PREZENTARE DE CAZ model

DATE CIVILE
Nume, Vrsta Sex

prenume - XY (n ani, m luni) de provenien - urban/ rural

- masculin/ feminin

Mediu Data

internarii - zz.ll.aa

PREZENTARE DE CAZ
Motivele

internrii:

simptome
acuzele bolnavului relatate de aparintori ex.: febra/ subfebriliti ( >38 0C / 37-38 0C) vrsturi dureri abdominale odinofagie inapeten

ANTECEDENTE

AHC prini mama - SxAyNz frai rude gr. I bol cr. n familie

ANTECEDENTE

APF

rangul copilului (primul, al 5-lea, etc) provenit din sarcin - fiziologic , obinut prin stimulare, patologic (meninut medicamentos, cu iminen de avort, cu viroz resp, ITU, tratamente, etc) natere - la termen, prematur... - pe cale vaginal/ cezarian (pt. - motiv)

ANTECEDENTE - APF
GN - n.000 g scor APGAR 1-10 alimentat natural - luni/ ani diversificare de la vrsta de - </ 6 luni/ >, cum... vaccinri vitaminizare - profilaxia RCC profilaxia Anemiei feriprive modificri pubertare

la fete - menarha, menstruaii

ANTECEDENTE
APP

infecto-contagioase ale copilriei IACRS/ IACRI intervenii chirurgicale alte (ce, cnd)
boli

ISTORICUL BOLII
Debut
cu

cu aproximativ x zile anterior prezentrii

simptomele ....
tratament la domiciliu (ne/ recomandat medical) evoluie alt internare (n caz de transfer)

EXAMEN CLINIC GENERAL

Stare general Stare de nutriie (eutrofie, hipo/hipertrofie, distrofie grad...) Temperatura Facies (palid, ncercnat, dismorf...) Tegumente uscate normal hidratate elemente eruptive - descriere pliu cutanat turgor

EXAMEN CLINIC GENERAL

Mucoase

Buze - uscate, carminate Limba sabural, cu depozite - descrise Faringe normal/ hiperemic amigdale hipertrofice, hiperemice, cu depozite - descriere, false membrane secreii in cavum - de care (mucoase, muco-purulente..) Adenopatii - localizare, dimensiuni, consisten, fermitate, aderen

EXAMEN CLINIC GENERAL

Sistem

mm

stare de troficitate tonus - hipotonie/ hipertonie - localizare

Ap.

respirator

torace - conformaie (astenic), modificri (evazat, stern infudibul., n caren, etc) FP, sonoritate, MV (normal, nsprit, diminuat - unde) raluri - tip, localizare

 Ap. digestiv Cavitate bucal (conformaie, limba, dinii, mucoasa jugal, palat) Abdomen deasupra/ sub / n plan xifo-pubian escavat, destins, meteoristic matitate/ timpanism; murmur intestinal prezent, normal, diminuat... sensibil la palpare superficial/ profund difuz sau localizarea durerii ficat - la rebord, hepatomegalie - la n cm sub RCD

EXAMEN CLINIC GENERAL

Ap. uro-genital

EXAMEN CLINIC GENERAL

loje renale..., Giordano negativ/ pozitiv (dr./ stg.) miciuni (fiziologice, enurezis, poliurie...)

OGE

conform vrstei i sexului

descriere

- labiile mari acoper labiile mici, testic. prez. n scrot

modificri

descriere - eritem, secreii patologice... testic. n canalul inghinal, hernie fimoz (fiziologic a sugarului, prepu ne-/mobil pe gland, etc)

PARAMETRII
n kg - curba ponderal ascendent/ staionar/ descendent Diureza - prezent Scaune - normale TA x/y mmHg, AV n bti/min Curba termic: (tip septic, etc)
G:

DIAGNOSTIC PREZUMPTIV

SINDROM sau BOAL

justificate, susinute de

anamnez

aspecte clinice

semne simptome

CEREREA DATELOR PARACLINICE

Analize si explorari curente

Hemograma Urina Rtg pulmonar IDR ORL Biochimie Proteinograma Coagulograma VSH

EXAMINARI PARACLINICE
Hemoleucograma

E
Hgb g/dl Htc % L /mm3 Tr /mm3

Formul

lecocitar (FP) - Neu, Ly, Mo, Eo, Ba - procentual, descrise de medic

EXAMINARI PARACLINICE

Reactani de faz acut

VSH mm/1h, eventual mm/2h PCR calitativ - pozitiv/negativ cantitativ

EXAMINARI PARACLINICE
Biochimie

Ionogram seric Na mmol/l, K mmol/l, Fe mol/l, Ca, Mg Ficat: transaminaze - GOT U/l, GPT, GGT Rinichi: uree, creatinina, ac.uric - mg/dl glicemie LDH U/L, CK U/L Proteine totale, Albumina proteinograma

EXAMINARI PARACLINICE

Coagulogram Sumar urin: D, pH , etc

Ionogam urinar

Rtg toracic Eco abdominal Exsudat nazal, faringian

EXAMINARI PARACLINICE

Rtg SAF

Rtg abdominal
Ex. ORL Alte ex. interdisciplinare (pneumo, neuro, psihi, derma, etc) Culturi din alte produse patologice

Urocultur Coprocultur Hemocultura

EXAMINARI PARACLINICE

ASLO, Factor reumatoid, AAN, CIC (<50)

IDR cu PPD
Imunograma Atc IgM anti EBV Atc anti HIV 1 i 2 Atc IgM anti Borelia Ex. MO

DIAGNOSTIC POZITIV
anamnez
aspecte

clinice

semne simptome

paraclinic

laborator imagistic

DG. ETIOLOGIC

agentul cauzator evideniat

DG. FIZIOPATOLOGIC

Insuf. cardiac, respiratorie, renal... DG. MORFOPATOLOGIC biopsii, etc.. DG. DE STADIU DG. AL COMPLICAIILOR DG. BOLILOR ASOCIATE

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Alte sdr. sau boli care intr n discuie

suspicionate pe baza anumitor semne/ simptome, date paraclinice dar infirmate datorit unor elemente clare din

anamnez examen

clinic datele de laborator investigaiile imagistice

COMPLICATII
anterior pe n

internrii

parcursul internarii absena unui tratament corespunzator

locale
generale

secundare

terapiei (iatrogene)

TRATAMENT
1.
2. 3.

Igieno-dietetic
De reechilibrare Etiologic

4.
5.

Simptomatic
Al complicaiilor

6.

Pofilactic

! Dispensarizare - control, evidene speciale

EVOLUTIA CAZULUI
Ne/

favorabil

probabilitatea evoluiei nefavorabile n lipsa unui diagnostic corect i al tratamentului corespunztor

Prognostic

CRITERII DE EXTERNARE
fr

acuze subiective afebrilitate apetit - consum bine p.o. faringe de aspect normal echilibrat cardio-respirator fr sindrom infecios constante biologice normale

PARTICULARITATEA CAZULUI
Pacient

cu afeciuni repetate - recurente Evoluie trenant a bolii Condiii de via necorespunztoare Teren precar - prematuritate, malformaii, imunodeficiene, etc Probleme de diagnostic diferenial

COROLAR

afeciuni asociate
evaluare evidene tratament dispensarizare