PREZENTARE DE CAZ CLINIC – TRAUMATOLOGIE

I. AM AVUT DE EXAMINAT
1. bolnavul XY, in varsta de.....de profesie..... mediul (urban sau rural) din care provine
2. care s-a internat in serviciul nostru la data de.....in urma cu....
3. in conditii de urgenta/ trimitere din sectia,clinica, spitalul etc.
4. pentru: motivele internarii, in ordinea importantei pentru semnificatia: vitala, diagnostica, terapeutica, prognostica

II. DIN ISTORICUL AFECTIUNII AFLAM CA SUFERINTA ACTUALA

1. dateaza de.....
2. cand a debutat........
3. semnele de debut ale afectiunii
4. in perioada urmatoare, semnele initiale au evoluat catre:
- disparitie....spontan sau sub influenta tratamentului (care anume)
- agravare etc.
- aparitia de noi semne....(care anume si in ce masura au contribuit la intregirea simptomatologiei)
5. consultul medical:
- initial....nivel, diagnostic, etc.
- ulterior: internari..........in ce servicii, diagnostice stabilite, tratamente urmate, evolutia sub tratament etc.

III. ANTECEDENTELE BOLNAVULUI

1.heredo-colaterale
2.personale: fiziologice și patologice (infecto-contagioase, medicale, chirurgicale)
- tratamente cronice (diabet,cardiopatii,anemii,epilepsie, etc)
3.conditiile de viata, de munca si mediu (factori care pot avea legatura cu afectiunea actuala sau evolutia biologica in general)

IV. EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME NE ARATA

Prezentarea datelor normale sau patologice poate evolua conform semiologiei uzuale, aparat cu aparat: stare generala,
tegumente si mucoase, ganglio-limfatic. etc
- se prezintă numai elementele patologice care caracterizeaza afectiunea sau care se abat de la normal si pot avea legatura cu
afectiunea principala, modificandu-i evolutia posibila.....

V. EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL

1. semne clinice comune fracturilor de mandibulă:

- semne clinice de întrerupere a continuității osoase
- semne clinice asociate leziunii traumatice

2. aprecierea mobilităţii anormale a fragmentelor osoase (Valerian Popescu)

3. manevrele Lebourg

4. semne clinice specifice diferitelor localizări ale fracturilor de mandibulă – deplasările posibile ale fragmentelor sub acțiunea
forțelor musculare

5. examenul dento-parodontal: examinarea rapoartelor de ocluzie

VI. DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE

- clasificarea după:
1. numărul liniilor de fractură
2. interesarea osoasă
3. localizarea anatomică a liniei de fractură

1
VII. Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesara o explorare
complementara tintita reprezentata de explorari radiologice/imagistice (radiografii, CT)

VIII. DIAGNOSTIC POZITIV

IX. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

X. DIAGNOSTICUL DEFINITIV:
a. Diagnosticul afectiunii principale - forma clinică
b. Afectiunile insotitoare

XI. EVOLUTIA CAZULUI FARA TRATAMENT: Complicatii...(imediate, secundare, tardive)

XII.CONDUITA TERAPEUTICĂ:
A. Obiectivele tratamentului
B. Principii de tratament:
1. Metode de imobilizare provizorie (de urgență)
2. Atitudinea față de dintele/dinții din focarul de fractură
3. Indicațiile osteosintezei în fracturile de mandibulă
4. Situații particulare: fracturi de mandibulă la edentați total/copii
C. Incidentele si accidentele intraoperatorii la care ne putem astepta, modalitati de evitare, rezolvarea lor etc.
D. INGRIJIRI POSTOPERATORII: generale/locale
E.COMPLICATIILE POSTOPERATORII:
-imediate,
-precoce,
-tardive