ANAMNEZA

PREZENTARE DE CAZ CLINIC

AM AVUT DE PREZENTAT:
- bolnavul XY ( se mentioneaza de regula doar initiale pacientului )
- in varsta de:... de profesie:...
- care s-a internat in serviciul nostru in data de:... ( in urma cu ... )
- in conditii:...
de urgenta
din ambulator
prin transfer din...
pentru:
motivele internarii (doar enumerare in ordinea importantei )
- in scop:
- vitala
- diagnostic
- terapeutica
- prognostica
DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI:
1. heredo-colaterale
2. personale
- fiziologice: (menarha, ciclul menstrual, sarcini, menopauza, etc)
- patologice: infecto-contagioase
- parazitare
- medicale- diabet, anemii, cardiopatii;
- eventualul tratament chirurgical efectuat anterior
- intolerante sau alergii
3. conditii de viata, munca si mediu, ne atrag atentia asupra... (noxe sau factori de mediu care pot avea legatura cu
afectiunea actuala sau evolutia biologica in general).
DIN ISTORICUL AFECTIUNII AFLAM CA SUFERINTA ACTUALA
1. dateaza de ...
2. modul in care a debutat – insidious, lent, brusc ca urmare a unui... accident, afectiuni, abuz
alimentar, de efort, etc.
3. prin aparitia... (semnele de debut ale afectiunii).
4. in perioada urmatoare, semnele au evoluat catre:
estompare
disparitie ( spontan sau sub trat.)
agravare
aparitia a noi semne... (care anume si in ce masura au contribuit la intregirea simptomatologie).
.
5. consultul medical
• initial... (nivel, dg., etc)
• ulterior
• internari... (in servicii)
• dg. stabilite –
• trat. urmate
• rezultate, etc
EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME NE ARATA:
Prezentarea datelor normale sau patologice poate evolua conform semiologiei uzuale, aparat
cu aparat, in ordinea cunoscuta:
starea generala
tegumente si mucosae, tesut musculo-adipos, ganglio-limfatic, osteo-articular, respirator
CV.
D.
digestiv
uro-genital
SNC si endocrin
Examenul obiectiv poate folosi datele obtinute pe segmente, intr-o ordine fireasca si utila.
Se pot prezenta numai elemente patologice care caracterizeaza afectiunea sau care se abat de la
normal si pot avea legatura cu afectiunea principala, modificandu-i evolutia posibila. ( din ex,
obiectiv pe aparate si sisteme retinem... sau nu retinem decat... sau nu retinem elemente cu
semnificatie partivulara pentru boala actuala, etc.)
 EXAMENUL LOCAL devine obligatoriu pentru afectiunile chirurgicale si poate fi prezentat:
1. la inceputul examenului obiectiv
2. in finalul examenului obiectiv
Examenul obiectiv trebuie sa includa si:
1. temperatura sau, dupa caz, curba termica pe o perioada de timp
2. TA si pulsul sau curba lor
3. TV
4. TR
5 . respiratia si caracterele sale
6. diureza pe 24 de ore sau minutata
7. caracterul scaunelor si curba eliminarilor
8. curba ponderala
9. eliminarile neobisnuite
10. varsaturi si caracterul lor - sputa - lichide de fistula, drenaj biliar, puroi, etc.
imitriosa
DIN ELEMENTELE ANAMNESTICE SI DIN EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE
SI SISTEME, M-AM ORIENTAT CATRE:
o suferinta de tip... digestiv, vascular, endocrin, etc. catre un dg. de probabilitate de... care mi
se bine sustinut de:
1....
2....
3....(se vor enumera simptomele definitorii pentru afectiunea pusa in
discutie)
 PENTRU: - PRECIZAREA DG. ŞI STABILIREA CONFIGURAȚIEI BIOLOGICE
ACTUALE A BOLNAVULUI, AM CONSIDERAT NECESARA O EXPLORARE
COMPLIMENTARĂ ŢINTITĂ,
REPREZENTATĂ DE:
1. Explorari biologice
2. Explorari radiologice(simple, cu subst. de contrast)
3. Explorari endoscopică
4. Explorari radioizotopica
5. Explorari funcționale
6. Alte explorari (echo, rheo, pletisimo, tomografie,)
 Se vor enunța rezultatele pozitive sau negative ale explorarii complexe, subliniind
semnificația lor.
Se vor nominaliza şi eventualele explorari necesare dar neefectuate: "mi-ar fi fost utilă..."
Se va evita instruirea în bloc tuturor explorarilor posibile dar fără legătura cu
cazul prezentat, solicitând explorari tintite.
ÎN CELE DIN URMĂ:
DATELE DE ANAMNEZĂ; EXAMENUL OBIECTIV ŞI EXPLORAREA
COMPLEMENTARA, ne permit conturarea unui
1. DIAGNOSTIC POZITIV, de
a. afecțiune principală
b. afecțiunile însoţitoare în raport cu ponderea lor vitală, funcțională, etc.
2. ÎN ACEST TIMP, PUTEM CONTURA ŞI:
a. dg. de formă clinică şi etapa evolutivă
b. dg. etiologic
c. dg. fiziopatologic.....după caz.
3. CU TOATE DG. POZITIVE, ESTE NECESARĂ TRECEREA ÎN
REVISTĂ A UNOR ELEMENTE DE - DG. DIFERENȚIAL
a. de semn, de simptom
b. de organ
c. de sindrom, etc.
4. FAȚĂ DE CELE EXPUSE DG. DEFINITIV ESTE:
a. dg. afecțiunii principale, cu forma clinică sau etapa evolutivă,cât mai concis şi mai sugestiv
b. afecțiunile însoțitoare
EVOLUȚIA CAZULUI:
A. FĂRĂ TRATAMENT, afecțiunea poate evolua către:
1. vindecare spontană (condiții, risc, sechele, etc.)
2. ameliorare sau cronicizare ( forme, risc, sechele )
3. complicaţii ( acute, cronice, locale sau generale, anatomice sau funcționale; tip,
rezolvare, etc.)
4. agravare ( mecanism, forme, manifestări )
5. stări ireversibile sau deces
B. CU TRATAMENT: CONSIDERAM CĂ OBSERVATIA NOASTRA
BENEFICIAZĂ DE:
1. TRATAMENT MEDICAL
igieno-dietetic
medicamentos
fizioterapic - recuperator - complex.....
Se vor trece în rezervă modalitățile trat. medical, tipul, posibilităţile şi limitele sale, ceea ce se
urmăreşte şi pe ce se poate sconta, şansa de reuşită, durata, etc.
 2. CAZUL ESTE DE INDICAȚIE CHIRURGICALĂ
trat. medical intrând în discuție numai cu titlu de pregătire preoperatorie.
a. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil să aducă vindecarea, ameliorarea, scoaterea
din zona riscului etc.
b. INDICAȚIA CHRURGICALĂ ARE UN CARACTER:
ABSOLUT, în condiţii de urgență imediată, urgență amânată ( cât timp, sub ce trat., parametrii
momentului operator )
RELATIV, în raport cu ineficienţa trat, medical ,afecţiunea şi forma clinică - vârsta, starea generală,
afectarea altor sisteme şi aparate etc.
posibilităţile de trat. chirurgical, confort chirurgical, anestezie, etc.
C. RISCUL OPERATOR va fi trecut în revistă în raport cu: - afecţiunea şi caracterele ei, cu
etapa evolutivă, vârsta şi starea generală tare organice, afecțiuni însoțitoare etc.
D. MOMENTUL OPERATOR: se vor stabili parametri optimi sau minimali care conturează
momentul operator.
INTERVENTIA CHIRURGICALĂ:
A. PREGĂTIREA PREPARATORIE:
1. Generală
a. biologică.....( anemia, hipoproteinemie, hidroelectrolitică, acidobazic, volemică, coagulare, etc.
b. viscerală.....(cord-pulmon, vasculară, hepatică, renală, etc.)
c. locală
B. ANESTEZIA
C. INSTRUMENTAR
1. comun
2. special
D. DISPOZITIV OPERATOR
• INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ PROPRIU-ZISĂ:
intervenţia propusă:
a. Radicala
b. paleativă...
- se vor trece în revistă tipul intervenției, modalitățile de rezolvare, dificultățile posibile, etc.
- variantele posibile sau alegerea unui alt tip de intervenție...
- nu vom uita niciodată că decizia definitivă se va stabili numai după o explorare intraoperatorie corectă şi
-aprecierea tuturor condițiilor de realizarea tactice şi tehnice etc.
- calea de abord propusă:
4. explorarea:
locală
regională
generală
5. Planul desfăşurării intervenţiei chirurgicale: - timpii operatori
dificultățile posibile, variante de ales
6. Incidentele şi accidentele intraoperatorii la care ne putem aştepta, modalitățile de evitare,
rezolvarea lor, etc.
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII: - generale - locale - speciale
COMPLICATIILE POSTOPERATORII:
Imediate, precoce, tardive, previzibile, posibile - neaşteptate
Se trec în revistă modalitățile de prevenire, recunoaştere în timp util, tratament, etc.
EXTERNAREA BOLNAVULUI ŞI INDICAȚILE LA EXTERNARE.
- regim alimentar şi de viață
- control postoperator: ritm, dispensarizare, etc.
- tratament şi îngrijiri particulare
- reluarea activității, integrare socio-profesională, etc.
PROGNOSTICUL CAZULUI:
- imediat
- îndepărtat: vital, anatomic, funcțional, etc.
- sechele postoperatorii, etc
- PARTICULARITATEA CAZULUI ŞI CONCLUZIILE încheie prezentarea de caz încadrată în cele 20 de minute
cerute.