EXAMINAREA GRAVIDEI

IN TRIMESTRUL III DE
SARCINA SI LA
INTRAREA IN SALA DE
NASTERI
 SCOP:

- formarea aptitudinilor de a examina o gravida la termen

- evaluarea starii materno-fetale

- punerea unui diagnostic obstetrical corect si complet

- evaluarea prognosticului nasterii

- urmarirea corecta a evolutiei nasterii

 ANAMNEZA – scurta
MI:
fiziologice :

■ CUD - ora si data aparitiei CUD

- intensitate
- durata
- intervalul dintre contractii

■ pierdere de LA – data si ora

– aspect, cantitate

■ pierderea dopului gelatinos

patologice :

■ sangerare - momentul debutului sangerarii

- evaluarea cantitatii de sange pierdut
- aspect
- asocierea sau nu cu contractii uterine

■ absenta MFA
 ANAMNEZA - continuare
AHC:

- afectiuni ereditare cu relevanta pentru mama sau fat

-gemelaritate

- cancere, diabet, malformatii congenitale

APF :

∙ Menarha= DUM=

∙ caracteristicile ciclurilor menstruale :

- regularitate
- interval
- durata
 ANAMNEZA - continuare
ANTECEDENTE OBSTETRICALE :

∙ A spontane  ? sapt/ la cerere +/ - complicatii

∙ sarcini oprite in evolutie

∙ nasteri - an
-G
- IA
- complicatii pe parcursul sarcinii / travaliu /lauzie
- paciente Rh – sot Rh + / - imunoprofilaxie anti D la
sarcinile anterioare

∙ contraceptie - tip
- perioda de utilizare
- momentul intreruperii metodei

Se considera ca o pacienta care a nascut un copil in craniana > 3000 g are

un prognostic favorabil pentru o nastere ulterioara
APP : cu implicatii asupra sarcinii actuale

- luxatie congenitala de sold

- bazin distocic : tbc, osteomalacie, rahitism

- traumatisme cu localizare la nivelul coloanei vertebrale, mb inf, pelvisului

- varsta la care au survenit
- tratament conservativ/chirurgical
- durata imobilizarii
- reevaluare pe parcursul sarcinii (consult ortopedic, Rx)

- interventii chirurgicale mai ales pe sfera pelvina

-operatii plastice pe abdomen sau pe perineu

APP : cu implicatii asupra sarcinii actuale - continuare
-boli cronice invalidante : cardiace, pulmonare renale

-hipertensiune anterioara sarcinii

- boli renale

- boli autoimune cu afectare vasculara

- miopie > 8 dioptrii sau care au progresat > 3 dioptrii pe parcursul sarcinii

-insuficienta cardiaca

- diabet zaharat

In principiu orice boala asociata sarcinii constituie un factor de risc suplimentar,

sarcina modificind evolutia bolii, iar aceasta modificind evolutia sarcinii
ISTORICUL SARCINII ACTUALE

∙ DUM PMF DPN

∙ detalii privind dispensarizare

- corecta/ incorecta

- data luarii in evidenta (important – prima examinare ecografica trebuie efectuata in

trimestrul I – data +VG)

- analize de sg la luarea in evidenta – rezultat ! Rh

- dispensarizarea sarcinii se face de ginecolog +/- MF

- vitamine

- ATPA - in principiu NU mai este necesar

∙ examinari ecografice si alte examinari paraclinice efectuate pe parcursul sarcinii

∙ afectiuni aparute pe parcursul sarcinii

- tratament si cum au raspuns la acesta
- au necesitat sau nu internare
EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Se examineaza gravida in ortostatism si in mers.

- TA, AV, T

- Inaltime, < 1.45 m = bazin chirurgical

- G : cistigul ponderal pe parcursul sarcinii e de

12-14 kg

∙ examen clinic pe aparate si sisteme

EXAMENUL OBSTETRICAL
PROPRIU-ZIS

Urmareste evaluarea celor trei componente implicate in

mecanismul nasterii :

1. bazinul matern

2. pozitia fatului in uter si relatia sa cu bazinul matern

→ fiecare pozitie a fatului are alt mecanism de nastere

3. caracteristicile contractiei uterine

INSPECTIE
SINI :
▪ hipertrofie, uneori asimetrica
▪ hiperpigmentarea mameloanelor
▪ aparitia areolei secundare
▪ tuberculii Montgomery
▪ reteaua venoasa Haller
ABDOMEN
∙ de forma
- ovoida – asezare longitudinala
- aspecte particulare – utere malformate – ex. uter unicorn
∙ hiperpigmentarea liniei albe
∙ stergerea cicatricii ombilicale
∙ vergeturi - roz – primipare
- albe-sidefii – multipare
∙ eventuale cicatrici postoperatorii
PERINEU
∙ hiperpigmentare
∙ leziuni condilomatoase
∙ leziuni herpetice
∙ cicatrici postepizio/perineorafie
∙ cicatrizari vicioase – nasteri neasistate
∙ inaltimea perineului- distanta ano-vulvara
PALPARE

Definirea termenilor:
- prezentatie : cefalica, pelviana
- asezare : longitudinala, transversala, oblica
- pozitie, varietate de pozitie

MANEVRELE LEOPOLD : au ca scop aprecierea pozitiei fatului intrauterin prin palparea

transabdominala.

Leopold I – determinarea IFU de la simfiza – virsta sarcinii

– tonusul uterin
– polul fetal situat la fundul uterin
Leopold II – localizare spatelui fetal si a partilor mici fetale
Leopold III – determinarea prezentatiei (caracteristici)
Leopold IV – raportul prezentatiei cu stramtoarea superioara – gradul de angajare

PALPAREA MASURATOARE MULLER- aprecieaza compatibilitatea craniu-bazin. Se apasa pe FU

ceea ce determina flectarea si coborirea craniului fetal care: - se angajeaza in bazin =
compatibilitate
- bombeaza deasupra simfizei = incompatibilitate
AUSCULTATIA

∙ cu stetoscopul obstetrical, simultan se palpeaza pulsul radial matern

∙ zgomote de origine materna

- zgomote intestinale
- vase materne: zgomote sincrone cu pulsul pacientei
- suflu uterin : dur, aspru = NU e patologic
- pulsatiile aortei, arterelor renale

∙ zgomote fetale
- NU sunt sincrone cu pulsul mamei
- 120-160/’
- euritmice
∙ suflu de cordon ombilical: fin, suierator care NU este sincron cu pulsul mamei
= PATOLOGIC

∙ focare de auscultatie in functie de prezentatie

▪ craniana - ½ distantei ombilic – spina iliaca anterosuperioara de partea
spatelui fetal
▪ pelviana – la ½ pe linia ce uneste ombilicul cu extremitatea falselor coaste
de partea spatelui fetal
MASURATORI:

♦ IFU - distanta simfiza – apendice xifoid

- 32-34 cm la termen
-VG (l)=(IFU :4)+1
- IFU ↑↑:
- eroare de calcul a VG
- hidramnios
- exces ponderal fetal
- sarcina multipla
∟> semn de apel → ecografie
- IFU ↓↓:
- eroare de calcul
- oligoamnios
- hipotrofie fetala

♦ CA determinata la nivelul ombilicului (incepand de la 5 luni)

- NU are importanta valoarea absoluta aceasta variind de la pacienta la
pacienta
-VN 92-95 cm
↑↑ - obezitate
- hidramnios
- sarcina multipla
PELVIMETRIA EXTERNA
- cu ajutorul pelvimetrului Baudeloque
- se bazeaza pe existenta unui raport metric intre dimensiunile bazinului mare si a
bazinului obstetrical→permite o evaluare INDIRECTA a bazinului obstetrical

STRAMTOAREA SUPERIOARA

ΦANTEROPOSTERIOR=conjugata externa=Φ Baudelocque - 19-20 cm

Φ BISPINOS – 23-24 cm
Φ BICRET – 27-28 cm
Φ BITROHANTERIAN – 31-32 cm

DIAMETRUL PREPUBIAN TRILLAT

– segmentul care trece prin marginea superioara a pubelui si este delimitat de
cele doua plici inghinale

– acest diametru formeaza impreuna cu plicile inghinale un triunghi care VN e

isoscel

VN 12-13 cm

↓↓ - in bazinele proportional stramtate

- bazin cu Φ transvers↓
ROMBUL LUI MICHAELIS -permite aprecierea proiectiei cutanate a
sacrului.
Modificari ale acestuia indica o anomalie a bazinului osos

LIMITE: superior – apofiza spinoasa L5

inferior – varful pliului interfesier – corespunde articulatiei
sacroccocigiene
lateral - depresiuni care corespund articulatiei sacro-iliace

VN:
∙ diagonala mare (verticala) – 11 cm
∙ diagonala mica (orizontala) – 10 cm
∙ intersectia celor doua diagonale se situeaza la 4 cm de apofiza spinoasa L5

MODIFICARI PATOLOGICE
∙ intersectia diagonalelor situata la >4 cm de apofiza spinoasa L5 –promontoriu
jos situat
∙ diagonala mare <11 cm →bazin turtit rahitic
∙ diagonala mica <10 cm → bazin ingustat
∙ aspect asimetric al rombului → bazinele asimetrice
STRAMTOAREA INFERIOARA

Φ ANTEROPOSTERIOR 9 cm →11-12 cm prin retropulsia coccigelui

Φ BIISCHIADIC 11 cm
– determinat cu banda metrica aplicata pe fata interna a
tuberozitatilor ischiadice si la lungimea masurata se adauga 2 cm
reprezentand grosimea partilor moi (metoda Tarnier)

UNGHIUL ISCHIADIC cu varful situat in portiunea mediana subpubiana

si laturile de la varf pana la nivelul spinelor sciatice

< 90° - spatiu subsimfizar redus pentru prezentatie, necesita o coborire

suplimentara a fatului inainte de deflectare

DISTANTA ANOPUBIANA – evalueaza raportul vulva-simfiza

∙ in afara sarcinii 4,5 cm
∙ la termen 6 cm
↓↓ - prognostic prost pt perineu

PELVIMETRIE INTERNA – prin TV (vezi TV)

 EXAMINARE CU VALVE
OGE : inspectie

VAGIN - aspectul peretilor vaginali: reactie inflamatorie

- modificari patologice: malformatii, reactii inflamatorii
- continut vaginal :
∙ leucoree – cantitate, caracteristici
∙ dop gelatinos
∙ LA clar / sanguinolent / meconial / opalescent
∙ sange - cantitate
- aspect – fluid/ cheaguri

COL
- pozitie
- lungime
- dilatare
- starea membranelor
- prezentatia vizibila la un grad mare de dilatare daca membranele sunt
rupte
 TUSEUL VAGINAL - TV
VULVA - aspect (supla)

FUNDURILE DE SAC VAGINALE – pline (la termen)

COL
- consistenta - moale
- ferma
- pozitie - posterior
- central
- anterior
- dilatare (cm)
- gradul de stergere al coluluiexprimat
∙ in % (Scoala anglosaxona)
- 0%-nemodificat →100% sters
∙ clasic - col lung
- col scurtat
- col sters
 TV -continuare
PREZENTATIA

■ tipul
- craniana – dura, rotunda, regulata, nedepresibila. Se palpeaza suturile si
fontanelele care sunt puncte de reper ale prezentatiei.
- pelviana – moale, neregulata, depresibila, OGE fetale, piramida sacrului

■ nivelul prezentatie (Farabeuf) in functie de numarul de degete care pot

patrunde intre craniu si planul sacrat
∙ Farabeuf III – craniu fixat
∙ Farabeuf II – craniu angajat
∙ Farabeuf I – craniu coborat

POZITIA SI VARIETATEA DE POZITIE

 TV -PELVIMETRIA
INTERNA
STRAMTOAREA SUPERIOARA
1.Φ A-P
– degetele examinatorului sunt orientate spre posterior examineaza
concavitatea sacrata - regulata
– NU ating fata anterioara a sacrului in 1/3 sup si promontoriul
– daca se atinge promontoriul se marcheaza pe mana examinatorului
intersectia acesteia cu simfiza se masoara aceasta distanta= Φ
promontosubpubian din care se scade 1,5 cm determinandu-se Φ
promontoretropubian

2. ARCUL ANTERIOR
– marginea superioara a simfizei pubiene si apoi creasta pectineala

3. ARCUL POSTERIOR

– NU poate fi palpate pe toata lungimea lui se continua palparea liniilor

nenumite(posibila doar in 2/3 anteriore )

– 1/3 posterioara a linilor nenumite si sinusurile sacroiliace NU se palpeaza in

mod normal ( daca se palpeaza avem bazin asimetric)
 TV -PELVIMETRIA
INTERNA
2. EXCAVATIA PELVINA SI STRAMTOAREA MIJLOCIE

1. SIMFIZA PUBIANA – inaltime, suprafata interna

2. CONCAVITATEA SACRATA – palpabila in 2/3 inferioare

- profunda si regulate
- fara false promontorii

3. SPINELE SCIATICE - orientare

- distanta dintre ele
- proemina sau nu in excavatie

3. STRAMTOAREA IINFERIOARA
Φ A-P 9 cm → prin retropulsia coccigelui 11-12 cm
 INVESTIGATII PARACLINICE

∙ Examen sumar de urina

∙ ESV

∙ certificarea diagnosticului de membrane rupte

– test Zeiwang
– cristalografie

∙ teste in functie de patologie/semne si simptome asociate

∙ Hb,Ht

∙ Teste de coagulare
In urma anamnezei si examenului
obiectiv se stabileste dg obstetrical.
 FORMULAREA DIAGNOSTICULUI FINAL – 10
PUNCTE
1. gestitate, paritate

2. virsta sarcinii: saptamini sau luni

3. sarcina unica sau multipla

4. fat viu sau nu

5. pozitia fatului: asezare, prezentatie, pozitie

6. travaliu declansat sau nu

7. starea obstetricala: dilatare, starea membranelor, varietate de pozitie,

gradul de angajare a prezentatiei

8. bazin eutocic sau nu - cu sau fara semne de disproportie feto-pelvina

9. boli asociate sarcinii

 FORMULAREA DIAGNOSTICULUI FINAL – 10
PUNCTE

10. prognosticul nasterii vaginale:

- bun
- nefavorabil
- rezervat - proba de nastere - cu reevaluarea dinamica a
prognosticului