UNIVERSITATEA ORADEA FACULTATEA DE MEDICIN COALA DOCTORAL

TEZ DE DOCTORAT

ANALGEZIA, ANALGO-SEDAREA SI ANESTEZIA GENERAL N PRESPITAL I UPU

CONDUCTOR STIINIFIC PROFESOR DR. SZEGEDY LADISLAU

DOCTORAND: ZORIL FLORENTIN

- CUPRINS 1. INTRODUCERE 2. PARTE GENERAL - DATE DIN LITERATUR

I. II.

Politraumatismul grav Analgezia in urgentele prespitaliceti Sedarea si anestezia pentru maneopere nechirugricale in urgenele din prespital Sedarea in prespital in urgenele majore Anestezia general de necesitate in urgente grave prespitaliceti Anestezia general intravenoas cu pivot thiobarbituric si analgetic Anestezia disociativ cu ketamina (ketalar)

III. Alestezia de scurt durat cu diprivan (propofol) IV. Analgezia neurolept-disociativ la nastere (Dr. C. Ionescu Puior) V. Inductia anestezic cu etomidat (hipnomidat) VI. Alte tehnici de anestezie intra-venoas de scurt durat in ambulatoriu Responsabiliti si competene in anestezia din prespital

3. SCOPUL LUCRRII 4. MATERIAL SI METOD 5. STUDII PERSONALE STUDIUL NUMARUL 1. Studiu comparativ privind asigurarea securitatii pacientului aflat in stare critic prin medicatia de analgezie, analgosedare, anestezie general i monitorizarea funciilor vitale la Serviciul de Ambulan Braov si UPU Spital Clinic de Urgen Braov in intervalul 2006 2007 I. Introducere II. Scopul studiului III. Material si metod IV. Rezultate V. Prelucrarea matematica a datelor VI. Concluzii

STUDIUL NUMARUL 2. Studiu comparativ privnd potentialul optim de amnezie al pacientilor dupa administrarea substantelor sedative si hipnotice I. II. III. IV. V. VI. Introducere Scopul studiului Material i metod Rezultate Prelucrarea matematic a datelor Concluzii

STUDIUL NUMARUL 3. Studiu comparativ privnd inlaturarea partial sau total a disconfortului fizic si dureros al pacietnului prin administrarea medicaiei de analgezie si sedare I. II. Introducere Scopul studiului

III. Material si metod IV. Rezultate V. Prelucrarea matematica a datelor VI. Concluzii 6. CONCLUZII GENERALE 7. IMPORTANTA PRACTIC A LUCRARII DE DOCTORAT 8. BIBLIOGRAFIE 9. PUBLICAII STIINTIFICE 10. ANEXE

SCOPUL LUCRARII

Scopul prezentului studiu este creterea calitii actului medical in medicina de urgen din prespital (serviciile de Ambulan, SMURD, UPU din Spitalele cu profil de urgen din Romania), prin creterea gradului de competen al medicilor care ii desfoar activitatea in serviciile de urgen.

Obiective : Doresc sa demonstrez in aceast lucrare importana sedrii, analgo-sedrii i anesteziei generale i pentru aceasta am stabilit urmtoarele obiective:

1. Asigurarea securitii pacientului aflat in stare critic prin medicaia de analgezie, analgosedare, anestezie general administrat in ambulatoriu, precum i monitorizarea funciilor vitale ale pacientului. 2. nlturarea parial sau total a disconfortului fizic i dureros al pacientului. 3. Efectul antioc i antistres, amnnd in acest fel decompensarea ocului. 4. Potenial optim de amnezie al pacientului. 5. Controlul comportamentului i facilitarea imobilizrii. 6. Posibilitatea efecturii de manevre dureroase i chiar intervenii operatorii in ambulator. 7. Reversibilitatea strii de contien, vigilen i mobilitate.

MATERIAL I METOD:

Mijloace de deplasare la locul solicitrii (ambulane de resuscitare i terapie intensiv pentru urgene de grad 0) care permit acordarea primului ajutor, monitorizarea i susinerea funciilor vitale.

Materiale i echipamente necesare realizrii analgeziei, analgo-sedrii i anesteziei generale in prespital ce includ: 1. Materiale necesare pentru abordul venos, montare de perfuzie i substane perfuzabile 2. sisteme de oxigenoterapie i aspiraie de secreii 3. Truse pentru eliberarea cilor aeriene (pipe orofaringiene, truse IOT, truse cricotomie i traheostomie, truse de toracocenteza i drenaj pleural) 4. Respirator portabil (Ambu i mti) 5. Respirator automat (ventilator) cu diverse functii:IPPV,IMV,CPAP,PEEP 6. Monitoare complexe: EKG, pulsoximetrie, TA, capnografie ,EAB 7. Defribilator cardiac 8. Stimulator cardiac extern 9. Material de hemostaz reduceri i imobilizri pentru leziuni osteoarticulare 10. Truse de mica chirurgie 11. cmpuri pentru ari 12. Droguri anestezice 13. Medicamente de prim ajutor 14. Au fost urmrii un numr total de 242 de pacieni (172 la UPU i 70 la Ambulan), care au fost imprii pe grupe de vrsta, sex i grupe de diagnostice

Metode de lucru: 1. Metoda statistic: 2. Metoda descriptiv: 3. Metoda observaiei directe: 4. Metoda interviului: 5. Metoda implementrii protocoalelor de analgezie analgo-sedare i anestezie general in principalele urgene medico-chirurgicale in prespital

Pentru realizarea scopului am propus urmtoarele trei studii:

STUDIUL NUMRUL 1

Studiu comparativ prind asigurarea securitii pacientului aflat in stare critic prin medicaia de analgezie, analgosedare , anestezie general i monitorizarea funciilor vitale la Serviciul de Ambulan Braov i UPU Spitalul Clinic de Urgen Braov in intervalul 2006-2007 S-au aflat in studiu un numr de 164 pacieni ( dintre care 55 la Serviciul de Ambulan Braov). S-a studiat cu ajutorul funciei COUNTIF frecvena relativ a urmatorilor factori : Braov i 109 Unitatea Primiri Urgene Spital Clinic de Urgen

Distribuia intubaiei oro-traheale studiu comparativ Ambulan, UPU Spital clinic Judedeean de Urgena Braov pe drogurile analgetice, sedative, hipnotice si curarizante Distribuia principalelor diagnostice de urgen pe drogurile

analgetice, sedative, hipnotice si curarizante Distribuia scorului de sedare pe toate drogurile analgetice, sedative, hipnotice si curarizante Distribbuia scorului de sedare dup efectuarea sau neefectuarea intubaiei oro-traheale Distribuia strii generale stabile sau ameliorate , dup administrarea drogurilor analgetice, sedative, hipnotice si curarizante S-a studiat cu ajutorul testului chi ipoteza de lucru: preferina pentru starea general ameliorat sau stabilizat este indiferent de administrarea drogurilor anestezice, demonstrndu-se comparativ intre UPU si Ambulan, din punct de vedere matematic valabilitatea sau infirmarea ipotezei de mai sus.

STUDIUL NUMRUL 2

Studiu comparativ privind potenialul optim de amnezie al pacienilor dup administrarea substanelor sedative i hipnotice S-au aflat in studiu un numar de Braov). S-a studiat cu ajutorul funciei COUNTIF frecvena relativ a urmatorilor factori : 155 pacieni ( dintre care 49 la Serviciul de

Ambulan Braov i 106 de la Unitatea Primiri Urgene Spital Clinic de Urgen

Distribuia intubaiei oro-traheale studiu comparativ Ambulan, UPU Spital clinic Judedeean de Urgena Braov pe drogurile sedative i hipnotice . Distribuia strii generale stabile sau ameliorate, dup administrarea drogurilor sedative i hipnotice . S-a studiat cu ajutorul testului chi ipoteza de lucru: preferina pentru starea general ameliorat sau stabilizat este indiferent de administrarea drogurilor sedative i hipnotice, demonstrndu-se comparativ intre UPU si Ambulan, din punct de vedere matematic valabilitatea sau infirmarea ipotezei de mai sus.

STUDIUL NUMRUL 3

Studiu comparativ privind nlturarea parial sau total a disconfortului fizic i dureros al pacientului prin administrarea medicaiei de analgezie i sedare S-au aflat in studiu un numr de 155 pacieni ( dintre care 49 la Serviciul de Ambulan Braov i 106 la Unitatea Primiri Urgente Spital Clinic de Urgen Braov). S-a studiat cu ajutorul funciei COUNTIF frecvena relativ a urmatorilor factori :

Distribuia intubaiei oro-traheale studiu comparativ Ambulan, UPU Spital clinic Judedeean de Urgena Braov pe drogurile analgetice i hipnotice . Distribuia strii generale stabile sau ameliorate, dup administrarea drogurilor analgetice i sedative. S-a studiat cu ajutorul testului chi ipoteza de lucru: preferina pentru starea general ameliorat sau stabilizat este indiferent de administrarea drogurilor analgetice i sedative, demonstrndu-se comparativ intre UPU si Ambulan, din punct de vedere matematic valabilitatea sau infirmarea ipotezei de mai sus.

S-au urmrit in special cazurile de o gravitate medie i mare care au pus in pericol viaa pacienilor, cazurile fiind selectate dup urmtoarele diagnostice:

- politraumatisme prin accident rutier - politraumatism prin cdere de la inaltime - coma-AVC - coma-etilologie nepreciazat -com intoxicaie medicamentoas -TCC simplu - sindrom coronarian acut - sindrom coronarian acut cu oc cardiogen - arsuri -intoxicaii acute cu substan necunoscut - intoxicaii acute medicamentoase - sindroame algice de diverse etiologii -edem pulmonar acut-HTA -com-traumatism craniofacial

S-au luat in studiu urmtoarele analgetice: - morfina doze prin tatonare de la 0.25mg/kgc pana la 1mn/kgc in 24h - petidina doze de 1mg/kgc (si la copii peste 20Kg) - pentazocina doze de 0.5mg/kgc repetat la 3-4 ore - tramadol doze de 1mg/kgc - fentanyl plasture folosit foarte rar i mai ales la UPU

sedative: - diazepam doze de 0.2-0.3mg/kgc - midazolam doze de 0.1mg/kgc maxim 0.2mg/kgc

hipnotice: - propofol 2mg/kgc fiind precedat de 2-3mg/kgc de hemsuccinat de hirdocortizon (fiind alergen) dozele administrndu-se prin tatonare observnd starea general i starea de constien a pacientului - thiopental 2,5-3mg/kgc - ketamina 1.5mg/kgc administrat tot prin tatonare

curarizante: - succinilcolina 1mg/kgc cu mare atenie la hipertermia malign (respectnd contraindicaiile, mai ales la pacienii cu hiperpotasemie) - rocuroniu 0.3mg/kgc - pancuroniu 0.05-0.1mg/kgc

Ca i droguri administrate in strile de oc s-au studiat: - dopamina - dobutamina - noradrenalina - hemisuccinatul de hidrocortizon.

Am luat in studiu starea general a pacientului apreciata obiectiv i subiectiv, dup factorii de monitorizare expui mai jos:

-puls 1 -Temperatura 1 (central sau periferic) -Tesiunea arterial 1

-Saturatia in oxigen 1 -Numr respiraii pe minut1 -Puls 2 -Temperatura 2 (centrala sau periferica) -Tensiunea arterial 2 -Saturaia in oxigen 2 -Numr respiraii pe minut 2 -Scor Glagow -Scor sedare Societatea Romana de ATI

Starea general a pacienilor a fost apreciat prin modificarea pozitiv a factorilor de monitorizare (respiraie, circulaie, funcie neurologic, temperatur, activitate electric cardiac, respiraie tisular, constante biologice, diurez) , nainte i dup administrarea medicaiei de urgen i a drogurilor anestezice urmate in final de efectuarea intubaiei orotraheale, ca msur suprem de stabilizare respiratorie a pacientului.

Starea general nainte de tratament (din fiele de solicitare Ambulan sau fiele UPU) a fost apreciat ca: - instabil - potenial instabil - stabil Starea general dup tratament (din fiele de solicitare Ambulan sau fiele UPU) a fost apreciat ca: - instabil - stabil - ameliorat - agravat

CONCLUZII GENERALE

1.a) Comparnd UPU cu Ambulana se observ ca i la UPU i la Ambulan s-a intubat cu dou ,trei sau patru droguri anestezice administrate consecutiv. 1.b) Exist diferene semnificative privind valorile frecvenelor relative , mult mai mari la UPU dect la Ambulan in urmtoarea ordine : - la UPU frecvena relativ in valoare de 0.3364, faa de Ambulan 0.175438 , la trei droguri administrate consecutiv - la UPU frecvena relativ in valoare de 0.2430, fa de Ambulan 0.070175 , la doua droguri administrate consecutiv - la UPU frecvena relativ in valoare de 0.11215, fa de Ambulan 0.035087 , la patru droguri administrate consecutiv

2. Se observ preferina ambelor servicii pentru midazolam (dintre drogurile sedative), in vederea efecturii intubaiei orotraheale.

3. Diferene semnificative intre frecvenele relative in realizarea intubaiei orotraheale sunt la anestezicele generale (hipnotice i curarizante): - la UPU se administreaza tiobarbital (0.23625) i diprivan (0.214953) pe cnd la Ambulan diprivan (0.125) , ketamina (0.089286) i succinilcolina (0.071429) , deci cu o frecven relativ mult mai mare la UPU.

4. Se mai poate observa folosirea mai frecvent a ketaminei la Ambulan, dintre drogurile anestezice generale.

5. Exist diferene mari la frecvenele relative in general: de la 0.23625 pentru tiobarbital la UPU (panta cea mai mare) pn la 0.125 pentru diprivan la Ambulan (panta cea mai mare), ceea ce duce la concluzia c Ambulana administreaz mult mai puin frecvent substanele anestezice, in vederea efecturii intubaiei orotraheale.

6. Scorurile sedare mari de 4 i 5 au fost obinute la ambele servicii prin administrarea tuturor claselor de anestezice.

7. Se observ preferina ambelor servicii pentru midazolam , in vederea obinereii scorului sedare 5. (frecvena relativ cea mai mare la cele dou servicii pentru midazolam , in vederea obinerii scorului sedare 5, fiind in valoare de 0.158879 la UPU, i 0.036364 la Ambulan ) .

8. La Ambulan s-au folosit cel mai mult dintre analgetice, morfina i petidina (cu frecventele relative de 0.018182 , respectiv 0.036364) iar la UPU s-a folosit cel mai mult dintre analgetice petidina (cu frecvena relativ de 0.037383) , analgetice administrate pentru obtinera scorului sedare 5 .

9. Dintre hipnotice la Ambulan au fost folosite cu aceeai frecven relativ tiobarbitalul, ketamina, diprivanul (0.018182) iar la UPU diprivanul (frecventa relativa 0.093458) i tiobarbitalul (frecventa relativa 0.084112) , hipnotice ce au fost administrate pentru obinerea scorului sedare 5. 10. Dintre miorelaxante, succinilcolina a fost folosit cu frecvent relativ mult mai mare la UPU (0.11215) fa de Ambulan (0.018182) , miorelaxante administrate pentru obinerea scorului sedare 5.

11.a) Starea general a pacienilor s-a stabilizat la UPU dup efectuarea IOT cu o frecven relativ de 0.411215.

11.b) Starea general a pacienilor s-a stabilizat la Ambulan dup efectuarea IOT cu o frecvent relativ de 0.089286.

11.c) Rezult diferene semnificative la frecvena relativ a intubaiei orotraheale in vederea stabilizrii strii generale: in valoare de 0.411215 la UPU (mult mai mare) fa de 0.089286 la Ambulan, ceea ce demonstreaz ca la cazuri de aceeai gravitate la UPU se intubeaz mult mai frecvent ca la Ambulan.

12. Frecventa relativ cea mai mare dintre toate anestezicele administrate la UPU (in vederea stabilizrii strii generale) o are midazolamul i este in valoare de 0.420561, iar frecvena relativ cea mai mare dintre toate anestezicele administrate la Ambulan (in vederea stabilizrii strii generale) o are petidina i este in valoare de 0.178571, sau cu alte cuvinte se poate afirma c in vederea stabilizrii strii generale, la UPU s-a folosit cel mai frecvent dintre anestezice midazolamul, iar la Ambulan s-a folosit cel mai frecvent petidina, dar cu diferene semnificative intre cele doua servicii ca i valoare a frecvenei relative.

13.Studiind o linie curb in care in partea stng sunt frecvenele relative ale analgeticelor, la mijloc frecvenele relative ale sedativelor, i la dreapta frecvenele relative ale hipnoticelor i curarizantelor, se poate vedea deplasarea maximelor frecvenelor relative spre dreapta la UPU (adic spre drogurile hipnotice i curarizante ), i spre stnga la Ambulan (adic spre drogurile analgetice i sedative) ceea ce demonstreaz diferene mari in calitatea actului medical intre UPU i Ambulan, la acordarea primului ajutor in urgenele majore, in vederea stabilizrii strii generale.

14. Dintre toate drogurile anestezice utilizate in politraumatismele prin accident rutier cel mai mult s-au utilizat la Ambulant Ketamina i Succinilcolina cu aceeai frecven relativ de 0.053571, iar drogul anestezic cel mai utilizat la UPU a fost Midazolamul cu frecvena de 0.093458.

15. In politraumatismele prin cdere de la inlime la Ambulan nu s-au administrat hipnotice i curarizante, iar la UPU drogul anestezic cel mai utilizat a fost sedativul Midazolam cu frecvena relativ de 0.093458 urmat de petidin ca analgetic cu frecvena relativ de 0.065421, i hipnoticul tiobarbital cu frecvena relativ de 0.046729

16. In comele AVC cel mai frecvent anestezic utilizat la UPU a fost Tiobarbitalul cu o frecven relativ de 0.102804, mult mai mare dect la Ambulan unde a fost utilizat Midazolamul cu frecvena de 0.05371. Se poate concluziona c in comele AVC la Ambulan s-a utilizat greit Midazolamul in defavoarea Tiobarbitalului, mai indicat in leziunile cerebrale i in hipertensiunea intracraniana.

17. Dup efectuarea testului CHI la studiul principal numrul 1 se demonstreaz din punct de vedere matematic faptul ca ipoteza ,,preferina pentru starea general stabil (DA) sau (NU) este independent de administrarea claselor de anestezice la nivel de semnificaie alfa=5% se respinge numai la Unitatea de Primiri Urgene,sau altfel exprimat numai la UPU starea general a pacienilor s-a stabilizat dup administrarea drogurilor anestezice , pe cnd la Ambulan starea generala a pacienilor s-a stabilizat indiferent da administrarea drogurilor anestezice.

18. La ambele servicii, la studiul principal numrul 1, ipoteza ,,preferina pentru starea general ameliorat (DA) sau (NU) este independent de administrarea claselor de anestezice la nivel de semnificaie alfa=5% nu se respinge, ceea ce inseamn ca starea general a pacienilor s-a ameliorat la ambele servicii indiferent de administrarea substanelor anestezice.

20. Din aplicarea testului CHI la pacienii la care s-a realizat amnezia retrograd rezult ca starea general a pacienilor s-a stabilizat i ameliorat dup administrarea drogurilor sedative i hipnotice numai la UPU, sau cu alte cuvinte ipoteza HO se respinge,ceea ce demonstreaz inc o dat creterea calitii actului medical prin administrarea drogurilor hipnotice i curarizante

21.Din aplicarea testului CHI la pacienii la care s-a realizat confortul fizic i dureros rezult ca starea general a pacienilor s-a stabilizat i ameliorat indiferent de administrarea drogurilor analgetice sau sedative, i la cazurile studiate la UPU, i la cazurile de la Ambulan.

IMPORTANA PRACTIC A TEZEI DE DOCTORAT

a) Se demonstreaz faptul ca ambele servicii au deficiene in administrarea drogurilor anestezice in prespital in urgenele majore, de multe ori intubaia oro-traheal efectundu-se fr o pregtire sau premedicaie prealabil, fr inducie anestezic sau numai cu sedare fr hipnoz sau fr protecie analgetic. b) Diferene mari intre cele doua servicii sunt la efectuarea intubaiei orotraheale, in realizarea scorurilor de sedare mari i in stabilizarea sau ameliorarea strii generale, i in consecin in calitatea actului medical in prespital (de o calitate mult mai buna in Unitatea de Primiri Urgene datorit calificrii superioare a medicilor specialiti in medicina de urgen ) deficiene ce pot fi corectate prin creterea gradului de pregtire al medicilor, prin specializarea in medicina de urgen ,cu stagii obligatorii i de durata in seciile de anestezie terapie intensiva. c) In studiul actual au fost luate in consideraie doua servicii de urgenUnitatea de Primiri Urgene a Spitalului Judeean de Urgena Braov i Serviciul Judeean de Ambulanta Braov lipsind din studiu SMURD care nu a existat pe perioada cercetrii in judeul Braov d) Trebuie deasemenea subliniat eterogenitatea personalului medical superior din cele doua servicii luate in studiu : in majoritate medici generaliti la SAJ Braov (mai nou unii dintre acetia cu a doua specialitate in medicina de urgen ), i medici specialiti in medicina de urgen , in mare parte la UPU Spital judeean de Urgenta Braov. e) Este de subliniat numrul mare de medici specialiti medicin de familie care funcioneaz la UPU Spital de Urgen Braov,medici cu mai putin experien in medicina de urgen, de aici rezultnd i diferenele existente in calitatea actului medical in cadrul Unitii de Primiri Urgene.

f) Trebuie deasemenea subliniat diferena de dotare cu aparatur medical a celor doua servicii,superioar la UPU , acest serviciu fiind dotat inclusiv cu mijloace de monitorizare EAB, capnografie i investigaii paraclinice, indisponibile Serviciului de Ambulan , ceea ce conteaz mult in acurateea diagnosticului i in primul ajutor acordat, nemaivorbind de accesibilitatea la consulturi interdisciplinare. g) Pe de alt parte, trebuiesc luate in consideraie i libertatea mai mare in luarea deciziilor medicale la Ambulan, medicii de pe ambulante fiind singurii care iau deciziile medicale in situaii critice, pe cnd cei din UPU sunt tot timpul supervizai de medicii specialiti de pe secie i de ctre medicii anesteziti. h) De asemenea, trebuiesc luate in consideraie i condiiile in care se acord primul ajutor, in strad i in condiii atmosferice neprielnice la Ambulan i in spaiu nchis de spital la UPU. i) De asemenea, trebuie luat in consideraie i gradul diferit de determinare al medicilor din cele doua servicii de urgen datorit diferenelor de salarizare. j) Trebuie inut cont i de promptitudinea in acordarea primului ajutor respectiv de timpul scurs pan la sosirea echipajului de urgen, ceea ce nu este cazul la UPU. k) Trebuie subliniat in aprecierea calitii actului medical la cele doua servicii i lucrul in echipa, UPU dispunnd de un personal medical mult mai numeros , voluntari etc , pe cnd la Ambulan medicii sunt nevoii uneori s care la targ din lipsa dotrii cu brancardieri. l) O cauza important a deficienelor constatate in administrarea anesteziei in prespital este inexistena protocoalelor de urgen unitare i mai ales a protocoalelor de administrare a drogurilor anestezice in vederea efecturii intubaiei oro-traheale i a stabilizrii funciilor vitale la pacientul aflat in stare critic, motive pentru care am propus protocoalele de mai jos.

In vederea ameliorrii acestor deficiente propunem urmatoarele protocoale de urgen de administrare a substanelor medicamentoase anestezice in vederea efecturii intubaiei oro-traheale in marile urgene din prespital:

1. IOT in urgene majore:

Dup asigurarea utilitii, respectnd criteriilor de efectuare a IOT, sau obligativitii IOT imediate i a necesarul tehnic, inclusiv perfuzia de ateptare sau macromolecular (HAES), se efectueaz: - preoxigenare pe masc, la nevoie, asistarea respiraiei; - xilina 1%1 mg/kg sau numai 0,1 mg kg lent i-v (mai ales n teama de HT intracranian sau bronhospasm). Hipno-sedare cu unul din drogurile existente: - thiopental 2-3 mg/kg sau - etomidat 0,2-0,4 mg/kg sau (mai nou scos din uz datorit efectelor adverse) - midazolam 0,1-0,15 mg/kg Protecia analgetic cu: mialgin 0,25-0,5 mg/kg i HHC 50-100 mg la adult. Se injecteaz apoi rapid iv: listenon 1 mg/kg (n afara contraindicatiilor); preoxigenare 30-60 secunde cu O2 100% pe masc. IOT rapid, dar blnd, cu sonda adecvat, controlnd plasarea, fixarea ei i pipa orofaringian, alturat sondei IOT sau gastrice, care poate fi plasat nainte de IOT dac bolnavul este linitit.

2. IOT de urgen la politraumatizai cu hipertensiune intra-cranian (AVC, edem cerebral, anevrism cerebral rupt)

a) cu:

Dup abord venos i perfuzia de ateptare efectum o premedicaie

- Midazolam 0,1 mg/kg - Pentazocin 0,5 mg/kg lent - HHC 50-100 mg la adult. b) Plasm cu grij sonda nazogastric. Inducie cu: propofol 2 mg/kg i-v lent urmrind TA i respiraia; eventual protecie analgetic a IOT cu petidin 0,5 mg/kg sau xilina

1%1 mg/kg.; c) oxigenare 100% pe masc; Incercam IOT fr a injecta succinilcolin; - repetm propofol 1 mg/kg; - esmeron 0,5 mg/kg; d) Oxigenare pe masc 2-3 min i IOT igur reuit, urmat de controlul plasrii, fixrii, umflarea balonaului sondei i asistarea sau controlul respiraiei. n transport i predare ntrziate se poate injecta midazolam 0,05 mg/kg i fortral 0,25 mg/kg

3. Alt schem de IOT n urgen la adult: -droperidol i-v 2-3 ml; -mialgin 20 mg; -esmeron 0,5 mg/kg; -oxigenare pe masc 2-3 min; -IOT cu controlul sondei i susinerea respiraiei.

4. IOT n urgen la sugari: -fr poziie Esmarck (fara hiperextensia capului pe gt); -laringoscop cu lama dreapt mic;

-capul n uoar flexie, n timpul manevrei IOT; -sonda nr. 2, 3, 3, 5 fr balona: -hipoanalgezie dozat pe kgc; -cu sau fr curar (esmeron 0,5 mg kg).

5. In status astmatic cu colaps, la adult: -ketamin 1,5 mg/kg , dup midazolam 0,1 mg/kg (obligatoriu), cu: -xilina 1% 1 mg/ kg i HHC 2-3 mg/kg; -la nevoie (mai ales n TCC cu hipertensiune intracranian), esmeron 0,5 mg/kg, care uureaz IOT, dup 2 minute de oxigenare pe masc.

6. Intubaia dificil efectuat cu sonda combitube endotraheal tip Kendall O vom efectuea n urgene deosebite, cnd nu putem efectua IOT clasic, nu putem vizualiza epiglota i corzile vocale: -malformaii congenitale ale cavitii bucale i poziionri neobinuite ale laringelui; -traumatisme craniene, asociate cu traume ale masivului facial, cu dilacerri ale prilor moi bucale i faringiene (nainte de traheostomie, sau cnd ea nu poate fi efectuat). Alte politraumatisme ce beneficiaz de combitub: traumatism cranian deschis cu com profund + traumatism facial cu fracturi multiple mandibulare, traumatism toracic cu volet costal i contuzie pulmonar; la bolnavi accidentai, cu scor Glasgow 4-5 cu sngerare bucal important, epistaxis, otoragie, respiraie paradoxal hemitorace stng (puls 160, oximetrie 68, TA 60/40mm Hg) i IOT imposibil.

- BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

21.

ALEXIANU D., Identificarea factorilor de risc profesional n ATI. J.Soc.Rom. de ATI, Nr.3, 1994. ANDERSON K.J., KENNY, GNC, Total intravenous Anesthesia. The Royal College of Anest., Bulet.17, 2003. ARAFAT R., Particularitile monitorizrii n timpul transportului. n vol. Managementul bolnavului critic, p.392, Editura Univ.Press, Tg.Mure, 2004. BAIGAL G.D., Emerency Physicians are not anaesthezists, Anaesthesia 57, 2003. BELATRIF A., ASTRSTOAIE V., Responsabilitatea Juridic Medical n Romnia. Conferin Fac. Medicin Bucureti, 2002. CARDAN E., CRISTEA I., CHIOREAN M., Medicina Intensiv, vol.I, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1997, vol.II, Editura Prisma Tg.Mure, 1998, vol.III, editura Prisma, Tg.Mure, 1999. CPLNA BRNDUA SMURD, salvator de viei. Medic.Ro. 22-23, nr.4, 2004. CHIOREAN M., COPOTOIU SANDA, AZAMFIRET L., Managementul bolnavului critic. Editura University Press, Tg.Mure, 2004. CRISTEA I., CIOBANU M., Ghid de Anestezie, Terapie Intensiv, ediia III, Editura Medical, Bucureti, 2003. DEXTER D.J., FENTEN A.M., WILLIAMS J.H., Deth in the Dental Chair. Anaesthesic accidents. Anesthesia 54, iulie, 1999. FILIPESCU Z., BRICIU R., MUSTEA N., Terapia Intensiv n urgenele Medico-Chirurgicale. Edit. Enciclopedic, Buc., 1980. IONESCU PUISOR C Primul ajutor si resuscitarea prespitaliceasca in urgentele majore-Constantin Ionescu Puisor, Florentin Zorila, Camelia Ionescu-Editura Universitatii Transilvania,Brasov . IONESCU PUIOR C., Urgen Medical n accidentele grave. (volum). Editura Medical, Bucureti, 1995. IONESCU PUIOR C., Urgenele i Primul Ajutor n accidentele rutiere (volum). Editura Medical, Bucureti, 2001. IONESCU PUIOR C., Situaia instruirii n primul ajutor i resuscitare, BLS i ACLS n judeul Braov. Conferin Filiala ATI Braov, mai, 2003. IONESCU C., SANDU L., IAN A., MOLOIU N., Tehnici de reanimare i terapie intensiv (volum). Editura IMF, Bucureti, 1982. IONESCU C., FILIPESCU Z., Unele particulariti terapeutice n reechilibrarea traumatizailor. Revista Sanitar Militar, Bucureti, Nr.2, 1971. IONESCU PUIOR C., ZORIL Fl. i colab., Protocoale de Urgen (Prim ajutor, Analgezie, Resuscitare). A.S.A.R., Braov, 2002. IONESCU PUIOR C., ZORIL Fl., Reactualizri n resuscitarea C.R. (ACLS). A 6-a Conferin Naional ASAR, Predeal Nov. 2003. LEI CRISTINA, SZEGEDI L., PREDA Gh., NEGRU M., Avantajele TIVA cu propofol Ketamin n anestezia de Urgen. Al XXII-lea Simpozion ATI Deva 19-22 mai 1999. LITARCECK G., Curs anestezie i Terapie intensiv. I.M.F. Bucureti, 1987.

22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

29. 30.

31. 32.

NEGRU M., SZEGEDI L., Anestezia pentru manopere nechirurgicale, J. Soc. Rom. ATI, vol.28, Nr.2, 2001. NICHOLAS D., YASTER M., LAPPE D., HALLER A., Golden Hour (The handbook of Advanced Pediatric Life Support)., Ed. Mosby Inc., USA, 1996. RDULESCU L.R., Aspecte ale responsabilitii medicale i juridice n practica anestezic, J. Soc. Rom. ATI, Nr.2, 2000. ROTARU LUCIANA i colab., principii practice i tehnice de baz n Medicina de Urgen, Edit. De Sud, Craiova, 2002. SZEGEDI L., MAGHIAR A., Anestezie, Terapie Intensiv i Reanimare (volum), Edit. Universitii, Oradea, 1994. SZEGEDI L., MAGHIAR A., Urgena prespitaliceasc (Volum), Editura Universitii, Oradea, 2001. SZEGEDI L., NEGRU M., LEI CRISTINA, MAGHIAR A., BODOG F., Principii generale de funcionare i perspectivele SMUR, Jurnalul Societii Romne A.T.I., Vol.I, Nr.3, 1994. TULBURE D., Curs anestezie, Terapie intensiv, U.M.F., Bucureti, 2000. Primul ajutor si resuscitarea prespitaliceasca in urgentele majoreConstantin Ionescu Puisor, Florentin Zorila, Camelia Ionescu-Editura Universitatii Transilvania,Brasov 2005(2006). TULBURE D., Curs anestezie, Terapie intensiv, U.M.F., Bucureti, 2000. Jurnalul Romn de Medicin de urgen i Catastrof, Tg. Mure, 19932004. .