Schema de prezentare caz chirurgical

1. Am avut de examinat bolnavul X.Y. in varsta de , din mediul rural/urban, de profesie

, internat in sectia/ clinica in data de , in conditii de programare/ urgenta, pentru
urmatoarele acuze (3-5 acuze):

Stare generala alterata

Varsaturi
Colici abdominale
Absenta tranzitului intestinal pentru gaze +/- MF
Prezenta unei formatiuni tumorale cu caractere etc.

2. Din istoricul afectiunii am aflat ca suferinta actuala a debutat insidios/ brutal/ in

plina stare de sanatate aparenta/ ca urmare a, prin aparitia (semne si simptome de
debut); in perioada urmatoare simptomatologia a evoluat catre (ameliorare/
disparitie/ agravare/ aparitia de noi simptome)

Se vor mentiona consulturile medicale initiale (dupa caz), internari, investigatii, diagnostic
stabilite, tratamente urmate, rezultate obtinute, etc.

3. Din antecedentele heredocolaterale retinem iar din cele personale patologice

mentionam

Medicale
Chirurgicale (in ordinea importantei pentru afectiunea in cauza)
Enumerarea tuturor tratamentelor urmate (inclusiv chimioterapie)

4. Tipul afectiunii (din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a )
5. Examen clinic general pe aparate si sisteme nu am constatat modificari
patologice/ am constatat urmatoarele modificari patologice:

Constitutie
Pozitie
Mers
Tegumente si mucoase
Tesut musculoadipos
Sistem osteoarticular
Sistem limfatic
Aparat respirator

conformatie torace
participare la miscarile respiratorii
freamat pectoral
percutie
mobilitate diafragmatica
ausculatatie

Aparat cardiovascular

soc apexian
matitate cardiaca
zgomote cardiace
sufluri cardiace

TA, Puls
Puls palpabil la arterele periferice

Aparat digestiv

Cavitate bucala dentitie

Inspectie in ortostatism si
clinostatism.
Abdomen ...plan, participa sau nu
la miscari respiratorii, cicatrice
ombilicala, pilozitate pubiana, alte
elemente patologice
Palpare superficiala
Palpare profunda, margine
inferioara ficat, margine
superioara, diametru
prehepatic, pol inferior splina,
puncte herniare
Percutie, matitate splenica,
matitate deplasabila
Auscultatie
TR pozitie bolnav, tonus sfincter,
canal anal, ampula rectala,
prostata la barbati

Aparat uro-genital

Loje renale dureroase sau nu

Rinichi palpabili sau nu
Puncte ureterale dureroase sau nu
Organe genitale externe
masculine, penis, testicole
Organe genitale externe femeie,
TV
Mictiuni

Sistem neuro-endocrin

Orientare temporo-spatiala
ROT, RFP,

Glanda tiroida
Mamela

Se pot enumera toate elementele semiologice (normale si patologice) sau numai cele patologice,
in special cele care pot avea legatura directa cu afectiunea principala

6. Examen local:

Inspectie

(abdomen suplu, depresibil, mobil/imobil cu miscarile respiratorii, cu sau fara

circulatie venoasa colaterala, cu sau fara denivelari de contur, cu sau fara cicatrici tegumentare
(operatorii), eventuale hernia parietale)
Palpare (sistematic din regiunea cea mai indepartata de leziune, pana la nivelul acesteia; se
descriu caracteristicile tumorale daca exista o astfel de leziune localizare, diameter, contur,
consistenta, mobilitate, raport cu peretele abdominal, fenomene de insotire durere, iritatie,
aparare musculara)
Percutie sonoritate, matitate (fixa sau deplasabila)
Auscultatie in special pentru determinarea prezentei zgomotelor intestinale in sindromul
ocluziv
TR (obligatoriu) tonocitatea sfincterului anal; prezenta/ absenta hemoroizilor;
caracterizarea peretilor canalului anal si amplulei rectale; prezenta/ absenta materiilor fecale
(consistenta, aspect); prezenta/ absenta sangelui, cheaguriloe, mucusului sau a corpilor straini

TV (dupa caz), etc

7. In urma analizei datelor anamnestice si a examenului clinic obiectiv m-am orientat
asupra unui diagnostic de probabilitate de
8. Pentru conturarea diagnosticului pozitiv si stabilirea starii actuale a bolnavului am nevoie
de o serie de investigatii paraclinice si analize de laborator (se explica de ce se cer
si se specifica elementele patologice rezultate):

Pentru diagnosticul pozitiv (primele)

Pentru diagnostic diferential
Pentru economia generala a organismului si stabilirea momentului operator (obligatoriu: HGB,
Htc, L, Trombocite, Ts, Tc, Index de protrombin, Glicemie, Uree, Creatinin, Ionogram, Sumar de
urin, Proteinemie, EKG, Rx toracic, TA, Puls)

9. Datele de anamneza, examenul obiectiv si explorarea complexa permit formularea unui

diagnostic pozitiv de
10.Desi diagnosticul pozitiv este bine sustinut se impune luarea in discutie a unor
diagnostice diferentiale

De
De
De
De

semne sau simptome

organ
afectiune
sindrom

11.In final am stabilit diagnosticul definitiv de

(complet inclusiv forma clinica, stadializare,

diagnosticul bolilor asociate)

12.Mentionare consult oncologic dupa caz in cadrul unei comisii oncologice

13.Afectiunea are indicatie chirurgicala cu caracter absolut/ relativ (trebuie motivat)
in conditii de

Urgenta imediata
Urgenta amanata (timp necesar, parametri urmariti)
Interventie programata (timp necesar)

Vindecare spontana (sanse, conditii)

Ameliorare
Cronicizare
Agravare
Complicatii acute/ cornice, locale/ generale, functionale, anatomice
Catre stari ireversibile sau chiar deces

Generala (reechilibrarea bolnavului duca caz, sedarea)

Locala (ex. pt colon)

1 -bolnav tanar operatie mica

2 -bolnav tanar operatie mare
3-bolnav varstnic operatie mica
4- bolnav varstnic operatie mare

14.Obiectivul interventiei chirurgicale

15.Evolutia bolii netratate:

16.Tratamentul bolii este medico-chirurgical sau complex (daca este neoplazie)

tratamentul medical intrand in discutie ca si pregatire preoperatorie dar si ca tratament
postoperator
17.Pregatire preoperatorie:
18.Momentul operator optim este cel actual/ daca nu cand va fi optim in raport cu
parametri optimi si in consult cu medicul anestezist
19.Riscul anestezico-chirurgical pe scara Adriani-Moore pentru operatii programate:

20.Anestezia propusa in consult cu medicul anestezist este

(de ce prefer aceasta anestezie,

complicatii anestezice)

21.Tipul de operatie propusa denumirea operatiei, variante tactice/ tehnice, viza de

radicalitate sau cu caracter paliativ
22.Tehnica operatorie:

Dispozitiv operator (pozitia bolnavului si a echipei)

Instrumentar instrumentar special
Calea de abord de ce prefer aceasta cale
Descrierea operatiei pas cu pas

explorare locala a organului/ leziunii; regionala cu rapoartele leziunii fata de organele

vecine; generala cu evaluarea tuturor organelor accesibile si a grupelor ganglionare
central va stabili cu precizie sau va confirma necesitatea interventiei, tipul acesteia,
tactica operatorie, etc

planul interventiei timpii principali si detaliile tehnice

Complicatii intraoperatorii posibile (incidente si accidente) si modalitatea lor de rezolvare
Variante tehnice

23.Ingrijiri postoperatorii

Ce tratament medicamentos se administreaza, de ce, in ce doze i cat timp

Pansamentul plagii, monitorizarea si extragerea tuburilor, scoaterea firelor, mobilizarea
bolnavului, reluarea alimentatiei

24.Complicatii postoperatorii (care sunt si cum se rezolva)

Imediate

Precoce
Tardive

25.Durata spitalizare, momentul externarii si indicatiile la externare

26.Evolutie, prognostic (vital, functional, de reinsertie socioprofesionala)
27.Particularitatea cazului