluţia până la 6 luni a AHC nu relevă elemente deosebite. Din APP rezultă că mai
ar fi avut o internare la vârsta de 3 luni pentru……Din istoricul bolii actuale
constatăm: debut în urmă cu 7 zile, prin….evoluţie……nefavorabilă cu asocirea
febrei……ceea ce determină internarea.

• Examenul clinic va fi prezentat în totalitate !!!!

• Sublinierea acestei prime etape printr-o frază de tipul: în această etapă

anamnestico-clinică m-am aflat în faţa unui sugar normoponderal, în vârstă de 6
luni, cu o afecţiune acută de căi respiratorii inferioare cu debut 7 zile,cu evoluţie
nefavorabilă sub tratamnetul instituit în ambulator, care la internarea actuală prezenta
semnele clinice unei insuficienţe acute respiratorii…….

2008-2009
Timpul II - REDACTAREA - 20 min

• Acestea au pus în discuţie următoarele aspecte de diagnostic

diferenţial
 se porneşte de departe spre aproape
 se utilizează selectiv şi datele paraclinice
 fiecare afecţiune pusă în discuţie este prezentată din 2 puncte de vedere:
- argumente pro - elemente comune
- argumente contra, inclusiv unul decisiv contra
• Excluderea acestor afecţiuni a condus spre diagnosticul pozitiv de
1. XXXXXXXXX
2. YYYYYYYYY
susţinute pe baza următoarelor date (rezumate):
A. Anamnestice…..
B. Clinice…………..
C. Paraclinice……...

2008-2009
Timpul II - REDACTAREA - 20 min

Tratamentul
 Igieno-dietetic
- regimul de activitate (repaus la pat, limitarea activităţii sau nu)
- dieta
– sugar număr de mese, cantitate / masă, preparate utilizate
– copil mare principiile dietei: regimuri, număr mese
 etiopatogenic
- etiologic
- patogenic
 simptomatic
Reguli
• ce medicamente
• de ce sunt indicate
• doza, calea, intervalul de administrare, durata
• precauţii
• reacţii adverse

2008-2009
Timpul II - REDACTAREA - 20 min

Evoluţie, prognostic
 de la debut - momentul examinării
 posibilităţile evolutive în continuare
 prognosticul vital, funcţional, îndepărtat, cu prezentarea factorilor
pozitivi şi negativi de prognostic
Complicaţii şi sechele
 enumerarea
 evitarea producerii
 când sunt deja prezente - măsuri terapeutice specifice
Criteriile de externare
Recomandări la externare
Particularităţile cazului
 lipsa unor elemente specifice clinice sau de laborator
 prezenţa unor elemente neobişnuite în anamneză, examen clinic,
paraclinic
 evoluţie particulară

2008-2009
 Timpul III
prezentarea cazului
20 min

2008-2009
PROBLEME

2008-2009