SCHEMA DE PREZENTARE ORALĂ A UNUI CAZ CLINIC

REGULI PT EXAMENUL PRACTIC:

1. Prezintă-te întotdeauna pacientului
2. Cere-i încuviinţarea să îl examinezi şi solicită-i cooperarea
3. Vorbeşte politicos şi nu ”tutui” (”dumneavoastră”, nu ”tu”)
4. Unele date pot fi obţinute de la pacient - privind diagnosticele şi tratamentele anterioare - altele trebuie
solicitate, la nevoie, de la comisie (curba febrilă, diureza etc).
5. Ai la îndemână numai 20 de minute - nu pierde vremea cu notatul unor lucruri neesenţiale, ci rezervă-
ţi:
- 5 - 7 minute pt. anamneză (o poţi continua în timpul în care efectuezi ex. obiectiv, pentru a-ţi
preciza o serie de date care, eventual, ţi-au scăpat sau nu sunt clare; nu uita că în timpul în care faci
examenul obiectiv, ai deja în minte anumite sindroame sau boli posibile, aşa că poţi să-ţi concentrezi
întrebările către acestea);
- 7 - 10 minute pentru examenul obiectiv - dezbracă pacientul şi examinează-l din “creştet
până în tălpi” - cel mai simplu este să o iei pe segmente de corp - cap, gât (nu uita tiroida, ganglionii şi
ex. orofaringelui, dacă e cazul), torace şi membre superioare, abdomen (cu ficat şi splină), membre
inferioare (cu motilitate activă, pasivă, reflexe şi pulsuri !). Nu uita - iarăşi - că ai deja în cap câteva
diagnostice posibile, aşa că trebuie să te concentrezi în ex.obiectiv pe ele ! Dacă este posibil, ridică
numai o singură dată pacientul în şezând, atunci când începi să examinezi faringele/gâtul şi continuă cu
toracele ! Nu uita că este posibil să fii urmărit de comisie, astfel încât unele manopere de examinare care
nu-s importante pt. caz pot fi numai mimate, scurt, ca să nu dai impresia că le-ai uitat. Cere lingură sau
spatulă pentru faringe, mănuşă pt. tuşeu (dacă e cazul) şi ciocan de reflexe pt. reflexe. Nu pierde vremea
să notezi, n-o să ai timp ! La sfârşit, mulţumeşte pacientului şi comunică-i că se poate îmbrăca.
- 5 minute pentru explorări. Cel mai simplu este să ceri mai întâi explorări generale, care se fac
oricărui pacient: TA, ex. urină, hemoleucogramă, glicemie, azot, Rx toracic şi ECG. Apoi, centrează-ţi
explorările pe domeniile de patologie pe care crezi, deja, că le-ar putea prezenta pacientul: - expl.
cardiovasculare, expl. hepatice, expl. renale, expl. respiratorii, expl. hematologice, expl. metabolice...
Ordonarea face impresie bună, la fel și solicitarea unor examinări adecvate cazului, dar care nu există
(încă) în foaia de observație. Dacă îţi mai rămâne timp, întoarce-te la bolnav şi, eventual, mai precizează-
ţi date din anamneză sau obiectiv (fără să-l ridici din nou).

REGULI PENTRU TIMPUL DE GANDIRE (20 minute):

- trebuie să ai schema de prezentare a cazului “în cap” sau scrisă, într-o formă scurtă (în
buzunar), pentru a nu face efortul (consumator de timp) de a-ți aduce aminte etapele
- încearcă, dacă poţi, să formulezi diagnosticul şi să-l scrii într-o primă formă pe hârtie
- timpul e scurt, nu poţi scrie totul ! nici nu face o impresie bună să te toţi uiţi pe coli ca să citeşti
ceea ce ai scris. Deci, în primul rând, scrie ideile mari, într-o înlănţuire logică, care este guvernată de
schema de prezentare.
- La sfârşit, scrie diagnosticul complet (anatomic, etiologic, funcţional, de stadiu, al complicaţiilor
şi al bolilor asociate) şi semnează.

SCHEMA DE PREZENTARE
REGULĂ DE AUR - fixează-ţi ceasul înainte de a începe prezentarea la fix (la o oră fixă, de exemplu
12.00) şi nu cu fracţiuni. Atunci când o să vrei să ştii cât timp ţi-a mai rămas, o să uiţi cât era exact
ceasul! Pe tine te interesează că ai 20 de minute, nu cât este ora exactăl !

1. Datele personale ale pacientului (contează vârsta, sexul, mediul din care provine, nu numele şi bunicii,
cum i-o fi chemat !) - 20”.
2. Motivele internării. Se menţionează motivele clare ale internării, nu istoricul bolii ! 30-40”

3. Antecedentele (HC şi personale - fiziologice şi patologice -) şi condiţiile de viaţă/muncă. Nu pierde

vremea cu antecedentele care nu au relevanţă pentru boala/bolile actuale ! 60”

3. Istoricul bolii actuale. Structurează-ţi prezentarea pe grupe de simptome sau afecţiuni, dacă pacientul
are mai multe afecţiuni. Nu uita să precizezi: cum a început boala, de când, care a fost evoluţia sa, dacă
s-au adăugat sau accentuat simptome pe parcurs, dacă au mai fost internări, diagnostice, tratamente,
care a fost evoluţia/răspunsul la aceste tratamente... E de dorit ca în final să menţionezi cum este
somnul, diureza, statusul ponderal, tranzitul intestinal. Nu uita că după relatarea istoricului bolii, dacă se
potriveşte, se poate face deja o trimitere către anumite posibilităţi de diagnostic (adică se poate face, în
această etapă, neobligatoriu, o “interpretare a anamnezei”).

4. Ex obiectiv. NU pierde vremea în a enumera toate elementele NORMALE ! Poţi să le anunţi global, că
sunt normale sau că nu ai găsit modificări patologice la examenul obiectiv al aparatelor.... şi să
concentrezi expunerea pe ceea ce este patologic.

5. Interpretarea clinică (diagnosticul clinic). Este o etapă obligatorie şi constă în enunţarea unui număr
de sindroame (sau boli), care au argumentaţie în lumina ex. clinic. Cel mai simplu este să iei la rând
sindroamele (ex. insuficienţă cardiacă, angină pectorală, colică biliară, insuf. respiratorie, hepato-
splenomegalic, ascitic, icteric, anemic etc.), să le argumentezi cu datele clinice constatate şi să anunţi că
substratul acestor sindroame (pe rând !) îl constituie următoarele..... boli mai importante, urmând ca
diagnosticul exact de boală să-l stabileşti prin explorări. Nu uita că unele boli au diagnostic clar şi aceesta
este pur clinic (angina pectorală, bronşita cronică..).

6. Diagnosticul pozitiv. Se enunţă şi se argumentează !!!

- se enunţă fiecare boală trecută în diagnostic şi se argumentează (scurt) cu elemente clinice şi
cu ceea ce constituie elemente de susţinere din explorările solicitate (patologice);
- fereşte-te să enumeri explorări izolate. Toate explorările trebuie “lipite” de susţinerea
diagnosticului pozitiv ! Cele care sunt normale, pot fi relatate generic (la “grămadă”);
- eventual, se poate afirma că o anumită explorare este normală, atunci când te aşteptai să fie
patologică. De asemenea, o notă bună o constituie şi eventuala menţionare a explorărilor care ar mai fi
fost necesare pentru diagnosticul pozitiv, dar care nu s-au făcut !
- nu uita că în afara dg. pozitiv pur de boală, există etiologie, stadii, etape de gravitate,
complicaţii şi boli asociate.

7. Diagnosticul diferenţial. Se trec în revistă, în primul rând diagnosticele care sunt posibile la caz şi
nu cele teoretice. Dacă rămâne timp, atunci se pot face şi consideraţii despre mai multe dg. diferenţiale,
care, teoretic, s-ar mai putea discuta. Ex: dacă un pacient are clar angină pectorală, atunci fă dg.
diferenţial cu ceea ce e sugerat de cazul dat şi cu ceea ce e frecvent (infarctul miocardic acut şi apoi
durerea cardiacă pericarditică, embolia pulmonară, durerea pleurală, sternală/intercostală, esofagita de
reflux, lăsând la urmă sau de loc… sd. Tietze !)
Toate afirmaţiile trebuie argumentate, scurt, cu elementele care nu potrivesc, din ex. clinic şi
explorări.

8. Particularităţile cazului. E o etapă neobligatorie, dar merită subliniată dacă există particularităţi (din
istoria clinică, din evoluţie şi din asocierile morbide posibile) şi timp !

9. Evoluţie şi prognostic. Se referă la cazul dat, dacă este posibil. Deci referirile se fac în legătură cu
pacientul examinat şi numai după aceea, dacă este cazul, teoretic. Nu uita că prognosticul este quo ad
sanationem, quo ad laborem şi quo ad vitam ! In acelaşi timp, evoluţia poate fi spontană, dar, la caz,
depinde de posibilităţile de tratament şi de complicaţii.
10. Tratament. In expunerea tratamentului, trebuie căutat să se respecte unele etape.
- ideal este să-ţi stabileşti şi să expui întâi obiectivele şi numai apoi mijloacele.
- după expunerea obiectivelor (dacă poţi), treci la mijloace.
- mijloacele sunt: igieno-dietetice, medicamentoase, chimio-radioterapice, chirurgicale,
fizioterapice şi balneare (în principiu, în această ordine).
- la regim nu uita: consumul de sare, efortul, frecvenţa şi calitatea meselor, alcoolul, tutunul…
- la medicaţie - trebuie (dacă se poate) separată medicaţia etiologică, patogenetică şi
simptomatică. Trebuie precizată în clar schema de tratament pe care o propui, la caz, cu
medicamentul (nu clasa ! adică ”digoxin, cât, cum, pe ce durată...” şi nu “cardiotonice”).
Trebuie să fie precizate dozele, durata tratamentului, criteriile eficienţei tratamentului,
eventualele efecte nedorite care trebuie urmărite, cunoscute şi eventual prevenite. E
important să menţionezi la ce te aştepţi din partea terapiei şi ce probleme îţi pui dacă
bolnavul nu evoluează aşa cum te-ai aşteptat. Repet, se tratează pacientul pe care l-ai avut,
nu unul “de principiu”!
- la chirurgical - trebuie spus în clar care sunt indicaţiile unei asemenea terapii.

11. Recuperarea pacientului şi aprecierea capacităţii de muncă. Etapă obligatorie, chiar dacă se
aminteşte numai, ff. scurt.

12. Ar mai fi de adăugat, dacă e cazul, profilaxia primară, secundară sau/şi terţiară.

- uită-te la ceas.
- dacă îți rămane timp prea mult, fă ”broderii” (considerații) pe diagnosticul diferențial, sau/și
particularitățile cazului și pe terapie.
- dacă nu mai ai timp, scurtează de la diagnosticul diferențial (criterii), particularitățile cazului și
unele detalii de terapie.
- privește întotdeauna spre comisie și încearcă să convingi

- În nici un caz nu “sări” peste:

- diagnosticul clinic (interpretarea clinică)
- diagnosticul pozitiv şi diferenţial
- obiectivele şi mijloacele tratamentului