Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
cazului clinic
Grigorean Erin
Grupa 17
Schema generală
Motivele prezentării la medic
Antecedentele personale și familiale patologice
Factorii de risc, condiții de viață și muncă
Istoricul bolii actuale
Examenul clinic obiectiv sistematizat
Diagnosticul de etapă
Investigațiile paraclinice necesare și țintite
Diagnosticul pozitiv: de bază (morfologic, etiologic, de formă, de
stadiu, de complicații) de boli asociate
Diagnosticul diferențial
Evoluție,complicații si prognostic (de viată; de funcție; de efort:
muncă)
Tratament: igieno-dietetic, medicamentos, efort (recuperare),
profilactic
Particularitatea cazului
A. Anamneza bolnavului
Date personale:
Nume – inițiale
Sexul pacientului
Vârstă
Profesie (actuală sau anterioară
pensionării)
Domiciliu.
I. Motivele internării
vechimea afecțiunii prezentate
simptomele prin care a debutat patologia
modul în care a evoluat simptomatologia
(agravare, persistenta, atenuare)
apariția de simptome noi
Consultaii, investigatii paraclinice, internări
tratamente efectuate și răspunsul la
acestea
Exemplu
Am avut de examinat pacientul … (initialele) ,in varsta de … ani, de
profesie …, din … (localitatea) care s-a internat in serviciul nostru la
data de … sau in urma cu … in conditii:
de urgență
din ambulator
prin transfer din … ( secția, clinica, spitalul etc.)
pentru – motivele internării – in ordinea importantei pentru
semnificaţia:
vitala
diagnostică
terapeutică
Prognostică
Din istoricul afecţiunii aflam ca suferinţa actuală datează de …
(timp), când a debutat … (brusc / rapid / insidios), prin apariţia de …
(semnele de debut ale afecţiunii). In perioada următoare semnele
iniţiale au evoluat către... (dispariție sub tratamentul efectuat, estompare,
agravare, apariția de noi semne)
II. Antecedentele bolnavului
1. heredo-colaterale
2. personale:
fiziologice (menarha la tinere,
periodicitatea ciclului, sarcini, menopauza,
etc.)
patologice: infecto-contagioase /
parazitare, medicale, chirurgicale,
tratamente cronice (diabet, cardiopatii,
anemie, epilepsie, etc.), intolerante sau
alergii etc.
Condiții de viață și de muncă
Venit lunar
Profesie
Muncă prestată
Loc de muncă
noxe, toxice
Număr de persoane în familie
Alimentație, regimuri prescrise şi modul lor de
respectare
Uzul şi abuzul de toxice: alcool (produsul preferat,
cantitate zilnică aproximativă, de când bea), tutun
(numărul zilnic de țigări, de când fumează), cafea, alte
toxice
Medicamente folosite în mod curent, anticoncepționale
Suprasolicitări psihice.
B.III. Examenul obiectiv pe
aparate si sisteme
stare generală
tegumente si mucoase
țesut musculo-adipos
sistem ganglio-limfatic
sistem osteo-articular
respirator
cardio-vascular
digestiv
uro-genital
sistem nervos si endocrin, etc.
IV. Diagnosticul clinic de etapa
– Se notează analizele și investigațiile
cerute (considerate necesare).
- Dintre cele efectuate, se menționează
doar acelea care prezintă modificări
patologice.
- Se va justifica scopul pentru care au fost
solicitate și alte analize sau investigatii ce
ar fi utile de efectuat la bolnav (în general
pentru diagnosticul final și cel diferențial)
Precizarea diagnosticului
Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea
configuraţiei biologice actuale a bolnavului am
considerat necesara o explorare complementara
ţintită reprezentata de:
Explorări biologice (hematologice,
biochimice, imunologice din sânge, urina,
fecale, sputa, imunohistochimie etc.)
Explorări radiologice (simple, cu substanţa
de contrast )
Explorare ecografică
Explorări radioizotopice
Alte explorări ( CT, RMN )
V. Diagnosticul de probabilitate
- simptome definitorii pentru patologia
presupusă
”mi-ar fi fost utilă și … (investigația) care mi-ar fi pus
in evidenta … sau mi-ar fi infirmat suspiciunea”
Vl. DIAGNOSTIC POZITIV
morfologic
etiologic
forma clinică (ușoară, medie, severă)
stadiu evolutiv (acut, subacut, cronic),
stare funcțională (compensat,
decompensat).
a. … afecţiunea principala si
b., c., … complicatii afectiuni asociate in
raport cu ponderea lor vitala, funcţionala
VII. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
- Se analizează afecțiunile care s-ar putea
manifesta prin simptome sau semne
clinice similare celor ale bolnavului
examinat.
- Se face în ordinea importantei și
frecvenței bolilor.
VIII. Evoluție
Fără tratament afecţiunea poate evolua către:
Vindecare spontană
Ameliorare sau cronicizare
Complicaţii: acute, cronice, locale sau
generale, anatomice sau funcţionale; tip
rezolvare etc.; complicatiile posibile in
evolutia cazului (in afara celor prezente,
cuprinse in diagnosticul pozitiv), in ordinea
importantei si frecventei.
Agravare (mecanism, forme, manifestări,
etc.)
Stări ireversibile sau deces.
Prognostic
Vital, imediat (quo ad vitam):
Bun
Rezervat
Infaust.
Al stării de sănătate (quo ad sanationem), posibilitatea:
Vindecării (complete sau cu defect, sechele)
Cronicizării
Remisiunii
Recăderii
Recidivei.
Funcțional (quo ad functionem), posibilitatea:
Compensării
Decompensării.
Al capacității de muncă (quo ad laborem):
Reluarea activității (în cât timp)
Activitate cu orar redus, loc de muncă fără suprasolicitări fizice, schimbarea locului
de muncă, reprofilare profesională
Pensionare de boală.
IX.Tratament
A. Profilactic:
profilaxia primară
profilaxia secundară
B. Curativ:
igieno-dietetic,
medicamentos, se vor trece in revista
modalităţile tratamentului medical, tipul,
posibilităţile și limitele sale, ceea ce se
urmăreşte și pe ce se poate miza, şanse de
reuşita, durata, etc.
fizioterapie.
recuperator.
X. Particularitățile cazului
Pot fi abordate fie după formularea
diagnosticului pozitiv, fie la sfârşit.
Este preferabilă a doua modalitate,
deoarece se pot face şi considerații
despre complicații, evoluție,
prognostic şi tratament. De
asemenea, abordarea aspectelor
particulare la sfârşitul expunerii
permite o mai bună încadrare în timp.
Bibliografie
http://cmbr.ro/fisiere/Met_caz_clinic.pdf
https://drbeciu.wordpress.com/2009/08/1
6/prezentare-de-caz-clinic-schema/