Kinetoterapie în afecțiuni metabolice

Curs

Andreea Moroșanu

1
 CUPRINS

1. Noțiuni generale în boli metabolice, metabolismul energetic……………………....................... 3

2. Greutatea corporală și tulburări ale echilibrului ponderal: obezitatea, denutriția………………. 4
2.1. Obezitatea…………………………………………………………………………………….. 4
2.2. Denutriția……………………………………………………………………………………… 14
3. Diabetul zaharat………………………………………………………………………………… 15
3.1. Definiţie………………………………………………………………………………………. 15
3.2. Clasificarea diabetului zaharat……………………………………………………………….. 15
3.3. Patogeneza diabetului zaharat………………………………………………………………… 16
3.4. Complicaţiile diabetului zaharat……………………………………………………………… 16
3.4.1.Complicaţiile acute…………………………………………………………………………. 16
3.4.2. Complicaţiile cronice ale diabetului zaharat………………………………………………. 17
3.4.3. Riscul cardiovascular şi cardiometabolic în diabetul zaharat……………………………… 21
4. Dislipidemiile…………………………………………………………………………………… 25
5. Sindromul metabolic…………………………………………………………………………… 28
6. Steatohepatita nonalcoolică……………………………………………………………………. 30
7. Hiperuricemia, poliartrita gutoasă și litiaza urică renală……………………………………… 31
Bibliografie………………………………………………………………………………………... 38

2
 1. NOTIUNI GENERALE ÎN BOLI METABOLICE, METABOLISMUL
ENERGETIC

Viaţa, din punct de vedere material, ar putea fi definită ca o formă de energie stocată,
la care se adaugă o cantitate de energie în permanentă transformare (energie chimică →
energie calorică → energie mecanică). Înţelegând de fapt aspectul energetic fundamental (de
transformare a energiei dintr-o formă în alta) vom putea înţelege importanţa nutriţiei pentru
toate formele de viaţă pe pămant.
Organismele vii, în stare de sănătate pot fi considerate agregate complexe ca având
cele mai perfecţionate sisteme de reglare ale tuturor mecanismelor, în care majoritatea
transformărilor energetice se realizează cu randament maxim. Pentru ca un agregat să
funcţioneze are nevoie de energie. Sursa de energie pentru organismul uman este alimentul.
Nutriţia este ştiinţa care studiază alimentele sub aspectul compoziţiei, proprietăţilor
morfologice şi funcţionale, iar alimentaţia reprezintă forma de administrare a alimentelor în
condiţii de sănătate şi de boală.
Alimentele sunt produse cu calităţi fizice, chimice şi organoleptice compuse din
principii nutritive ( = principii care participă direct la formarea constituenţilor morfologici,
cum sunt proteinele şi unele lipide, dar şi participanţi indirecţi la întreţinerea şi funcţionarea
părţii somatice). Aceşti compuşi sunt : glucidele, proteinele şi lipidele.
Principiile nutritive sunt substanţe care asigură pentru organism aportul energetic şi
constituţional, fiind denumite macronutrienţi, care sunt: glucidele, proteinele şi lipidele, la
care se adaugă micronutrienţii, adică: substanţele minerale, vitaminele şi oligoelementele.
Principiile alimentare au două roluri importante în organism:
 morfologic – contribuie la formarea celulelor, ţesuturilor, organelor
 funcţional – contribuie la funcţionarea organelor şi sistemelor,
folosind sursele energetice pe care le conţin, iar sistemele enzimatice declanşează şi întreţin
transformările energetice care guvernează cele două mari categorii de reacţii: de sinteză
(procesele anabolice) şi de degradare (procesele catabolice).
În starea de sănătate o alimentaţie normală şi activitate fizică corespunzătoare menţin
un echilibru perfect între anablism şi catabolism. Un exemplu este ponderostatul, care
reprezintă totalitatea mecanismelor participante în reglarea greutăţii corporale. Greutatea
normală este rezultanta unui echilibru perfect între aportul energetic (ingestia alimentara) şi

3
cheltuiala energetică (funcţia organelor şi sistemelor, exerciţiul fizic – adică activitate zilnică,
sport, activităţi casnice).

MĂRIMEA
DEPOZITELOR = APORT + CHELTUIALA
ENERGETICE ENERGETIC ENERGETICĂ

Din ecuatia care defineşte greutatea corporală reiese că fie o ingestie alimentară
crescută (aport energetic crescut), fie activitatea fizică redusă (cheltuială energetică scăzută)
vor induce creşterea în greutate şi invers, un aport alimentar scăzut sau în boli consumptive
(aport energetic scăzut), fie exerciţiul fizic intens (cheltuială energetică crescută) vor duce la
scăderea în greutate
Plecând de la acest exemplu – ponderostatul – putem deduce că un organism, pentru a
trăi şi pentru a-şi desfăşura orice fel de activitate, are nevoie de alimentaţie, adică are o
nevoie energetică sau necesar caloric. Este cel mai ilustrativ exemplu pentru a demonstra că
organismul uman este un mecanism cu înalt randament de funcţionare (această caracteristică
definind de fapt starea de sănătate) întreţinut printr-o alimentaţie raţională în relaţie
permanentă cu exerciţiul fizic. (1)
Diabetul zaharat, obezitatea, dislipidemiile şi sindromul metabolic sunt definite ca
boli metabolice populaţionale (BMP), ele reprezentând o problemă majoră de sănătate, atât în
România, cât şi în ţările dezvoltate sau în curs de dezvoltare. (2)

4
 2. GREUTATEA CORPORALĂ ȘI TULBURĂRI ALE ECHILIBRULUI
PONDERAL: OBEZITATEA, DENUTRIȚIA

2.1. OBEZITATEA

Conform experţilor OMS, obezitatea este o boală caracterizată prin acumulare în

exces de ţesut adipos, într-o proporţie care este periculoasă pentru starea de sănătate.
Elementul clinic caracteristic este creşterea ponderală, care poate fi cuantificată prin doi
parametri antropometrici: indicele de masă corporală (IMC) şi circumferinţa abdominală
(talia)
Obezitatea este definită ca o stocare excesivă a energiei sub formă de grăsimi şi
reprezintă rezultatul unei balanţe energetice pozitive pe termen lung; există o corelaţie înalt
pozitivă între indicele de masă corporală (IMC) şi procentul de masă grasă, aşa încât IMC
poate fi utilizat pentru clasificarea indivizilor în termeni de exces de masă grasă.
Obezitatea – risc de sănătate. Obezitatea este nu numai o problemă cosmetică, dar şi
un serios risc de sănătate.
O definiţie a obezităţii ar necesita determinarea punctului de la care morbiditatea şi
/sau mortalitatea cresc semnificativ datorită greutăţii corporale. O altă modalitate în definirea
obezităţii ar fi să se determine corecţia factorilor de risc asociaţi obezităţii, iar subiecţii obezi
să fie consideraţi cei la limita superioară a curbei de distribuţie.
Obezitatea este definită ca o condiţie în care grăsimea s-a acumulat în aşa măsură,
încât sănătatea este afectată direct proporţional cu excesul de adipozitate. Sistemele de
clasificare sunt apreciate în funcţie de capacitatea adipozităţii de a influenţa sănătatea.
Datele disponibile sprijină ideea că multitudinea factorilor legaţi de acumularea şi
distribuţia adipozităţii generează un grup de anormalităţi metabolice cu potenţial patogen
vascular, care conferă obezităţii caracterul de factor de risc independent pentru morbiditate şi
mortalitate.
Obezitatea abdominală, caracterizată prin depozitarea ţesutului adipos în regiunea
abdominală. Particularitatea acestui tip de obezitate este depunerea intraabdominală a
adipozităţii (obezitate viscerală), care determină potenţialul patogenic cu care intervine în
patologia metabolică şi în special riscul cardiovascular şi diabetogen. Astfel, obezitatea
abdominală (exprimată prin circumferinţa abdominală) reprezintă un important indicator al
elementului patogenetic comun: insulinorezistenţă – hiperinsulinism. Obezitatea gluteo-

5
femurală este forma de distribuire a ţesutului adipos în regiunea coapselor şi feselor, formă
care nu se însoţeste de riscurile obezităţii viscerale.
După criteriul histologic, obezitatea distinge:
- tipul hiperplazic, are debut în copilărie şi se caracterizează printr-un număr total
crescut de celule adipoase;
- tipul hipertrofic, de obicei debutează în perioada adultă şi se defineşte prin
dimensiuni crescute ale celulelor adipoase, care au activitate secretorie: proteine (de ex:
lipoproteinlipaza), citokine (tumor necrosis factor-α, interleukin-6, adiponectin, visfatin,
resistin), angiotensinogen, hormoni (de ex. leptina) şi metaboliţi implicaţi în fiziopatologia
obezităţii. Obezitatea hipertrofică se corelează cu complicaţiile metabolice ale obezităţii
(tulburări ale toleranţei la glucoză, profile lipidice modificate, hipertensiune şi boală
coronariană).
Ţesutul adipos, prin implicarea în economia energetică a organismului, prin
participarea la multiple procese metabolice normale, dar şi prin contribuţia la actuala
patologie complexă metabolic-vasculară, a devenit o importantă ţintă de cercetare.
Rolul de rezervor energetic este de fapt o caracteristică primordială de conservare a
speciei, funcţia energetică a organismului fiind cea mai veche filogenetic şi în consecinţă cea
mai complexă.
Ţesutul adipos, ca organ endocrin, sintetizează şi secretă activ un mare număr de
hormoni, factori de creştere şi citokine, care influenţează stocarea periferică a
combustibilului, mobilizarea şi arderea acestuia, asigurând astfel homeostazia energetică.
Prin efectul de tamponare postprandială a fluxului de acizi graşi din circulaţie, ţesutul
adipos are un rol important în insulinorezistenţă.
Adipocitul emite o largă gamă de semnale grupate în reţele de căi de semnalizare,
integrate în complexitatea proceselor metabolice, care permit adaptarea organismului la
diverse condiţii precum: starvaţie, stress, infecţii şi scurte perioade de exces energetic.
Adipocitokinele sunt principalii reglatori ai insulinosensibilităţii, precum şi puntea de
legătură între insulinorezistenţă şi obezitate, de unde decurge rolul major al acestora în
patologia vasculară.
Mecanismul de protectie energetică a organismului, indus genetic (conform
conceptului de “thrifty genotype” = genotip zgârcit), în anumite condiţii de mediu
înconjurător, din reacţie de adaptare, se transformă în factor de risc şi mecanism patogenic în
tulburările metabolice, caracterizate prin stocarea grăsimilor. (2,3,4)

6
 Deoarece excesul ponderal este de obicei expresia unui surplus de adipozitate,
metodele şi mijloacele de evaluare au scopul măsurării acestuia.
Măsurătorile antropometrice sunt cele mai folosite pentru că au o largă
accesibilitate şi un cost redus. Un alt avantaj este acela că au un larg domeniu de
aplicabilitate în cadrul clinic şi pot fi utilizate pentru evaluarea unor grupuri mari de indivizi.
Măsurarea greutăţii este cea mai simplă metodă care furnizează o informaţie despre
“greutatea actuală” şi relaţii despre variaţiile greutăţii în timp sau faţă de un reper de
normalitate.
Deoarece indivizii au statură variabilă, iar aceasta influenţează greutatea, criteriile de
evaluare ale greutăţii vor fi în funcţie de înălţime. Corecţia cea mai bună se obţine prin
raportul dintre greutate şi pătratul înălţimii.
Indexul de masă corporală (IMC) sau body mass index (BMI), definit prin
raportul: greutate (kg) / (înălţime)2(m2) (indicele Quetelet) este parametrul cel mai utilizat
pentru aprecierea stării ponderale în funcţie de greutate şi înălţime. OMS a stabilit criteriile
de evaluare ale greutăţii corporale prin IMC, acesta fiind cea mai bună măsură indirectă a
obezităţii, formula având o puternică corelaţie cu grăsimea corporală.
Pentru o greutate normală se acceptă IMC între 18,5 – 25 kg/m2, utilizându-se termenul de
“medie acceptabilă”. Intervalul acestor valori ale IMC se corelează statistic cu acea cantitate
de masă grasă care induce cel mai mic risc de boală şi cea mai mare speranţă de viaţă.
Anterior acestui termen s-a utilizat termenul de “greutate ideală“ la IMC de aproximativ 21
kg/m2.
Corectarea IMC cu alţi parametri (circumferinţa abdominală şi alte variabile clinico-
biologice) face posibilă interpretarea riscului de boală sau a riscului cardiovascular,
metabolic, oncogen.
Măsurarea circumferinţei abdominale reprezintă actualmente o metodă
indispensbilă în aprecierea stării ponderale, îndeosebi datorită corelaţiei pozitive puternice cu
obezitatea abdominală/viscerală şi implicarea acesteia în sindromul metabolic şi riscul
cardiovascular. Limitele superioare ale normalului sunt de 80 cm la femeie şi 94 cm la bărbat.
Măsurarea pliului cutanat este o metodă de estimare a densităţii şi adipozităţii
corporale, metodă cu bună fiabilitate, necostisitoare, cu procedură simplă. Se măsoară
grosimea pliului cutanat bicipital, tricipital, subscapular şi suprailiac, iar suma celor patru
pliuri, corelată cu alţi coeficienţi, poate da relaţii despre masa grasă totală şi densitatea
corpului.

7
 Alte măsurători mai specifice pentru grăsimea corporală au trecut din domeniul
cercetării mai mult în domeniul clinic datorită creşterii interesului pentru indicatorii
distribuţiei masei grase, în special pentru obezitatea abdominală, ca loc de importanţă
metabolică particular. În context epidemiologic, riscurile de sănătate asociate excesului de
greutate corporală se datorează, numai parţial excesului de adipozitate, locul de depunere al
ţesutului adipos având un rol important în determinismul comorbidităţii şi mortalităţii. Astfel
măsurătorile masei grase şi a distribuţiei acesteia pot fi un predictor vital al riscurilor de
sănătate. De asemenea înţelegerea contribuţiei fiecărui ţesut la greutatea corporală şi a
mecanismelor homeostatice care controlează ţesutul adipos poate fi un beneficiu atât pentru
clinician, cât şi pentru pacient.
Evaluarea acestor parametri şi corelarea lor contribuie la clasificarea şi încadrarea în
clasele de greutate, cu sau fără risc. (4)

Clasificarea OMS a categoriilor IMC la adulţi (5)

Clasificare IMC(kg/m2) Riscul comorbidităţilor
Subpondere <18,5 scăzut
Normopondere 18,5 – 24,9 obişnuit
Suprapondere 25,0 – 29,9 moderat crescut
Obezitate clasa I 30,0 – 34,9 moderat
Obezitate clasa II 35,0 – 39,9 sever
Obezitate clasa III > 40.0 foarte sever

Criteriile de definiție ale obezității abdominale. Riscul cardiovascular în funcţie de talie

şi sex (5)
Risc scăzut Risc probabil Risc cert
Bărbaţi < 94 cm 94-101 cm ≥ 102 cm
Femei < 80 cm 80-87 cm ≥ 88 cm

8
 Factori care influenţează echilibrul ponderal

Factori externi
Factori socio-economici: vârstă, gen, etnicitate, mediul rural/urban, statusul socio-economic
Factori culturali: obiceiuri alimentare, stil de viață

Factori interni
Factorii genetici. Intervenţia factorilor de mediu asupra fondului genetic este dovedită.
Factori fiziologici: sarcina, lactaţia, menopauza
Factori endocrini şi hipotalamici: hipotiroidia, boala Cushing, tumori hipotalamice, ovarul
polichistic
Medicamente: anticoncepţionale, antidepresivele triciclice, corticoterapia, insulina,
sulfonilureice, etc.
Alţi factori: consumul de alcool, întreruperea fumatului (în absenţa unei diete
corespunzătoare), traumatisme psihoafective, traumatisme fizice, imobilizare prelungită,
oprirea sporturilor de performanţă. (4)

Tulburările majore ale echilibrului ponderal – supraponderea şi obezitatea – au

devenit preocupări de prim ordin datorită rolului în patologia metabolică şi cardiovasculară,
care determină o înaltă rată de morbiditate şi mortalitate, pe de o parte, iar pe de altă parte,
constituie o adevărată povară economică (prin costurile ridicate ale tratamentului şi prevenţiei
acestor tulburări precum şi ale condiţiilor asociate) şi socială (reducerea calităţii vieţii,
perspetive reduse de angajare în muncă, stigmatizare şi integrare socială redusă precum şi
scăderea stimei de sine).
Studii bine cunoscute: Honolulu Heart Program, Framingham Study, NHANES I aduc
dovezi certe pentru corelaţia înalt pozitivă între creşterea în greutate şi creşterea riscului
mortalităţii generale, dar şi în sensul că scăderea în greutate, fie voluntară, fie în cadrul unor
programe de sănătate, are efecte benefice asupra factorilor de risc ai obezităţii şi reduce riscul
de moarte de cauză noncardiovasculară. De asemenea este dovedit riscul apariţiei unor
cancere: colorectal şi de prostată – la bărbat, ovarian, endometrial, cervical, sân, veziculă
biliară – la femeie, dovedit prin studii populationale: Cancer Prevention Study, Breast Cancer
Detection Project.
Supraponderea şi obezitatea sunt cauze de morbiditate şi mortalitate crescută. Ambele
justifică 15-30% din moartea de cauză coronariană şi 65-75% din cazurile noi de diabet

9
zaharat tip 2. In plus, sunt asociate cu risc crescut de disabilităţi variate, precum ar fi artritele,
tulburări ventilatorii şi apneea de somn şi, în general, afectarea calităţii vieţii individului.
Cunoaşterea şi identificarea tulburărilor echilibrului ponderal sunt parte integrantă din
abordarea managerială a greutăţii corporale, al cărui obiectiv principal este reducerea
morbidităţii şi mortalităţii determinate de suprapondere şi obezitate. (4)

Obezitatea – boală cronică

Organizaţia Mondială a Sănătăţii a definit obezitatea ca boală, atât datorită prevalenţei
în creştere epidemică, dar şi prin povara uriaşă a complicaţiilor asociate, precum şi prin riscul
indus de patologia metabolică pe care o generează.
Obezitatea este o boală multifactorială, în care, pe un fond plurigenetic cu exprimare
variabilă, factorii de risc externi operează printr-o serie de mecanisme patogene.
Simptome determinate de suprapondere şi obezitate sau simptome ale unor
complicaţii ale obezităţii:
- dificultăţi respiratorii la eforturi minore;
- dureri dorsale sau articulare (şold, genunchi);
- oboseală şi depresie;
- incontinenţa urinară (la persoane în vârstă);
- tulburări menstruale, infertilitate;
- transpiraţie (datorată ratei metabolice crescute).
Problemele medicale majore determinate de obezitate, rezultate din efectele mecanice
sau metabolice ale obezităţii:
- apneea de somn indusă prin:
- obstrucţie mecanică determinată de disfuncţia palatală, obezitate masivă sau
adipozitate abdominală importantă;
- mecanism central – tulburări de contractilitate ale muşchilor inspiratori,
induse de hipoxemie;
- edemele declive, prin staza venoasă;
- celulita, determinată de staza venoasă şi limfatică;
- tromboza venoasă, apare prin dezechilibrul care rezultă prin creşterea factorilor
hemostatici (fibrinogen, factorVII) şi scăderea factorilor trombolitici (inhibitorul
activatorului-1 al plasminogenului);

10
 - bolile cardiovasculare (hipertensiunea arterială, boala coronariană şi
cerebrovasculară) sunt agravate prin însăşi condiţia de sănătate particulară creată de către
obezitate per se;
- diabetul şi tulburările toleranţei la glucoză;
- litiaza biliară;
- sindromul de ovar polichistic (PCOS – polycyistic ovary syndrom).
Obezitatea este factor de risc pentru PCOS deoarece induce insulinorezistenţa, iar aceasta
este o cauză a ovarului polichistic la femeie în perioada fertilă.
- cancerele asociate cu supraponderea şi obezitatea sunt: cancerul de sân, uter,
ovar, la femei, iar la bărbaţi, cancerul de colon, prostată, renal; acestea au legătură prin factori
nutriţionali (de exemplu, în cancerul de colon pare a fi o relaţie între ingestia de grăsimi şi
obezitate) şi unele tulburări în reglarea endocrină alterată în obezitate. (4)
Mortalitatea şi speranţa de viaţă sunt două aspecte legate direct de surplusul ponderal.
Greutatea ‘ideală’ pentru o înălţime dată este acea greutate asociată cu cea mai lungă
speranţă de viaţă. Obezitatea reprezintă o importantă ameninţare a sănătăţii şi a speranţei de
viaţă în populaţia generală.
Riscurile de mortalitate sunt crescute la indivizii supraponderali şi obezi.
- supravieţuirea la tineri începe să scadă imediat ce greutatea este crescută
- deasupra normalului pentru înălţime. Aceasta se întâmplă de obicei când IMC este >
25 kg/m2 sau talia este > 80cm la femei şi > 94cm la bărbaţi. Creşterea mortalităţii este
îndeosebi un rezultat al asocierii cu condiţii ca: diabetul zaharat, boala coronariană sau
cerebrovasculară, dar şi cu frecvenţa crescută a cancerelor ;
- la vârstnici, legătura între obezitate şi reducerea supravieţuirii este mai frecvent
legată de simptomele associate.
Calitatea vieţii este evident afectată, atât prin simptomele menţionate mai sus,cât mai
ales prin modul în care obezii sunt trataţi în ambientul cotidian, dar şi datorită reducerii auto-
aprecierii în raport cu persoane capabile să realizeze lucrurile mai repede şi mai uşor. Apar
astfel efectele psihologice ale obezităţii, care sunt profunde şi complicate: izolarea socială şi
depresia, pot induce hiperfagia reactivă, care întreţine creşterea în greutate; în continuare,
hiperfagia este un răspuns psihologic secundar creşterii ratei metabolice, dar de asemenea
reflectă şi un răspuns psihologic la continua discriminare cotidiană. Simptome obişnuite în
obezitate – oboseala şi plictiseala – sunt adesea etichetate ca depresie. Se pare că obezitatea
nu este o consecinţă a depresiei preexistente, ci mai degrabă, aceste simptome, pe lângă
discriminarea socială şi reducerea calităţii vieţii sunt cele care generează depresia. (4)

11
 Obezitatea – efecte asupra organelor ţintă
Obezitatea creşte riscul de diabet. Obezitatea este un factor de risc independent
pentru diabet, indiferent de vârstă, rasă şi activitate fizică. Legătura dintre obezitate şi diabet
este foarte probabil cauzală, astfel încât prevenind obezitatea, s-ar realiza prevenirea multor
cazuri de diabet. Obezitatea viscerală este un puternic predictor pentru diabetul tip 2.
Obezitatea crează conjunctura metabolică pentru apariţia şi dezvoltarea dislipidemiei.
Obezitatea abdominală induce dislipidemia aterogenă (nivele crescute de trigliceride;
nivele reduse ale HDL-col; proporţie crescută ale particulelor LDL-col mici şi dense; creştere
marcată a concentraţiei apo-B).
Obezitatea generează numeroase afecțiuni cardiovasculare: hipertensiune arterială,
boală cardiacă ischemică, boală coronariană ischemică, insuficiență cardiacă, hipertrofie
ventriculară stângă, aritmii cardiace.
Obezitatea accelerează avoluția bolii cronice de rinichi preexistente.
Obezitatea determină steatoză hepatică și steatohepatită nonalcoolică (ficatul gras
non-alcoolic).
Obezitatea, în special cea abdominală se asociază cu și este o componentă a
sindromului metabolic. (4)

Insulinorezistenţa este definită ca incapacitatea insulinei de a produce efectele sale

biologice obişnuite (în cadrul metabolismului glucidic, lipidic, protidic) la concentraţiile
plasmatice care sunt eficiente la subiecţii normali. Studii au dovedit o sensibilitate mai redusă
a insulinei la obezi, determinată de reducerea activităţii proteinkinazice a receptorului
insulinic și de defecte postreceptor, implicate în transportul glucozei.
Factorii care contribuie la dezvoltatea insulinorezistenţei:
- genetici – mutaţii ale receptorilor insulinei, ale transportorilor glucozei şi
proteinelor de semnalizare; aceşti factori au fost identificaţi, dar sunt rar întâlniţi;
- dobândiţi – obezitatea, activitatea fizică redusă, îmbătrânirea, hiperglicemia, nivelele
crescute ale acizilor graşi liberi, glucocorticoizilor, sarcina, fumatul.
Mecanismele prin care depozitele adipoase determină reducerea acţiunii insulinei în
ţesutul adipos şi în alte ţesuturi, în special în muşchi şi în ficat implică mai mulţi factori, în
principal, disponibilitatea unui exces de acizii graşi liberi, supraproducţia locală de hormoni
adipocitari (adipocitokine), precum şi efecte ale tulburărilor de secreţie şi acţiune ale
hormonilor sistemici şi neurotransmiţătorilor (de ex: cortizolul şi noradrenalina).

12
 Acizii graşi liberi în exces, rezultaţi din lipoliza crescută la nivelul depozitelor
adipoase, determină creşterea oxidării acestora la două nivele:
- în muşchi induc scăderea utilizării glucozei; muşchiul utilizează în mod selectiv
acizii graşi liberi pentru a genera ATP şi reduce capacitatea insulinei de a promova captarea
glucozei.
- în ficat, efectul creşterii acizilor graşi liberi este de a stimula gluconeogeneza şi
glicogenoliza, care determină creşterea producţiei hepatice de glucoză pentru o
anumită concentraţie de insulină.
Cele două mecanisme influenţează în mod direct insulinorezistenţa periferică. În
obezitatea necomplicată această insulinorezistenţă este compensată prin creşterea secreţiei de
insulină, astfel încât concentraţiile glucozei circulante rămân normale, iar hiperglicemia se
dezvoltă dacă coexistă un defect de insulinosecreţie.
Adipocitokinele (TNF-α, resistina, adiponectina, leptina, interleukina-6) realizează o
altă legătură importantă între obezitate şi insulinorezistenţă; acestea modulează acţiunea
insulinei şi metabolismul glucozei, în acelaşi timp având şi efecte puternice asupra ingestiei
alimentare, precum şi efecte vasculare.
Hormonii sistemici şi neurotransmiţătorii. În obezitate nivelele cortizolului circulant
sunt crescute datorită activării axei hipotalamo-hipofizo-adrenale, iar asocierea
hipercortizolemiei cu insulinorezistenţa şi diabetul sunt cunoscute.
Chiar în prezenţa insulinorezistenţei periferice, în obezitate există zone
insulinosenzitive, de exemplu, sistemul nervos central. Hiperinsulinemia şi insulinorezistenţa
pot determina astfel un răspuns exagerat la insulină în aceste arii. Un astfel de efect este
creşterea activităţii sistemului nervos simpatic. Acesta se crede a fi unul din mecanismele
creşterii tensiunii arteriale în obezitate.
Hiperleptinemia poate, de asemenea să contribuie la creşterea activităţii sistemului
nervos simpatic.
O ipoteză mai recentă pentru relaţia dintre obezitate şi sindromul metabolic, asociază
insulinorezistenţa cu un status pro-inflamator şi pro-trombotic.
Starea protrombotică asociată sindromului metabolic este caracterizată prin niveluri
crecute ale fibrinogenului, inhibitorului activatorului-1 al plasminogenului (PAI-1) şi a altor
factori de coagulare. S-a dovedit că în sindromul metabolic concentraţiile crescute ale PAI-1
sunt determinate de producţia crescută a acestuia în grăsimea viscerală.
Starea proinflamatorie este o altă trăsătură a sindromului metabolic, care se asociază
obezităţii şi insulinorezistenţei; se caracterizează prin nivele crescute ale citokinelor, precum

13
sunt TNF-α, interleukina-6 şi proteinele de fază acută: fibrinogenul şi proteina-C reactivă
(CRP). Au fost găsite corelaţii între CRP şi mai multe componente ale sindromului
metabolic, precum şi o corelaţie pozitivă semnificativă între CRP şi obezitate (corelaţie
pozitivă între CRP şi IMC). Proteinele de fază acută stimulează supraexprimarea enzimei
11β-hidroxisteroid dehidrogenaza tip-1 (11β-HSD-1), care realizează conversia cortizonului
inactiv în cortizol activ la nivel local. Stimulii inflamatori cresc exprimarea enzimei într-o
mare varietate de ţesuturi (celulele musculare netede aortice, osteoblaşti, culturi de
fibroblaşti) (274). Recent, au fost corelate activitatea crescută a 11β-HSD-1 şi nivele crescute
ale mARN cu adipozitatea, glicemia bazală, insulinemia şi insulinorezistenţa, arătând că
nivelul expresiei 11β-HSD-1 este asociat cu sindromul metabolic la om. (4)
Implicarea mecanismelor neurohormonale şi stimularea specifică a sistemului nervos
simpatic determină trăsătura hiperdinamică a circulaţiei, aceasta fiind o importantă
caracteristică a obezităţii. (4)

Obezitatea şi riscul cardiovascular

Două aspecte esenţiale privind riscul cardiovascular asociat obezităţii au fost
dovedite: unul în legătură cu importanţa obezităţii viscerale ca factor de risc pentru boala
cardiovasculară şi altul, recunoaşterea faptului că ţesutul adipos poate poate fi privit ca un
vast organ endocrin, care contribuie direct la riscul cardiovascular prin secreţia unui număr de
molecule, care modulează diverse aspecte vasculare, metabolice, inflamatorii ale sistemului
cardiovascular.
Obezitatea îşi exercită efectele asupra inimii şi circulaţiei atât în mod direct, cât şi
prin asocierea cu alţi factori de risc, precum hipertensiunea sau diabetul. Chiar o modestă
creştere a greutăţii corporale (IMC ≥ 30kg/m2) duce la creşterea de patru ori a riscului pentru
boala cardiovasculară.
Obezitatea abdominală, s-a dovedit a fi un indicator al riscului cardiovascular şi
metabolic mai bun decât IMC. Riscul cardiovascular se referă la probabilitatea crescută şi
precoce de dezvoltare a patologiei aterosclerotice şi rezultă în urma acţiunii specifice fiecărei
componente a sindromului metabolic, iar asocierea acestora amplifică riscul în mod
exponenţial. La acestea se adaugă rolul aterogen independent al hiperinsulinismului, fapt
dovedit prin studii prospective.
Boala cardiovasculară este considerată a fi expresia clinică majoră a sindromului
metabolic şi apare mai frecvent prin cumulare de factori de risc de intensitate moderată decât

14
prin existenţa unui singur factor de risc foarte bine exprimat, iar obezitatea este factorul cel
mai frecvent implicat.
Obezitatea reprezintă un factor de risc coronarian independent: creşte rezistenţa
vasculară periferică, induce hipertensiune, hipertrofie ventriculară stângă, creşterea debitului
cardiac, creşte activitatea sistemului renină-angiotensină şi activitatea sistemului nervos
simpatic; cu fiecare kilogram peste greutatea normală riscul coronarian creşte cu 3,1%.
Riscul cardiovascular al obezităţii se manifestă şi prin faptul că reprezintă un risc şi
pentru dezvoltarea altor factori de risc cardiovascular: hipertensiunea arterială, diabetul
zaharat tip2, dislipidemiile, starea procoagulantă.
Riscul cardiovascular decurge din condiţiile aterogene asociate obezităţii, în special în
obezitatea abdominală, care diferă din punct de vedere anatomic şi metabolic de cea
subcutanată, prin câteva caracteristici importante:
• este mai activă metabolic
• conţine adipocite mai mari, insulinorezistente, spre deosebire de adipocitele
subcutanate, care sunt mai mici şi insulinosenzitive.
• celulele adipoase mari din ţesutul adipos abdominal au o densitate mai mare
de receptori adrenergici faţă de adipocitele mici subcutanate, fiind astfel mai sensibile la
reglarea adrenergică.
Combinaţia dintre scăderea antilipolizei insulino-mediate şi creşterea lipolizei mediată
de către catecolamine din ţesutul adipos abdominal, determină creşterea nivelelor de acizi
graşi liberi plasmatici, efect prin care obezitatea viscerală constituie principalul determinant
al insulinorezistenţei şi hiperinsulinismului.
Prin aceste aspecte metabolice, obezitatea abdominală, contribuie la riscul
cardiovascular, fiind asociată de asemenea şi cu hipertensiunea, hiperfiltrarea renală, răspuns
inflamator crescut, creşterea factorilor protrombotici, disfuncţie endotelială şi anormalităţi
lipidice severe.
Obezitatea participă la riscul cardiovascular şi prin adipocitokinele produse şi
secretate de celula adipoasă, ca organ endocrin.
Leptina, prin stimularea activităţii simpatice are rol de substanţă vasoactivă, prin care
stimulează retenţia de volum (o caracteristică importantă a obezităţii) pe de o parte, iar pe de
altă parte, creşte frecvenţa cardiacă. Prin ambele mecanisme, leptina contribuie la: creşterea
debitului cardiac, creşterea tensiunii arteriale. Leptina stimulează calcificarea celulelor
musculare netede vasculare. Au fost aduse dovezi că ţesutul adipos perivascular eliberează un
factor care modulează semnificativ răspunsul vascular la stimuli constrictori.

15
 Sistemul renină-angiotensină, reprezentat prin enzima de conversie a angiotensinei şi
receptorul tip1 al angiotensinei din celula adipoasă sugereză o implicare directă în etiologia
hipertensiunii asociate obezităţii.
De asemenea, şi alte molecule produse în adipocit, precum sunt adiponectina,
resistina, prostaglandine, care afectează funcţiile metabolice pot avea un rol în determinismul
riscului cardiovascular.
Identificarea ţesutului adipos ca sursă de mediatori ai inflamaţiei, cu producerea
citokinelor inflamatorii: TNF-α, IL-6 (mediator central al răspunsului de fază acută şi
determinantul primar al producţiei proteinei-C reactive în ficat) a furnizat cadrul conceptual
al legăturii dintre obezitate, insulinorezistenţă şi ateroscleroză.
Numeroase dovezi relevă că obezitatea, în special obezitatea abdominală, este
asociată cu riscul crescut de boală vasculară aterosclerotică, în care inflamaţia joacă rolul
cheie în dezvoltarea şi progresia aterosclerozei.
Stimulii inflamatori cresc expresia 11β-HSD-1 în celulele musculare netede din
peretele aortic, mecanism prin care cortisolul reprezintă o verigă între obezitate,
insulinorezistenţă şi ateroscleroză.
În concluzie, ţesutul adipos reprezintă sursa multor anormalităţi metabolice şi
cardiovasculare, care determină un risc cardiovascular crescut asociat obezităţii.
Importanţa rolului obezităţii în patologia cardiovasculară este subliniată în conceptul:
obez metabolic, normoponderal, care se referă la prezenţa insulinorezistenţei /
hiperinsulinism, tulburările metabolice consecutive şi riscul cardiovascular crescut la indivizi
non-obezi. (4)

Greutatea ciclică şi riscul cardiovascular

Greutatea ciclică (fluctuantă) este o noţiune mai recentă, care s-a studiat plecând de la
ipoteza că fluctuaţiile repetate de scădere în greutate – recâştig ponderal pot creşte riscul
cardiovascular şi mortalitatea generală, mai mult decât riscul dat de obezitatea non-severă.
Un studiu longitudinal din cadrul studiului Framingham, a adus dovezi că variaţii în
greutatea corporală, independent de obezitate, s-au corelat cu boala coronariană, morbiditatea
şi mortalitatea cardiovasculară. De asemenea, s-a dovedit că fluctuaţii ale greutăţii se
corelează şi cu scăderea toleranţei la glucoză, fenomen indus prin redistribuţia ţesutului
adipos.

16
 Episoadele repetate de scădere şi creştere în greutate influenţează distribuţia
adipozităţii spre localizarea abdominală, iar obezitatea abdominală contribuie la riscul
cardiovascular pe termen lung. (4)

Riscul cardiovascular global reprezintă suma efectelor factorilor de risc aterogeni,

care acţionează asupra unui organism. Obezitatea abdominală, ca marker clinic al
insulinorezistenţei, este asociată în mod specific cu ceilalţi factori de risc cardiovascular,
determinând o creştere proporţională a riscului cardiovascular global.
Dovezi pentru rolul obezităţii în determinismul riscului cardiovascular, au fost aduse
şi prin numeroase studii care au demonstrat că scăderea în greutate reduce substanţial riscul
coronarian, morbiditatea / mortalitatea cardiovasculară, precum şi riscul pentru ceilalţi factori
de risc asociaţi obezităţii (diabetul tip 2, hipertensiunea, dislipidemia).
Precocitatea influenţei obezităţii asupra factorilor de risc cardiovasular se manifestă
începând cu supraponderea şi obezitatea din copilărie. S-a demonstrat că cei mai mulţi copii
supraponderali vor deveni obezi în perioada adultă şi că obezitatea în copilărie produce un
profil de factori de risc pentru perioada adultă, care va depinde de perioada de expunere la
supragreutate.
În concluzie, supraponderea şi obezitatea sunt factori de risc cardiovascular atât în
mod independent, cât şi pentru ceilalţi factori de risc ai obezităţii. Importanţa obezităţii în
determinismul riscului cardiovascular este demonstrată şi prin faptul că prin reducerea
greutăţii se reduce semnificativ şi riscul cardiovascular. (4)

17
 2.2. DENUTRIȚIA

Malnutriţia (Nutriţia de tranziţie) este caracteristică indivizilor şi comunităţilor cu

istoric de nesiguranţă a hranei, care în prezent se confruntă cu abundenţa alimentelor
savuroase, coexistând cazuri de sub- şi supranutriţie. Nutriţia de tranziţie reprezintă
modificarea patternului alimentar prin trecerea de la o dietă tradiţională normocalorică,
bogată în fibre, la una hipercalorică, bogată în general în grăsimi şi glucide rafinate, deficitară
în micronutrienţi.
Subnutriția - stare patologică cronică datorată reducerii rației alimentare, tulburărilor
de absorbție intestinală sau cresterii cheltuielilor energetice ale organismului. Subnutriţia
(Foametea) reprezintă statusul nutriţional precar caracteristic indivizilor ce trăiesc în condiţii
de nesiguranţă a hranei (foamete), ce este datorat sărăciei, ignoranţei, situaţiei politice
nesigure, instabilităţii sociale sau războaielor, şi este caracterizat prin dezvoltare fizică şi
intelectuală compromisă, afectarea sistemului imunitar, creşterea prevalenţei bolilor
infecţioase şi perpetuarea cercului vicios al subnutriţiei, subdezvoltării şi sărăciei. Factorul
primar care determină subnutriţia este aportul caloric inadecvat. Se manifestă prin reducerea
greutății cu epuizarea rezervelor adipoase si prin semne si simptome secundare
avitaminozelor si deficitului de minerale.

Malnutriţia protein–caloric poate rezulta din aportul inadecvat de proteine, de

calorii, sau ambele. Deficitul de proteine sau de calorii poate să ducă la cele două sindroame
clasice:
- marasm – prin deficitul primar energetic (deficiență severă de calorii si proteine,
apare mai frecvent la copii, scădere în greutate si deshidratare)
- kwashiorkor – prin deficitul primar proteic (deficiență severă în principal proteică
- “first child-second child”, edeme, abdomen bombat)
Frecvent, tabloul clinic este mixt (kwashiorkor marasmic), astfel încât termenul de
malnutriţie protein-calorică poate fi utilizat pentru a desemna întregul spectru al subnutriţiei.
Marasmul şi kwashiorkorul sunt sindroame de malnutriţie care afectează în principal
copiii, au manifestări clinice diferite, dar sunt frecvent asociate, astfel că de multe ori nu se
poate stabili deficitul predominant.
Inaniția este forma extremă de marasm datorată lipsei parțiale sau totale a aportului
de nutrienți timp îndelungat. (6)

18
 3. DIABETUL ZAHARAT

3.1. Definiţie. Diabetul zaharat (DZ) este definit ca un grup de boli metabolice
caracterizate prin hiperglicemie cronică indusă de defecte în secreţia şi/sau acţiunea insulinei.
Acestea se însoţesc şi de modificări în metabolismul lipidic şi proteic, toate având drept
consecinţe pe termen lung apariţia complicaţiilor cronice, din care cele mai importante sunt:
• Complicaţiile microvasculare:
- Retinopatia
- Nefropatia
- Neuropatia
• Complicaţiile macrovasculare:
- Cardiopatia ischemică
- Arteriopatia periferică
- Boala cerebrovasculară (2,3)

3.2. Clasificarea diabetului zaharat

- DZ tip 1: produs prin deficit absolut de insulină, ca urmare a distrucţiei celulelor
beta pancreatice. Are etiologie multifactorială şi se descriu două subtipuri: autoimun şi
idiopatic.
- DZ tip 2: reprezintă 90-95% din cazuri şi este consecinţa asocierii a două mecanisme
care se influenţează reciproc: scăderea secreţiei de insulină şi insulinorezistenţa. Ambele
mecanisme sunt influenţate de factori genetici şi factori câştigaţi. Dintre factorii câștigați o
importanţă deosebită o are stilul de viaţă nesănătos (alimentaţia hipercalorică, bogată în
grăsimi saturate şi glucide rafinate, sedentarismul, fumatul, consumul cresut de alcool) şi
obezitatea abdominală.
- Tipuri specifice de diabet produse prin:
• Defecte genetice ale celulelor beta
• Defecte genetice ale acţiunii insulinei
• Pancreatopatii exocrine: pancreatite, tumori, pancreatectomii, hemocromatoză
• Endocrinopatii: sindrom Cushing, acromegalie, feocromocitom
• Medicamente sau substanţe chimice: acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni
tiroidieni, agonişti alfa şi beta adrenergici, tiazide, dilantin, pentamidină, vacor, alfa
interferon.
• Infecţii: rubeola congenitală, virusul citomegalic

19
 • Forme rare autoimune
• Sindroame genetice rare
- DZ gestaţional: este diabetul care apare în timpul sarcinii şi este produs prin
mecanismele tipului 1 sau 2 (a nu se confunda cu sarcina care apare la o persoană cu diabet).
- Glicemie bazală modificată (GBM): prezenţa unei glicemii bazale între normal şi
limita de diagnostic a diabetului zaharat.
- Scăderea toleranţei la glucoză (STG): prezenţa unei glicemii la 2 ore după 75 g
glucoză între normal şi limita de diagnostic a diabetului zaharat.
- Prediabet: definit ca prezenţa GBM şi/sau STG.

Diabetul zaharat tip 2 se transmite genetic la urmași, mai mult decât diabetul zaharat
tip 1. (2,3)

3.3. Patogeneza diabetului zaharat

3.3.1. Patogeneza diabetului zaharat tip 1
Diabetul zaharat tip 1 este considerat la ora actuală ca o afecţiune autoimună cu
etiologie multifactorială, produsă de o interacţiune complexă a mai multor factori genetici şi
de mediu, a căror consecinţă este distrucţia progresivă a celulelor beta-pancreatice (cele care
sintetizează insulina) şi, în final, deficitul absolut de insulină endogenă.
Markerii procesului autoimun sunt reprezentaţi de un complex de anticorpi insulari
care cuprind anticorpii anti-insulină (IAA), anticorpi IA-2/ICA-512 şi anticorpi anti-
decarboxilaza acidului glutamic (GAD), cei mai frecvenți.

3.3.2. Patogeneza diabetului zaharat tip 2

Dezvoltarea diabetului zaharat tip 2 este un proces continuu şi progresiv care precede
cu mulţi ani diagnosticul diabetului zaharat de tip 2. Se caracterizează prin insulinorezistenţă
şi disfuncţie beta-celulară.
Insulinorezistenţa se defineşte ca reducerea sensibilităţii sau răspunsului la acţiunile
metabolice ale insulinei (preluarea periferică a glucozei şi inhibarea producţiei hepatice de
glucoză). Disfuncţia beta-celulară se poate defini ca o secreţie redusă de insulină, inadecvată
pentru menţinerea euglicemiei. Cele două mecanisme duc treptat creşterea glicemiei, la
început sub formă de prediabet (glicemie bazală modificată şi/sau scăderea toleranţei la
glucoză), care se converteşte în 25% din cazuri în diabet zaharat tip 2. (2,3)

20
 3.4. Complicaţiile diabetului zaharat
3.4.1.Complicaţiile acute
Complicaţiile acute ale diabetului zaharat sunt reprezentate de hiper- şi hipoglicemie,
hipoglicemia fiind de fapt o complicaţie a tratamentului şi nu a bolii.
Complicaţiile hiperglicemice acute: cetoacidoza diabetică (CAD) şi sindromul
hiperglicemic hiperosmolar noncetozic (SHHN). Se caracterizează printr-o insulinodeficienţă
absolută (CAD) sau relativă (SHHN) şi o alterare profundă a metabolismului glucidic, proteic
şi lipidic, precum şi diureză osmotică. Aceasta din urmă duce la deshidratare, dezechilibru
electrolitic, precum şi diferite grade de cetonemie şi acidoză. O altă complicaţie acută, dar
foarte rară și gravă, este acidoza lactică.
Hipoglicemiile - la persoanele cu diabet sunt un efect secundar al tratamentului cu
insulină sau, mai rar, cu sulfonilureice/meglitinide.
Diagnosticul de hipoglicemie se bazează pe triada lui Whipple:
1) simptome de hipoglicemie
2) o valoare scăzută a glicemiei plasmatice (în general < 70 mg/dl)
3) dispariţia simptomelor după administrarea de glucoză sau de hidraţi de carbon
Clasificarea hipoglicemiilor se face în funcţie de următoarele criterii:
- uşoare, cu simptome autonome moderate (transpiraţii, tremor, senzație de foame
intensă, palpitaţii, greaţă, foame, tulburări de vedere, amețeli, frisoane), pentru care pacientul
poate face corecţiile necesare, iar manifestările dispar în 10-15 min
- moderate, cu manifestări autonome şi neuroglicopenice (ameţeli, somnolenţă,
confuzie, modificări comportamentale, tulburări de vorbire, astenie, cefalee, convulsii, comă),
pentru corectarea cărora pacientul are de cele mai multe ori nevoie de ajutor
- severe, cu pierderea cunoştinţei, convulsii şi comă, pentru care este necesară
administrarea de glucagon sau glucoză intravenos. (2,3)

3.4.2. Complicaţiile cronice ale diabetului zaharat

Mecanismele patogenetice ale micro- şi macroangiopatiei sunt extrem de complexe,
cu multiple interacţiuni și se derulează pe o perioadă lungă. Principalii factori de risc sunt
hiperglicemia, bazală și/sau postprandială, hipercolesterolemia, hiperLDL-colesterolemia,
hipertrigliceridemia, hipoHDL-emia, hipertensiunea arterială, fumatul. Obezitatea/
supraponderea și sindromul metabolic contribuie major ca factori de risc.
Reacțiile patogenetice implicate sunt: hiperproducţie de acizi graşi liberi care
contribuie la creşterea insulinorezistenţei şi hiperinsulinism; stres oxidativ; activarea

21
proteinkinazei C; acumulare de produşi finali de glicozilare avansată; disfuncţie endotelială
caracterizată prin: scăderea oxidului nitric, creşterea angiotensinei II, hiperactivarea
factorului nuclear κB, creşterea inhibitorului activatorului plachetar PAI-1, scăderea
prostaciclinei. Datorită disfuncţiei endoteliale apar: vasoconstricţia, inflamaţia şi tromboza,
care conduc la apariția și evoluția aterogenezei/macroangiopatiei şi a microangiopatiei care
sunt progresive şi generalizate, cu manifestări clinice precum:
- Boala cardiovasculară aterosclerotică (cardiopatia ischemică, arteriopatia periferică,
boala cerebrovasculară);
- Manifestările clinice ale microangiopatiei: retinopatia, nefropatia, neuropatia
somatic şi autonomă, piciorul diabetic (cu un determinism multifactorial).
Complexul patogenetic este influenţat de factori genetici, vârstă, antecedentele
patologice și fiziologice și de stilul de viaţă ale persoanei:
- Alimentaţie pro-risc: aterogenă, obezogenă, bogată în sare şi produşi avansaţi de
glicozilare
- Sedentarism şi scăderea capacităţii de antrenament fizic
- Stres psihosocial şi depresie (2,3)

3.4.2.1.Complicaţiile cronice macrovasculare

Manifestările clinice majore sunt date de cardiopatie, boala cerebrovasculară şi
arteriopatia periferică a membrelor. Principalele cauze ale acestor organopatii sunt:
macroangiopatia (având ca substrat ateroscleroza), microangiopatia, leziunea directă a
miocardului, neuropatia cardiacă autonomă.

Bolile cardiace în diabet cuprind:

- cardiopatia ischemică: angină pectorală, infarct miocardic şi insuficienţă cardiacă.
- cardiomiopatia diabetică
- neuropatia autonomă cardiac

Boala cerebrovasculară
Bolile cerebrovasculare în diabet se produc prin: afectarea vaselor intracerebrale de
calibru redus, tromboembolismul cu punct de plecare în carotidă şi cord, stenoze carotidiene,
și se pot manifesta prin:
- Accidentele vasculare ischemice, care au o evoluţie severă, însoţite de un grad mare
de invaliditate sau mortalitate

22
 - Atacurile ischemice tranzitorii, consecință a stenozelor carotidiene
- Debut insidios, cu tulburări de memorie şi comportament, care duc la demenţă
aterosclerotică, consecinţă a repetatelor infarcte lacunare de dimensiuni reduse, care prin
cumulare produc zone extinse de ischemie.

Arteriopatia periferică
Este denumită și arteriopatia cronică obliterantă a membrelor inferioare (ACO), iar
substratul patogenic este leziunea aterosclerotică.
Se manifestă caracteristic prin claudicaţie intermitentă, însă asocierea frecventă cu
neuropatia diabetică poate duce la absența simptomelor. Se asociază: diminuarea amplitudinii
sau absența pulsului, sufluri arteriale, mai ales la nivelul coapsei sau în zona poplitee,
ischemie critică. Poate fi diagnosticată prin: indice gambă/braţ, ecografie Doppler arterială,
arteriografie, angioCT. (2,3)
Particularităţile importante ale ACO la persoanele cu diabet sunt:
- Leziunile ocluzive sunt mai precoce şi evoluează mai repede;
- Sunt afectate mai frecvent arterele subpoplitee, adică arterele tibială şi peronieră;
arterele piciorului sunt mai rar afectate;
- Prevalența pe sexe este aproximativ aceeași (față de sexotropismul net masculin al
ACO la nediabetici);
- O formă particulară de afectare a arterelor membrelor inferioare la diabetici este aşa
numita mediocalcinoză arterială (scleroza Mönckeberg), consecinţă a depunerilor de calciu în
media pereţilor arteriali.
Tabloul clinic şi diagnostic:
- Claudicaţia intermitentă este simptomul caracteristic al ACO şi la pacienţii cu diabet
zaharat. Însă, prin asocierea frecventă cu neuropatia diabetică, claudicaţia poate fi absentă
uneori sau descrisă atipic de către unii pacienţi.
- Diminuarea amplitudinii pulsului sau absenţa acestuia poate fi un semn important,
dar variabil între observatori.
- Suflurile arteriale, mai ales la nivelul coapsei sau în zona poplitee, pot fi un indicator
preţios.
- Explorarea prin metode ultrasonografice (Doppler) a circulaţiei membrelor
inferioare este considerată cea mai utilă metodă paraclinică neinvazivă. Astfel, se poate
măsura presiunea la arterele pedioasă şi tibială posterioară şi compara cu presiunea la artera
brahială (obținându-se indicele gambă/braţ). Un indice gambă/braţ mai mic de 0,9 este

23
considerat ca foarte sugestiv pentru o obstrucţie semnificativă în amonte, iar o valoare peste
1,3 sugerează prezenţa mediocalcinozei.
- Ischemia critică semnifică un stadiu avansat al ACO, simptome dureroase intense,
risc crescut pentru amputaţii şi impune consult de urgenţă în serviciile de chirurgie vasculară.
Definiţia ei implică deseori dureri recurente la decubit care necesită administrarea repetată de
antialgice timp de două săptămâni, cu un indice de presiune arterială gambă/ braţ sub 0,5. De
cele mai multe ori ea se asociază cu tulburări trofice avansate ale membrelor inferioare
(ulceraţii, necroze). (2,3)

3.4.2.2. Complicaţiile cronice microvasculare

Retinopatia diabetică (RD)

Se produce prin leziuni ale microvascularizației arteriale retiniene cauzate de
hiperglicemia cronică, hipoglicemii frecvente și/sau variații glicemice importante prelungite.
Clasificare:
Fără RD Fără anomalii
RD neproliferativă Microanevrisme, hemoragii, exudate dure/moi
RD proliferativă Neovase
Hemoragie preretiniană sau în vitros
Maculopatie (Edem macular) Îngroşare retiniană sau exudate dure la polul posterior

Leziuni chiar importante de RD nu produc întotdeauna alterări ale acuităţii vizuale,

ceea ce face absolut necesar screening-ul periodic al RD prin examen al fundului de ochi la
toate persoanele cu DZ.

Nefropatia diabetică (ND) reprezintă o cauză importantă de mortalitate, atât datorită

insuficienţei renale cronice, cât şi prin creşterea riscului pentru boli cardiovasculare.
Boala cronică de rinichi este clasificată de către Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO) pe baza nivelului creatininei serice, a ratei de filtrare glomerulara
(eGFR) și a ratei de excreție urinare a albuminei. (2,3,7)

24
Clasificarea bolii cronice de rinichi (KDIGO, 2020 (7))
G1 Normal sau crescut eGFR ≥ 90 ml/min/1,73m2
G2 Scăzut ușor eGFR 60-89 ml/min/1,73m2
G3a Scăzut ușor-moderat eGFR 45-59 ml/min/1,73m2
G3b Scăzut moderat-sever eGFR 30-44 ml/min/1,73m2
G4 Scăzut sever eGFR 15-29 ml/min/1,73m2
G5 Insuficiență renală eGFR < 15 ml/min/1,73m2
(boala renală stadiu terminal)

Albuminuria
A1 Normală sau crescută ușor <30 mg/g
<3 mg/mmol
A2 Crescută moderat 30–300 mg/g
3–30 mg/mmol
A3 Crescută sever >300 mg/g
>30 mg/mmo

Neuropatia diabetică
Neuropatia somatică (senzitivă și/sau motorie)
Se datorează afectării microvasculare neuronale: vasa nervorum.

Stadiul 0/1 - Fără neuropatie clinică: Lipsa semnelor şi simptomelor

Stadiul 2 - Neuropatia cronică dureroasă: Dureri cu caracter de arsură/înţepătură;
reducerea/absenţa sensibilităţii; reducerea/absenţa reflexelor osteotendinoase
- Neuropatia acută dureroasă: Difuz (inclusiv la nivelul trunchiului),
hiperestezie, semne minore sau chiar absente la examenul sistemului nervos
periferic
- Neuropatia nedureroasă cu reducerea/absenţa sensibilităţii: Absenţa
simptomelor sau amorţeli, leziuni nedureroase, reducerea/absenţa sensibilităţii
şi a reflexelor
Stadiul 3 - Complicaţii tardive ale neuropatiei clinice
- Ulceraţii ale picioarelor, deformări neuropate (osteoartropatia Charcot),
amputaţii netraumatice ale membrelor inferioare

25
 Diagnosticul neuropatiei diabetice este unul de excludere, stabilindu-se numai după
excluderea altor cauze de neuropatie (alcool, neoplazii, deficite vitaminice, alte afecţiuni
neurologice).
Testele pentru screening-ul şi diagnosticul neuropatiei sunt simple şi constau în:
evaluarea sensibilităţii algice (testare cu acul), evaluarea sensibilităţii tactile (cu un tampon
de vată), evaluarea sensibilităţii vibratorii (cu diapazonul calibrat), evaluarea sensibilităţii la
presiune (cu monofilamentul calibrat de 10g), evaluarea reflexelor osteotendinoase (achilean
şi rotulian). (2,3)

Neuropatia autonomă:
Este consecinţa afectării fibrelor sistemului nervos vegetativ de la nivelul inimii. Se
produce o veritabilă denervare, iniţial parasimpatică, ulterior simpatică a cordului, care
perturbă reflexele sale de adaptare: „sindromul denervării cardiace”.
- cardiovasculară – tahicardia fixă, hipotensiunea ortostatică;
- gastrointestinală – gastropareza, enterita (constipație/diaree);
- urinară – vezica neurogenă;
- tegumentară – transpirații parcelare.
Testele simple pentru evaluarea neuropatiei diabetice autonome sunt determinarea
variabilităţii frecvenţei cardiace în inspir şi expirul profund şi măsurarea TA în clino- şi
ortostatism (scăderea TA cu peste 30 mmHg este considerată patologică). (2,3)

Piciorul diabetic
Este un sindrom care reuneşte diverse modificări al căror element comun este riscul
pentru leziuni (ulceraţii) ale picioarelor şi, apoi, pentru amputaţii ale membrelor inferioare.
Reunește patologii complexe și diverse: neurologică, vasculară, ortopedică,
infecţioasă.
De aceea, screeningul periodic și tratamentul precoce ale complicațiilor membrelor
inferioare la persoanele cu diabet poate preveni apariția piciorului diabetic și riscul
amputațiilor.
Ulceraţiile sunt produse de mai mulţi factori:
- factori care predispun la leziuni (neuropatia, prin pierderea sensibilităţii protective
sau crearea unor puncte de presiune plantară exagerată, deformări ale picioarelor);
- factori care produc soluţii de continuitate ale tegumentului (traume minime,
dermato-micoze, pielea uscată);

26
 - factori care întârzie vindecarea (infecţia, ischemia, dezechilibrul metabolic –
hiperglicemie, hipoglicemie). (2,3)

3.4.3. Riscul cardiovascular şi cardiometabolic în diabetul zaharat

Riscul cardiovascular convenţional (tradiţional) este reprezentat de unii factori de

risc asociaţi cu aterogeneza, ateroscleroza şi consecinţele clinice ale acestora: boală
coronariană, boală cerebrovasculară, boală arterială periferică, anevrism aortic.
Factorii de risc tradiţionali sunt:
Factori modificabili:
1. Diabetul zaharat
2. Hipertensiunea arterială
3. LDL colesterol crescut şi HDL colesterol scăzut
4. Fumatul
Factori nemodificabili:
5. Vârsta
6. Sexul masculin
7. Istoricul familial de boală cardiovasculară
Riscul cardiometabolic global (RCM) reprezintă asocierea riscului convenţional şi a
celui rezultat din prezenţa sindromului metabolic şi identifică persoanele la risc crescut
pentru BCV şi DZ tip 2.
Riscul rezidual. Rezultatele marilor trialuri randomizate şi controlate au demonstrat
că nici o intervenţie farmacoterapică nu reuşeşte să suprime în totalitate riscul cardiovascular
global. Întotdeuna rămâne un procentaj de risc necontrolat (peste 50%), care a fost denumit
risc rezidual care semnalează fie existenţa unor factori de risc încă necunoscuţi, fie faptul că
s-a intervenit asupra unui număr limitat de factori, aşa cum s-a procedat în trialurile de până
acum.
Bolile cardiovasculare (BCV) reprezintă principala cauză de mortalitate şi
morbiditate la persoanele cu DZ tip 2. Mari trialuri clinice au demostrat că riscul
cardiovascular (RCV) al persoanelor cu DZ tip 2 este echivalent cu cel al persoanelor fără
diabet, dar cu BCV cunoscută. Diabetul zaharat este cel mai mare rezervor de factori de risc
din patologie, această afirmaţie fiind susţinută de argumente epidemiologice (frecvenţa mare
a asocierii cu hipertensiunea arterială, dislipidemii, obezitate abdominală), precum şi de
argumente legate de evoluţia mai puţin favorabilă a evenimentelor cardiovasculare majore

27
(infarct miocardic, accident vascular) la persoanele cu diabet. Din această cauză,
identificarea, evaluarea şi managementul agresiv al factorilor de risc cardiovascular
reprezintă obiective majore în îngrijirea persoanei cu diabet.

Fiziopatologie. Patogeneza aterosclerozei

Ateroscleroza este o disfuncţie arterială sistemică, cu evoluţie lentă, progresivă şi cu
manifestări patologice focale. Ea afectează mai ales arterele de tip elastic (aorta şi carotidele),
dar şi o parte din arterele de tip muscular (arterele coronare). Din punct de vedere al
manifestărilor clinice ale aterosclerozei, se poate vorbi despre triada BCV: sindroamele
coronariene, boala cerebrovasculară şi boala arterială periferică.
Procesele patogenetice care conduc la apariţia aterosclerozei se desfăşoară pe
parcursul mai multor ani (decenii), fiind descrise mai multe etape în formarea plăcilor de
aterom:
1. Formarea centrului lipidic, prin pătrunderea lipoproteinelor aterogene (LDL
colesterol oxidat) în spaţiul subendotelial, fie prin difuziune (hiperlipidemii), fie prin acţiunea
unor factori mecanici (fumatul activ şi pasiv, alimentaţia nesănătoasă, hiperglicemie,
hipertensiune, infecţii, procese imune) şi înglobarea LDL colesterolului oxidat în celulele
spumoase rezultate din activarea macrofagelor.
2. Constituirea capului fibros, prin proliferarea celulelor musculare netede vasculare,
creşterea sintezei de colagen şi fibrină.
3. Complicarea plăcilor, prin intervenţia factorilor trombogeni asupra elementelor de
bază ale plăcii (centrul lipidic şi capul fibros).
Din punct de vedere histologic sunt descrise 6 tipuri de plăci aterosclerotice,
corespunzătoare gradului de progresie al aterosclerozei: tipul I şi II (leziuni timpurii), tipul III
(leziuni intermediare), tipul IV şi V (leziuni avansate) şi tipul VI (leziuni complicate).
Practic, leziunile timpurii şi cele intermediare sunt asimptomatice, în timp ce restul leziunilor
se traduc prin apariţia evenimentelor clinice.
În 1991, V. Dzau şi E. Braunwald lansau un concept nou fiziopatologic: conceptul de
„cardiovascular continuum”. În viziunea celor doi, ateroscleroza presupune o cascadă de
evenimente biologice progresive ce leagă factorii de risc de manifestările clinice
cardiovasculare, iar elementul fiziopatologic central îl reprezintă disfuncţia endotelială. Acest
concept a lansat endoteliul arterial ca principal actor în evoluţia aterosclerozei. Prin alterarea
funcţiilor sale fiziologice, endoteliul participă la toate etapele de progresie ale aterosclerozei,
fapt dovedit prin prezenţa markerilor disfuncţiei endoteliale: citokine (factorul de necroză

28
tumorală/TNFα, interleukina 1/IL1, interleukina 6/IL6, interleukina 18/IL18, transforming
growth factor/TGFβ, proteina C reactivă cu înaltă specificitate/hsPCR, endotelina1/ET-1,
metaloproteinaze şi 8 izo prostaglandina F 2α/8-isoPGF 2α) şi molecule de adeziune
(molecula solubilă de adeziune intercelulară/ICAM-1, molecula de adeziune a celulelor
vasculare/ VCAM-1, E şi P-selectina şi proteina membranară CD40 şi ligandul ei solubil
sCD40L).
Disfuncţia endotelială, definită „standard” ca şi pierderea proprietăţilor
vasodilatatoare mediate prin oxidul nitric – NO, reprezintă un sindrom complex care se
regăseşte în toate manifestările clinice ale aterosclerozei. De asemenea, mulţi dintre factorii
de risc tradiţionali ai aterosclerozei: hipercolesterolemia, hipertensiunea, fumatul, diabetul
sunt asociaţi cu disfuncţia endotelială. (2,3)
Factori de risc cardiovascular şi cardiometabolic în diabetul zaharat:
1. Stilul de viaţă pro-risc cardiometabolic
- Alimentaţie pro-risc: hipercalorică, bogată în lipide saturate și dulciuri concentrate
- Sedentarism
- Consum crescut de alcool
- Fumat
2. Hipertensiunea arterială
3. Dislipidemia: ↑colesterol total, ↑LDL colesterol, ↓HDL colesterol, ↑trigliceride
4. Status glicemic necontrolat: HbA1c > 7%, glicemia bazală > 110 mg/dl, glicemia
postprandială > 140 mg/dl
5. Obezitatea abdominală: ↑IMC, ↑circumferința abdominală
6. Sindromul metabolic, insulinorezistenţa/hiperinsulinismul importante în selectarea
farmacoterapiei
7. Microalbuminuria
8. Fibrilaţia atrială

La persoanele cu diabet zaharat, fără boală cardiovasculară clinic manifestă se va

efectua screening-ul/diagnosticul sistematic al factorilor de risc cardiovascular (hipertensiune
arterială, profil lipidic, obezitate).

29
 Stilul de viaţă pro-risc (care cuprinde alimentaţia pro-risc, fumatul, sedentarismul şi
consumul crescut de alcool) include o asociere de factori de risc controlabili, cu participare
semnificativă la riscul cardiovascular/cardiometabolic şi care amplifică expresia clinică a
celorlalţi factori de risc.
• Fumatul este un factor de risc major independent, atât pentru macro-, cât şi pentru
microangiopatie (în cazul diabetului zaharat).
• Alimentaţia pro-risc are următoarele caracteristici:
o Proaterogenă: bogată în lipide saturate şi forma trans-, bogată în colesterol,
glucide simple şi produşi finali avansaţi de glicozilare
o Hiperglicemiantă: alimente cu index glicemic crescut
o Obezogenă: hipercalorică
o Hipertensinogenă: hipersodată
o Hiperuricemiantă: bogată în carne roşie, viscere, glucoză, fructoză
o Trombogenă: bogată în lipide saturate şi forma trans
o Determină creşterea stresului oxidativ: toate tipurile de alimentaţie descrise
anterior
Stilul de viaţă anti-risc este definit prin:
• Alimentaţia anti-risc cu toate componentele sale
• Activitatea fizică moderată zilnică
• Starea de nefumător
• Igiena somnului
• Consumul rezonabil de alcool, cafea şi ceai
• Coabitarea cu stresul psihosocial (2,3)
Prevenţia primară şi secundară
Prevenţia primară se defineşte ca totalitatea acţiunilor desfăşurate în scopul
prevenirii apariţiei bolilor cardiovasculare la persoanele indemne de patologie
cardiovasculară.
Prevenţia secundară se defineşte ca totalitatea acţiunilor desfăşurate în scopul
prevenirii unor noi evenimente cardiovasculare la persoanele care au deja o patologie
cardiovasculară constituită. În această categorie se includ şi alte categorii de pacienţi cu risc
cardiovascular crescut, cum sunt şi cei cu diabet zaharat sau cei cu factori de risc multipli.
(2,3)
Diabetul zaharat tip 2 poate fi prevenit prin stil de viață sănătos, care ar trebui
respectat în special de către persoanele cu factori de risc.

30
 4. DISLIPIDEMIILE

Dislipidemiile sunt anomalii metabolice caracterizate prin creşteri (hiperlipidemii)

sau scăderi (hipolipidemii) ale lipidelor plasmatice. În practică, termenul se referă la
hipercolesterolemii şi/sau hipertrigliceridemii, cu/sau fără scăderea HDL (exprimat ca
HDLcolesterol). Importanţa acestora derivă din asocierea cu creşterea riscului cardiovascular.
Principalele lipide care au semnificaţie clinică sunt colesterolul şi trigliceridele. Ele
sunt transportate în sânge prin lipoproteine:
- LDL (low density liporpotein) şi HDL (high density lipoprotein) predominant pentru
colesterol,
- VLDL (very low density lipoprotein), chilomicronii şi IDL (intermediate density
lipoprotein) pentru trigliceride.
Definiţia dislipidemiilor se referă la raportarea lor la valorile de referinţă ale
colesterolului, trigliceridelor şi HDL:
• Colesterol seric total < 190 mg/dl (<5 mmol/l)*
• Trigliceride serice < 180 mg/dl (<2mmol/l)*
• Colesterol-HDL (HDLc) > 40 mg/dl (>1 mmol/) la bărbaţi şi > 50 mg/dl (1,2
mmol/l) la femei
• Colesterol-LDL (LDLc) < 130 mg/dl (borderline/la limită), < 100mg/dl (optim)
Valorile normale reprezintă o medie statistică populaţională care corespunde la cea
mai scăzută mortalitate şi morbiditate cardiovasculară.
Factorul de conversie pentru colesterol este 1 mmol = 38,6 mg
Factorul de conversie pentru trigliceride este 1 mmol = 88,6 mg (2)

Clasificarea dislipidemiilor (Asociaţia Europeană de Ateroscleroză) (2):

Hipercolesterolemie
Hipertrigliceridemie
Hiperlipidemie mixtă sau combinată
Hipo HDL-colesterolemie (izolată sau asociată cu o formă de hiperlipidemie)

Forme de dislipidemie:
• Primară, de regulă genetică;
• Secundară (datorată unor factori externi, dobândiți);
• Sporadică, când nu se întrunesc primele două (2)

31
 Dislipidemiile au o prevalenţă foarte mare în populaţia generală, iar costul
dislipidemiilor este foarte mare, fiind legat de tratamentul complicațiilor sau pentru prevenția
acestora.
Datorită riscului cardiovascular (RCV) pe care îl induc, dislipidemiile au devenit
foarte importante în ultimele decenii.
Hipercolesterolemia este un factor de risc major şi independent pentru boala cardiacă
ischemică. Riscul este continuu, neexistând un prag limită de protecţie; începe la valori peste
150 mg/dl ale colesterolului total, creşte moderat până la aproximativ 250 mg/dl, după care se
accentuează foarte mult.
Creșterea LDL-colesterolului (LDLc) reprezintă cel mai important factor de predicție
al apariției bolilor cardiovasculare, iar valorile limită normale sunt definite în funcție de
factorii de risc cardiovascular (FRCV) asociați:
- risc scăzut: 0-1 FRCV –> LDLc < 160 mg/dl;
- risc moderat: ≥ 2 FRCV + RCV pe 10 ani < 10% -> LDLc < 130 mg/dl
- risc moderat înalt: ≥ 2 FRCV + RCV pe 10 ani 10-20%% -> LDLc < 130 mg/dl
- risc înalt: BCV / echivalent de BCV -> LDLc < 100 mg/dl (opțional LDLc < 70
mg/dl). (8)
Scăderea colesterolului-HDL (HDLc) este un predictor semnificativ şi independent al
bolii cardiace ischemice la valorile < 35mg/dl , dar şi nivelul < 40mg/dl la bărbaţi şi < 50
mg/dl la femei reprezintă risc cardiovascular.
Hipertrigliceridemia moderată (180-400 mg/dl) are poate prezice riscul coronarian, în
special prin asociere cu scăderea colesterolului-HDL, în sindromul metabolic.
Hipertrigliceridemia și hipoHDLcolesterolemia sunt componente ale sindromului
metabolic.
Hipertrigliceridemia severă, > 400 mg/dl şi în special > 1000 mg/dl, reprezintă un risc
pentru pancreatita acută. (2)

Clase de lipoproteine
Chilomicronii (chilo): sunt forma majoră de transport a trigliceridelor şi
colesterolului exogen din intestin în sânge.
VLDL (very low density lipoproteins) transportă lipide endogene, în special
trigliceride spre ţesuturi.
IDL (intermediate density lipoproteins) care transportă atât trigliceride, cât şi esterii
de colesterol; are rol aterogen.

32
 LDL (low density lipoproteins) reprezintă forma majoră de transport a esterilor de
colesterol. Există trei tipuri:
• cu densitate mică şi volum mare - fenotip A
• cu densitate mare şi volum mic - fenotip B, care este cel mai aterogen
• fenotip intermediar.
HDL (high density lipoproteins) transportă colesterolul de la ţesuturi, inclusiv artere,
spre ficat. Are rol protector împotriva aterosclerozei.
Apoproteinele (Apo): reprezintă componenta proteică a lipoproteinelor cu important
rol structural (asigură stabilitatea macromoleculei lipoproteice) şi funcţional (influenţează
legarea de receptori şi activitatea enzimatică). Apo B (din LDL) este principala Apo
aterogenă, iar Apo A (din HDL) este antiaterogenă.
Lipoproteina Lp (a) are un rol deosebit în aterogeneză şi trombogeneză (inhibă
fibrinoliza). Diferă de LDL prin prezenţa apoproteinei (a).
Acizii graşi (AG) participă la esterificarea colesterolului, sinteza trigliceridelor şi
VLDL în ficat şi în depozitele de ţesut adipos; pot circula legaţi de albumină, când se numesc
acizi graşi liberi (AGL).
Sursele de lipide în organism sunt exogene, alimentare, sau endogene, un rol esenţial
fiind reprezentat de ficat.
Transportul în sânge al lipidelor se face sub formă de lipoproteine, în cadrul a trei
sisteme majore de transport: sistemul exogen, endogen şi retransportul colesterolului. (2)

Principalele căi reglatoare ale metabolismului lipidic

Alimentaţia este unul dintre cei mai importanţi factori reglatori ai metabolismului
lipidic, influenţând lipidele serice.
Exerciţiul fizic este un alt element reglator al metabolismului lipidic - lipoproteinic.
Principalele sale efecte constau în influenţarea balanţei energetice şi stimularea activităţii
lipoproteinlipazei determinând:
- Scăderea trigliceridemiei (VLDL, IDL) şi creşterea HDLc;
- Reducerea moderată a colesterolemiei (LDLc). (2)

33
 Factorii de risc ai dislipidemiilor – complecși:
1. Factori genetici: pot fi considerați în cazul agregării familiale a dislipidemiilor
2. Factori dobândiţi, în cazul unui stil de viaţă nesănătos (alimentaţie hipercalorică,
hiperlipidică, sedentarism, consum de alcool, fumat, stres psihosocial)
Cel mai frecvent, anomaliile poligenice se combină cu un stil de viaţă nesănătos.
3. Sindromul metabolic
4. Hiperlipidemii secundare:
• Hipercolesterolemii: hipotiroidism, colestază, sindrom nefrotic, porfirie, sarcină,
medicaţie cu tiazide şi progesteron, stare post transplant renal
• Hiperlipidemie mixtă: diabet zaharat necontrolat, sindrom nefrotic, insuficienţă
renală cronică, medicaţie cu tiazide, corticosteroizi, retinoizi, progestageni
• Hipertrigliceridemie: diabet zaharat necontrolat, sindrom nefrotic, insuficienţă
renală cronică, paraproteinemie, medicaţie cu tiazide, corticosteroizi, ciclosporine,
retinoizi, progestageni, estrogeni
5. Factorii de risc ai scăderii HDLcolesterolului:
• Obezitatea abdominală sau în cadrul sindromului metabolic
• Diabet zaharat necontrolat
• Insuficienţa renală cronică
• Medicaţia cu beta-blocante neselective, tiazidice, progestageni
• Factori genetici (2)

Mecanismele patogenetice hiperlipidemiante

 creşterea sintezei sau producţiei lipoproteice
 diminuarea catabolismului lipoproteic
 combinarea mai multor factori şi mecanisme de producere
 producerea dislipidemiilor aterogene

34
 Dislipidemiile aterogene asociate în principal Sindromului metabolic reprezintă o
condiţie specială care are la bază insulinorezistenţa. Hipertrigliceridemia amplifică
schimbul lipidic între VLDL, IDL, pe de o parte şi LDL, HDL pe de altă parte. Rezultă în
final:
• VLDL, IDL şi restul „chilo” îmbogăţite cu esteri de colesterol, rapid captate de
macrofagele din peretele arterial, formând plăcile de aterom;
• LDL mici şi dense (bogate în trigliceride) care sunt rapid oxidate în perete şi captate
de macrofagele din peretele arterial, formând plăcile de aterom;
• HDL mici şi dense care au funcţii reduse în transportul colesterolului. (2)

35
 5. SINDROMUL METABOLIC

Supraponderea şi obezitatea sunt asociate cu insulinorezistenţa şi sindromul

metabolic. Obezitatea abdominală este mai înalt corelată cu factorii de risc metabolic decât cu
un IMC crescut.
Sindromul metabolic este definit ca un grup de tulburări metabolice asociat cu excesul
ponderal. Deşi fondul pentru componentele sindromului metabolic are încă multe
necunoscute, obezitatea centrală şi insulinorezistenţa au fost propuse ca factori majori ai
sindromului metabolic.
►Conform criteriilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (1998), pentru definirea sindromului
metabolic sunt consideraţi următorii factori de risc:
• hipertensiunea arterială, definită prin valori >160/90mmHg;
• dislipidemia, definită prin valori ale trigliceridelor ≥ 150mg/dl (1,7mmol/L) şi/sau
valori ale HDL-colesterolului < 35mg/dl (0,9mmol/L) la bărbaţi şi 38mg/dl (1
mmol/L) la femei;
• obezitatea, definită prin IMC > 30kg/m2 şi/sau distribuţie abdominală a adipozităţii,
definită prin raportul talie/şold > 0,9 la bărbaţi şi > 0,85 la femei;
• prezenţa microalbuminuriei (rata de excreţie a albuminei ≥ 20μg/min).
Când este prezent diabetul zaharat tip 2, scăderea toleranţei la glucoză sau glicemie
bazală modificată, diagnosticul este pozitiv când două din aceste criterii sunt prezente.
În caz de normoglicemie, diagnosticul pozitiv se confirmă prin prezenţa
insulinorezistenţei, definită prin indexul HOMA-IR. (4,9)
►Conform ghidului ATP III (Adult Treatment Panel III) elaborat în anul 2000 de către
National Cholesterol Education Program (NCEP), identificarea sindromului metabolic
presupune prezenţa a cel puţin trei din următoarele cinci criterii:
• obezitatea abdominală (circumferinţa taliei >102cm la bărbaţi şi >88cm la femei);
• trigliceride serice >150mg/dl;
• HDL-colesterol <40mg/dl la bărbaţi şi <50mg/dl la femei;
• tensiunea arterială >130/85mmHg;
• glicemie bazală >110mg/dl. (4,10)
►Grupul de consens al IDF (2006) a propus ca definiţia sindromului metabolic să cuprindă
următoarele anormalităţi:

36
 • obezitatea centrală, definită ca circumferinţa taliei > 94 cm la bărbaţi europeni şi >
80 cm la femei europene. Alte grupuri etnice au ajustări mai scăzute. Această ajustare
nu este în funcţie de vârstă.
În plus, pentru diagnosticul de sindrom metabolic mai sunt necesare două din următoarele
criterii:
• trigliceride cu valori crescute, > 150 mg/dl (> 1,7 mmol/L) sau tratament specific
pentru această tulburare lipidică;
• HDL-colesterol scăzut: < 40 mg/dl (< 0,9 mmol/L) la bărbaţi şi < 50 mg/dl (< 1,1
mmol/l) la femei sau tratament specific pentru anomalia acestor lipide.
• tensiunea arterială crescută, cu TA sistolică > 130 mmHg şi TA diastolică > 85
mmHg sau HTA în tratament;
• glicemie bazală crescută > 100mg/dl (> 5,6 mmol/l). (4,11)

În SUA, un studiu extins a urmărit criteriile sindromului metabolic prin: circumferinţa

taliei (> 102cm, la bărbaţi şi > 88cm la femei), HDL < 1,04mmol/l, HTA > 130/85mmHg şi
nivelul glicemiei bazale > 6,1mmol/l. S-a dovedit că cea mai bună corelaţie există între
obezitate şi circumferinţa taliei. (12)
In anul 2014 grupul de studiu National Cholesterol Education Program - Adult
Treatment Panel III (NCEP-ATP III) a adus dovezi / evidențe noi privind implicarea mai
multor factori în patogeneza sindromului metabolic: apo B, lipoproteina (a), homocisteina,
factori protrombotici (fibrinogen), factori proinflamatori (hsCRP), glicemie bazală
modificată, ateroscleroză subclinică (plăci aterosclerotice carotidiene, grosimea intima-media
(IMT), scorul de calciu coronarian (CCS)). (13)

Obezitatea viscerală, este cea mai importantă componentă a sindromului metabolic

prin rolul major în determinismul insulinorezistenţei.
Insulinorezistenţa este elementul patogenetic principal al sindromului metabolic, la
care se adaugă elementele stilului de viaţă nesănătos (alimentaţia hipercalorică şi
sedentarismul), îmbătrânirea, factorii genetici, subnutriţia fătului. (4)

37
 Factori de risc ai sindromului metabolic
Factorii genetici. Evidenţe provenite din studii prospective şi de agregare familială
au demonstrat implicarea factorilor genetici în apariţia sindromului metabolic şi a
componentelor sale. Aceleaşi studii sugerează faptul că cel mai mare impact al factorilor
genetici asupra componentelor sindromului metabolic se manifestă prin nivelul HDL-
colesterolului, cel mai puţin fiind influenţată tensiunea arterială.
Factorii ambientali se referă, în cazul sindromului metabolic şi al DZ tip 2, în special
la stilul de viaţă nesănătos: sedentarismul, alimentaţia nesănătoasă, hipercalorică, încă din
perioada de dezvoltare intrauterină, prin nutriţia incorectă a gravidei.
Toate aceste procese pot determina în cursul vieţii adulte acumularea excesivă de
ţesut adipos, care poate determina apariţia hipertensiunii arteriale, apoptoza celulelor beta
pancreatice sau afectarea metabolismului lipidic.
Vârsta şi factorii hormonali. Riscul de apariţie a sindromului metabolic creşte o dată
cu înaintarea în vârstă, prin modificările survenite în nivelul şi funcţia hormonilor
steroidieni, dar și a leptinei, adiponectinei şi rezistinei, hormoni care sunt secretaţi de ţesutul
adipos, cu rol în metabolismul energetic.
Riscul cardiometabolic global (RCM) reprezintă asocierea riscului convenţional şi a
celui rezultat din prezenţa sindromului metabolic şi identifică persoanele la risc crescut
pentru BCV şi DZ tip 2. (2)

38
 6. STEATOHEPATITA NONALCOOLICA

Steatohepatita nealcoolică (NASH) este inflamația și afectarea ficatului cauzată de

acumularea de grăsimi în ficat. Face parte dintr-un grup de afecțiuni numite boli hepatice
grase nealcoolice („ficat gras”, steatoza hepatică non-alcoolica - NAFLD). Steatoza hepatică
este frecventă și, în majoritatea cazurilor, nu cauzează simptome sau alte dereglări. În
schimb, la unele persoane, grăsimea hepatică provoacă inflamație, afectează celulele hepatice
și alterează funcția hepatică. NASH se poate agrava și poate provoca zone de fibroză ale
ficatului, ceea ce duce la ciroză hepatică. Însă boala nu se agravează întotdeauna. NASH este
similar cu tipul de boală hepatică cauzată de consumul abundent de alcool pe termen lung,
însă NASH apare la persoane care nu abuzează de alcool.

Simptomele NASH
Este posibil să nu apară simptome în stadiile incipiente ale NASH. Majoritatea
persoanelor care au NASH se simt bine și nu știu că au această afecțiune. Pe măsură ce
NASH progresează și afectarea ficatului se agravează, este posibil să apară simptome
precum:
• Oboseală/astenie (senzație de oboseală continuă).
• Pierderea în greutate fără un motiv clar/evident
• Senzație de slăbiciune generală
• Durere în partea dreaptă sus a abdomenului
Poate dura mulți ani înainte ca NASH să devină suficient de severă pentru a provoca
simptome.
Cauzele steatohepatitei nealcoolice (NASH)
Cauzele sunt neclare, deoarece unele persoane acumulează grăsime în ficat, iar altele
nu. Ar putea fi implicați factori externi sau genetici.
Factorii care favorizează apariția NASH sunt:
• Obezitatea
• Insulinorezistența și diabetul zaharat tip 2
• Hipercolesterolemia și hipertrigliceridemia
• Sindromul metabolic.
Majoritatea persoanelor cu NASH au 40 - 50 de ani și asociază unul sau mai mulți
dintre factorii menționați mai sus. Dar poate apărea și la persoane care nu au niciun factor de
risc. (14)

39
7. HIPERURICEMIA, POLIARTRITA GUTOASĂ ȘI LITIAZA URICĂ RENALĂ

7.1. Hiperuricemia

Acidul uric este un produs de oxidare al metabolismului purinelor, care la primate

(inclusiv la oameni) este eliminat în mare parte de rinichi și de intestin. Majoritatea
mamiferelor non-primate exprimă uricaza, o enzimă care transformă acidul uric seric în
alantoină, care este ușor excretată de rinichi. Mamiferele nonprimate au, de obicei, niveluri
scăzute de acid uric seric (sub 2 mg/dl), în timp ce primatele au potențialul de a dezvolta
hiperuricemie, deoarece nu au uricază. La om, excreția renală redusă de acid uric cauzează
90% dintre hiperuricemii, în timp ce 10% se datorează supraproducției de acid uric. Acidul
uric este mai toxic pentru țesuturi decât alți metaboliți ai purinei, cum ar fi xantina,
hipoxantina și alantoina.
Hiperuricemia este definită ca un nivel seric de urat mai mare de 6,0 mg/dl la femei și
7,0 mg/dl la bărbați. Peste această concentrație, uratul este suprasaturat în fluidele corpului și
este predispus la cristalizare și la depunerea ulterioară în țesuturi.
Prevalența crescândă a hiperuricemiei în ultimele decenii poate fi atribuită mai multor
factori. Occidentalizarea dietelor și utilizarea pe scară largă a siropului cu conținut ridicat de
fructoză pot juca un rol în creșterea nivelului de acid uric. Alți factori care ar putea fi
implicați includ durata de viață crescută și utilizarea mai frecventă a anumitor medicamente,
inclusiv diuretice și ciclosporină. În timp ce câteva studii au observat un potențial efect
antioxidant benefic al acidului uric și chiar au sugerat un rol neuroprotector, majoritatea
studiilor leagă hiperuricemia de comorbidități precum hipertensiunea, afecțiunile renale,
sindromul metabolic și bolile cardiovasculare (BCV). (15)

Hiperuricemia și hipertensiunea arterială primară

Numeroase studii au demonstrat o asociere între hiperuricemie și hipertensiunea
arterială, iar dovezile recente sugerează că poate exista chiar o relație de cauzalitate. Aceste
dovezi au fost observate pentru prima dată în studiile la animale. Creșterea ușoară a acidului
uric este asociată cu dezvoltarea hipertensiunii arteriale la șobolani în decurs de 3 săptămâni
și poate fi prevenită prin terapie de scădere a acidului uric, cum ar fi alopurinolul sau un
agent uricozuric. La evaluarea patologică, șobolanii hiperuricemici au niveluri mai scăzute de
oxid nitric în endoteliul renal, sugerând vasoconstricție renală crescută și activarea sistemului
renină-angiotensină, ducând la afectarea ischemică a țesutului. Depunerea cristalelor de acid

40
uric în rinichii șobolanilor hipertensivi nu este observată/detectată. La om, un studiu
prospectiv care a implicat mai mult de două mii de pacienți a demonstrat că un nivel crescut
al acidului uric în sânge prezice dezvoltarea hipertensiunii arteriale ulterioare, independent de
vârstă, consumul de alcool sau funcția renală.
Alte dovezi ale asocierii dintre hiperuricemie și hipertensiune provin din literatura
pediatrică: 90% dintre adolescenții cu hipertensiune arterială nou diagnosticată s-au dovedit a
avea hiperuricemie. Într-un studiu dublu-orb controlat cu placebo care a implicat 30 de
adolescenți cu hiperuricemie și hipertensiune arterială, terapia cu alopurinol a normalizat
tensiunea arterială la 86% dintre pacienți, comparativ cu 3% dintre pacienții dintr-un grup
placebo. Aceste date sugerează atât rolul precoce al acidului uric în patogeneza hipertensiunii
arteriale primare, cât și posibilitatea ca tratamentul precoce al hiperuricemiei să împiedice
dezvoltarea hipertensiunii. (15)

Hiperuricemia și bolile renale

Înainte ca terapia pentru scăderea acidului uric să fie disponibilă, se credea că
hiperuricemia este o cauză a bolii renale cronice din cauza coexistenței lor frecvente. Cu toate
acestea, la sfârșitul anilor 1970, rezultatele mai multor studii epidemiologice au pus la
îndoială o relație de cauzalitate directă între acidul uric crescut și insuficiența renală. Este clar
că boala renală cronică este asociată cu hiperuricemie. Cu toate acestea, nu este clar dacă
insuficiența renală se datorează unui efect nefrotoxic direct al acidului uric sau condițiilor
cauzate de hiperuricemie (de exemplu, hipertensiune arterială).
Majoritatea dovezilor recente privind un efect patogen direct al hiperuricemiei asupra
rinichilor provin din studii efectuate pe animale. La om, studiile epidemiologice
demonstrează că hiperuricemia este asociată cu scăderea funcției renale. De asemenea, s-a
demonstrat că alopurinolul (tratament al hiperuricemiei) ar putea încetini acest declin al
funcției renale. Într-un studiu, persoanele cu hiperuricemie asimptomatică tratați cu 300 mg
de alopurinol au arătat o îmbunătățire semnificativă a ratei de filtrare glomerulară (GFR)
după 3 luni de terapie. În alt studiu, 16% dintre pacienții cu afecțiuni renale cronice tratați cu
alopurinol au progresat până la stadiul final al bolii renale, comparativ cu 46% în grupul de
control. (15)

41
 Hiperuricemia și sindromul metabolic
Sindromul metabolic este definit ca un grup de factori de risc modificabili care sunt
asociați cu un risc crescut de boli cardiovasculare (BCV), diabet zaharat de tip 2 și mortalitate
prin BCV. Factorii care definesc sindromul metabolic includ hipertensiunea arterială
sistolică, hipertrigliceridemia, obezitatea centrală și toleranța alterată la glucoză.
Hiperuricemia s-a dovedit a fi semnificativ mai frecventă la pacienții cu sindrom metabolic
decât în populația generală. Într-un studiu populațional recent, toate componentele
sindromului metabolic s-au corelat cu nivelul crescut al acidului uric, cea mai puternică
corelație înregistrându-se pentru circumferința abdominală. Cu toate acestea, studiile pe
animale au arătat că tratamentul cu alopurinol sau benzbromaronă (un agent uricozuric) a
împiedicat dezvoltarea caracteristicilor sindromului metabolic, inclusiv hiperinsulinemia,
hipertensiunea sistolică, hipertrigliceridemia și creșterea în greutate.
S-a sugerat că acidul uric poate provoca sindrom metabolic prin promovarea unei stări
de rezistență la insulină. Este bine cunoscut faptul că insulina stimulează aportul de glucoză
în mușchiul scheletic prin creșterea fluxului sanguin către aceste țesuturi printr-o cale
dependentă de oxidul nitric. Acidul uric scade nivelul de oxid nitric, dilatarea arterială și
blochează acțiunea insulinei, generând rezistență crescută la insulină și hiperinsulinemie.
Una dintre cele mai interesante descoperiri în hiperuricemie și gută se referă la siropul
de porumb cu conținut ridicat de fructoză. Dovezile epidemiologice arată că poate exista o
legătură între creșterea utilizării siropului de porumb cu conținut ridicat de fructoză,
prevalența crescândă a sindromului metabolic și creșterea rapidă a hiperuricemiei la nivel
mondial. Spre deosebire de glucoză sau alte zaharuri, fructoza crește rapid producția de acid
uric la om, iar consumul său este asociat cu o incidență crescută a gutei. Studii pe animale au
arătat că, atunci când se compară șobolani hrăniți cu glucoză și fructoză, numai animalele
hrănite cu fructoză au dezvoltat sindrom metabolic și hiperuricemie. Studii populaționale
extensive au confirmat corelația dintre aportul crescut de fructoză, hiperuricemie și sindromul
metabolic la om. (15)

Hiperuricemia și bolile cardiovasculare (BCV)

Hiperuricemia este frecvent asociată cu BCV. Cu toate acestea, este controversat dacă
hiperuricemia este un factor de risc independent pentru BCV sau doar un indicator pentru
comorbiditățile care sunt frecvent observate la pacienții cu BCV (hipertensiune arterială,
rezistență la insulină, etc).

42
 Analiza datelor din Framingham Heart Study nu a arătat nicio asociere între
hiperuricemie și evenimentele cardiovasculare. Pe de altă parte, un studiu bazat pe date din
NHANES-1 (National Health and Nutrition Examination Survey) a găsit o relație
independentă între hiperuricemie și BCV, dar numai la femei. O meta-analiză a 21 de studii
prospective de cohortă realizate de Baker și colab. a sugerat o asociere moderată și
independentă între nivelul acidului uric în sânge și BCV la pacienții cu risc crescut de BCV.
În ceea ce privește persoanele cu risc scăzut de BCV, această corelație nu s-a demostrat (doar
4 din 6 studii au arătat o legătură independentă).
Hiperuricemia a fost, de asemenea, asociată cu bolile vasculare periferice și
mortalitatea generală. Nivelul crescut al acidului uric a prezis, independent de alte
comorbidități, evenimente mai grave la 2 ani după un accident vascular cerebral. Asocierea a
fost atât de puternică încât s-a sugerat că nivelul acidului uric ar trebui considerat un indicator
de prognostic util la pacienții spitalizați pentru accident vascular cerebral acut.
Date din Chinese Cohort Study (93.393 de participanți, aproximativ jumătate bărbați,
jumătate femei) au demonstrat că hiperuricemia a fost un factor de risc independent pentru
mortalitatea generală, toate BCV și accidentul vascular cerebral ischemic. Această corelație a
fost mai semnificativă la femei decât la bărbați. Acest studiu a arătat și o relație liniară între
nivelul acidului uric și mortalitatea generală și cardiovasculară.
Hiperuricemia este în mod clar un factor de risc important nu numai pentru
dezvoltarea gutei, ci și pentru alte comorbidități asociate cu mortalitatea cardiovasculară și
generală. Sunt necesare mai multe studii clinice pentru a determina dacă tratamentul
hiperuricemiei asimptomatice poate reduce incidența severității hipertensiunii arteriale, a
bolilor cardiovasculare și renale și a afecțiunilor comorbide asociate. (15)

43
 7.2. Guta (Poliartrita gutoasă)

Cea mai cunoscută manifestare medicală a hiperuricemiei este guta (poliartrita

gutoasă). Guta este cauzată de depunerea cristalelor de acid uric în și în jurul articulațiilor și
are 4 etape: hiperuricemie asimptomatică, gută acută, gută intercritică și gută tofacee cronică.
Durata fiecărei etape variază semnificativ între indivizi.
Mai puțin de o treime dintre persoanele cu hiperuricemie asimptomatică vor
dezvolta artrită gutoasă. Riscul de a dezvolta gută crește odată cu vârsta și gradul de
hiperuricemie.
Guta acută apare atunci când cristalele de acid uric interacționează cu fagocitele
sinoviale, care la rândul lor activează neutrofilele și inițiază o cascadă inflamatorie. Cristalele
de urat care servesc drept declanșator al unui atac acut pot proveni din depozite sinoviale
preformate sau pot precipita în articulație de novo. Din punct de vedere clinic, guta acută se
prezintă prin debutul rapid al unei articulații dureroase, eritematoase și edemațiate care poate
fi însoțită de febră. Inflamația primei articulații metatarsofalangiene (cunoscută și sub numele
de podagră) este cea mai caracteristică prezentare, dar și alte articulații sunt adesea implicate.
Guta intercritică este denumirea dată intervalului asimptomatic dintre atacurile
acute. La începutul gutei, perioadele intercritice pot dura ani de zile, dar odată cu progresia
bolii timpul dintre atacuri tinde să scadă.
Guta cronică tofacee se caracterizează prin dezvoltarea tofi gutoși în și în jurul
articulațiilor, care pot provoca artrită distructivă. Tofii se găsesc frecvent și în țesuturile moi,
inclusiv tendoanele, cartilajul auricular și grăsimea subcutanată. Tofii au fost descriși și în
locații neobișnuite, cum ar fi valvele cardiace, măduva spinării, sclere, sâni și chiar în
vergeturile cushigoide. (15)

44
Stadii/etape de hiperuricemie și gută (15)
Stadiu Durată Trăsături clinice
Hiperuricemia >10-15 ani Fără simptome
asimptomatică
Guta acută 1-2 săptămâni Debut brusc de mono- sau
oligoartrită acută (de exemplu,
podagra)
Guta intercritică Săptămâni - ani Intervale / perioade asimptomatice
între atacuri
Guta cronică tofacee ≥ 10 ani de la primul Apariția tofilor gutoși în articulații,
episod de gută acută în jurul articulațiilor și în țesuturile
moi.

Factori de risc pentru gută:

- Hiperuricemie
- Sex masculin (mai mic de 60 de ani)
- Obezitate, scădere rapidă în greutate
- Dieta bogată în purine (carne roșie, crustacee, etc)
- Alcool (în special bere și băuturi spirtoase) și băuturi bogate în fructoză, (de
exemplu, băuturi răcoritoare, unele sucuri)
- Medicamente (tiazide, etambutol, pirazinamidă, ciclosporină). Aspirina în doze mici
(75-150 mg/zi) are un efect nesemnificativ asupra serului urat și trebuie utilizat după cum
este necesar pentru profilaxia cardiovasculară.
- Insuficiență renală
- Expunerea la plumb
- Transplantul de organe
- Boli (hipertensiune, diabet zaharat, hiperlipidemie, sindrom metabolic, tumori
maligne hematologice)
- Factori genetici (16)

45
 Managementul factorilor de stil de viață în hiperuricemie și gută

Limitarea consumului de alcool este recomandată condiționat pentru pacienții cu gută,

indiferent de activitatea bolii.
Limitarea aportului de purine este recomandată condiționat pentru pacienții cu gută,
indiferent de activitatea bolii.
Limitarea aportului ridicat de fructoză din sirop de porumb este recomandată
condiționat pacienților cu gută, indiferent de activitatea bolii.
Utilizarea unui program de scădere în greutate (niciun program specific aprobat) este
recomandată condiționat pentru acei pacienți cu gută care sunt supraponderali / obezi,
indiferent de activitatea bolii.
Adăugarea suplimentelor de vitamina C este recomandată condiționat pentru pacienții
cu gută, indiferent de activitatea bolii. (17)

Se va evita consumul de:

- Bere și băuturi spirtoase din cereale (vodca, whisky, etc)
- Carne roșie, miel, porc
- Organe (ficatul, rinichii, inima, limba, etc) și carnea glandulară (timus, pancreas, etc)
- Fructe de mare, în special crustacee (creveți, homar, midii), pește: hamsii, sardine
- Produse bogate în fructoză (unele sucuri, cereale, înghețată, bomboane și fast-food) (18)

7.3. Litiaza renală urică

Nefrolitiaza acidului uric este în mod caracteristic o manifestare a unei tulburări

metabolice sistemice. Are o prevalență de aproximativ 10% în cadrul tuturor litiazelor și este
a treia cauză de litiază renală în societatea industrializată. Pietrele de acid uric se formează în
principal din cauza unei urine prea acide; alți factorii mai puțin frecvenți sunt hiperuricozuria
și volumul urinar redus. Majoritatea persoanelor cu litiază urică renală au sindrom metabolic
și pot asocia gută. Contextul general este un pH urinar scăzut și o producție insuficientă de
tampon urinar de amoniu. Persoanele cu tulburări gastro-intestinale, în special diareea cronică
sau stomii, și pacienții cu tumori maligne cu o masă tumorală mare și turnover celular crescut
reprezintă un grup mai puțin numeros, dar totuși important. Pietrele de acid uric pur sunt
radiolucide, dar bine vizualizate pe ultrasonografia renală. Managementul include un aport
sporit de lichide și modificări dietetice (alimente alcalinizante). Administrarea bicarbonatului

46
de sodiu sau a citratului de potasiu pentru alcalinizarea urinii la un pH țintă între 6 - 6,5 este
esențială, deoarece astfel acidul uric nedisociat se transformă într-o formă de urat mult mai
solubilă. (19)
Calculii de acid uric (litiaza renală urică) sunt responsabili de 5-10% din formarea
tuturor calculilor renali. Nefrolitiaza urică poate avea etiologii diverse, ale căror defecte
primare pot fi pH-ul acid al urinii, hiperuricozuria sau/și volumul urinar scăzut. PH-ul urinar
scăzut (sub 5,5) este cel mai frecvent și de departe cel mai important factor în nefrolitiaza
urică, iar motivul acestui defect este necunoscut. Pacienții cu nefrolitiază urică au parametri
acido-bazici normali evaluați în conformitate cu testele clinice convenționale. Studiile au
arătat că ar putea exista o producție insuficientă de tampon urinar de amoniu. Multe proteine
de transport sunt candidate la manipularea uratului, URAT1 și GLUT9 fiind cele mai bine
descrise până acum. Deoarece pH-ul scăzut al urinii este cel mai important factor patogen al
formării pietrei de urat, alcalinizarea urinii este eficientă pentru reducerea cristalizării
acidului uric și pentru dizolvarea pietrelor urice. (20)
Calculii de acid uric pur sunt mai puțin frecvenți și sunt radiolucizi. Factorii care
predispun la dezvoltarea calculilor/pietrelor de acid uric sunt concentrația de acid uric în
urină și urina scăzută (pH <5,5). Volumul scăzut de urină crește riscul apariției calculilor cu
acid uric. Hiperuricozuria cronică este asociată cu gută, o dietă bogată în purine și erori
înnăscute ale metabolismului. În timpul tratamentului tulburărilor mieloproliferative poate
apărea hiperuricozurie acută. (21)
Toți calculii de urat sunt compuși din săruri de acid uric, ceea ce înseamnă că unul sau
doi ioni de hidrogen sunt înlocuiți cu alți cationi precum NH4 +, potasiu, sodiu sau calciu.
Niciun calcul de urat nu se dezvoltă fără excreție crescută de acid uric urinar. Singurul calcul
de urat cu relevanță clinică este calculul de urat de amoniu, despre care se știe că se dezvoltă
la pacienții cu infecții recurente ale tractului urinar sau în zone endemice. (21)
În ultimii zece ani, prevalența crescândă a sindromului metabolic a fost evidențiată ca
fiind principala cauză a formării de pietre/calculi de acid uric. Mecanismul propus sugerează
că steatoza renală și lipotoxicitatea duc la scăderea excreției de amoniac (NH4 +), scăzând
astfel pH-ul urinar. (21)
A fost demonstrată o asociere între calculii de acid uric și rezistența la insulină,
diabetul zaharat și obezitatea, iar incidența litiazei urice renale a crescut. Dezvoltarea
calculilor de acid uric depinde de mai mulți factori de risc, inclusiv predispoziția genetică,
localizarea geografică, alimentația incorectă și diverse caracteristici metabolice. Studiile
epidemiologice și metabolice au indicat o asociere între nefrolitiaza urică și rezistența la

47
insulină. Mecanisme potențiale includ alterarea amoniogenezei cauzată de rezistența la
acțiunea insulinei în tubul proximal renal sau de concurența substratului de acizi grași liberi.
Identificarea unui ADN-ului complementar nou a oferit o perspectivă interesantă asupra
circuitului renal al acidului uric, inclusiv o cauză genetică a pierderii renale de acid uric. (20)
Litiaza acidului uric este mult mai frecventă în țările mediteraneene decât în Statele
Unite. Cu toate acestea, incidența calculilor cu acid uric în Statele Unite pare să crească în
paralel cu epidemia de obezitate. Obezitatea și sindromul metabolic sunt asociate cu
rezistența la insulină, ceea ce duce la un pH urinar foarte mic. (21)

Cauze de litiaza renală urică:

- idiopatice
- alimentație bogată în purine
- hiperuricemia și guta
- boli maligne
- boli gastrointestinale
- medicamente (21)
Calculul de acid uric este una dintre puținele pietre ale tractului urinar care pot fi
dizolvate cu succes și pot fi prevenite. Tratamentul calculilor cu acid uric constă în hidratare
și alcalinizarea urinii la valori ale pH-ului cuprinse între 6,2 și 6,8. Alcalinizarea urinară cu
bicarbonat de sodiu sau citrat de potasiu este un tratament extrem de eficient, care duce la
dizolvarea pietrelor existente. Dieta cu conținut scăzut de purină reduce excreția urinară de
acid uric. Recurența calculilor acidului uric poate fi prevenită prin tratamentul cu citrat de
potasiu. Alopurinolul reduce frecvența formării de calculi la pacienții hiperuricozurici cu
calculi recidivanți ai acidului uric. (21)

48
 CONCLUZII

Tulburările metabolice și bolile de metabolism, cauzate de factori externi

(de mediu) sau interni (genetici), sunt un conglomerat de
anomalii/defecțiuni ale lanțurilor metabolice glucidice, lipidice și proteice,
care afectează procesele de bază ale organismului uman și care se
influențează și se determină reciproc generând afecțiuni sistemice.

49
BIBLIOGRAFIE

1. Magdalena Moroșanu, Andreea Moroșanu. Curs de nutriţie

2. Cornelia Bala, Adriana Fodor, Nicolae Hâncu, Cristina Niţă, Gabriela Roman, Ioan Andrei
Vereşiu. Diabetul zaharat, nutriţia, bolile metabolice. Curs pentru studenţi. Editura Medicală
Universitară „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2009
3. Nicolae Hâncu, Gabriela Roman, Ioan Andrei Vereşiu. Diabetul zaharat, nutriţia şi bolile
metabolice. Vol. 2, Editura Echinox, Cluj-Napoca, 2010
4. Magdalena Moroşanu, Andreea Moroşanu. Obezitatea. Editura Didactică şi Pedagogică,
Bucureşti, 2008
5. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic.
Report of a WHO Consultation. Geneva; 2004
6. Nicolae Hâncu, Gabriela Roman, Ioan Andrei Vereşiu. Diabetul zaharat, nutriţia şi bolile
metabolice. Vol. 1, Editura Echinox, Cluj-Napoca, 2010
7. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney
Disease. https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(20)30718-3/fulltext
8. National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)
(2004). https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/atp3upd04.pdf
9. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and
its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report
of a WHO consultation. Diabet Med, 1998, 15(7):539-53.
10. National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)
(2001). https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/atglance.pdf
11. The IDF consensus worldwide definition of the Metabolic Syndrome (2006)
https://www.idf.org/e-library/consensus-statements/60-idfconsensus-worldwide-definitionof-
the-metabolic-syndrome.html
12. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of metabolic syndrome among US adults:
findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. Journal of the
American Medical Association, 2002; 287: 356-359
13. National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)
(2014). https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/1741-7015-12-115
14. https://stanfordhealthcare.org/medical-conditions/liver-kidneys-and-urinary-
system/nonalcoholic-steatohepatitis-nash.html

50
15. Larissa Sachs, Kerri L. Batra, and Bernard Zimmermann. Medical Implications of
Hyperuricemia. Medicine & Health/Rhode Island, Volume 92 NO. 11 NOVEMBER 2009,
353-355.
16. Syngle A. Gout and Hyperuricemia In Wagh S. (Ed). Rheumatology in Primary Care 1st
Edition KYA Foundation 2012; pp 36-46
17. https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Gout-Guideline-Final-2020.pdf
18. WebMD Medical Reference Reviewed by David Zelman, MD on June 19, 2019.
https://www.webmd.com/arthritis/gout-diet-curb-flares
19. Michael R. Wiederkehr, Orson W. Moe. Uric Acid Nephrolithiasis: A Systemic
Metabolic Disorder. Clin Rev Bone Miner Metab. 2011 Dec; 9(3-4): 207–217.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4100778/
20. Fabiola Pazos Pérez. Uric Acid Renal Lithiasis: New Concepts. Contributions to
Nephrology, 2018; 192:116-124. In. Treviño-Becerra A , Iseki K (eds). Uric Acid in Chronic
Kidney Disease. ISBN: 978-3-318-06250-2, e-ISBN: 978-3-318-06251-9.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29393127/, https://www.karger.com/Book/Home/276872
21. https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/uric-acid-stone

51