Schema de prezentare a

cazului clinic

Grigorean Erin
Grupa 17
Schema generală
 Motivele prezentării la medic
 Antecedentele personale și familiale patologice
 Factorii de risc, condiții de viață și muncă
 Istoricul bolii actuale
 Examenul clinic obiectiv sistematizat
 Diagnosticul de etapă
 Investigațiile paraclinice necesare și țintite
 Diagnosticul pozitiv: de bază (morfologic, etiologic, de formă, de
stadiu, de complicații) de boli asociate
 Diagnosticul diferențial
 Evoluție,complicații si prognostic (de viată; de funcție; de efort:
muncă)
 Tratament: igieno-dietetic, medicamentos, efort (recuperare),
profilactic
 Particularitatea cazului
A. Anamneza bolnavului
Date personale:
 Nume – inițiale
 Sexul pacientului
 Vârstă
 Profesie (actuală sau anterioară
pensionării)
 Domiciliu.
I. Motivele internării
 vechimea afecțiunii prezentate
 simptomele prin care a debutat patologia
 modul în care a evoluat simptomatologia
(agravare, persistenta, atenuare)
 apariția de simptome noi
 Consultaii, investigatii paraclinice, internări
 tratamente efectuate și răspunsul la
acestea
Exemplu
 Am avut de examinat pacientul … (initialele) ,in varsta de … ani, de
profesie …, din … (localitatea) care s-a internat in serviciul nostru la
data de … sau in urma cu … in conditii:
 de urgență
 din ambulator
 prin transfer din … ( secția, clinica, spitalul etc.)
 pentru – motivele internării – in ordinea importantei pentru
semnificaţia:
 vitala
 diagnostică
 terapeutică
 Prognostică
 Din istoricul afecţiunii aflam ca suferinţa actuală datează de …
(timp), când a debutat … (brusc / rapid / insidios), prin apariţia de …
(semnele de debut ale afecţiunii). In perioada următoare semnele
iniţiale au evoluat către... (dispariție sub tratamentul efectuat, estompare,
agravare, apariția de noi semne)
II. Antecedentele bolnavului
1. heredo-colaterale
2. personale:
 fiziologice (menarha la tinere,
periodicitatea ciclului, sarcini, menopauza,
etc.)
 patologice: infecto-contagioase /
parazitare, medicale, chirurgicale,
tratamente cronice (diabet, cardiopatii,
anemie, epilepsie, etc.), intolerante sau
alergii etc.
Condiții de viață și de muncă
 Venit lunar
 Profesie
 Muncă prestată
 Loc de muncă
 noxe, toxice
 Număr de persoane în familie
 Alimentație, regimuri prescrise şi modul lor de
respectare
 Uzul şi abuzul de toxice: alcool (produsul preferat,
cantitate zilnică aproximativă, de când bea), tutun
(numărul zilnic de țigări, de când fumează), cafea, alte
toxice
 Medicamente folosite în mod curent, anticoncepționale
 Suprasolicitări psihice.
B.III. Examenul obiectiv pe
aparate si sisteme
 stare generală
 tegumente si mucoase
 țesut musculo-adipos
 sistem ganglio-limfatic
 sistem osteo-articular
 respirator
 cardio-vascular
 digestiv
 uro-genital
 sistem nervos si endocrin, etc.
IV. Diagnosticul clinic de etapa
 – Se notează analizele și investigațiile
cerute (considerate necesare).
- Dintre cele efectuate, se menționează
doar acelea care prezintă modificări
patologice.
- Se va justifica scopul pentru care au fost
solicitate și alte analize sau investigatii ce
ar fi utile de efectuat la bolnav (în general
pentru diagnosticul final și cel diferențial)
Precizarea diagnosticului
Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea
configuraţiei biologice actuale a bolnavului am
considerat necesara o explorare complementara
ţintită reprezentata de:
 Explorări biologice (hematologice,
biochimice, imunologice din sânge, urina,
fecale, sputa, imunohistochimie etc.)
 Explorări radiologice (simple, cu substanţa
de contrast )
 Explorare ecografică
 Explorări radioizotopice
 Alte explorări ( CT, RMN )
V. Diagnosticul de probabilitate
 - simptome definitorii pentru patologia
presupusă
 ”mi-ar fi fost utilă și … (investigația) care mi-ar fi pus
in evidenta … sau mi-ar fi infirmat suspiciunea”
Vl. DIAGNOSTIC POZITIV
 morfologic
 etiologic
 forma clinică (ușoară, medie, severă)
 stadiu evolutiv (acut, subacut, cronic),
 stare funcțională (compensat,
decompensat).
a. … afecţiunea principala si
b., c., … complicatii afectiuni asociate in
raport cu ponderea lor vitala, funcţionala
VII. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
 - Se analizează afecțiunile care s-ar putea
manifesta prin simptome sau semne
clinice similare celor ale bolnavului
examinat.
 - Se face în ordinea importantei și
frecvenței bolilor.
VIII. Evoluție
Fără tratament afecţiunea poate evolua către:
 Vindecare spontană
 Ameliorare sau cronicizare
 Complicaţii: acute, cronice, locale sau
generale, anatomice sau funcţionale; tip
rezolvare etc.; complicatiile posibile in
evolutia cazului (in afara celor prezente,
cuprinse in diagnosticul pozitiv), in ordinea
importantei si frecventei.
 Agravare (mecanism, forme, manifestări,
etc.)
 Stări ireversibile sau deces.
Prognostic
Vital, imediat (quo ad vitam):
 Bun
 Rezervat
 Infaust.
Al stării de sănătate (quo ad sanationem), posibilitatea:
 Vindecării (complete sau cu defect, sechele)
 Cronicizării
 Remisiunii
 Recăderii
 Recidivei.
Funcțional (quo ad functionem), posibilitatea:
 Compensării
 Decompensării.
Al capacității de muncă (quo ad laborem):
 Reluarea activității (în cât timp)
 Activitate cu orar redus, loc de muncă fără suprasolicitări fizice, schimbarea locului
de muncă, reprofilare profesională
 Pensionare de boală.
IX.Tratament
 A. Profilactic:
 profilaxia primară
 profilaxia secundară
 B. Curativ:
 igieno-dietetic,
 medicamentos, se vor trece in revista
modalităţile tratamentului medical, tipul,
posibilităţile și limitele sale, ceea ce se
urmăreşte și pe ce se poate miza, şanse de
reuşita, durata, etc.
 fizioterapie.
 recuperator.
X. Particularitățile cazului
 Pot fi abordate fie după formularea
diagnosticului pozitiv, fie la sfârşit.
Este preferabilă a doua modalitate,
deoarece se pot face şi considerații
despre complicații, evoluție,
prognostic şi tratament. De
asemenea, abordarea aspectelor
particulare la sfârşitul expunerii
permite o mai bună încadrare în timp.
Bibliografie
 http://cmbr.ro/fisiere/Met_caz_clinic.pdf
 https://drbeciu.wordpress.com/2009/08/1
6/prezentare-de-caz-clinic-schema/