Prezentarea de caz

Ia sa vedem ce discutam astazi. Continuam cursurile de reabilitare, astazi vom discuta

despre prezentarea de caz si reteta medicala in cabinetul stomatologic, si de fapt in orice
cabinet medical, nu numai cel stomatologic, dar cu particularitatile pentru cabinetul
stomatologic.
Prezentarea de caz doresc sa o stiti din mai multe motive:
1. Va fi interfata si de examen, deci cum este aceasta prezentare de caz si cum va trebui sa
completati scrisoarea medicala, se regaseste in aceasta prezentare.
2. In al doilea rand, prezentarile de caz pe care le faceti la grupa cu asistentii sa fie facute
dupa acest prototip, astfel incat sa fie complete.
3. Dupa care, cei care care veti fi medici rezidenti (sa ne luam Reziii !!) si veti sustine un
examen de medic specialist, prototipul, cam acesta va trebui sa sustineti examenul de medic
specialist, dupa aceea medic primar sau interfata cu un post – post intr-o institutie publica,
va fi pe baza unor prezentari de caz, versus privatul, unde se vor evalua alte aspecte.
Si atunci, prezentarea de caz mi se pare importanta sa o intelegem – si in anul VI, la
fel, va trebui sa facem o prezentare de caz in timpul activitatilor didactice de la activitatea
practica, si si la examen va fi la fel. Acuma, la prezentarile de caz pe care le vom face la grupe
avem timp sa luam pe caz pe care il avem in tratament, sa il examinam in multiple zile, sa
citim, sa pregatim prezentarea de caz. Dar, intr-un examen, nu vom mai avea acest timp. Si
acuma este momentul in care ne formam, si atunci in perioada de rezidentiat (iarasi este o
perioada de formare), dar cand vine momentul examenului de medic specialist, de exemplu,
esti lasat 20 minute cu cazul, 20 de minute te gandesti, si dupa aceea 20 de minute prezinti.
In 20 de minute: trebuie sa faci anamneza, examen obiectiv, sa ceri examinari de
laborator (daca nu ai cerut ceva, nu ti se da nimic – “Poftim, ia o radiografie! Mai ia si un
CBCT, mai ia si o analiza”). Nu iti da nimeni! Secretarul iti da numai doar ce ceri.
Ai tras un numar - cazul 2, te-ai dus la cazul 2 si te-ai descurcat. 20 minute pe ceas, dupa care
ai plecat de la caz. De aceea, bineinteles ca experienta apare in timp si merg lucrurile mai
repede dupa un rezidentiat si o experienta clinica.
Dupa care in 20 minute ai timp sa elaborezi diagnosticul (diagnosticul pe care am sa
vi-l prezint si aici ca prototip). Esti cu acea hartie pe care ai scris diagnosticele, i-o dai
comisiei, comisia vede ce ai scris tu versus ce a scris comisia (si comisia examineaza cazul) si
vad ce suprapunere exista.
20 de minute ai timp sa expui cazul, fara sa fi intrerupt. Eventual la sfarsit pot sa iti
mai puna cateva intrebari comisia, dupa care primesti o nota. Nota poate fi cu admis/respins, o
nota care sa iti permita trecerea examenului sau nu. Cei care vom avea si specialitati pe partea
de pedodontie, unde sunt copii care sunt agitati, plang, nu stau la examinare, e mai dificil
examenul.
Dar haideti sa vedem ce presupune o prezentare de caz. Nu v-am trecut aceste lucruri
aici doar pentru ca trebuie evaluate, sa stim cine este persoana, varsta, domiciliul, profesia.
Bineinteles, aceste date le vom lua din buletin – pacientul sa nu declare ceva fals (exemplu:
Eu sa zic ca nu am buletinul la mine si vreau sa ma dau Popescu Maria, si eu ma numesc
altfel, pentru ca nu vreau sa declar la cabinetul stomatologic cum ma numesc, poate nu vreau
sa se stie despre patologia mea si merg sub o alta identitate. Nu este corect!) Atunci cerem
buletinul pacientilor.
La prezentarile de caz, de fapt si la cazurile la care chemam asistentul de grupa, putem
sa incepem asa o prezentare: “Am examinat pacientul Popescu Ion in varsta de 26 de ani din
Cluj-Napoca, de profesie bucatar, care s-a prezentat pentru...”. Deja putem sa elaboram un
limbaj mai medical, si mai cursiv ca intr-o prezentare de caz.
“Si s-a prezentat pentru…” – aici putem nota semne si simptome, adice ce ne-a relatat
pacientul sau ceea ce a observat pacientul ca este in neregula cu el. Deci pacientul inca nu a
deschis cavitatea orala, inca nu l-am examinat. Doar ce am cules date de la el, in care l-am
intrebat: “Pentru ce v-ati prezentat, de ce ati venit?”. Si el o sa ne spune: “Stiti, am venit
pentru ca imi lipseste un dinte aici in fata” - nu? Ca pacientul asta o sa ne spuna. Noi cum
transformam informatia asta in motivele prezentarii? Ca nu o sa scriem acolo “Lipsa 1.1”.
Putem scrie afectarea functiilor. Deja edentatie este un diagnostic, si preferam sa nu punem
diagnostice. Aici punem semne si simptome. Si atunci afectarea functiei fizionomice,
masticatorii, poate fi de autointretinere. Nu o sa scriem exact ce spune pacientul, noi
transformam informatia respectiva in aspecte medicale. Dupa ce am enumerat, care este
diferenta intre semn si simptom? Ce relateaza pacientul este simptom, iar semne - ce pot fi
obiectivate (dar la obiectivare poate si pacientul sa arate: “stiti, am simtit, vad ca mi este
umflata zona dreapta, sub ureche”). Noi transformam informatia in: tumefactie in regiunea
geniana sau unde este localizata tumefactia respectiva.
La istoricul bolii, acest aspect de obicei se sare la partea de stomatologie, dar va rog
sa nu il sariti, ca este important. Ce ma intereseaza pe partea de istoricul bolii? Ar fi 2 paliere:
* sa aducem afectiunile stomatologice din trecut la momentul prezent (T0): De la cum s-a
instalat? Ce evolutie a avut? Ce medicamente, ce tratamente a facut? Cum a evoluat? => ca sa
nu mai incerc si eu acelasi tip de tratamente pe care le-a urmat deja pacientul in trecut si nu au
avut efect. Sa vad care a fost evolutia sau poate diagnosticul nu a fost bun.
* si afectiunea generala o putem aduce pana in momentul prezent, daca pacientul prezinta
comorbiditati.
Intrebare: Daca sunt carii multiple sau edentatii multiple ce scriem la istoricul bolii?
R: La instoricul bolii, intai incepem cu afectiunea pentru care se prezinta – spunem
boala actuala – “Boala actuala a debutat in urma cu… prin asa…”. Daca este durere avem 7-
8 semne care sa le scriem despre durere (din anamneza aflate) - “care a fost tratata prin…s-a
remis partial…pacientul se prezinta pentru tratament de specialitate”. Asta este pentru
afectiunea acuta pentru care vine.
Dupa aceea vine urmatoarea parte: “unitatile dentare au fost pierdute in urma cu
atata timp. Reabilitarile protetice s-au realizat pe hemiarcadele -1,2,3,4- incorecte, care il
multumesc pe pacient sau afirmativ (daca pacientul ne spune ceva putem scrie “afirmativ”,
deci el afirma – de exemplu “afirmativ necorespuzatoare”), cu tulburari functionale (il
deranjeaza fizionomia, masticatia sau ce ne relateaza el).
La leziunile carioase scriem: “leziuni carioase debutate din perioada de copilarie,
tratate incorect sau partial sau netratate, cu complicatii in momentul actual.”
 Patologia generala o aducem din: “Pacient cunoscut cu hipertensiune arteriala
diagnosticat de atatia ani sau din anul/anii, aflat sub tratament cu…contro-echilibrat
functional (cu tensiune arteriala normala).” Pacientul cu HTA, chiar daca are tensiunile
normale in momentul prezentarii, el este tot hipertensiv pentru ca tensiunea i-a fost tinuta sub
control prin medicatia pe care o ia.
Deci asta ar fi istoricul. Luam tot ce e din trecut, aducem la momentul T0, in
momentul intalnirii/prezentarii mele de caz.
La AHC personale fiziologice si patologice vom spune: “Din antecedentele heredo-
colaterale retinem urmatoarele aspecte:
* pe linia materna -> conglomerare de boli cardio-vasculare
* pe linia paterna-> cancer oro-maxilo-facial (unchiul de grad...diagnosticat cu cancer in
anul…si cu evolutie…). Din antecedentele sau daca nu este nimic: “Fara relevanta pentru
cazul de fata”, daca nu avem nici o patologie de relatat.
La APF ne intereseaza:
- eruptia dintilor
- menopauza
- menarha
- alte aspecte din perioada de copilarie (boli din aceasta perioada).
La APP trecem toate afectiunile generale pe care le are pacientul, diagnosticate de
medicii din alte specialitati. Nu trebuie sa le diagnosticam noi! Ar trebui sa avem bilete de
iesire din spital. Afectiunile le vom copia din biletele de iesire. Si medicul stomatolog poate
avea suspiciune de o afectiune generala, chiar daca ea nu a fost diagnosticata. De exemplu:
putem vedea un pacient cu stelute vasculare, cu un abdomen voluminos, el sa nu fi fost
diagnosticat; avem o suspiciune de boala hepatica, ciroza hepatica; putem scrie ca diagnostic
prezumtiv: “Suspiciune afectare hepatica”, il trimitem la medicul de familie sau medici
specialisti din alte specialitati (interne) sa investigheze suspiciunea noastra. Nu intra in
competenta noastra de medic stomatolog sa punem diagnosticul de insuficienta cardiaca,
aritmii cardiace etc.
Noi trebuie sa le cunoastem, sa vedem care este riscul aferent afectiunii generale in cabinetul
stomatologic a acestui pacient si cum interfereaza boala si medicamentele administrate acestui
pacient cu tratamentele stomatologice. Aici trecem si medicatia urmata, ca sa putem sa vedem
efecte secundare ale terapiei. Unele dintre medicamente au efecte secundare generale: de ex.
* antiepilepticele -> fenitoinul (hiperplazie gingivala), celelalte (citoliza hepatica, leucopenie,
trombocitopenie => fac depleţie medulara)
* blocantele canalelor de calciu -> hiperplazie gingivala
* imunosupresoarele -> depleţie medulara. La acesti pacienti avem in minte: risc hemoragic,
risc infectios, tulburari de oxigenare (pentru ca are leucopenie, trombocitopenie, anemie).
Deja ne indreptam cu analizele in aceste directii.
Deci medicamentele pe care le ia pacientul deja ne orienteaza spre un anumit tip de
investigatii, spre abordarea acestui pacient si anamneza tintita in aceste directii.
Urmeaza examenul clinic general. In cabinetul stomatologic nu prea avem cum sa
dezbracam noi pacientii sa facem percutie, auscultatie, palparea abdomenului sau alte organe.
Ideea este ca daca pacientul are afectare generala nu putem scrie “Relatii normale” la acest
examen general. Sa zicem ca pacinetul are: tulburare de ritm cardiac si sa scriem “Relatii
normale”, pentru ca el s-ar putea sa fie cu aritmie, fibrilatie, sufluri; sau daca are
hipertensiune nu putem scrie “Fara modificari” – “Hipertensiune arteriala controlata
medicamentos” si “Masurarea tensiunii arteriale”.
Examenul clinic loco-regional se face prin inspectie, palpare, percutie, auscultatie;
exooral (ATM), endooral.
Dupa ce am parcurs acest caz pana aici, putem avea un diagnostic clinic prezumtiv.
Noi din momentul in care pacientul ne spune pentru ce se prezinta, de la simptome, dupa
aceea din istoricul bolii, deja avem o idee despre un posibil diagnostic in minte. Incercam prin
examenul obiectiv sa ne transformam aceasta suspiciune intr-o certitudine. Daca nu reusim
nici prin aceasta, atunci avem nevoie de examinarile paraclinice care sa ne confirme
diagnosticul sau sa il infirme (si atunci trebuie sa mergem in alta directie sa cautam
diagnosticul). Dar putem avea un diagnostic clinic prezumtiv.
Examinarile paraclinice ne ajuta sa ne confirmam sau sa ne clarificam unele aspecte.
Aici trebuie sa stim: Ce cerem? De ce cerem? Cum interpretam rezultatele?
1- Ce cerem: suntem obisnuiti cu Examinarile radiologice. Dar sa nu ne limitam mintea!
Pacientul are si inima, ficat, rinichi, creier, are si celelalte organe la el cand vine. Si atunci sa
ne gandim si la celelalte investigatii care pot ajuta in evaluarea riscului pacientului in
cabinetul stomatologic cu multiple comorbiditati.
2- Daca am cerut atunci stim si de ce am cerut.
3- Am stiut valorile normale, am stiut ce inseamna o modificare pe un tablou sangvin sau pe o
alta examinare. Stim sa interpretam si avem deja un diagnostic. Pe partea de imagistica putem
avea un diagnostic radiologic. Nu este suficient ca am cerut un OPT si gata. “Dupa
examinarea ortopantomografiei, diagnosticul radiologic este … (ce am observant pe ele,
modificarile care sunt prezente la nivelul acestor radiografii)”.
Ce am cerut: Examinari de laborator – “Cer urmatoarele examinari de laborator, pentru ca
vreau sa vad echilibrul metabolic al pacientului. Vreau glicemie, hemoglobina glicozilata.
Vreau sa vad riscul hemoragic si cer o coagulograma (care dintre ele, pentru ce le cer). Sa
stim care sunt valorile normale si daca sunt modificari in ce sens si cum ne influenteaza
decizia terapeutica”.
Discutiile la examen vor fi de acest tip. Pe baza biletului de iesire pe care noi il
tragem, fiecare ce nimerim, ne uitam pe analize si probabil ca o sa ne intrebe: “Daca pacientul
este echilibrat sau dezechilibrat metabolic, functional?” -> Putem sa raspundem: “DA/NU” si
pe urma doreste argumente (cand avem DA-de ce da? Si cand NU-de ce nu?). Si atunci incepe
sa ne intrebe: “Care sunt elementele care sustin ceea ce am afirmat/ si care infirma?”. Si
atunci discutam pe baza analizelor. Vom primi un set de analize tip tabel, care s-a elaborat la
catedra, sunt uzuale, si daca le stim pe acestea este suficient. Va fi si un set de medicamente
mai frecvent utilizate si prescrise la pacientii nostrii din Romania si vom fi mai bine pregatiti
pentru partea aceasta.
Diagnosticul final. Aici trecem in minte prin toate aceste diagnostice. Daca nu este
prezent un diagnostic, nu trebuie sa il trecem. Dar in mintea noastra am trecut prin fiecare
dintre ele.
** La Licenta: avem 5 minute de examinare/hemiarcada. La partea clinica avem un
pacient. Facem anamneza la pacient, ii adresam intrebari. Primim bilet cu hemiarcada pe care
trebuie sa o examinam. Nu uita sa suflii cu aer!! Fa diferenta intre o obturatie si un dinte
integru!! Ai grija la obturatiile bine realizate!! La diagnostic edentatiile sa fie complet scrise!!
Toate diagnosticele sa fie trecute si sa fie complete!! Sa iti dai seama de lucrarile protetice
bine realizate si de edentatii si din intrebarile pe care le adresezi pacientului!! Nu umblam pe
ghicite, ci putem pune in cele 5 minute pe care le avem la dispozitie 2-3 intrebari, ca sa ne
lamurim de unele aspecte. In 5 minute trebuie sa si scriem ceea ce am vazut!! La partea de
clinic avem 3 puncte. Daca pierdem 1 punct, nota incepe de la 9 la examen. De aceea trebuie
sa avem in minte schema cu toate diagnosticele si sa trecem prin toate diagnosticele.
“Dinti integrii” nu este diagnostic!! Un dinte integru este o situatie normala. La examen s-a
cerut ceea ce este patologic. Se cere: Apelul dintilor si Diagnosticele.

• Diagnosticele
• Diagnosticul de urgenta:
Care ar fi diagnostice de urgenta?
A. Durerea: il aduce pe pacient la cabinetul stomatologic
B. Tulburari fizionomice in zona frontala
C. Hemoragia
Deci acest pacient care vine cu o urgenta, este primul diagnostic pe care il punem. De
ce il punem primul? Deoarece el va fi primul tratat. Nu o sa ne apucam sa facem
detartraj la acest pacient care vine cu o durere. Intai ne ocupam de durere, dupa care
intr-o alta sedinta vom continua cu celelalte tratamente daca are nevoie.
• Diagnosticul oncologic preventiv:
Aici daca sunt leziuni precanceroase sau modificari la nivelul mucoasei.
• Diagnosticul odontal:
A. Leziunile carioase: - topografie
- numar: daca sunt putini dinti, la fiecare dinte putem scrie
- profunzimea
- daca sunt tratate sau nu
=> daca sunt tratate: prin obturatii corect/incorect :
*adaptate marginal
*morfologie
*fizionomie
- complicate sau nu cu o patologie pulpara
Exemplu: Leziune carioasa 2.4 distala medie netratata
tratata incorect printr-o obturatie
necorespunzatoare din punct de vedere al adaptarii marginale si morfologiei ocluzale,
corect din punct de vedere fizionomic = diagnostic complet.
! Daca avem aici la partea de odontal o afectare pulpara nu mai trebuie sa trecem prin
leziunea carioasa. Direct: daca este parodontita apicala acuta sau cronica acutizata,
pulpita, nu mai trecem prin toate elementele. Direct: afectiunea complicata.
• Diagnosticul parodontal:
Diferentiem gingivita de boala parodontala! Ne intereseaza la:
A. Boala parodontala: - clasificarea (vezi paro)
- forma: localizata / generalizata
 - gravitatea
- daca este stabilizata sau daca este boala activa
! Diagnosticul de boala parodontala la examen pe model va fi doar o suspiciune
pentru ca nu avem radiografie. Radiografia confirma o parte din acest diagnostic cu
resorbtiile osoase aferente. Putem cere radiografie pe scrisoarea medicala. Putem cere
determinarea germenilor din pungile parodontale cu antibiograma. Se urmareste sa
vada ca gandim si ca vom investiga pacientul.
B. Gingivita: - daca este acuta / cronica
- localizata / generalizata
- indusa de ce cauza: placa bacteriana, tartru (de ce grad, unde este
localizat)
! Daca avem sisteme de imobilizare spunem “Tratata prin sistem de imobilizare prin
fibra constructa, lucrare protetica fixa.”
• Diagnosticul edental si protetic:
A. Clasa dupa Kennedy sau Costa (care dorim)
B. Protezat / Neprotezat
=> protezat: se precizeaza *elementele de agregare
* corpul de punte
* tipul de contact
* inchiderea marginala
* morfologie
* constructie
* conceptie
* corect / incorect
C. Etiologie: - carioasa
- parodontala
- mixta
D. Cu tulburarile functionale aferente care le implica edentatia
E. Daca avem rezorbtii importante ale crestei putem preciza: “Edentatie veche clasa
…, cu rezorbtie accentuata clasa…, cu migrarea dintilor sub spatiu ingustat.”
+/- F. Denivelarea planului de ocluzie: “S-au denivelat prin intreruperea continuitatii
arcadei dentare prin bresele prezente.” (se poate trece aici sau la diagnosticul
ortodontic)
2.6 Diagnosticul ortodontic:
A. Dizarmoniile dento-maxilare: - le scriem in general
B. Modificarile pe care le observam la nivelul arcadelor
! Nu trebuie sa trecem examenul ocluziei. Nu trebuie sa ne gandim ca va fi loc sa
trecem sagital, transversal si toate axele. Este o concluzie a ocluziei si a unui
diagnostic ortodontic. Daca nu reusim/nu ne pricepem vom trece atunci aici semne si
simptome.
! Desi aici nu ar trebui sa se regaseasca nici un semn sau simptom. Inseamna ca nu am
un diagnostic.
+/- Denivelarea planului de ocluzie: “S-au denivelat prin intreruperea continuitatii
arcadelor dentare prin bresele prezente”
 2.7 Diagnosticul chirurgical:
A. Daca exista afectari chirurgicale prezente
B. Extractii vechi: sunt tot tratamente chirurgicale in care au ramas creste edentate
2.8 Diagnosticul funcţional:
- il vom trece tot aici daca nu l-am trecut la diagnosticul edental (cum dorim,
important este sa fie prezent).
2.9 Diagnosticul afectiunilor generale:
- vor fi enumerate cele din fisa pacientului, scrisoarea medicala sau biletul de iesire pe
care il are pacientul.

Intrebare:
La diagnosticul odontal nu mai trecem si carie si pulpita sau cu ce e complicata?
Nu. De exemplu: “Carie complicata cu pulpita acuta”. Nu mai scriem “Carie
complicata cu pulpita”. Scriem “Pulpita acuta seroasa partiala 2.3”. Mergem direct la
complicatie, fara sa mai trecem prin toate aspectele.
! La examen trebuie sa fie scrise macar jumatate corect si complet ca sa fie de trecere.
Cine le scrie corect, frumos, elegant, nu mai intreaba nimic pe partea de diagnostic.
Unde sunt lipsuri incepe sa intrebe. Iti zice “Mai uita-te, mai vezi”. Cele mai mari
probleme la modele au fost ocluzia. Ne inchide ea modele si ne zice sa ne mai uitam
la model. Cand ne inchide modelele trebuie sa ne prindem sa ne uitam la ocluzie
(Atentie ca in trecut se tot deschideau modelele! Te uiti la ele si inchise!). Majoritatea
dintre modele au tulburari ocluzale severe: fie cu migrari dentare importante in care s-
ar putea sa fie necesar sa extragem unitatile dentare pentru a nivela planul de ocluzie,
avand in vedere si conditia generala a pacientului fara sa putem sa propunem niste
tratamente sofisticate.
De exemplu: La un pacient de 70 ani cu insuficienta cardiaca severa nu ii putem zice
un tratament ortodontic de intruzie a unui molar. Il vom extrage ca daca nu avem ce
face.
Decidem in functie de: -> starea generala a pacientului
-> oprtunitatea tratamentului stomatologic =>ceea ce este mai
bine
-> risc / beneficiu pentru pacientul
nostru

Cazul nu va fi terminat fara un diagnostic diferential. La examen nu avem timp sa

discuta despre diagnostice diferentiale decat in masura in care vede ca ne-am împotmolit la
ceva. Daca isi da seama ca un diagnostic nu l-am putut pune bine, atunci mergem la
diagnostice diferentiale ca prin excludere sa ajungem unde trebuia sa ajungem. Dar altfel
diagnosticul diferential se face in cadrul unei prezentari si aici vede comisia care ne
examineaza cum stapanim termenii. Pentru ca diagnosticul diferential trebuie facut cu toate
afectiunile care le-am diagnosticat in slide-ul anterior, pe fiecare palier: putem merge de la
cele mai apropriate de afectiunea pe care am diagnosticat-o pana la cele mai indepartate. Si
trebuie sa spune nu doar: “Fac diagnostic diferential cu… (si enumeram), cu aceasta boala
pentru ca simptomele acestea 3 se suprapun si se regasesc la pacientul meu, dar acestea 3 nu
se regasesc si exclud diagnosticul respectiv” sau “Examenul radiologic nu imi confirma
aspectul cutare, motiv pentru care este exclusa”. De ce am suspicionat acel diagnostic si de ce
l-am exclus. La examen intra in diagnostice diferentiale daca vede ca am pus un diagnostic
care nu este aferent modelului.
Complicatii, evolutia spontana a afectiunii in cazul in care nu este tratata o putem scrie.
Bineinteles, complicatiile locale si generale care sunt aferente afectiunilor diagnosticate.
Si la manoperele stomatologice noi suntem obligati sa explicam pacientului complicatii si
accidente. Pentru orice manopera stomatologica pacientul semneaza un consimtamant
informat, in care scrie daca am explicat “(toate cele enumetare pe foile de la stagiu)” si atunci
la manopera respectiva trebuie sa zicem care sunt riscurile. Au fost pacienti care au zis ca
“Daca mi s-ar fi explicat si stiam ce riscuri presupune procedura respectiva renuntam si nu
doream sa o fac. N-am stiut, medicul este de vina”. Mai este si varianta in care dupa ce ii
spunem toate complicatiile posibile, pacientul sa fie foarte stresat. De aceea, cand ii explicam
aducem argumente pentru solutii. Nu o sa spunem “Stiti, exista riscul sa vi se fractureze
aceasta radacina” sau “la extractia acestui dinte radacina dentara”, si dupa ii zicem “risc
hemoragic, risc infectios etc,” dar fara sa oferim solutii. “Da, se poate fractura dar avem
solutii-facem alveolotomie”, “Riscul hemoragic-da, il putem combate, facem sutura
postextractionala, pansament compresiv, tamponament supra-alveolar, daca va fi nevoie cu
diverse medicamente.” Toate vor fi traduse pe limbajul pacientului, in functie de nivelul lui de
intelegere, astfel incat pacientul sa stea linistit. Da, pot aparea complicatii. Da, semnez asta.
Dar medicul stie ce sa faca cand se intampla. Nu suntem maini rele, se descurca. Daca nu
putem transmite aceasta interfata pacientului, atunci va fi foarte stresat in timpul interventiei,
chiar daca a venit si a zis “Bine, hai ca sunt de acord cu extractia”, dar sta strans in scaun si nu
e relaxat. Un pacient care este incordat, se uita tot timpul ce punem pe masa, ce luam de pe
masa, nu este un pacient relaxat. Cap de cap trebuie sa mai alocam cateva minute sa vorbim
cu el ca sa il linistim, si dupa aceea sa ne apucam sa lucram. Si acestea trebuie avute in
vedere.

• Tratamentul
La tratament, aici o sa trecem pe scrisoarea medicala obiectivele. La prezentarea de caz,
cand o sa avem cu asistentul de grupa, aici va trebui sa detaliem fiecare etapa de tratament. Le
vom trece in ordinea cronologica pe care le facem, adica sa nu daramam ceva ce odata am
construit, sa construim bine de la inceput.
Care ar fi ordinea fireasca a lucrurilor intr-un tratament?
A. Urgenta: - prima data tratam urgenta, chiar daca avem in ziua respectiva 10 pacienti
programati. La pacientul respectiv ne putem intrerupe sa aplicam un pansament calmant, un
drenaj endodontic, in 10-15 minute am rezolvat si pacientul poate pleca fara dureri acasa si
reprogramam pentru alta sedinta (pentru tratamentul de durata).
B. Igienizare profesionala: - facem detartraj + periaj profesional
C. Extractiile dentare
D. Rezolvarea leziunilor carioase
E. Ortodontic: -inainte de protetic, totdeauna! pentru ca nu mai miscam dintii dupa ce am
realizat o lucrare protetica.
F. Protetic
G.Pregatirea specifica pentru patologia generala a pacientului: - depinde de manopera pe
care vreau sa o realizez.
De exemplu: Daca avem un pacient cu endocardita infectioasa in antecedente in urma cu 2
saptamani si trebuie facuta o extractie dentara pentru a nu produce riscul de recurenta ?
R: Administram antibiotic. Da, deci va trebui sa avem o parte de pregatire a pacientului si de
urmarire a acestuia. Vor fi si etape specifice.
Alt exemplu: Pacientul cu anticoagulante orale trimis la alt medic din alta specialitate pentru
suprimarea lui sau reducerea dozelor.
Aici va fi prognosticul afectiunii, in cazul in care nu este tratat/dupa tratament.
Nu uitam urmatoarea etapa, dispensarizarea. Pacientul trebuie chemat la reevaluari. Aici
trebuie sa stim: De ce il chemam? Cand il chemam? Cu ce frecventa? Nu o sa ii spunem:
“Stiti veniti numai cand puteti pe la mine”. “Va rog sa veniti peste 6 luni pentru a observa
daca obturatia este corespunzatoare, nu s-a fracturat, nu s-a facut infiltratie marginala si sa
verificam”. Cu ocazia controlului periodic il chemam si pentru aceste aspecte. Daca are boala
parodontala mai frecvent il chemam, la 2-3 luni in functie de evolutia ei. Decidem fiecare caz
in parte.

• Relatia medic-pacient (continuare curs 1)

Constra in primul rand in castigarea increderii sale. Noi vom avea de tratat pacienti cu
diverse solicitari. Pacientul, mai ales in cabinetul stomatologic privat, vine la cerere de multe
ori, nu pentru ca un alt medic i-ar fi spus si ar fi tinut cont (“Stiti, aveti focare dentare si ar fi
bine sa mergeti la medicul stomatolog sa le asanati”). Rar vin asa, de obicei vinnumai in
urgente trimise de la Infectioase, de la alte spitale. Majoritatea vin pentru ca ori sunt
nemultimiti de estetica, ori masticatia ii deranjeaza, ori vecinii incep sa le spuna - “Nu vezi
cum arati? Nu mergi la stomatolog?”. Si atunci s-ar putea sa vina din proprie initiativa. La
venirea pacientului din proprie initiativa, el vine cu o idee dar va trebui sa plece cu ceea ce
este corect, din cabinetul stomatologic. El vine ca vrea dinti super albi si rezolvati cat mai
repede, in conditiile in care pacientul are o patologie complexa din cavitatea orala, poate si cu
afectiuni generale. Si atunci cladirea tratamentului va incepe totdeauna cu consolidarea
eşafodajului (a parodontiului) si dupa aceea cladirea celorlalte etaje si punerea acoperisului la
aceasta casa, care va fi in final reabilitarea orala finala complexa a pacientului. De aceea in
cabinetul stomatologic nu va lasati manipulati doar de dorintele pacientului. Da, pacientul isi
doreste acest lucru, dar in limita posibilitatilor si dezabilitatilor pentru cazul respectiv.
Degeaba vrea niste lucruri care sunt extraordinar de sofisticate daca nu are terenul aferent si
nu are statusul general necesar pentru aceasta terapie. La cererea medicului prin bilet de
trimitere vin destul de rar de la Infectioase, Cardiologie, cand vom lucra intr-o unitate
spitaliceasca. Altfel in cabinetele private mai putin colaboreaza cu unitatile spitalicesti.
Urgentele-da, daca suntem cabinet si de urgente, vor veni sau vor veni de alt fel. La cererea
apartinatorilor minorii sau persoanele cu handicap. Sa cerem buletinul tinerilor, ca s-ar putea
sa fim indusi in eroare. Sa vina o tanara de 16 ani si sa credem ca are 25 de ani. In buletin
daca nu ne uitam, ea este defapt minora, si o sa zica ca vrea un piercing pe dinte. Fara acordul
parintilor nu putem sa realizam acest lucru. La un copil minor nu lucram nimic fara acordul
parintilor. Si la stagii sa avem consimtamantul parintilor. Au mai fost situatii ca vin copii de
la casa de copii si vine tutorele care semneaza pentru ei. Deci, nu ne lasam indusi de astfel de
aspect exterioare si pacientii sa solicite diverse tratamente.
• Cerintele administrative pentru un cabinet stomatologic
Acordul pacientului. Consimţământul informat. Adeverinţa medicala. Biletul de
trimitere. Scrisoarea medicala. Reteta medicala
Se intocmeste totdeauna un act medical de evidenta, un document. Pacientii, toti trebuie
inregistrati. Pacientul nu poate intra in cabinetul stomatologic sa nu lase nici o urma scrisa.
Pacientul inregistrat trebuie sa aiba fisa. Datele sa fie corecte, examinarile complementare
trecute; bineinteles putem avea si variatele electronice in care ne punem pe calculator toate
aceste aspecte si listam la final fisa. Este bine sa avemm si varianta listata, nu numai
electronica. Daca ni se intampla ceva cu computerul sau cade reteaua, nu putem accesa o fisa.
Cade curentul si nu mai putem face nimic. Examinarile se consemneaza, abrevierile se
folosesc cele cunoscute si acceptate de literatura de specialitate. Acordul se consemneaza si
se pastreaza. Daca cumva pacientul vine peste cateva luni-1-2-5 ani inapoi ca ceva nu i-o
placut la lucrarea protetica pe care i-am realizat-o, si ne reclama la Colegiul Medicilor, prima
data Colegiul Medicilor intreaba, cheama medicul la consultari sa vina cu consimtamantul
informat al pacientului. Daca nu avem consimtamantul, atunci de acolo incep problemele.
Daca avem consimtamantul atunci incep discutiile pe procedura: A fost diagnosticul corect?
Tratamentul a fost corect? Daca nu avem consimtamantul, atunci cum am lucrat? Pacientul
nu si-a dat acordul; numai daca ai spus ca i-o
l-am informat verbal nu este suficient. Trebuie un acord scris. La acordul scris putem avea
fisa prototip in care pacientul trebuie sa declare diverse afectiuni generale. Daca nu doreste
sa declare, pe proprie raspundere. Nu dupa aceea ca “Stiti, am facut ceva complicatie, dar nu
am declarat o anumita boala generala”. Medicul nu avea de unde sa stie sau poate nu au fost
semne clinice care sa ii fie sugestive si atunci nu a fost relatata si a aparut complicatii.
Evidenţa pe care o avem noi in cabientul stomatologic este proprietatea acestuia si are valoare
juridica. Deci nu incepem sa dam informatii din cabinetul stomatologic. Nu avem voie sa
divulgam nimic din secretul profesional, nimic, inclusiv personal auxiliar (asistente, femeia
de serviciu). Sunt pacienti foarte sensibili: saptamana trecuta o pacienta care are o proteza
partiala acrilica superioara, cu un rest radicular. I-am propus extractia si daca doreste sa isi
inlocuiasca proteza- a devenit usor inadaptata pe camp (ce se poate rebaza, e mai veche). Si a
zis ca ea “pe aceasta nu o schimba niciodata pentru ca toata familia este obisnuita cu acest tip
de dinti si nimeni din familie nu stie ca ea poarta proteza. Nici sotul, nici copiii, nici nimeni.
Si ca ea este dispusa sa stea 2-3 ore fara proteza aceasta pana se mai adauga un dinte in
proteza ca sa se completeze dupa extractie”, dar altfel nimeni nu stie. Informatia asta nu
trebuie sa transpara la anturaj sau sa zicem, ai si sotul in tratament, ai copilul si sa zici “Lasa
ca va fac si voua o proteza ca si la nevasta dumneavoastra”. Deci astfel de informatie este
nedeontologica. Pacientul tine la asta si nu vrea sa se afle, asta ramane in cabinet, si nici
personalul auxiliar nu are voie. Pacienti puratori de virusul HIV, hepatita B, C raman acolo,
nu sunt divulgate. De asemenea, nu dam numerele de telefon publicitatii. CNP-ul il putem
inregistra ca si cabinet medical pentru ca avem nevoie pentru desfasurarea activitatii
medicale, dar va fi si o hartie in care va semna si vom aduce la cunostinta pacientului ca toate
informatiile legate de identitatea lui si patologia lui vor fi confidentiale. Nu au ce sa caute
cazurile pe Internet decat cu acordul pacientului. Nu se pun pe Internet decat daca pacientul a
semnat cum ca este de acord. Altfel putem fi dati in judecata pentru de genul acesta. Daca
cumva ni se cere fisa dentara a unui pacient o putem da doar printr-un act juridic, in care se
solicita de la judecatorie: pacientul a decedat, nu se recunoaste, se cere fisa dentara si se stie
ca a fost tratat de noi. Atunci da, pe baza unui act juridic putem da fisa; altfel nu. Sa vina
cineva sa intrebe “Il cunoasteti pe cutare? Oare cum avea dintii?” – asa ceva nu.
Trebuie sa avem in vedere tratamentele efectuate si medicatia prescrisa, si sa notam tot ce
prescriem la pacient pentru ca o sa uitam pentru data urmatoare, ce am administrat si in fisa sa
fie consemnate, inclusiv prescriptiile medicale pe care le-am dat. Daca facem foarte multa
chirurgie putem avea fisa prototip in care postoperator sunt niste itemi pe care pacientul
trebuie sa ii respecte pacientul. Este bine sa ramana si scris pentru ca starea de stress pe care o
are pacientul dupa interventia chirurgicala nu o inregistreaza nimeni. Parca “ai vorbit cu
peretele”. Cand intrebi data urmatoare: “Ati facut acestea?”, iar pacientul zice “Pai nu, nu…”,
iar medicul “Pai v-am spus atunci?!?” si pacientul “Aaa, dar nu am inteles, nu am auzit, am
fost prea stresat...” Sa aiba si o forma scrisa, daca nu acasa citeste, e mai linistit. Registrul de
consultatii, noi deja ne-am familiarizat cu el si sa nu gresim numarul de ordine care este
consecutiv. Trecem simptomele pe care le transformam in limbaj medical (nu aprozar, piata),
ca uneori la diagnosticele de la examen sunt scrise ca si cum am fi la taraba de la piata. Si ne
intreaba “Oare pacinetul, atata cat am scris, oare stia si el…dar medicul?”. El trebuie sa stie
mai mult de atata. La diagnostic trecem afectiunea acuta pentru care vine. Trecem
tratamentele si ce am utilizat de la catedra. Trecem si codul de la instrumente, astfel ca sa nu
fie nici un dubiu daca pacientul se intoarce cu ceva reclamatii: “Stiti, am contactat o hepatita
virala B, am fost tratat in timpul anului universitar atunci…” si ne intoarcem inapoi la şarjă, la
sterilizare, la tot, sa se poata dovedi ca nu au fost probleme si ca nu de la noi s-a intamplat. Se
trece si semnatura pacientului. Numarul de criteriu este important, pentru ca acest numar de
inregistrare insoteste pacientul pe ziua respectiva pe celelalte documente (scrisoarea medicala,
adeverinta medicala si chiar si pe reteta). Fiindca noi nu dam retete medicale gratuite, sa
zicem ca nu e asa de important pentru reteta, dar la adeverintele medicale este important. Unii
medicii scolari nu valideaza absentele daca nu au numar de inregistrare (de criteriu). Pe
adeverinta medicala la “Unitate” scriem “Judetul Cluj, Localitatea Cluj-Napoca, Reabilitare
orala”, punem stampila, antetul catedrei, “Se adevereste ca Popescu Ionut s-a nascut la...cu
domiciliul…elev la…este suferind de (afectiunea pentru care a venit) si se recomanda
motivarea absentelor scolare pe perioada…”. Pe urma semneaza cadrele didactice, pun parafa
si data in care s-a eliberat. Adeverinta medicala nu o dam doar copiilor penru a motiva
absentele scolare, s-ar putea sa dam si adultilor. Pentru ca nu dam concedii medicale la
cabinetul stomatologic s-ar putea si adultii sa solicite aceste adeverinte ca sa fie interfata cu
medicul de familie. Dupa odontectomie sa zicem pacientul nu vrea sa apara umflat la servici
sa il vada colegii si atunci doreste o saptamana concediu medical. La cabinetul stomatologic
nu am posibilitatea sa ii ofer, si atunci ii dam adeverinta sau scrisoare medicala cu care se
duce la medicul de familie si i-o transforma intr-un concediu medical. Partea cealalta a
adeverintei medicale, sa zicem ca nu ne priveste asa de mult pe noi, ca sunt pentru medicii de
familie sau medicii din alte specialitati; eventual daca mai dorim sa trecem recomandari. La
noi nu vin pacientii sa ii declaram apţi pentru o anumita activitate, daca sunt clinic sanatosi,
nu intra in sfera noastra de competente.
Biletele de trimitere ne ofera posibilitatea sa colaboram cu alti medici. Daca dorim o
colaborare mult mai eleganta, atunci trebuie sa scriem o scrisoare medicala. Daca dorim o
analiza de laborator este bine si biletul de trimitere. De ce avem atatea culori? Sunt 3 culori
astfel:
-> una pentru pacient
-> una pentru noi
-> una pentru Casa de Asigurari (CAS)
Daca avem contract cu Casa de Asigurari si pacientul beneficiaza de aceste asigurari, atunci
trebuie sa avem si pentru CAS pentru decont. Altfel, daca suntem doar in privat, un singur
exemplar (cel alb) sa facem corespondenta cu alte unitati sanitare sau cu laboratorul. De
asemenea si aici se trece: antetul, data, catre cine este adresat, CNP-ul pacientului, nume,
prenume, diagnostic si ce dorim.
Intrebare: Sa zicem ca avem un pacient cu annticoagulante orale (ia Sintrom), si are INR-ul
3,5 si noi vrem sa realizam o extractie dentara. Ce ii scriem aici cardiologului?
R: “Va rog frumos sa modificati schema de tratament cu anticoagulante orale pentru
pacientul…astfel incat INR-ul sa ajunga la 2,2 avand in vedere ca in noaptea de…a fost 3,5.”
El decide daca il suprima, daca reduce dozele, daca face deci terapie. Noi trebuie sa ii spunem
doar ceea ce dorim. El gaseste metoda cea mai buna pentru pacientul in cauza cu riscuri
pentru a balansa risc-beneficiu necesar.
Biletele de trimitere pentru investigatii imagistice de la diverse firme, bineinteles si noi
primi, s-ar putea sa fie bilete chiar goale (doar cu antetul firmei). Atunci aici noi trebuie sa
trecem toate datele. De ce e important? Trebuie sa trecem: numele pacientului, diagnosticul
(si care pe biletele de radiologie nu se trec). De ce este important sa trecem diagnosticul si ce
examinare dorim? Tehnicianul sa poata sa managerieze situatia inca din laboratorul respectiv.
Sa zicem ca am vrut tratament endodontic pentru un dinte si tehnicianul vede ca se vad numai
2 canale tratate si de fapt este o suprapunere cu al treilea. Ne schimba incidenta si ne rezolva
situatia pe loc. Nu mai trebuie sa vina inca o data la noi. Putem avea corespondenta pe email
cu laboratorul respectiv de radiologie, ne trimite pe email, nu avem surprize in ziua in care
mergem la cabinet, putem consulta de acasa mailul respectiv, deja stim ce urmeaza sa facem,
stim ce trebuie sa remediem sau cum abordam pacientul fara sa fie nevoie sa mai pierdem
timp important in tratamentul pacientului.
Exista si bilete in care doar trebuie bifat ceea ce dorim, inclusiv reclama de a ajunge a
pacientului la locul stabilit. Sunt mai usor de completat dar de asemenea: medic, nume,
diagnostic.
Scrisoarea medicala de la examen avem 10 randuri de diagnostic si vreo 5 pentru tratament.
Nu scriem pe alta foaie!!! Scopul la examen este sa completam o scrisoare medicala!! Foaia
aceea este formularul standard de corespondenta. Acesta este un act medico-legal. Tot ce scrie
pe ea si ce am scris pe ea noi raspundem pentru tot ce este scris!! Pe scrisoarea medicala nu
scriem cu creionul!! Pe un act medico-legal nu se scrie cu creionul, se scrie cu pixul (stiloul
pateaza). Pe alta foaie putem a face scheme, pentru a ne lamuri de diagnostic si care vrem sa
le scriem. Ce este normal nu mai trebuie sa trecem. Findca este diagnostic trecem doar
ce este patologic. Aici putem trece investigatii paraclinice pe care le solicitam si aici trecem
obiectivele de tratament. Daca este cu CAS va trebui sa inregistram pacientul si cu CAS ca sa
faca decontul pentru serviciile medicale prestate. La examen o sa o intoarcem pe verso si o sa
avem al doilea pacient pe ziua respectiva cu o reteta medicala. El va avea o patologie orala,
care va fi dependent de primul caz care era cu model, cu bilet de iesire din spital si la care
trebuia sa ii completam o scrisoare medicala.
Reteta medicala trebuie sa o retinem logic, nu sa o memoram. Reteta medicala este un act
medico-legal, bineinteles vom avea de completat partile de antet. La examen nu vom avea
numele trecut, dar in practica, partea aceasta (inclusiv stampila unitatii). Diagnosticul trebuie
sa fie in concordanta cu prerscriptia pe care o facem. Farmacistul, daca vede ca am scris un
diagnostic si am dat un alt tratament, ne returneaza reteta si spune ca este incorect tratamentul
(pentru patologia aceasta nu se indica). De exemplu trecem: “Abces vestibular dintele…”si
trecem “Diazepam tablete”. Si nu ne elibereaza din urmatoarele motive:
1. trebuie trecute pe timbre sec
2. nu putem cu parafa de stomatolog si nu se justifica pentru patologia respectiva.
Daca am fi scris “anxietate exagerata, insomnii” la diagnostic poate ca era justificat. Altfel nu
este compedant pentru diagnostic si medicatia prescrisa. Reteta se termina cu data, semnatura
si parafa.
Sa vedem partile componente ale unei retete:
1- este un act stiintific, medical si oficial eliberat de medic (nu de asistenta, nu de omul de
serviciu). Sa nu lasam la indemana personalului auxiliar sa ne scrie retetele!! Asta este treaba
medicului, de competenta lui si fiecare tratament trebuie personalizat pentru fiecare pacient
pentru fiecare afectiune.
2- reprezinta ordinul scris al medicului catre farmacistul de legatura
3- este un document medico-legal cu o responsabilitate juridical. Deci daca am gresit doze,
am dat doze exagerate, pacientul poate sa ne dea in judecata pentru efectele secundare si
daunele pe care le-a suferit printr-o medicatie incorecta, de lunga durata sau cu doze
incorecte. De aceea la examen, cine nu dovedeste ca poate sa scrie o reteta medicala corecta
pare normal ca nu poate sa ajunga medic. Este dreptul si obligatia medicului.
4- se scrie in limba oficiala a tarii in care se profeseaza si cu cateva abrevieri in limba latina.
Sunt cateva prescurtari din limba latina care se mentin in fiecare tara
5- fiecare prescriptie incepe cu “Rp”, inainte de fiecare medicament pe care il scrieti (daca
scriem cinci medicamente scriem cinci Rp-uri) cu “/” = Recipe/ (ia)
6- fiecare medicament se trece cu litera mare (la fel si diagnosticele)
7- partile unor retete, preferabil sa nu fie despartite, adica sa nu trebuiasca sa scriem si pe
“VERTE ->” . Dar daca scriem si nu ne ajunge (trebuie sa scriem 10 medicamente) prima
parte, atunci in partea terminala scriem “VERTE” ca farmacistul sa stie ca trebuie sa intoarca
reteta sa se uite si pe dos ca si acolo am scris cate ceva. Si se continua cu partea aceea.
8- ca sa separt doua medicamente intre ele folosesc simbolul “#”. Deci am scris:
Antibiotic
#
Antiinflamator
#
Apa de gura etc.
9- ca sa inchei o reteta, o inchei cu “Z” daca mai este spatiu pe ea. Deci am scris cele trei
medicamente dar ar mai incapea un rand. Ca pacientul sa nu isi mai poata prescrie alte
meedicamente sau alticineva sa ii scrie altceva. Pacientul se gandeste ca “Nu ar strica sa am
niste stoc de Algocalmin acasa, stiu ca nu se da decat pe reteta, ia sa mai trec eu aici niste
Algocalmin”. Deci terminam cu “Z”.
10- cantitatea totala se scrie cu cifre romane. Deci daca dorim 20 de capsule de Amoxicilina
sa ia pacientul scriem XX. Nu cu cifre arabe!! In paranteza scriem: (douazeci). Sa nu mai faca
pacientul inca un X sa fie 30 de capsule. Cu stupefiantele noi nu avem treaba, pentru ca noi nu
avem retete cu timbre sec ca sa scrie. Daca vom lucra pe partea de chirurgie BMF vom
colabora cu oncologii, cu medicii de familie care au posibilitatea sa prescrie stupefiante
pentru pacientul oncologic. Ca medici stomatologi nu intra in sfera noastra. Se intampla
accidente, pe langa posibilitatea de consum a personalului, este posibil sa fie spart cabinetul.
Pentru anestezice mai rar doresc hotii sa intre,
11-se trece data eliberarii, semnatura si parafa medicului. Daca dorim sa fie repetata reteta de
mai multe ori (sa zicem ca vrem secvential in fiecare luna sa faca o saptamana tratament din
ce i-am prescris) atunci scriem “Repetarur de nr de cate ori” (in fiecare luna o saptamana).
Daca nu putem scrie “Non repetatur”. Oricum daca am scris un antibiotic sau un antialgic,
farmacistul retine reteta. Nu i-o mai da pacientului inapoi cu posibilitatea sa isi cumpere de
cate ori el doreste (ca sa limiteze automedicatia). Si noi prin prescriptia aceasta pe care o
facem pe reteta trebuie sa limitam automedicatia in care o sa evitam sa scriem Amoxicilina
cutie I (deoarece cutia aia poate avea 20 de bucati, la o alta firma poate avea 30 de bucati, la
alta 40 de bucati). Si pacientul ia o cutie intreaga pentru ca nu am scris pentru 5 zile si el ia
alea 40 de bucati pana i se termina; el nu a stiut ca trebuie sa se opreasca dupa 5 zile. Sau un
antiinflamator scris, o cutie intreaga are 60 de bucati si el le ia pe toate. La sfarsit se trezeste
cu o gastrita eroziva, ulcer gastric - din ce cauza? Ca stomatologul i-a prescris prea mult. Noi
i-am zis sa intrerupa, sa le ia la nevoie si ca exista efecte secundare. Pacientul ne da in
judecata ca i-am produs importante prejudicii. De aceea, limitam dozele prescrise efectiv la
perioada pe care estimam ca are nevoie pacientul pentru patologia respectiva si daca este
nevoie mai scriem o alta reteta pentru acoperirea unei alte perioade daca am vazut ca evolutia
nu a fost favorabila.
12-prescurtarile care le folosim. Cele mai frecvente si pe care trebuie sa le stim: Rp/ = ia si
primeste (acesta este ordinul). Scriem medicamentul cu litera mare, Dupa care farmacistul sa
zicem ca ia de pe raft Amoxicilina, dupa care trebuie sa ii scrie forma de prezentare: capsule,
drajeuri, fiole, flacoane, etc. Ne hotaram: “capsule 250 mg” (scriem gramajul, ca sa stim de
care ia, sa nu ia de 500, poate vrem sa dam o doza mai mica), dupa care scriem numarul cate
zile vrem sa dam: “5 zile 2 grame, 20”. Dupa care vine DS = da si eticheteaza: DS intern sau
per os 4x1/zi inainte de masa timp de 5 zile. Si am avut o indicatie pentru aceasta medicatie.
Dupa care putem pune # si trecem un alt preparat. Alte prescurtari pe care le folosim sunt cele
pentru magistrale, in care dorim un tratament personalizat al pacientului si dorim o reteta
magistrala si trebuie sa faca o solutie sau o pulbere sau un vem ?? si atunci farmacistului i se
da ordinul MF (Misce fiat) = amesteca si fa. Si noi alegem varianta pe care dorim sa o aiba
de preparat. Daca dorim un vem, supozitor etc. Putem folosi si aceste prescurtari latine daca
nu dorim sa scriem “inainte de masa”, “dupa masa”. Aici scriem daca dorim sa se repete
reteta sau nu. Ce inseamna “Sic volo” si cand putem scrie? Cand am depasit doza, deci dam
doze mai mari decat ii scris in Farmacopee (si atunci farmacistul stie ca noi ne-am asumat
responsabilitatea; este un pacient imunocompromis la care ii dam doze mai mari de antibiotic;
in loc de 2g ii dau 3-4g/zi), sau in situatia in care folosim medicamentele out-of-label (in afara
indicatiei pentru care au fost testate pe piata sau sunt puse pe piata). Si atunci trebuie sa
scriem “Sic volo” ca sa stie farmacistul ca nu exista o greseala; sa nu ne returneze reteta ca
este o greseala de doza, de indicatie. Celelalte adnotari din aceasta parte se folosesc tot pentru
reteta magistrala cand se pun parti egale dintr-un preparat sau diverse componente.
Reteta are mai multe parti:
- antetul
- inscriptia
- unitatea care elibereaza
- nume si prenume
- varsta
- adresa
- daca este compensat sau gratuit: Noi putem da retete gratuite si compensate? Nu, deci tot
prin medicul de familie. Daca pacientul nu are posibilitatea financiara sa si le cumpere va
trebui sa mearga la acesta. Ca sa i le poata transforma in regim compensat sau gratuit – cel
gratuit este la copii, iar cel compensat este la adulti.
- numarul de registru al consultatiei: va trebui trecut daca va fi o reteta compensata
- diagnosticul: in concordanta cu continutul retetei.
Avem pana acum: invocatia (Rp/) si prescriptia. Prescriptia poate fi un preparat magistral,
oficinal sau tipizat. Ce inseamna fiecare?
* Magistrale: - se prepara in farmacie, este in tratament personalizat pentru fiecare pacient
in care medicul scrie componentele care vor fi in acel produs. De exemplu: dorim un
antimicotic, un antiinflamator, un anestezic etc. in functie de patologia pacientului. Si la final
da indicatie: “MF solutie, unguent, pulbere etc. il aduce in forma respectiva si il putem da
posibilitatea farmacistului de a adauga excipienti cat vrea ca sa il aduca la forma respectiva,
doar sa ramana ingredientele principale.
* Oficinale: - sunt facute deja cu o reteta prestabilita, sunt in Farmacopee si este recunoscut
sub acest tip de produs. De exemplu: alcoolul iodat. Nu va mai trebui sa scriem cate grame de
alcool continue, cate grame de iod, ca se gaseste pe piata in forma standard. Si scriem:
“Alcool iodat solutie, flacon nr I, DS: aplicatii externe regiunea geniana dreapta pentru ceva
posttraumatic sau plaga”. Nu mai trebuie sa scriem, aceasta inseamna preparatele oficinale.
* Tipizate: - sunt cele standard pe piata. La cele standard pe piata avem posibilitatea sa
prescriem medicamentele sub denumirea comuna internationala. Si aici facem diferenta intre
denumirea comuna internationala si denumirea comerciala: Denumirea comuna internationala
este cea care este acceptata la nivel international si toata lumea daca vrea sa se intoarca la o
substanta activa asta o scrie. Denumirea comerciala inseamna ca exista substanta respectiva
sub diverse forme. De exemplu: aspirina sau acidul acetilsalicilic (care este denumirea
comuna internationala) se gaseste ca Aspirina Bayer, Aspenter, etc. Dar daca vrem ca
pacientul sa ia de aia, atunci scriem “Aspenter”. Daca vrem sa oferim pacientului posibilitatea
sa aleaga din mai multe produse, scriem “Acid acetilsalicilic”, el merge la farmacie unde
farmacistul trebuie sa ii ofere variantele care exista in farmacie cu preturile aferente si
pacientul sa aiba posibilitatea sa aleaga. Au fost discutii nu la nivelul stomatologilor, la
nivelul medicilor din alte specialitati ca s-au prescris doar cu denumiri comerciale produse si
s-au crescut incasarila anumite firme. Unii medici s-au inteles cu o anumita firma, si vor
beneficia de plata taxei la un congres. Pe retetele compensate trebuie trecuta DCI (denumirea
comuna internationala) sa nu fie probleme de acest fel.
Deci la magistrale trecem ingredientele, cantitatile cu substranta activa, adjuvanta,
corectorul, stabilizatorul, vehicolul, si aici putem oferi poibilitatea farmacistului sa adauge
atat cat trebuie. Noi folosim adnotarile in grame. Daca vrem sa scriem in limba latina putem
scrie “gramma”, “gramatta” pentru plural, si folosim picaturile pentru “butam”, “butas”.
Putem sa scriem si in limba tarii respective. Mentiunile speciale, daca se adauga parti egale
dintr-un anumit component, “Quantum satis” - sa adauge atat cat trebuie, deci lasam la
latitudinea farmacistului, sa adauge pana la sau “Sic volo” – asa vreau eu anumite parti. La
cele oficinale se trece pe denumirea preparatului si cantitatea conform Farmacopeei (cum este
si tinctura de iod) si subscriptia aceasta poate lipsi. La cele tipizate avem DCI si denumirea
comerciala. Unele medicamente sunt generice, adica este o firma care a pus un produs pe
piata si are patentul, dupa aceea vinde licenta altor producatori farmaceutici si aceia produc
genericele, care e tot aceeasi substanta doar probabil cu mici modificari de excipienti. Unii
pacienti sunt foarte sensibili si la acest lucru, nu pe partea de stomatologie, pe patologia
generala, sa spuna ca din hipolipemiantele pe care le-a luat cel mai bun este simvastatinul, cu
ala ii merge cel mai bine. Desi este un preparat similar de la alta firma, dar excipienti si pentru
el nu s-a potrivit asa de bine. Pe partea de stomatologie, fiindca terapiile sunt de scruta durata,
nu au timp pacientii sa reclame astfel de lucruri si nici nu au prea reclamat (dar cine stie,
poate ca o sa intalnim noi).
Cum scriem dozele? Ca aici iar s-a picat! Cum scriem ca un preparat sa fie luat de trei ori pe
zi?
R: 3 x 1 /zi. Inseamna ca ia 1-1-1.
Cum vrem sa scriem daca, de exemplu, un pacient (il pregatim pentru o extractie dentara) si a
suferit o endocardita infectioasa in antecedente si dorim sa il pregatim pentru extractia
dentara?
R: Ar trebui sa ii dam antibiotic (ea zice Amoxicilina) o doza de atac de 2 grame inainte
de interventie cu 1 ora.
Cum scriem asta pe reteta?
R: Amoxicilina capsule 500mg
Nr. IV (patru)
DS: intern
(si ca sa ia o singura data scriem:) 1 x 4 (adica o singura data ia patru bucati) (inseamna 2
grame) cu o ora inainte de interventia chirurgicala. Dupa care punem:
#
si daca mai are nevoie pacientul post, sa zicem ca nu a fost extractie ci a fost abces si a trebuit
sa il incizam, atunci mai scriem pentru zilele urmatoare: 5 (aici cred ca se refera ea ca
pacientul sa ia 5 zile) Amoxicilina dozele de 4 x 1. Aici trebuie sa intelegem diferenta!
Daca la examen suntem prea stresati si decat sa gresim, putem scrie metoda dispersatoare:
1-1-1-1. Asta inseamna de patru ori. Daca vrem sa scriem cealalta varianta (o singura doza)
scriem: 4-0-0 (adica patru bucati luate o data). La examen se gresesc dozele si gramajele: fie
doze prea mari, nu am calculat bine, am trecut concentratii prea mari de pe capsula sau ce a
fost si am trecut conform invatatului pe de rost (adica 4 x 1 – de asta nu memoram retete!!!
Nu dam 4000 mg de paracetamol!!). Este un malpraxis sa dai asa ceva unui pacient!! Putem
sa il ducem in citoliza hepatica acuta si insuficienta hepatica acuta, numai din prostia de
scriere. De aceea reteta este importanta.
Dupa aceea vine partea de instrucţie, DS-ul. In anii anteriori s-a gresit la apa de gura fiindca s-
a scris ca trebuie băută!!
DS: intern => Asta inseamna ca 15 ml de 3 ori pe zi pacientul trebuie sa bea
apa
de 3 ori pe zi, 5 ml. de gura!!

R: DS: clatiri orale

3 x 1/zi sau dupa masa
Putem scrie si:
DS: aplicaţii locale, badijonări (dar aici e mai bine clatiri; nu merge sa unga, el trebuie sa
dizolve apa de gura intr-o alta cantitate si sa faca clatiri orale). Scriem timpul efectiv, daca
dorim.
Daca avem de administrat picături intranazale, atunci scriem:
DS: intern intranazal
3 x 2 picături ambele nări
La picaturile intranazale sa fim atenti fiindca produc dependenţă!! Deci sa nu ia mai mult de
5 zile pacientul, dupa care are dependenta si dezvolta si o rinită.
Daca dorim sa fie eliberat imediat un preparat, trebuie sa trecem pe reteta “Statin”. Atunci
farmacistul isi intrerupe activitatea si elibereaza imediat reteta medicala. Asta in situatiile in
care este o urgenta!! De exemplu: Nu este vreun medicament, pacientul are hemoragie, nu
avem in trusa de urgenta ce sa ne ajute si personalul auxiliar trebuie sa ridice niste preparate.
Atunci: Cito (repede; se elibereaza in termen de 24 de ore). Daca dorim sa se repete reteta
sau prescriptia, am discutat anterior.
Adnotatiile pot fi scrise de farmacist pe verso-ul retetei, dar nu pe cea pe care o dam noi, ci pe
cea care este compensata; cea care o dam noi este retinuta de farmacist, in scopul de a nu fi
reutilizata de catre pacient pentru automedicatie si pentru a justifica medicamentele eliberate.
De exemplu: El a avut in stoc cateva antibiotice, a eliberat pe baza retetei atatea antibiotice si
trebuie sa fie la fel intrarile cu iesirile. Cate retete au fost cu atatea produse eliberate. Altfel,
farmacistul poate fi luat la raspundere (pe ce baza a eliberat restul de zeci de cutii).
Daca este compensata, farmacistul trebuie sa noteze pe verso: seria de buletin, CNP, mai
multe date care sa permita decontarea medicamentelor, pentru ca si farmacistul are un
business (in care el da un produs si peste 3 luni sau 6 luni CAS-ul ii ramburseaza banii; si el
inca nu platise de la furnizor si el asteapta rambursarea.
Retetele scrise confuz, indescifrabil, cu stersaturi si corecturi pot fi retrimise inapoi la unitatea
spitaliceasca sau unitatea medicala care a eliberat-o. Daca sunt incorecte, de asemenea, pot sa
ne fie trimise inapoi. Cel mai rau este daca lucram intr-o clinica stomatologica si i-o trimite
direct managerului: Medicul din unitatea respectiva nu a scris corect, se returneaza si sa ne
intrebe cineva oare de ce nu am scris bine. Termenul de valabilitate a unei retete, acuma la noi
pentru ca nu sunt compensate, nu este cazul. Pentru retetele compensate, pacientul intr-un
numar de zile trebuie sa isi ridice medicamentele. Altfel, isi pierde dreptul la reteta respectiva.
 Si anul trecut au
fost probleme cu scrierea numeralelor in limba latina. Unii studenti nu au stiut cum sa scrie 20
sau 30 cu cifre romane. Noi ce folosim cel mai frecvent sunt: 30 (XXX) si 20 (XX). Mai putin
50 (L); daca inainte de L punem un X, inseamna 40 (XL) iar dupa L inseamna 60 (LX). Noi,
de obicei, intre 20 si 30 de drajeuri sau comprimate administram pacientului in cabinetul
stomatologic pentru ca tratamentele sunt de scurta durata (5-7-10 zile maxim). Daca trebuie
sa administram mai mult timp medicamente, mai bine facem o reevaluare si mai rescriem o
alta reteta, daca este cazul.

Retete magistrale pentru:

- este un singur produs
- numai cand avem produse tipizate diferite punem intre ele ” # “
Afte bucale generalizate:
Nistatin 0,6 mg
 Metronidazol 500 mg
Anestezină 2 gr
Hidrocortizon acetat fiole
MF solutie pentru badijonare
DS: aplicatii locale 3 x 1 inainte de masa

Dam urmatoarele:
* Nistatin: antimicotic
* Metronidazol: antibiotic pe anaerobi
* Anestezină: pentru durere (ca sa poata pacientul sa manance)
* Hidrocortizon acetat: antiinflamator corticosteroid; dozele sunt mici – 2 fiole nu este o
doza mare. Dozele mari de corticoterapie ar insemna 1mg/kg corp. Aici sunt doze mici si
pacientul poate dezvolat efecte secundare inclusiv prin aplicatii topice. Dar nu se pune
probllema in aceasta situatie.
Badijonarile trebuie sa le faca pacientul. La examen daca primim “Afte bucale
generalizate” putem scrie acest tip de tratament (aplicatii locale cu acid tricromic sau ce
dorim noi). Preparatele le gasim in Farmacopee, le putem avea in baza de date si noi pe
calculator si trebuie sa stim sa le combinam. Putem personaliza un tratament, putem
combina elemente din 2 retete intr-o singura aplicatie.
Daca nu pune # aici intre ele, asta nu inseamna ca toate sunt pe o reteta. A fost caz in care
s-au trecut 4 antibiotice pe reteta si a intrebat: ”Cum pentru un abces vestibular s-a hotarat
sa dea 4 antibiotice?”. “Pentru ca era trecut pe slide-ul din curs” – deci gandim medicatia
fiecarui pacient, nu memoram.

Rp/ Produsul forma de prezentare

Adica:
“Ia/ Tetraciclina (de pe raftul cu) capsule (de) 250 mg
(Un) Nr. XXIV (douazecisipatru)
(Si) DS: intern (a se lua per os) (de) 4 x 2 capsule/zi cu o jumatate de ora inainte de
masa”

Asta este informatia pe care trebuie sa o dam noi farmacistului, sa fie logica. Farmacistul
o ia si o transforma in informatie catre pacient.
Si noi in cabinetul stomatologic putem sa ii spunem: “Puteti lua antibioticul din 6 in 6 ore
sau 8 ore”. Noi decidem, dar decidem in functie de preparat (in functie de timpul de
injumatatire)!!! Daca este un preparat cu timp de injumatatire la 12 ore, ii dam 2 x 1/ zi.
Daca e cu timp de injumatatire la 8 ore, atunci dam de 3 x 1/zi. Depinde de medicament si
de doza. Si atunci farmacistul ii explica: “La acest medicament il luati de trei ori”. Si nu o
sa ii scrie: “3 x1”; o sa ii scrie: “ 1-1-1”, ca asa intelege pacientul cel mai bine. Altfel, cu
“3 x 1” s-ar putea sa fie putin tulburat pacientul si sa ia o data trei bucati. De aceea si noi
si farmacistul trebuie sa ne asiguram ca pacientul a inteles.
 Un preparat de tip cefalosporina care se poate scrie in acelasi fel, ampicilina (aici sa fim
atenti; daca schimbam gramajul la 500 atunci este 4 x 1).
Cefalosporine: Ospexim.
Daca pacientul este alergic la peniciline (penicilinele de sinteza) putem da macrolide. Ca
si tratament pot fi scrise aceste forma.

Daca am hotarat ca pacientul are nevoie de un preparat injectabil (rar ne hotaram; de

obicei din unitatile spitalicesti, pentru ca trebuie administrat ori intravenos ori
intramuscular ceea ce este un discomfort pentru pacient la domiciliu). Daca situatia
generala o impune, afectarea generala este severa, chiar pentru o patologie initial minora,
pe un teren imunocompromis,
s-ar putea sa fie nevoie de un tratament injectabil. Atunci sa nu uitam sa trecem dupa
produsul principal (care va fi flacon ca forma de prezentare), DS: im (sa nu ne scape
mana la per os), #, urmat de serul fiziologic pentru dizolvare, care sa fie pus aici.

Penicilina G potasica sa fim atenti ca se exprima in unitati internationale: 1.000.000 sau

500.000 UI (cum avem produsele). Iarasi un preparat cefalosporinic injectabil.

Care este diferenta intre prima formulare si a doua formulare?

R: Prima este denumire comuna internationala, iar a doua denumirea comerciala.
Prima este acidul acetilsaliclic care este tot Aspenter. Alta diferenta intre ele este doza.
De ce aici s-a scris cu 500 mg si aici cu 75 mg?
R: Cand dam o doza de 500 mg, 3 x 1 cu scop antiinflamator, antiedematos, antialgic.
Daca dam doza cu 75 mg (sau sunt si preparate cu 100 mg) efectul antiagregant
plachetar.
Antiagregantul plachetar trebuie suprimat din schema de tratament a unui pacinet pentru
un tratament sangerand?
R: Nu, deoarece hemoragia este minima.
Ce modifica Aspenterul din coagulograma? Ce modifica in coagularea pacientului
Aspenterul, fiind un antiagregant plachetar?
( !!! o sa avem multi pacienti cu bilete de iesire cu Aspenter sau cu diverse antiagregante
plachetare si una dintre intrebari poate fi si asta)
R: Agregarea trombocitelor. Trombocitele participa la hemostaza primara, deci
modifica timpul de sangerare. Timpul de coagulare merge cu hemostaza secundara.
Deci de la informatia aceasta mergem inapoi. Astfel de intrebari vom avea si la examen!!!

La Paracetamol sa fim atenti la doze. In alte tari exista tipul de 1000 mg. Sa nu dam doze
foarte mari, decat la nevoie si toate aceste antialgice, trecem numarul redus: 6 bucati, 10
bucati; DS: intern, cat dorim 2 x 1/zi, dar sa scriem “la nevoie”. Deci pacientul nu este
obligat sa ia cele 10 pastile care le-am scris numai pentru ca sa le ia (doar atata timp cat exista
edemul, durerea si disconfortul local pentru care l-am prescris). Sa nu vada retete in care am
scris: “Nurofen 400 mg 6 bucati” si dedesubt “la nevoie”. Pacientul trebuie sa stie cum
administreaza (numai de doua ori una pe zi sau cum prescriem). Nu trebuie sa inteleaga ca
alea 6 se pot lua o data, se pot lua intr-o singura tura. Sa stie ca trebuie fractionate, in cate
prize, dar administrate la nevoie.
Ce efecte secundare poate determina Paracetamolul in doze mari?
R: Citoliza hepatica. S-ar putea ca 20 de pastile de Paracetamol luate o singura data sa il
duca pe pacient in insuficienta hepatica acuta cu citoliza hepatica.
Avem si preparatele acestea retard care pot fi administrate o singura data pe zi sau de doua
ori pe zi; variante de siropuri pentru copii, usor de adminstrat. Antimicotice tip Metronidazol,
Stamicina, aici sunt unitati internationale (reale).
Risc infectios mare: dam antibiotic injectabil cu o jumatate de ora inainte.
Sa stim retete pentru diferite patologii (ea ne va scrie patologia pe reteta) in care sa stim:
-Ce indicatie avem?
-Cum tratam pacientul in cabinetul stomatologic?
-Cum il abordam?
-Tipul retetei prescrise