Anticoagularea in IMA

Tratamentul
Oxigen
in urgenta
4-8L/min.Indicatia se refera la
existenta cianozei, ralurilor de staza
sau daca So2<90%
Nitrati Sublingual sau i.v. administrati pentru
durere
Aspirina Initial 160-325mg, apoi 75-100mg/zi
Clopidogrel Doza de incarcare 300 mg(sau 600mg
pentru debut rapid), apoi 75mg/zi
Anticoagulante In functie de strategie, de ales intre:
Heparina bolus 60-70U/kg(max
5000UI)apoi perfuzie 12-15 UI/kg/ora(max
1000UI/ora)sub controlul aPTT
Fondaparinux 2,5mg/zi sc
Enoxaparina 1mg/kg de 2 ori/zi sc
Morfina Daca durerea nu cedeaza la nitrati si beta
blocante, 3-5mg i.v.Atentie la
hipotensiune, depresie respiratorie.
Betablocante In special la bolnavii cu tahicardie sau
HTA, fara semne de insuficienta cardiaca
Atropina Daca exista bradicardie sau reactie
 Terapia anticoagulanta
Se pot folosi:
-Heparina nefractionata cu doze ajustate pentru a atinge un
aPTT cuprins intre 50-70 secunde. Heparina isi exercita efectul
anticoagulant prin interactiunea cu antitrombina.
Este necesara o secventa specifica pentazaharidica pentru a se
lega de lizina antitrombinei(AT).Complexul heparina/AT
inactiveaza si alti factori ai coagularii(Xa,Ixa,XI a,XII a). Cei mai
sensibili la actiunea complexului heparina/AT sunt trombina si
factorul Xa.Trombina are o afinitate fata de complexul
heparina/AT de 10 ori mai mare comparativ cu factorul Xa
Tratamentul standardizat cu heparina se initiaza cu un bolus de
80U/kg urmata de 18U/kg/ora.Tratamentul impune si o
monitorizare a hemoglobinei, hematocritului si nr. de trombocite.
Se descrie fenomenul de rezistenta la heparina.
Intreruperea tratamentului poate fi urmata de rebound, cu
cresterea evenimentelor ischemice.
 Heparine cu greutate moleculara joasa
Au fost obtinute prin depolimerizarea chimica
sau enzimatica a heparinelor nefractionate
standard si selectarea celor cu GM cea mai
joasa;
Combina inhibarea factorului II a si X a;
La fel ca si heparina nefractionata realizeaza
efectul anticoagulant prin legare de AT prin
secventa unica pentazaharidica
-doze ajustate in functie de nivelul creatininei;
-se administreaza in doze fixe, in functie de
greutatea corporala
-Enoxaparina se administreaza 1mg/kg la 12 ore
interval
 Avantajele administrarii HGMM

-o activitate mai intensa anti-factor Xa;

Comparativ cu cele nefractionate, induc o mai
mare eliberare a inhibitorului factorului tisular
-nu sunt neutralizate de factorul 4 plachetar;
-trobocitopenia este rar notata;
-incidenta scazuta a osteoporozei indusa de
heparina;
-administrare pe cale subcutana;
-nu necesita monitorizare
 Bivalirudina
-inhibitor direct al trombinei, se administreaz ca
bolus i.v. de 0.75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1.75
mg/kg/or, fr a fi ajustat n funcie de ACT i
terminat de obicei la sfritul procedurii.
 Fondaparinux
-este un inhibitor sintetic selectiv indirect al factorului
Xa.Este o inhibitie mediata prin antitrombina
plasmatica.Prin inhibarea factorului X a, atenueaza
generarea de trombina si formarea fibrinei
-se poate administra i.v. sau subcutan.Peak-ul plasmatic se
atinge in mai putin de 2 ore, cu un timp de injumatatire de
17 ore. Se administreaza o singura doza pe zi.
-efectul doza-raspuns este foarte predictibil si din acest
motiv nu este necesara ajustarea sau monitorizarea dozelor
-se limiteaza folosirea la cei cu afectare renala severa din
cauza ca se elimina renal
-nu se folosete ca unic anticoagulant la pacienii care
efectueaz PCI, datorit riscului de tromboz de cateter.
 Recomandari
Alegerea anticoagulantului se va face in functie de
riscul pacientului si tipul de strategie, conservativa
sau invaziva:
-In strategia invaziva de urgenta se pot
administra:heparina nefractionata, enoxaparina sau
bivalirudina.
-In situatiile non-urgenta(poate fi in cadrul unei
strategii invazive precoce sau conservativa) se va
opta intre:
Fondaparinux cu cel mai favorabil profil
risc/eficacitate si
Enoxaparina cu un profil mai putin favorabil este
recomandata la cei cu risc scazut de sangerare.
Anticoagulantul se stopeaza la 24 ore dupa