Semiologie medical general

Febre nalte (delir febril); Intoxicaii exogene: - alcoolism: delirium tremens (pneumonie); - intoxicaii cu opiacee. Intoxicaii endogene: precede coma metabolic; Tumori cerebrale; Psihoze: schizofrenie, paranoia.

I.5. Verificarea semnelor vitale a) Tensiunea arterial (mmHg); b) Pulsul arterial (numr pulsaii/min.) sau frecvena cardiac (numr bti cardiace/min.); c) Numrul respiraiilor / minut; d) Temperatura cutanat: C. I.6. Aspectul tegumentelor MODIFICRILE CUTANATE Se examineaz prin inspecie i palpare. Inspecia tegumentelor: Bolnavul se dezbrac, este examinat pe segmente, de preferin la lumin natural. Se apreciaz urmtoarele aspecte: Culoarea depinde de: vascularizaie; coninutul de hemoglobin al globulelor roii; cantitatea de pigmeni (melanin); grosimea epidermei. Variaiile fiziologice ale culorii sunt date de: a) Variaii ale vascularizaiei i ale tonusului vascular: este mai bogat la nivelul obrajilor, lobului urechii, pulpei degetelor; vasodilataie: bi fierbini, emoii; vasoconstricie: frig, emoii puternice. b) Coninutul n oxihemoglobin crete fiziologic n condiii de hipoxie de altitudine; c) Coninutul de melanin prezint variaii n funcie de ras, vrst, sex; d) Grosimea epidermei este crescut n zone expuse la frecare (tlpi, coate, clcie). Modificri patologice ale culorii tegumentelor i mucoaselor 1. Paloarea: culoarea deschis a tegumentelor.
44

Cleopatra Mirela Tomescu

Poate fi: Constituional Dobndit: generalizat, localizat. 2. Cianoza: Coloraie albstruie a tegumentelor i mucoaselor, produs prin creterea hemoglobinei reduse n sngele capilar, la valori de peste 5 g%. Clasificarea cianozei n funcie de mecanismul de producere: central; periferic; mixt. 3. Roeaa anormal a tegumentelor Roeaa fiziologic: eritem solar (dup expunere la soare); eritem pudic: fugace, la subieci emotivi. Roeaa iatrogen: indus de unele medicamente, prin vasodilataie ( de ex. nifedipina); Roeaa patologic: n diverse boli- de ex. lupus eritematos. 4. Icterul: culoare galben a sclerelor i tegumentelor, datorit impregnrii cu bilirubin. Se examineaz la lumin natural i se verific prin determinarea bilirubinei totale (Bt) n snge. Diagnosticul diferenial se impune cu coloraiile pseudo-icterice ale tegumentelor, n care sclerele rmn albe: intoxicaia cu acid picric (antihelmintic); alimentaie bogat n caroten (morcovi); xantoza diabetic: coloraie galben palmo - plantar (prin creterea colesterolemiei). 5. Discromiile: alterri ale pigmentaiei cutanate, prin variaii ale pigmentului melanic. Pot fi de tip hipercrom sau hipocrom. A. Discromiile hipocrome 1. Albinismul: absena total, ereditar a pigmentului melanic; 2. Vitiligo: discromie dobndit. Const n apariia unor pete depigmentate, de obicei simetrice, nconjurate de o zon hiperpigmentat (fig.1.17); 3. Depigmentri localizate:
45

Semiologie medical general

vergeturi (prin ruperea fibrelor elastice tegumentare); cicatricile. B. Discromiile hipercrome 1. Constituionale: difuze: rasiale, etnice; localizate: efelidele (pistruii) - apar mai ales dup expunere la soare. 2. Fiziologice: hiperpigmentarea de sarcin: cloasma gravidic; hiperpigmentarea la vrstnici: lentigo (pete brune, pe faa dorsal a minilor). 3. Patologice: Generalizate: Boala Addison (insuficiena corticosuprarenal): coloraie brun maronie generalizat, inclusiv a axilelor, gingiilor i pliurilor palmare; Hemocromatoza (depunere de Fe + exces de melanin): pigmentare brun roietic generalizat (aspect bronzat). Localizate - zone hiperpigmentate: dup radioterapie, dup aplicare de ventuze (pete rotunde brune) (fig.1.18).

Fig.1.17. Vitiligo. Fig.1.18. Pete hiperpigmentate dup aplicare de ventuze.

6. Leziuni cutanate Primare: apar pe tegument anterior sntos; Secundare: apar din evoluia leziunilor primare. Tipuri de leziuni cutanate A. Plane 1. Macula - leziune circumscris plan, cu diametrul (ex.: efelidele);
46

1 cm.

Cleopatra Mirela Tomescu

2. Pata - leziune circumscris plan, cu diametrul ( vitiligo, neurofibromatoza).

1 cm.

B. Proeminente, solide 1. Papula - leziune cutanat solid, proeminent, cu diametrul 0,5 cm; De ex.: nevi pigmentari (alunie): culoare brun, neptura de insecte (nar). 2. Placa - leziune cutanat solid, proeminent, cu diametrul 0, 5 cm, rezultat din confluarea mai multor papule; De ex. placa urticarian (alergii alimentare, medicamentoase, nepturi de insecte): este eritematoas, pruriginoas, cu diametrul de civa cm. (fig.1.19). 3. Nodulul - leziune cutanat dermo-hipodermic solid, proeminent, cu diametrul de 0, 5 - 2 cm. Eritem nodos: noduli roietici dureroi, de obicei la nivelul gambelor, prin vascularit hiperergic (infecii, alergii) (fig.1.20). Nodul Osler: n endocardita bacterian subacut noduli la nivelul pulpei degetelor, roii violacei, dureroi. 4. Tumora - leziune cutanat dermo - hipodermic, solid, proeminent, cu diametrul 2 cm. Lipoame: coninut grsos (fig.1.21); Xantoame tuberoase: la nivelul tendoanelor, n hipercolesterolemii familiale (fig.1.22); Tofi gutoi (depozite de acid uric).

Fig.1.19. Plac urticarian.

Fig.1.20. Eritem nodos.

47

Semiologie medical general

Fig.1.21. Lipom.

Fig. 1.22. Xantom tuberos.

C. Proeminene, cu coninut lichid 1.Vezicula - leziune cutanat proeminent cu diametrul 0,5 cm, plin cu lichid seros. herpes simplex (fig.1.23.A); zona zoster (fig. 1.23.B); varicel. 2. Bula (flictena) - leziune cutanat proeminent cu diametrul 0,5 cm., conine lichid seros; Etiologie: ischemice, traumatice, dup arsuri (fig.1.24). 3. Pustula - leziune cutanat proeminent cu coninut purulent. acnee: la nivelul feei i toracelui.

Fig. 1.23. Vezicule: A. Herpes

B. Zona zoster.

Fig.1.24. Flicten ischemic.

48

Cleopatra Mirela Tomescu

D. Leziuni cutanate cu pierdere de substan 1. Eroziunea - leziune superficial epidermic, apare prin ruperea unei vezicule (secundar). Are suprafa umed, nu sngereaz, se vindec fr cicatrice. De ex: aftele; 2. Fisura - ruptur linear n tegument. De ex.: la comisura bucal , n plante; 3. Escoriaia - leziune secundar unor traumatisme uoare (de ex. prin grataj); 4. Ulceraia - leziune dermo-epidermic cu pierdere de substan, se vindec cu cicatrice. E. Leziuni cutanate cu hipercheratinizare 1. Crusta - se formeaz pe o leziune superficial, prin uscarea secreiilor sero-hematice locale; 2. Scuama - keratinizare rapid i excesiv, cu apariia unor formaiuni scuamoase fine, asemntoare cu solzii de pete: Psoriazis: leziuni eritemato-scuamoase (la coate, genunchi sau n alte regiuni) (fig.1.25.A); Pitiriazis versicolor: pete verzui, cu scuame, n zonele axilare i n 1/2 superioar a trunchiului (infestare cu o ciuperc) (fig.1.25.B). 3. Cicatricea - se formeaz prin nlocuirea esutului distrus prin esut fibros; Forme particulare de cicatrici: Vergeturile - cicatrici albe sidefii la nivelul abdomenului, datorit ruperii fibrelor elastice tegumentare prin ngrri rapide sau sarcin; Cheloidul - cicatrice foarte proeminent, inestetic, de culoare violacee. 4.Lichenificarea ngroare i nsprire prin hipercheratinizare a tegumentului. De ex.: eczeme.

Fig.1.25. Scuame: A. Psoriazis;

B. Pitiriazis versicolor.

49

Semiologie medical general

F. Leziuni cutanate prin tulburri trofice 1. Atrofia- subierea tegumentului, care devine albicios, lucios, fr pilozitate. ischemia cronic a membrelor inferioare; sclerodermie. 2. Ulceraia - leziune dermo-epidermic, sngernd, se vindec cu cicatrice: ulcerul varicos; sclerodermie. 3. Gangrena - atrofie sever, cu mortificarea pielii i a esuturilor moi, n urma unei obstrucii arteriale severe: aterosclerotic; diabetic (fig.1.26); trombangeita Brger. 4. Escara - gangren de decubit, n regiunile expuse presiunii (regiunea sacrat, fese): la bolnavii imobilizai mult timp la pat, nengrijii corespunztor.

Fig.1.26. Gangren diabetic.

G. Leziuni cutanate prin sngerri n tegument 1. Peteia - punct hemoragic rotund i plan, cu diametrul de 1-3 mm, de culoare roie nchis, care nu dispare la vitropresiune sau la digitopresiune; se datoreaz extravazrii recente de snge din vase n esuturi; 2. Purpura - erupie peteial (peteii multiple, cu caracter confluent), localizat mai ales la membrele inferioare, cu caracter simetric (fig.1.27). Apare n tulburri de craz sanguin (hemostaz primar): 3. Echimoza - sngerare dermo-hipodermic, de form neregulat, de culoare roie-violacee. n evoluie, culoarea variaz spre brun, verde, galben, apoi dispare.

50

Cleopatra Mirela Tomescu

Cauze: traumatisme tulburri de coagulare (hemostaz secundar) (fig.1.28). 4. Hematomul- sngerare profund: n tegument, esut celular subcutanat, muchi, articulaii. Apare ca o tumefiere de culoare albastr ce vireaz n evoluie ca la echimoze (fig.1.29): dup traumatisme grave; dup traumatisme minime sau spontane: n hemofilii.

Fig.1.27. Purpur.

Fig.1.28. Echimoze

Fig.1.29. Hematom: A. Facial

B. Al membrelor inferioare.

H. Leziuni cutanate prin anomalii vasculare 1. Angiomul - tumor benign vascular, const n proliferarea local a unor mici arteriole dilatate. Angiomul cireiu (simplu, senil): tumoret puin proeminent, cu diametrul <3 mm, de culoare roie aprins, plete la vitropresiune. Apare mai ales dup 40 ani. Nu are semnificaie patologic (fig. 1.30); Hemangiomul: tumor vascular cu suprafaa de civa cm. Poate fi plan sau uor proeminent (cavernos) ( fig.1.31.A.B); Angiomul arachneiform (stelua vascular): format dintr-un angiom central mic, rou, pulsatil, nconjurat de
51

Semiologie medical general

cteva telangiectazii dispuse radiar,ca picioruele de pianjen (fig.1.32). Apare de obicei n ciroza hepatic. 2. Telangiectaziile - dilataii arteriale ireversibile ale micilor artere cutanate. Telangiectaziile pe pomei i pe nas sunt mai frecvente la alcoolici (fig.1.33); 3. Telangiectazia ereditar Rendut-Osler este transmis genetic (anomalie a peretelui vascular). Apar dilataii vasculare de culoare roie-violacee. Telangiectaziile cutanate, vizibile, coexist cu telangiectazii pe mucoase (respiratorie, digestiv, urinar, genital), care se sparg i determin anemie prin sngerri repetate.

Fig.1.30. Angiom cireiu.

Fig.1.31. Hemangiom: A. cavernos

B. plan.

Fig.1.32. Angiom arachneiform.

Fig. 1.33. Telangiectazii pe pomei.

Palparea tegumentelor ofer informaii privitoare la: 1. elasticitatea i turgorul cutanat; 2. umiditatea tegumentelor; 3. temperatura cutanat; 4. sensibilitatea cutanat; 5. caracterul erupiilor.

52

Cleopatra Mirela Tomescu

1. Elasticitatea i turgorul cutanat: se formeaz un pliu cutanat ntre police i index (fig.1.34). Dup eliberarea lui, pliul dispare imediat, n condiii normale. La btrni i n condiii de deshidratare, pliul cutanat este persistent. 2. Umiditatea tegumentelor Umiditate crescut (tegumente transpirate): anxietate; stri grave, de oc (tegumente reci); hipertiroidism; n cursul defervescenei. Tegumente uscate: mixedem; deshidratri. 3. Temperatura cutanat: se apreciaz prin palpare cu faa dorsal a degetelor minii, comparativ cu regiunea simetric i regiunile adiacente (fig.1.35). Temperatura crescut: General: stri febrile; Regional: n procese inflamatorii locale. Temperatura sczut: General: stri de oc, hipotermie; Local: n ischemia acut sau cronic. 4. Sensibilitatea cutanat: se apreciaz comparativ cu regiunile nvecinate i cu regiunea simetric contralateral: normal, crescut (hiperestezie) sau sczut (hipoestezie). Se apreciaz sensibilitatea superficial cu un beior nvelit n vat, iar cea profund cu ajutorul unui vrf metalic sau a unui beior rupt (fig. 1.36.A,B). Hiperestezia cutanat: inflamaii cutanate: celulite, abcese, flegmoane; dup traumatisme; abdominal: n procese de iritaie peritoneal. Hipoestezia cutanat: n ischemii acute i cronice ale membrelor; neuropatii diabetice, pareze nervoase etc. 5. Caracterul erupiilor cutanate: Plane: macule, pete; Proeminente: papule, noduli, tumori, vezicule etc.

53

Semiologie medical general

Fig.1.34.Examinarea turgorului cutanat. Fig 1.35.Palparea temperaturii cutanate.

Fig.1.36. Examinarea sensibilitii cutanate: A. Superficiale B. Profunde.

I.7. Msurarea unor parametri de dezvoltare fizic a) nlimea (talia): cm; b) Greutatea corporal: kg; c) IMC kg/m2; d) Circumferina abdominal: cm; e) Raportul talie/old. a. nlimea (talia): cm Nanism ( talia 140 cm): sindrom Turner (anomalie cromozomial X0): nanism cu deficit de dezvoltare a caracterelor sexuale secundare (lipsesc ovarele). nanism endocrin: - hipofizar: cu inteligen normal; - hipotiroidian: cu inteligen sczut. Gigantism (talia 200 cm.): gigantism hipofizar (exces de STH n copilrie). b. Greutatea corporal Greutatea ideal (kg) se calculeaz n funcie de nlime, vrst i sex.

54

Cleopatra Mirela Tomescu

Brbai: G (kg) = Talia (cm) 100

talia (cm)- 150 + 4 4 talia (cm)- 150 G (kg) = Talia (cm) 100 2 +

vrsta (ani)-20

Femei:

vrsta (ani)-20 4

Tabel I.5.Starea ponderal n funcie de procentul de deficit sau exces ponderal fa de greutatea ideal
Subpondere Optim Suprapondere Obezitate < 15% 15-25% 25,1-29,9% > 30%

c. Indicele de mas corporal (IMC) G (kg) IMC= T2 (m2)

Tabel I.6. Starea ponderal n funcie de indicele de mas corporal

Status ponderal Subponderal Normoponderal Supraponderal Obezitate grad I grad II grad III IMC < 18,4 18,5- 24,9 25-29,9 30 30-34,9 3-39,9 40

d. Circumferina abdominal: se msoar cu centimetrul, la jumtatea distanei dintre creasta iliac i ultima coast (fig.1.37). Valori normale: < 80 cm F , < 94 cm B; Suprapondere: 80-88 cm F , 94-102 cm B; Obezitate: > 88 cm F, > 102 cm B.
55

Semiologie medical general

e. Raportul talie/old: circumferin abdominal /circumferin olduri: Normal < 1. Tipuri de obezitate n funcie de repartiia esutului adipos 1. Obezitatea abdominal - indic un risc cardiovascular crescut: circumferina abdominal : > 88 cm F > 102 cm B; raport talie /old > 1. 2. Obezitatea de tip ginoid: esut adipos n exces pe fese i coapse; diametrul bitrohanterian >diametrul biacromial (form de trapez cu baza n sus). 3. Obezitatea de tip android: esut adipos n exces pe fa, ceaf i trunchi; diametrul biacromial >diametrul bitrohanterian (form de trapez cu baza n jos).

Fig.1.37. Msurarea circumferinei abdominale.

I.8. Tipurile constituionale 1. Tipul constituional astenic (longilin): talie nalt; membre lungi i subiri; torace ngust, cu unghiul epigastric ascuit. 2. Tipul constituional normostenic (atletic): proporie armonioas ntre trunchi i membre; musculatura este bine dezvoltat. 3. Tipul constituional hiperstenic: nlime mic sau mijlocie; membre scurte i groase; torace larg, cu unghiul epigastric obtuz.

56

Cleopatra Mirela Tomescu

I.9. Anomalii n dezvoltarea caracterelor sexuale secundare Ginecomastia - dezvoltarea snilor la brbai. Cauze: ciroza hepatic; tumori secretante de estrogeni sau tratament cu estrogeni; medicamente (spironolactona, cimetidina); carcinom mamar. Hipogonadismul la femei - deficit hormonal cu insuficient dezvoltare a caractereleor sexuale secundare. Manifestri: pubertate ntrziat; sni nedezvoltai; pr pubian redus. Cauze: ovariene sau ale axului hipotalamo-hipofizar. Hirsutismul - femei cu musta, barb, pr abundent pe torace i abdomen, fr virilizare. Cauze: idiopatic; medicamente (hormoni androgeni); tumori ovariene sau adrenergice. Virilism - femei cu pilozitate de tip masculin i virilizare. Cauze: tumori ovariene sau adrenergice.

II.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

EXAMINAREA CAPULUI

Faciesul Pielea i prul Artera temporal Ochii Nasul i sinusurile Urechile Articulaia temporo-mandibular i mandibula Gura

57

Semiologie medical general

II.1. EXAMENUL FACIESULUI Fizionomia: aspectul feei ca rezultat al elementelor structurale anatomice. Mimica: aspectul feei ce reflect anumite stri de spirit (bucurie, tristee, fric, furie), prin intermediul musculaturii mimicii. Fizionomia i mimica pot prezenta aspecte caracteristice n anumite boli. 1. Facies hipertiroidian (fig.1.38) exoftalmie; fanta palpebral lrgit; privire fix, pare speriat; tegumente calde i umede; gu evident. 2. Facies hipotiroidian (fig.1.39) palid, cu tegumente infiltrate care nu las godeu; edeme periorbitare; pr rar, friabil; sprncene cu 1/3 extern subire sau disprut; privire obosit. 3. Facies acromegal - apare prin exces de hormon somatotrop la adult (adenom hipofizar) bose frontale proeminente; nas, urechi, buze, limb mrite de volum; mandibul proeminent. 4. Facies Cushingoid - apare prin exces de glucocorticoizi facies rotund - ca luna plin; pomei i buze roii (poliglobulie); la femei: hirsutism (implantare de tip masculin a pilozitii). 5. Facies nefrotic - apare n sindromul nefrotic edeme palpebrale albe, moi, pufoase, ce ngusteaz fanta palpebral. 6. Facies cirotic: apare n ciroza hepatic (fig.1.40) fa slab, icteric; buze carminate; stelue vasculare. 7. Facies alcoolic nas rou; pomei roii cu venectazii; conjunctive congestionate. 8. Facies mitral - apare n stenoza mitral (fig.1.41)
58

Cleopatra Mirela Tomescu

buze cianotice; eritroza pomeilor; paloare. 9. Facies anemic - apare n anemii tegumente i conjunctive palide; conjunctive glbui: n anemia hemolitic. 10. Facies pletoric - apare n poliglobulii, hipertensiune arterial (fig.1.42) tegumente de culoare roie-albstruie; conjunctive congestionate. 11. Facies vultuos - apare n boli febrile pomei roii; herpes labial; privire strlucitoare. 12. Facies cianotic - apare n cardiopatii congenitale cianogene, insuficien cardiac i insuficien respiratorie; culoare albstruie a buzelor, limbii, vrfului nasului i urechilor (fig.1.43). 13. Facies hippocratic - apare n stri grave: ocluzii intestinale, peritonite, deshidratri severe. Faa este slab, cu obrajii trai, nas ascuit, ochii nfundai n orbite, cu privire obosit, buze uscate, deshidratate. 13. Facies de icoan bizantin - apare n sclerodermie (fig.1.44) mimic absent; nas subire; gur cu buze subiri i pliuri radiare; tegumente subiri, atrofiate. 14. Facies n lupus eritematos Vespertilio - eritem n form de fluture pe obraji i pe nas (fig.1.45). 15. Facies n boala Parkinson - facies rigid, inexpresiv, cu privire fix (fig.1.46). 16. Facies n hemipareze faciale (fig.1.47): asimetric. Pareza nervului facial (NC VII) poate fi central (afectat nucleul) sau periferic. Pentru a stabili tipul de parez facial, bolnavul este invitat s: - ridice sprncenele; - nchid ochii strngnd pleoapele; - umfle obrajii; - arate dinii; - uguie buzele (fluiere).

59

Semiologie medical general

Tabel I.7. Diagnosticul tipului de hemiparez facial

Pareza facial central - Afecteaz doar hemifaa inferioar (orbicularul buzelor) Pareza facial periferic - Afecteaz toi muchii mimicii de pe hemifaa cu parez

17. Facies n miastenie mimic obosit; atrofia muchilor mimicii; ptoz palpebral bilateral. 18. Facies n limfomul Hodkin (fig.1.48) facies leonin - prin adenopatii submandibulare laterocervicale. 19. Facies n sifilis congenital nas n ea; dini Hutchinson, deprtai, cu marginea concav.

Fig. 1.38.Facies hipertiroidin. Fig.1.39. Facies hipotiroidian. Fig.1.40. Facies cirotic.

Fig.1.41. Facies mitral. Fig.1.42. Facies pletoric.

60

Cleopatra Mirela Tomescu

Fig.1.43. Facies cianotic: A. Cianoz central (insuficien respiratorie); B. Cianoz periferic (insuficien cardiac).

Fig.1.44. Facies n sclerodermie.

Fig. 1.45. Vespertilio

Fig.1.46. Facies Parkinsonian.

Fig.1.48. Melanom

Fig.1.47. Hemipareza facial: A. Central; B. Periferial.

61

Semiologie medical general

II.2 . EXAMENUL PIELII I PRULUI EXTREMITII CEFALICE

A. Piele 1. Culoarea; 2. Leziuni cutanate. B. Pr: scalp, sprncene, musta, barb 1. Inserie; 2. Culoare. A.1. Culoarea pielii Normal Paloare: constituional: conjunctivele i palmele sunt normal colorate; dobndit: conjunctivele i palmele sunt palide. Cianoz - culoare albstruie, datorit creterii Hb reduse n sngele capilar > 5 g%: cianoza rece (periferic): prin vasoconstricie i creterea extragerii periferice de oxigen. Apare n insuficiena cardiac. cianoza cald (central) poate aprea prin dou mecanisme: 1) deficit de oxigenare a sngelui n plmni, n insuficiena respiratorie; se corecteaz dup administrare de oxigen; 2) contaminarea intracardiac a sngelui oxigenat cu snge neoxigenat n cardiopatii congenitale cianogene; nu se corecteaz dup administrare de oxigen. Roea localizat sau difuz a feei fiziologic: eritem pudic, eritem solar; iatrogen: medicamente care produc vasodilataie (nifedipina); patologic: facies pletoric: poliglobulii; facies vultuos: febr; facies mitral; facies alcoolic; rubeoza diabetic; rujeola: roeaa feei, regiunea peribucal palid;
62

Cleopatra Mirela Tomescu

vespertilio: lupus eritematos; infecii cutanate: erizipelul feei (streptococ). Icterul - culoarea galben a tegumentelor i sclerelor, datorit impregnrii cu bilirubin; se examineaz la lumin natural i se verific prin determinarea bilirubinei totale (Bt) n snge: Subicter: bilirubina total =1-5 mg%, culoare glbuie; Icter: bilirubina total 5 mg%, culoare galben.
Tabel I.8. Tipuri de ictere
Icter rubin (roz) Icter flavin (palid) Bd + Bi Bi Apare prin distrugerea Apare prin distrugerea eritrocitelor hepatocitelor Legend: Bd= bilirubin direct, Bi= bilirubin indirect Icter verdin Bd Staz biliar (colestaz)

Pseudo-ictere: tegumentele sunt galbene, dar sclerele rmn albe: intoxicatia cu acid picric (antihelmintic); alimentaie bogat n caroten (morcovi); xantoza diabetic: coloraie galben palmo - plantar (prin creterea colesterolemiei). Discromiile (anomalii ale pigmentului melanic) pot fi de tip hipercrom sau hipocrom. Discromii hipocrome: 1. Albinismul: absena total, ereditar a pigmentului melanic; 2. Vitiligo: discromie dobndit; const n apariia unor pete depigmentate, de obicei simetrice, nconjurate de o zon hiperpigmentat. Discromii hipercrome 1. Constituionale: difuze: rasiale, etnice; localizate: efelidele (pistruii) - apar mai ales dup expunere la soare. 2. Fiziologice: hiperpigmentarea de sarcin: cloasma gravidic; hiperpigmentarea la vrstnici: lentigo (pete brune, pe fa i mini). 3. Patologice:

63

Semiologie medical general

Boala Addison (insuficiena corticosuprarenal): coloraie brun maronie generalizat, inclusiv a axilelor, gingiilor i pliurilor palmare; Hemocromatoza (depunere de fier asociat cu exces de melanin): pigmentare brun roietic, generalizat (aspect bronzat).

A.2. Leziuni cutanate Plane: macule: < 1 cm (eritematoase: rujeol, brune: efelide= pistrui); pete: > 1 cm (vitiligo). Proeminente solide: papul: < 1 cm (neptur nar, nev pigmentar); nodul: 0,5-2 cm; tumor: > 2 cm (melanom). Proeminente cu coninut lichid: seros: vezicule (varicel, herpes); purulent: pustul (acnee); Cicatrici: localizare. B.1. Inseria prului - se verific prul scalpului, genele, sprncenele, barba, mustaa. Anomalii: Pierderea pilozitii: doar a scalpului: calviie difuz: constituional sau patologic (infecii, intoxicaii, citostatice); insular: pelad (lupus, hipertiroidie, eczeme). total: alopecie (scalp i fa). Hiperpilozitate la femei: hirsutim, virilism pilar. B.2. Culoarea prului Anomalii depigmentare: Caniia: depigmentare fiziologic, cu vrsta, sau dup stresuri puternice; Albinism: lipsa pigmentului.

64

Cleopatra Mirela Tomescu

II.3. EXAMENUL ARTEREI TEMPORALE

Se palpeaz cu pulpa indexului i mediusului, presnd artera de planul osos: - inspecie; - palpare: se palpeaz cu pulpa indexului i mediusului, presnd artera de planul osos. n condiii normale: - artera nu este vizibil; - la palpare: este pulsatil, nedureroas. Arterita temporal Horton - apare la vrste > 50 ani: subiectiv: cefalee temporal, accentuat de masticaie (claudicaie intermitent a maseterilor); inspece: artera temporal proeminent, neregulat (cu nodoziti); palpare: artera dur, dureroas, nepulsatil; biopsie: vasculit cu infiltrat inflamator cu celule mononucleare gigante.

II.4. EXAMENUL OCHILOR

Poziia globilor oculari Examenul pleoapelor Conjunctivele i sclerele Corneea,irisul, pupilele Acuitatea vizual Cmpul vizual Micrile globilor oculari Examenul fundului de ochi

a. b. c. d. e. f. g. h.

a. Poziia globilor oculari Poziia n orbit; Alinierea axelor globilor oculari: paralele. Anomalii de poziie n orbit Exoftalmia: globi oculari proemineni (fig.1.49.A.B): Bilateral;
65

Semiologie medical general

Unilateral. Cauze: Hipertiroidism; Tumori,hematoame intra-orbitare sau intra-craniene. Enoftalmia - uni- sau bilateral: Bilateral: n caexii, boli grave; Unilateral: sindrom Horner - apare n cc pulmonar apical (prin iritarea ganglionului cervical inferior de pleura infiltrat malign) (fig.1.50): ptoz palpebral; mioz; enoftalmie. Anomalii de aliniere a axelor globilor oculari - strabism: unilateral sau bilateral; convergent sau divergent.

Fig.1.49. Exoftamie: A. Unilateral B. Bilateral.

Fig.1.50. Enoftalmie unilateral (sindrom Horner).

b. Examenul pleoapelor 1.Fantele palpebrale - mrime, simetrie: - mrite: exoftalmie; - micorate: enoftalmie, ptoze palpebrale; - oblice, cu epicant: mongolism (sindrom Down) (fig.1.51). 2. Edeme palpebrale
66

Cleopatra Mirela Tomescu

Simetrice: cu godeu: edeme renale; fr godeu: hipotiroidism, edem alergic. Asimetrice - inflamaii ale pleoapelor (fig.1.52): difuze: blefarite; localizate: orgelet. 3. Culoarea pleoapelor - xantelasme: depozite glbui de colesterol (fig.1.53). 4. Poziia marginii libere a pleoapei: - normal; - ntoars spre exterior - ectropion; - ntoars spre interior - entropion. 5. Mobilitatea pleoapelor - nchidere, deschidere: - lagoftalmie - incapacitatea de a nchide pleoapele (parez de nerv facial); - ptoza palpebral - incapacitatea de a ridica pleoapa superioar. Ptoza palpebral A. Bilateral: Congenital: fr alte modificri ale feei; Neuro-sifilis (tabes): se asociaz cu inegalitatea pupilelor (anizocorie); Miopatii, miastenii: se asociaz cu aspect astenic al feei i atrofia muchilor faciali. B. Unilateral: Leziune de simpatic cervical prin carcinom pulmonar apical (sd. Horner), cu mioz de aceeai parte; Leziune de nerv oculomotor (encefalite): cu midriaz de aceeai parte; Funcional (simulat): se asociaz cu contractura muchilor frontali, iar pupilele sunt normale.

Fig.1.51. Sindrom Down.

Fig.1. 52. Edem palpebral.

67

Semiologie medical general

Fig.1.53. Xantelasme palpebrale.

c. Conjunctivele i sclerele Medicul ndeprteaz pleoapele cu ajutorul policelui i indexului, iar pacientul este invitat s priveasc n sus, jos i lateral. Conjunctivele i sclerele sunt albe n mod normal (fig.1.54). Anomalii ale conjunctivelor Palide: n anemii; Congestionate difuz: conjunctivite; n faciesul pletoric; atacul de glaucom. Pete de culoare roie: hemoragii subconjunctivale. Anomalii ale sclerelor galbene: n ictere; albstrui: n anemii aplazice sau feriprive; albastre: n fragilitas ossium (boal ereditar, cu sclere subiri care permit s se vad prin transparen pigmentul coroidian; se asociaz cu fracturi osoase repetate); negre: ochi de beduin, prin depunere de argint (argirie) dup instilaii repetate de colir cu nitrat de argint.

Fig.1.54. Examenul sclerelor i conjunctivelor.

d. Corneea, irisul i pupilele Se inspecteaz cu fascicul de lumin orientat oblic. Normal: corneea este transparent, incolor. Anomalii ale corneei:
68

Cleopatra Mirela Tomescu

opaciti pe cornee; arc cornean cenuiu = gerontoxon (ateroscleroz) (fig.1.55); arc cornean brun verzui = inel Kayser-Fleischer, prin depunere de cupru (n boala Wilson). Irisul normal: contur neted; suprafa plan; culoare: brun, verde, albastr, rar heterocromie (un iris de o culoare, cellalt de alt culoare). Anomalii ale irisului: culoare roz: albinism; inflamaie: iridociclit; suprafaa bombat: glaucom; cicatrici: dup operaii pentru glaucom. Pupilele normale: - egale, cu diametru de 3-5 mm; - rotunde; - negre; - reflexe de adaptare la lumin i la distan: rspund prin mioz (micorare) la lumin i la apropierea unui obiect; prin midriaz (mrire) la ntuneric i la ndeprtarea unui obiect (fig.1.56). Anomalii ale pupilelor: - Inegalitatea pupilar = anizocorie (fig.1.57): Semnul Argyll-Robertson (tabes = sifilis nervos): anizocorie cu rspuns paradoxal la lumin (midriaz). - Midriaz bilateral (diametru > 5 mm): Iatrogen: instilaii oculare cu Mydrium, pentru examinarea retinei; patologic: intoxicaii cu atropin; intoxicaii cu ciuperci; midriaz fix= moarte clinic. - Mioza bilateral (diametru < 3 mm): Iatrogen: instilaii cu pilocarpin pentru glaucom; intoxicaii cu morfin. Patologic: hemoragii pontine; intoxicaii cu insecticide organo-fosforice. - Pupila alb, opac: cataract (opacifiere cristalin).

69

Semiologie medical general

Fig.1.55. Gerontoxon.

Fig.1.56. Examenul pupilelor.

Fig.1.57. Anizocorie.

e. Acuitatea vizual Se testeaz separat pentru fiecare ochi, cu ajutorul unei diagrame bine luminate (fig.1.58); Pacientul se situeaz la o distan de 7 m (20 pai) de diagram, poate purta ochelarii de distan; Se acoper fiecare ochi cu un carton; Se citete ncepnd cu rndul cu semnele cele mai mici;

70

Cleopatra Mirela Tomescu

Se determin rndul pentru care pacientul desluete > din semne. Rezultatul se exprim prin raportul a dou numere: Ex. 20/40 20= distana pacientului fa de diagram; 40= distana de la care semnele respective sunt desluite de un ochi sntos.

Fig.1.58. Diagram pentru examinarea acuitii vizuale.

f. Cmpul vizual Medicul n faa pacientului, privete spre nasul pacientului; Pacientul privete spre nasul medicului- nu mic ochii, nu mic capul; Medicul : ndeprteaz braele; rotete braele de-a lungul unui semicerc pe vertical la 1/2 distanei dintre el i pacient; pacientul invitat s indice cu degetul spre degetul medicului cnd acesta intr n cmpul lui vizual sau cnd vede degetul medicului micndu-se (fig.1.59). Anomalii ale cmpului vizual Hemianopsie - vedere doar pe de cmp vizual (fig.1.60): omonim dreapt sau stng; bitemporal. Hemianopsie n cadran - vedere doar pe de cmp vizual; Cecitate monocular - vedere absent pe unul din cmpurile vizuale. Cauze: leziuni nerv optic, chiasm optic, tract optic.

71

Semiologie medical general

Fig.1.59. Examinarea cmpului vizual.

A.

B.

Fig.1.60. Hemianopsie: A. Omonim B. Bitemporal.

g. Micrile globului ocular Medicul invit pacientul s urmreasc cu privirea spre degetul su, n timp ce traseaz prin aer litera H pn la marginea cmpului vizual (capul pacientului rmne nemicat) (fig.1.61); Exploreaz: micrile conjugate ale globilor oculari (nervii oculomotori); - testul de convergen: se apropie degetul de nasul acientului; n mod normal apare un strabism convergent; nistagmusul. Anomalii prin leziuni ale nervilor oculomotori (nervi cranieni III, IV i VI): Strabism - deviere de glob ocular n direcia opus nervului lezat; Diplopie - vedere dubl (apare datorit strabismului); Limitarea micrilor globilor oculari. Nistagmusul: cnd ochii privesc spre periferia cmpului vizual, poate aprea o micare fin, repetitiv, de pendulare a globilor oculari. Micarea de pendulare poate fi orizontal (nistagmus orizontal) sau vertical (nistagmus vertical). Etiologia nistagmusului:
72

Cleopatra Mirela Tomescu

congenital dobndit: intoxicaii (alcool, barbiturice); leziuni de nerv cranian VIII (ramura vestibular); leziuni cerebeloase sau de trunchi cerebral.

Fig.1.61. Examinarea micrilor globilor oculari.

h. Examenul retinei Cu oftalmoscopul; Se dilat reflex pupilele, n camer obscur; Oftalmoscopul se ine n mna dreapt i se utilizeaz ochiul drept pentru examinarea O.D.; se ine n mna stng i se utilizeaz ochiului stng pentru examinarea O.S. (fig.1.62); Se orienteaz fasciculul de lumin spre pupila pacientului; Pacientul privete drept nainte: se vd retina i vasele retiniene (se exploreaz retina angulnd fasciculul de lumin); Pacientul este apoi rugat s priveasc spre fasciculul de lumin: se vede papila nervului optic (disc galben) (fig.1.63).

Fig.1.62. Examen cu oftamoscopul.

Fig.1.63. Examenul fundului de ochi. 73

Semiologie medical general

II. 5. NASUL I SINUSURILE PARANAZALE

a. Examinarea nasului (fig.1.64): Inspecie: fa i profil (mrime, form, culoare); Palpare: doar dac pacientul acuz dureri; Verificarea permeabilitii cavitilor nazale: pacientul este rugat s respire pe o singur nar, n timp ce nchide cealalt nar, apsnd cu indexul; se verific de ambele pri. b. Examinarea sinusurilor paranazale frontale i maxilare: se palpeaz apsnd simetric cu policele pe planul osos subjacent (fig.1.65): - pe 1/3 intern a sprncenelor; - sub 1/3 intern a pomeilor. c. Se inspecteaz interiorul vestibulului nazal cu speculul cel mai mare al otoscopului, invitnd bolnavul s ncline capul pe spate i imobiliznd cu o mn brbia sau fruntea pacientului ; nu se atinge septul nazal (foarte sensibil). Aparatul se ine n mna dreapt pentru nara dreapt i n mna stng pentru nara stng (fig. 1.64).

Fig. 1. 64. Examenul nasului.

Fig.1.65. Examenul sinusurilor paranazale.

74

Cleopatra Mirela Tomescu

Anomalii ale nasului i sinusurilor a. Piramida nazal: Deformat: dup fracturi; deviaie de sept. Absent: nas n ea- sifilis congenital. b. Cartilajul nazal: Distrus: post-traumatic; lupus vulgaris (TBC pielii); lupus pernio (sarcoidoza pielii); lepr. Hipertrofiat: goma (alcoolici). c. Sinusuri paranazale frontale i maxilare: durere la palpare n sinuzite; d. Fosele nazale (vestibulul): mucoasa nazal: inflamaie (rinit); sngerare (epistaxis); exudat (seros, mucos, mucopurulent; purulent) cruste. septul nazal: deviat; inflamat; perforat (administrare intranazal de amfetamine sau cocain). vegetaiile nazale: hipertrofiate (la copii cu facies adenoidian); inflamate; cu ulceraii: inhalare de cocain.

75

Semiologie medical general

II. 6. EXAMENUL URECHILOR

Inspecia pavilionului urechii i esuturilor din jur: deformri, leziuni cutanate. Palpare: se trage uor de pavilionul urechii n sus i n jos; se apas pe tragus; se palpeaz ganglionii pre-auriculari; se apas pe apofizele mastoide; se palpeaz ganglionii retro-auriculari. Inspecie instrumental - cu otoscopul (fig.1.66): otoscopul n mna dreapt pentru urechea dreapt, n cea stng pentru urechea stng; cu celalat mn se trage pavilionul urechii n sus; se introduce cu blndee speculul n canalul auditiv, orientndu-l n jos i anterior; se examineaz canalul auditiv i timpanul. Acuitatea auditiv 1. Medicul plaseaz degetele n apropierea urechilor pacientului i testeaz alternativ auzul frecnd uor policele de celelalte degete (fig.1.67). 2. Se verific transmiterea aerian i osoas a sunetelor testul Rinne (fig.1.68): diapazonul se pune n vibrare prin lovire uoar de mna examinatorului; se plaseaz piciorul diapazonului pe apofiza mastoid: pacientul aude un zgomot; cnd pacientul nu mai aude nici un zgomot, se plaseaz repede furculia diapazonului lng ureche i pacientul aude din nou zgomotul. Normal: conducerea aerian a sunetelor este mai lung dect conducerea osoas a acestora: CA > CO. n hipoacuzia (surditatea) de conducere (transmisie): sunetul se transmite prin os la fel de mult sau mai mult dect prin aer: CA CO. 3. Testul Weber (de lateralizare) (fig.1.69): se pune diapazonul n vibrare i se aeaz cu piciorul pe cretetul capului; se ntreab pacientul unde aude sunetul: normal: pe linia de mijloc i egal n ambele urechi;
76

Cleopatra Mirela Tomescu

n hipoacuzia de percepie ( lezare NC VIII): sunetul este perceput doar n urechea sntoas; n hipoacuzia de transmisie (dop cerumen, perforare de timpan, otit medie): sunetul este deviat (lateralizat) spre urechea bolnav.

Fig.1.66. Examenul urechilor cu otoscopul. Fig.1.67. Examenul acuitii auditive.

Fig.1.68. Testul Rinne.

Fig.1.69. Testul Weber.

77

Semiologie medical general

II.7. ARTICULAIA TEMPORO-MANDIBULAR I MANDIBULA

Se palpeaz bilateral articulaia temporo-mandibular n timp ce bolnavul deschide gura (fig.1.70): dureroas n artrita; Se palpaeaz mandibula pentru zone dureroase (posttraumatice, osteit, infecii dentare) (fig.1.71).

Fig. 1.70. Examenul articulaiei temporo-madibulare. Fig.1.71. Palparea punctelor dureroase ale mandibulei.

II. 8. EXAMENUL GURII I FARINGELUI

1. Examenul buzelor a. Culoarea: normal = roz. cianotic: insuficien respiratorie, insuficien cardiac (fig.1.72); palide: anemii; roii-violacee: policitemia vera. b. Modificri de form i volum ale buzelor cheiloschizis = buza de iepure (congenital), buza superioar despicat pe linia median (fig.1.73); buze de volum crescut: acromegalie, edem alergic; asimetria gurii: dantur deficitar, hemipareze faciale. c. Leziuni ale buzelor 1. Herpes simplex: vezicul dureroas - n stri febrile (fig.1.23.A); 2. ancrul sifilitic: tumoret nodular, cu ulceraie central; 3. Stomatita angular (perle, "zblua"): fisur dureroas la comisura buzelor. Apare n carene de vitamina B2, fier;
78