Fasceita necrozantă

Semeniuc Mihai gr.S1503

 Definiție
► Fasceitanecrozantă este o infecție
bacteriană rară, acuta, fulminanta, a
tesutului subcutanat si a fasciei musculare,
care duce la necroza tesuturilor afectate.
 Istorie
►A fost descrisă de către Hippocrates și
Galen, de asemenea de Avicenna și de
marele chirurg Pare. Prima descriere clară a
fost raportată de Joseph Jones, chirurg în
armata confederată a Statelor Unite în
1871. Dintre 2642 bolnavi în timpul
războiului civil, 46% cazuri de deces.
 Statistica modernă
► *Înjur de 20% cazuri mortale.
*Peste 50% mortalitate la instalarea
Sindromului șocului toxic streptococic.
*Încă 10-15% decesuri determinate de alte
varietăți ale Streptococului gr.A
 Etiologia
► Factorii etiologici(cauza)
Clasificarea:
Tip I-Polimicrobian(75%cazuri)
Tip II-Monomicrobian(cel mai mortal,rar)
Tip III-Marin
Tip IV-Fungic
 Etiologie
► Tip I
Escherica coli
Enterococci
Bacteroide
Stafilococi
Streptococi(cu excep.
Strept.A.beta.hem)
Proteus etc.

Inițial se trateaza cu antibiotice de spectru larg.

 Etiologie
► Tip II
-cel mai rar( deci necunoscut)
-Streptococul grupei A – β hemolitic
(grampozitiv,coci in lanțuti)
-plus Clostridium
(grampozitiv, sporulant, bastonaș)
 Etiologie
► Tip III – Marin
apă dulce - Aeromonas hidrofilia
apă sărată - Vibrio vulnificus
*în caz de leziuni cutanate(pietre, corali, instr.de pescuit,
eroriuni de piele) și contactul cu apa contaminata(plaje,
inundații, iazuri etc)
 Etiologie
► Tip IV – Fungic
Zigomicoza-Zigomicete
sursă-sol, apă poluată, catastrofe naturale
Fungii pot fi inhalați(inf.faciale)/prin plagi.
Timp de 24-48ore dintr-o plagă punctiforma trece în
necroza difuză a țesuturilor.
 Etiologie
► Persoanele care au un risc crescut de a face
infectia sunt cele care:

-au o boala cronica cum ar fi diabetul zaharat, cancerul, boli

renale sau care afecteaza ficatul
-postchirurgical
-ateroscleroza
-au avut recent varicela sau o infectie virala care a cauzat
eruptie cutanata
-folosesc medicamente steroidiene care scad rezistenta
organismului la infectii
-au un sistem imun slabit sau o lipsa a anticorpilor necesari
luptei impotriva infectiei
-alcoolism, utilizare de droguri
 Patogenie
► Infecția clostridiană- Tip II
produce Fasceita necrozantă cu mionecroză,
mai numită și gangrenă gazoasă
-post.traumatic(plagi postoper. traume,
injectari, fracturi deschise)
-spontane( din intestin, unde ele
colonizeaza, prin leziuni de colon)
► Produce urmatoarele toxine:
Alfa-toxina
*tromboza capilarilor cu ulterioara ischemie
*ef.ionotrop negativ-scade debitul cardiac și
contribuie la instalarea șocului.
Fosfolipaza C
*leziunea membr.celulare cu eliberarea
fact.de coagulare.
*hemoliza cu instalarea anemiei.
► Înaltletal, interventie urgentă de ectomie a
țesuturilor sau amputatia
membrului(moartea mușchilor).

*China, cutremur în 2008, 20% din

persoanele cu plagi deschise au fost afectați
de Clostridium perfringens. Peste 3 zile
mortalitatea – 80%
► Streptococul β-hemolitic
-se localizează pe piele și mucoase, deobicei
strept. grupei A provoacă boli cu evoluție
favorabilă pentru pacient(angină)
În caz că cocul este implantat în
țesuturile profunte efectul este absolut
diferit.
► Microbul are un complex de enzime și
antigeni care determina patogenia:
-Streptolizina O și S-exotoxine cu proprietate hemolitica

-Superantigeni -Acest exotoxin pirogenic este responsabil de erupția cutanată

și multe dintre simptomele sindromului de șoc streptococic. Provoacă o
eliberare de catre Limfocite a Citochinelor care sporesc procesul de coagulare.
SISR(sindromul rs.imun sistemic) CID(coagulare intravasc.difuză)
►
-Hialuronidaza - scindeaza acidul hialuronic, o parte a țesutului conjunctiv,
ceea ce faciliteaza difuziunea mi/o in tesuturi

-Chemokine - responsabile pentru prevenirea migrării neutrofilelor la infecția

care se răspândește
Alti factori care induc ischemia:
+edem
+embolie microbiana
+factori favorizanti (ateroscleroza, diabet)
+deregl integr. vasc. cu eliberarea colagenului si fact.coag. tisulari
 flictene sero-
hemoragice, edem,
induratie, b.gazoase

hipoestezie, crepitatie,
decolorare.
► Simptomele cinice a bolii:
-semne de soc (incluzand confuzie, stare de lesin, ameteli)
-tahicardie, tahipnee, hipotensiune, frison, febra->40

-descuamarea si decolorarea pielii in zona afectata, edem,

indurație, crepitație la palpare, radiologic bule gazoase,
durere, r.hipertermică locală, mionecroza(mușchi afectați
pali(carne fiartă), fragili, slab perfuzați etc.

De regula bacteriile patrund la nivelul unei rani (arsura,

taietura, muscatura sau intepatura de insecta):

-la 24 de ore de la patrunderea bacteriei la nivelul ranii apare

tumefiere, cresterea temperaturii locale, eritemul si cresterea
sensibilitatii, care se extinde rapid de la sediul initial al ranii

-in 24-48 de ore de la aparitia semnelor locale, culoarea se

modifica de la rosu la purpuriu si apoi albastru; se pot forma
papule cu continut lichid galbui

-la 4-5 zile de la infectie se dezvolta gangrena

► -la 24 de ore de la patrunderea bacteriei la nivelul
ranii apare tumefiere, induratie, cresterea
temperaturii locale, eritemul si cresterea
sensibilitatii, care se extinde rapid de la sediul
initial al ranii
► -in 24-48 de ore de la aparitia semnelor locale,
culoarea se modifica de la rosu la purpuriu si apoi
albastru; se pot forma papule cu continut lichid
galbui seros, apoi sero-hemoragic, cianoza,
hipoxia tesuturilor
► Diagnostic diferentiat:
-Celulită-evolutie mai lenta, dureri
mai reduse, stabil, manifestari generale
slab exprimate.

► -Abces(localizat, fluctuent)
► -Flegmon

► -Tromboza venei

► -Artrita septica
► Diagnosticde laborator
proteina c-reactiva >150(mg/L)
leucocitoza >25
hemoglobina <11(g/dL)
hiponatremie <135(mmol/L)
creatinina > 1,6(mg/dL)
glucoza >180
► Radiologie
principiul metodei: instalarea ischemiei duce la hipoperfuzia
tesuturilor, cu hipoxia lor. Aceste conditii sunt favorabile
pentru dezvoltarea altor culturi de mi/o care produc gaze in
tesuturi. Identificarea bulelor gazoase prin met. imagistice(
x-ray, ct, RM)
reprezinta un indiciu spre F.N.

*Se indica analiza histo. dupa

biopsie.

*Antibiograma
 Complicatii
► Socul, insuficienta renala si tulburari respiratorii datorate
afectarii plamanilor (sindromul de detresa respiratorie a
adultului) sunt complicatiile cele mai frecvente. Un numar
mare dintre persoanele cu fasceita necrozanta, vor
necesita folosirea aparatului de dializa pentru tratamentul
insuficientei renale si aproape jumatate dintre cei infectati,
vor necesita folosirea ventilatorului mecanic pana la
ameliorarea starii de sanatate.

► Tratamentul imediat este esential pentru o recuperare

reusita.
 Tratament
► Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical (debridarea chirurgicala)
este necesar aproape intotdeauna, pentru a
indeparta tesutul necrozat, a scadea numarul
de bacterii prezente in organism, a indeparta
toxinele si a impiedica raspandirea infectiei.
Majoritatea pacientilor necesita mai multe
interventii pana la controlul infectiei. Amputarea
membrelor sau a organelor afectate, poate fi
necesara in unele cazuri pentru a salva viata
pacientului, aceasta operatiune fiind necesara in
functie de gravitatea infectiei sau locul de
extindere.
► Inițial, accesul se poate limita la o mică incizie sub anestezie locală,
definitivarea diagn.
muschi pali, congestionati, disectie digitala, lichid gri, lipsa hemoragiei.
► Necrectomie timpurie si agresiva
► Incizii largi pentru sporirea aerației plăgii
► Excizia trebuie să fie profundă și să se extindă dincolo de zonele de
necroză până când țesutul viabil este atins
► Rana trebuie bine irigată
► Hemostaza. Plaga deschisă
► Asanarea plagii se va repeta practic zilnic pana la vindecare.
► Daca evolutia nu este pozitiva, se trece la amputatie(in cazul
membrelor)
 Tratament
► Tratament medicamentos

1. Antibioticele intravenoase, cum ar fi clindamicina,

penicilina/ampicilina, ciprofloxacin. In cazul in care se
suspecteaza implicarea altor bacterii (in cazul
diabeticilor sau a persoanelor care s-au infectat in
spital, ele fiind internate pentru alte cauze initial) se
vor utiliza antibiotice cu spectru larg.

2. Imunoglobulinele intravenoase pot fi folosite in paralel

cu tratamentul chirurgical sau cu cel antibiotic, pentru
tratamentul fasceitei necrozante. Ele intaresc sistemul
imunitar si reduc efectele toxinelor bacteriene.
3. Transfuzii, detoxifiere, rehidratare etc.
 Profilaxie
► Riscul de a face boala poate fi diminuat prin:
-spalarea frecventa a mainilor, tegumentelor.
-mentinerea curata a plagilor (acestea includ: taieturi, arsuri, rani
cauzate de varicela sau zona zoster, muscaturi de animale sau
insecte, plagi chirurgicale)
-urmarirea semnelor de infectie, cum ar fi: durere, edemul, eritem
sau cresterea temperaturii corporale peste 37,8 grade Celsius fara
un motiv evident; daca apar semne de infectie trebuie imediat
consultat medicul
-daca apare febra, frison sau durere puternica dupa o fortare
musculara sau dupa o luxatie, este necesar consultarea imediata;
-in cazul aparitiei durerii de intensitate mare, a edemului sau a
febrei, nu este recomandat tratamentul cu antiinflamatoare
nonsteroidiene (cum ar fi ibuprofenul); daca este vorba de o infectie
a tesuturilor moi, aceste medicamente pot reduce temporar
simptomele fara a trata boala si poate intarzia prezentarea la medic
pentru primirea de ingrijiri medicale.
Va Multumesc pentru atentie!