Capitolul 11 – Medicamente anticolinergice

CONCEPTE DE BAZA
 Legatura esterica este esentiala pentru legarea eficienta a
anticolinergicelor de receptorii Ach. Aceasta blocheaza competitiv legarea
de Ach si previne activarea receptorului. Efectele celulare ale Ach,care
sunt mediate prin mesageri secunzi ca cGMP sunt inhibate.
 Anticolinergicele relaxeaza musculatura neteda bronsica ce reduce
rezistenta in caile aeriene si creste spatiul mort anatomic..
 Atropina are efecte particulare potente asupra inimii si musculaturii netede
bronsice si este cel mai eficient anticolinergic in tratarea bradiaritmiilor.
 Solutia ipratropium (0.5 mg in 2.5 mL) pare eficienta in tratamentul
BPOC acutizat in combinatie cu -agonisti( albuterol).
 Scopolamina este un antisialogog mai potent decat atropina si cauzeaza
efecte mai mari pe SNC.
 Din cauza structurii cuaternare,glicopirolatul nu poate traversa bariera
hemato-encefalica si este aproape intotdeauna lipsit de activitate SNC si
oftalmica.
MEDICAMENTE ANTICOLINERGICE: INTRODUCERE
Un grup de antagonisti colinergici a fost deja discutat : agentii blocanti neuromusculari
nondepolarizanti. Aceste medcamente actioneaza primar pe receptorii nicotinici din
muschiul scheletal. Desi clasificarea anticolinergic se refera la acest din urma grup,un
termen mai precis ar fi antimuscarinice. In acest capitol,mecanismul de actiune si
farmacologia clinica sunt introduse pentru 3 anticolinergice comune : atropina,
scopolamina si glicopirolat. Utilizarile clinice ale acestor medicamente in anestezie sunt
legate de efectul lor pe sistemele cardiovascular, respirator,cerebral, gastrointestinal si
altele. (Tabel 11.1).
Mecanism de actiune

Anticolinergicele sunt esteri ale unui acid aromatic combinat cu o baza organica. (Figura
11–1). Legatura esterica este esentiala pentru legarea eficienta a anticolinergicelor de
receptorii Ach. Aceasta blocheaza competitive legarea de Ach si previne activarea
receptorului. Efectele celulare ale Ach,care sunt mediate prin mesageri secunzi ca cGMP
sunt inhibate. Receptorii tisulari variaza ca sensibilitate la blocada. De fapt,receptorii
muscarinici nu sunt omogeni si au fost identificate subgrupuri de receptori : neuronal
(M1), cardiac (M2) si glandular (M3) .
Tabel 11–1.Caracteristicile farmacologice ale medicamentelor
anticolinergice1
Atropina Scopolamina Glicopirolat
Tahicardia +++ + ++

Bronhodilatatia ++ + ++

Sedarea + +++ 0

Efect antisialogog ++ +++ +++

1
0, fara efect; +, efect minim; ++, efect moderat; +++, efect marcat.

Farmacologie clinica

Caracteristici farmacologice generale

In doze clinice,doar receptorii muscarinici sunt blocati de medicamentele anticolinergice

discutate in acest capitol. Extinderea efectului anticolinergic depinde de gradul de tonus
vagal bazal. Cateva organe sunt afectate :

 Cardiovascular

Blocada receptorilor muscarinici in NSA duce la tahicardie. Acest efect e in special util in
inversarea bradicardiei datorata reflexelor vagale (reflex baroreceptor,stimulare
peritoneala,reflex oculocardiac). A fost raportata o scadere tranzitorie a ratei cardiace ca
raspuns la doze mici de anticolinergice. Mecanismul acestui raspuns paradoxal poate fi
un efect agonist slab periferic sugerand ca aceste medicamente nu sunt antagoniste pure.
Facilitarea conducerii prin NAV scurteaza intervalul P-R pe ECG si adesea scade blocul
cardiac cauzat de activitatea vagala. Aritmiile atriale si ritmurile nodale (jonctionale) apar
ocazional. Anticolinergicele in general au efect mic asupra functiei ventriculare sau
vasculaturii periferice din cauza paucitatii inervatiilor directe colinergice a acestor arii in
ciuda prezentei receptorilor colinergici. Receptorii muscarinici presinaptici pe
terminatiile nervoase adrenergice sunt cunoscute a inhiba eliberarea de
noradrenalina,astfel ca antagonistii muscarinici pot de fapt mari modest activitatea
simpatica. Doze mari de agenti anticolinergici pot duce la dilatarea vaselor sangvine
cutanate (flush atropinic).

 Respirator

Anticolinergicele inhiba secretiile mucoasei tractului respirator,de la nas la bronhii. Acest

efect de uscaciune a fost mai important inainte de aparitia agentilor inhalatori mai putin
iritanti. Relaxarea musculaturii netede bronsice reduce rezistenta cailor aeriene si creste
spatiul mort anatomic. Aceste efecte sunt mai pronuntate la astmatici si cei cu BPOC.
Figura 11–1. Structurile fizice ale medicamentelor anticolinergice.
 Cerebral

Medicatia anticolinergica poate cauza un spectru de efecte SNC de la stimulare la

depresie in functie de medicamentul ales si doza. Stimularea se poate prezenta ca
excitatie,neliniste sau halucinatii. Depresia poate cauza sedare si amnezie.
Fiziostigmina,un inhibitor de colinesteraza care traverseaza bariera hematoencefalica
reverseaza prompt aceste efecte.

 Gastrointestinal

Secretiile salivare sunt reduse marcat de anticolinergice. Secretiile gastrice sunt de

asemenea scazute dar la doze mai mari. Scaderea motilitatii si peristalticii intestinale
prelungeste timpul de golire al stomacului. Presiunea sfincterului esofagian inferior este
redusa. Per ansamblu, anticolinergicele nu sunt foarte avantajoase in prevenirea
pneumoniei de aspiratie.

 Termoreglare

Inhibarea glandelor sudoripare poate duce la cresterea temperaturii corporale

(febra atropinei).
  Oftalmic

Anticolinergicele cauzeaza midriaza (dilatare pupilara) si cicloplegie

(incapacitatea de acomodare la vederea de aproape); acutizarea glaucomului cu unghi
inchis e consecutiva administrarii sistemice a majoritatii medicamentelor anticolinergice.

 Genitourinar

Anticolinergicele pot scadea tonusul ureteral si al vezicii urinare ca rezultat al

relaxarii musculaturii netede ducand la retentie de urina,in special varstnici cu HBP.

 Hipersensibilitatea mediata imun

Scaderea cGMP intracelular teoretic ar fi de folos in tratamentul reactiilor de

hipersensibilitate. Clinic,anticolinergicele par a avea eficienta mica in aceste situatii.

ATROPINA

Structura fizica

Atropina este o amina tertiara constituita dintr-un acid tropic (un acid aromatic) si
tropina (o baza organica). Forma activa este cea naturala,levorotatorie dar amestecul
comercial este racemic (Figura 11–1).

Dozaj si mod de prezentare

Ca premedicatie, atropina este administrata i.v. sau i.m. 0.01–0.02 mg/kg pana la
doza adulta uzuala de 0.4–0.6 mg. Doze mai mari i.v. pana la 2 mg pot fi necesare pentru
a bloca complet nervii vagali cardiaci in tratarea bradicardiei severe. Doza
corespunzatoare pentru minimizarea efectelor adverse ale inhibitorilor de colinesteraza in
timpul reversarii blocadei neuromusculare e aratata in tabelul 10-3. Atropina sulfat este
disponibila intr-o multitudine de concentratii.

Consideratii clinice

Atropina are efecte particulare potente asupra inimii si musculaturii netede

bronsice si este cel mai eficient anticolinergic in tratarea bradiaritmiilor. Pacientii cu
boala coronariana pot sa nu tolereze nevoile crescute de oxigen ale miocardului si
scaderea aportului de oxigen asociat cu tahicardia cauzata de atropina. Un derivat de
atropina, ipratropium bromid, e disponibil in inhalator dozat pentru tratamentul
bronhospasmului. Structura lui de amoniu cuaternar limiteaza semnificativ absorbtia
sistemica. Solutia ipratropium (0.5 mg in 2.5 mL) pare eficienta in tratamentul BPOC
acutizat in combinatie cu -agonisti ( albuterol). Efectele pe SNC ale atropinei sunt
minime dupa dozele uzuale desi aceasta amina tertiara poate sa traverseze rapid bariera
hemato-encefalica. Atropina a fost asociata cu deficite de memorie usoare postoperator
iar dozele toxice sunt associate cu reactii excitatorii.
 O doza i.m. de 0.01–0.02 mg/kg asigura cu incredere un efect antisialogog.
Atropina trebuie folosita cu precautie la pacientii cu glaucom cu unghi ingust,HBP sau
obstructie a vezicii urinare.

SCOPOLAMINA

Structura fizica

Scopolamina difera de atropina prin incorporarea unei punti de oxigen in interiorul bazei
organice pentru a forma scopina.

Dozaj si mod de prezentare

Doza de premedicatie a scopolaminei e aceeasi cu a atropinei si e administrata uzual i.m.

Scopolamina hidrobromida e disponibila ca solutii continand 0.3, 0.4, and 1 mg/mL.

Consideratii clinice

Scopolamina este un antisialogog mai potent decat atropina si cauzeaza efecte mai mari
pe SNC. Dozele clinice duc in mod usual la ameteala si amnezie desi sunt posibile si
neliniste si delir. Efectele sedative pot fi de dorit pentru premedicatie dar pot interfera cu
trezirea dupa proceduri scurte. Scopolamina mai are o virtute in plus in a preveni raul de
miscare. Liposolubilitatea permite absorbtie transdermala. Din cauza efectelor oculare
pronuntate, scopolamina este de evitat la pacientii cu glaucom cu unghi inchis.

GLICOPIROLAT

Structura fizica

Glicopirolatul e un amoniu cuaternar sintetic ce contine acid mandelic in locul acidului

tropic.

Dozaj si mod de prezentare

Doza uzuala de glicopirolat este jumatate din cea a atropinei. De exemplu,doza de

premedicatie este 0.005–0.01 mg/kg pana la 0.2–0.3 mg la adulti. Glicopirolatul pentru
injectare este ambalat ca solutie de 0.2 mg/mL.

Consideratii clinice

Din cauza structurii cuaternare,glicopirolatul nu poate traversa bariera hemato-encefalica

si e aproape intotdeauna lipsit de activitate SNC si oftalmica. Potenta inhibare a glandei
salivare si a secretiilor tractului respirator e ratiunea pentru utilizarea glicopirolatului ca
premedicatie. Rata cardiaca creste uzual dupa administrarea i.v. (nu si cea i.m.).
Glicopirolatul are o durata de actiune mai lunga decat atropina (2-4 h versus 30 min dupa
administrarea i.v.).