Prezentare de caz

1. Date personale ale bolnavului

- am avut de examinat pacientul ………. care s-a internat in clinica noastra in conditii de
urgenta / programare cu urmatoarele acuze : ………….

2. Antecedente heredocolaterale
- retinem : ……………..

3. Antecedente personale fiziologice si patologice

- retinem urmatoarele : ………………

4. Istoricul bolii
- boala actuala a debutat ………..
- starea la internare : ………………

5. Din datele anamnestice (……………………………………………………………………………………………..)

m-am orientat asupra unei afectiuni ale / a ……………….

1
6. La examenul clinic general pe aparate si sisteme : …………………
- constitutie :

- pozitie :

- mers :

- tegumente si mucoase :

- tesut musculo – adipos :

- sistem osteo-articular :

- sistem limfatic :

- aparat respirator :
o conformatie torace
o participare la misc resp
o freamat pectoral
o percutie
o mobilitate diafragmatica
o auscultatie

- aparat cardio-vascular :
o soc apexian
o matitate cardiac
o zgomote cardiace
o sufluri cardiace
o TA, puls
o puls periferic

2
- aparat digestiv :
o cavitate bucala, dentitie
o inspectie in ortostatism si clinostatism
o abdomen : plan, participare la misx resp, cicatrice ombilicala, pilozitate pubiana
o palpare superficiala
o palpare profunda : marg inf ficat, marg sup, diametru prehepatic, pol inf splina,
puncta herniare
o percutie, matitate splenica, matitate deplasabila
o auscultatie
o TR : pozitie bolnav, tonus sphincter, canal anal, ampula rectala, prostate

- aparat uro – genital :

o loje renale
o rinichi palpabili / nu
o puncta ureterale
o OGE masc , penis, testiculi
o OGE fem, TV
o mictiuni

3
 - sistem neuro – endocrine :
o OTS
o ROT. RFP
o glanda tiroida
o mamela

7. Examenul local l-am axat pe : ………………

- descriere tot :

o inspectie

o palpare

o percutie

o auscultatie

o TR / TV

4
8. Diagnostic de probabilitate
- pe baza datelor anamnestice ( ………… ) si a examenului clinic obiectiv ( …………. ) m-am
orientat asupra unui dg de probabilitate de : ……………….

9. Investigatii paraclinice si de laborator

- pt stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de
laborator astfel :
o pt dg pozitiv : ………..

o pt DD : …………………..

o pt economia generala a organismului si stabilirea momentului op : …………

- hemoleugograma : Hct
leucocite
trombocite
- Ts
- Tc
- index de protrombina
- glicemie
- uree
- creatinine

5
 - ionograma
- sumar de urina
- proteinemie
- EKG, RTG torace, TA, puls
10. Diagnostic pozitiv
- in urma datelor anamnestice, a examenului clinic si a datelor paraclinice am stabilit
diagnosticul pozitiv de : ……….

11. DD
- cu toate ca dg pare a fi bine sustinut se impune luarea in discutie a unor diagnostic
diferentiale : …………..

6
12. Dg definitiv
- in cele din urma am stabilit dg definitv de : ………….

13. Indicatia chirurgicala

- boala are o indicatie chirurgicala cu caracter : absolut
de urgenta
absolut in conditii de programare
etc

14. Evolutia
- in lipsa tratamentului chirurgical boala duce la urmatoarele complicatii :
o locale : ……….

o generale : ……..

15. Tratamentul bolii este medico-chirurgical / complex ( cancer ) , tratamentul medical

intrand in discutie ca si pregatire preoperatorie dar si ca tratament postoperator :
7
 - chirurgical : ……..

- scop : …………
16. Pregatire pre – op
- consta din :
o pregatire generala : ……….

o pregatire locala : ……………

17. Moment operator

- nu putem astepta momentul operator optim, interventia chirurgicala avand un caracter
de urgenta
- consideram momentul operator ca fiind optim : ………

18. Risc operator / anestezic

- ASA …………..

19. Anestezia
- propusa : …….
- complicatii :

8
20. Operatia propusa : ………..

21. Tehnica operatorie

- dispozitiv operator : bolnav …..

chirurg ……

ajutor …….

- instrumentar : ………..

- tehnica operatorie / chirurgicala : …….

o cale de abord

o descrierea operatiei

9
- complicatii intraoperatorii : ……

- variante tehnice :
o cale de abord : …..

o modalitati de efectuare : clasic / laparoscopic

10
 o etc

22. Ingrijiri postoperatorii

- tratament : ce / de ce / doza / durata
- pansamente
- tuburi
- scoaterea firelor
- mobilizare bolnav
- alimentatia
- externare si indicatii la externare

- generale : …….

- locale : ………..

11
23. Complicatii postoperatorii precoce
- generale : …….

- locale : …………

24. Complicatii postoperatorii tardive

- generale : …….

- locale : …………

12
25.Prognostic
- qvo ad vitam : ………..
- qvo ad sanationem : ………..
- qvo ad laborem : ………..

26. Particularitatea cazului : ………………

13