REZENTARE DE CAZ CHIRURGICAL

PARTEA DE DIAGNOSTIC (~10min)

1. Datele personale ale bolnavului

Am avut de examinat pacientul(a) …………in varsta de ........, de profesie ….…, din
mediul........., care s-a internat in clinica de............. in data de………in conditii de
PROGRAMARE sau URGENŢĂ pentru următoarele acuze:
*Din APP reiese ca pacientul/a se cunoaste cu.....
Din AHC.......
Conditiile de viata si munca/ comportamente fata de mediu ne atrag atentia
asupra......

2. Din relatările pacientului(ei) reiese ca boala actuală a

DEBUTAT de ...... prin........, iar in perioada urmatoare semnele
au evoluat catre estompare/ disparitie/ agravare, iar in momentul
de fata acuza.......

3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECŢIUNI a…….

(aparat sau sistem )

4. La EXAMENUL CLINIC OBIECTIV PE APARATE ŞI SISTEME

nu am constatat modificări patologice sau am constatat următoarele :

Daca se prezinta examenul clinic general in intregime trebuie atinse

urmatoarele aspecte: 1) constitutie 2) pozitie 3) mers 4) tegumente si
mucoase 5) tesut musculoadipos 6) sistem osteoarticular 7) sistem limfatic

Aparat respirator 1) conformatie torace 2) participare la miscarile respiratorii 3)

freamat pectoral 4) percutie 5) mobilitate diafragmatica 6) ausculatatie

Aparat cardiovascular 1) soc apexian 2) matitate cardiaca 3) zgomote

cardiace 4) sufluri cardiace 5) TA, Puls 6) Puls palpabil la arterele periferice

Aparat digestiv 1) Cavitate bucala dentitie 2) Inspectie in ortostatism si clinostatism.

3) Abdomen ...plan, participa sau nu la miscari respiratorii, cicatrice ombilicala,
pilozitate pubiana, alte elemente patologice 4) Palpare superficiala 5) Palpare
profunda, margine inferioara ficat, margine superioara, diametru prehepatic, pol
inferior splina, puncte herniare 6) Percutie, matitate splenica, matitate deplasabila
7) Auscultatie 8) TR pozitie bolnav, tonus sfincter, canal anal, ampula rectala,
prostata la barbati

Aparat uro-genital: 1) Loje renale dureroase sau nu 2) Rinichi palpabili sau nu

3) Puncte ureterale dureroase sau nu 4) Organe genitale externe, 5) Mictiuni

Sistem neuro-endocrin 1)OTS 2) ROT, RFP, 3) Glanda tiroida Mamela

EXAMENUL LOCAL

M-am axat pe examenul: apartului …..şi am constat următoarele:

-Inspectie -Palpare -Percuţie -Auscultaţie

1. În urma analizei datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am

orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: ………

2. Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de

ANALIZE PARACLINICE ŞI DE LABORATOR astfel:
-Analize pentru DIAGNOSTIC POZITIV Totdeauna se cere primul !
-Analize pentru DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Obligatoriu: hemoleucograma,lipidograma,glicemie, VSH, proteine totale, Uree,

Creatinină, acid uric, Ionogramă, Sumar de urină, Proteinemie, EKG, Rx toracic,
TA, Puls.
La fiecare trebuie spus de ce se cere şi cum e valoarea
A nu se uita MOTIVAREA fiecarei explorari.

3. În urma datelor anamnestice, a examenului clinic şi a datelor paraclinice am

stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de:……

4. Cu toate că diagnosticul pare a fi bine susţinut se impune luarea în discuţie a

unor DIAGNOSTICE DIFERENŢIALE: Nu se enumera diagnosticele ci efectiv se
face diagnosticul diferential spunand la fiecare in parte de ce nu este pe baza
datelor anamnestice, a examenului clinic obiectiv si a datelor paraclinice. !!!

5. În cele din urmă am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV DE .......

Aici intră şi diagnosticul bolilor asociate si se expune diagnosticul complet

cu forma clinca, stadializare , etc.
PARTEA DE TRATAMENT (~10min)

5. Boala are INDICAŢIE CHIRURGICALĂ cu CARACTER ABSOLUT/ RELATIV

6. EVOLUŢIA NETRATATĂ DUCE LA COMPLICAŢII care sunt:......................

7. TRATAMENTUL BOLII ESTE MEDICO-CHIRURGICAL sau COMPLEX

(dacă e cancer) tratamentul medical intrând în discuţie ca şi pregătire
preoperatorie dar şi ca
tratament postoperator.

8. PREGĂTIREA PREOPERATORIE constă din PREGĂTIREA GENERALĂ -

reechilibrarea bolnavului , sedarea, şi PREGĂTIRE LOCALĂ cum ar fi la cancerul
de colon pregătirea colonului, modul in care se face……………………………………

9. MOMENT OPERATOR este OPTIM sau nu este optim ……. Cand va fi optim

10. RISC OPERATOR pe scara ADRIANI MOORE pentru operaţii programate:

1 - bolnav tânăr operaţie mică, 2 bolnav tânăr operaţie mare, 3bolnav vârstnic
operatie mică, 4- bolnav vârstnic operatie mare,

11. ANESTEZIA propusă este ..... Prefer acest tip de anestezie

deoarece Complicaţiile posibile ale anesteziei 1,2,3,4…

12. OPERAŢIA PROPUSĂ este:……………………….. Denumirea operatiei

13. TEHNICĂ OPERATORIE: dispozitiv operator (pozitia bolnavului si a

echipei) - instrumentar – instrumente speciale -calea de abord – de ce prefer
calea asta
-DESCRIEREA OPERATIEI PAS CU PAS
-COMPLICAŢII INTRAOPERATORII posibile şi modalitatea de rezolvare a lor
-VARIANTE tehnice

14. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

-ce tratament medicamentos se dă, de ce, în ce doze şi cât timp
-pansamentul plăgii, scurtarea tuburilor, scoaterea firelor, mobilizarea bolnavului -
alimentaţia cand se reia si cum
-externarea şi indicaţii la externare

15. COMPLICAŢII POSTOPERATORII PRECOCE, TARDIVE, Generale si

Locale,
mod de rezolvare

16. PROGNOSTIC

17. PARTICULARITATEA CAZULUI