MODEL PREZENTARE DE CAZ

Anamneza 6-7 minute

Ex. cl. 7 min
Solicitare ex. paracl. 6-7 min

n fc. i de pacient

Anamneza: simpt principal + 2-3 de nso, max 4

Antec
IB oblig cnd, prin ce, spitalizri, evol de la deb pna la internare,
episod actual.
Paraclinic:
FO nl, gr, curba febril, TA, puls, diureza, scaun, vrstura,
cant. de sput
Uzuale VSH, HLG, glic, uree, creat, sumar urin, ECG, VDRL,
Rx pulm, ex ginec/prostata
intite biochimice, imunol, imag
PREZENTARE DE CAZ min 19 max 20 minute
Am examinat boln. ... , de x ani, internat pe data de ...prin urg/policl,
din mediul...., de profesie.... .
Motivele int au fost ... 1-4
Din APP am reinut ...
Din APF i AHC am reinut ...[la femei de 70 de ani nu mai zici de
menarha...]
Ca i CVM menionez ...
Boala a deb n urm cu ... prin ... . Boln s-a prez la medic, a fost
examinat n ambulator/internat...[nu se menioneaz diagnostice!!!!].
A urmat trat cu ...
Evol bolii a fost ...
Episodul actual a deb n urm cu .. prin ..
Boln a renceput trat ... i s-a prez din nou la medic.
La ex cl am constatat ... [doar modif patol, + echilibrat cardioresp
dac nu are modif + normale dac ne-am atepta s fie modif]
[Supoz de dg]
n baza anamn i ex cl m-am orientat ctre o suferin .... hepatic,
cel mai probabil ... cancer.
Pt a-mi confirma dg solicit urm date paraclinice [tot ce am solicitat
anterior].

Dg poz
n baza acestor date mi-am formulat dg de:
dg afec principale
dg complicaiilor bolii principale eventual stadiul bolii
dg bolilor asociate
mi susin dg poz pe urm elem:
MI, IB [din nou descrierea evol .]
paracl [dac nu s-au fcut: A fi avut nevoie de... care ar fi putut
s arate...]
Dg difer .. la caz, numai pt boala principal
Evol, complic, prognostic ....la caz. Apreciez evol fav/nefav, pot s
apar urm complic, progn este...
Tratament
regim ig-diet
medical - boala de baz + bolile asociate
chir indicaiile
de recup internare n clinica de recup, cur balnear...
Partic cazului dac are
Criterii de externare clinice i biologice
Msuri de reintegrare social concediu medical, pensionare
Dispensarizare supravegherea+controlul .. medic fam
- control specialist la 1-3 luni cnd voi urm
parametrii...