Foaia de observatie

ginecologica
Organizarea cabinetului medical
 Principii generale adaptate functie de
arhitetura locului, mijloace financiare, gust:
 1.secretariat/primire(secretara competenta,
calitate in comunicare, care sa previna
incidentele medico-legale)
 2.sala de asteptare:
– Informatii privind gesturile medicale, tarifele,
organizarea urgentelor
Existenta unei patologii
 3.Spatiul medical:
– Biroul medical
– Spatiul de dezbracare
– -sala de examinare
 4.Alte Sali:
– -sterilizare
– -deseuri medicale
Sala de examinare
 Masa ginecologica
 Scaun reglabil
 Iluminare fixa/mobila
 Car mobil sau masa pentru
instrumentar
 Instrumentar pentru masurarea:TA,
greutatii, temperaturii
Instrumentar necesar cabinetului de
ginecologie
 -speculum/valve  Tampoane de vata
 Manusi de consultatie  Comprese sterile
 -pense de biopsie  Creion cu nitrat de
 -pense Pozzi argint
 Pense port tampon  Periute de recoltare a
citotestului
 Chiureta pentru
endocol Papanicolaou-Rowers
 Periute de endocol
Cervex Brush
 Citofixator
Instrumentar necesar cabinetului de
ginecologie
 Colposcop si trusa de colposcopie
 Solutii de : ser fiziologic, acid
acetic 3-5%
 Lugol
 Solutie Monsell
 Aparat de
electrocoagulare/rezectie
 Negatoscop/ lupa
 Microscop/lame
Instrumentar necesar cabinetului de
ginecologie
 Chiuveta
 Cosuri de gunoi:
– Deseuri de hartie
– Deseuri contaminate (manusi, tampoane)
– Containere pentru obiecte taioase:ace, lame etc
Interogatoriul
 Enuntare obiectiv si metoda de lucru
 Interogatoriu:
– Intrebari deschise: ce va aduce?
– Intrebari precise:ultima menstruatie
– Intrebari sugestive: v-ati gandit deja sa faceti o
mamografie?
– Intrebari alterntive:preferati pastile sau injectii?
 Ascultare activa
 Reformulare
 rezumat
Date generale
 Date de identificare
 Date personale
 Data si diagnosticul la internare
Date generale (2)

 Date de identificare:
– Nume prenume:se completeaza dupa act de identitate;
data nasterii, adresa,nr telefon, loc de munca, nr carnet
de sanatate
 Date personale:
– Varsta:-orientaza asupra patologiei:
• Perioada peripubertara:-tulburari de ciclu menstrual
• -deceniile 3-4:patologie inflamatorie, sterilitate
• Perimenopauza:patologie tumorala, tulburari de menstruatie
• Postmenopauza:-tumori maligne
Date generale(3)
 Date personale:
– mediul(urban, rural): confera examinatorului informatii
privind mediul in care traieste si munceste bolnava
– Profesie si loc de munca:furnzeaza date cu privire la
noxele profesionale: pozitie ortostatica, efort fizic,
intoxicatii cronice
– Conditii de viata:apreciere asupra climatului
familial:locuinta, venituri economice, alimentatie,
obiceiuri
– Nivelul educatiei sanitare:permite adaptarea
interogatoriului la nivelul de cunostinte ale bolnavei
Motivele internàrii- Durerea
– Genitalà
• perinealà (vulvarà, prurit, tulburàri trofice,
coccisodinia)
• Pelvinà
– Periodicà- menstrualà (pre-, post sau in timpul) sau
intermenstrualà
– Permanentà
• exacerbate de pozitie, frig/ vesperal= inflamatorie
• Continui, progresive, neinfluentate de repaus=
neoplazice
– Paroxistice (inundatie peritonealà, pelvi-peritonite, torsiuni)
– Colicative + iradiate (avort, fibrom endocavitar)
– Extragenitalà (digestivà, urinarà, reumaticà)
Tulburarile de ciclu-amenoreea
 Def: absenta ciclurilor
 Primara(absenta ciclului >17 ani)
 A. Primara:G la nastere, curba de crestere,
caractere sexuale secundare, anomalii
morfologice, dureri pelvine ciclice;
anomalii de olfactie, stres, conduita
alimentara, sport de performanta
Tulburarile de ciclu-amenoreea
 A secundara:absenta ciclului menstrual de >3luni
 Context:oprire brutala sau dupa
oligo/spaniomenoree, postpartum, postbortum,
dupa oprirea pilulei
 Traumatism psihologic
 Activitate sportiva
 Obiceiuri alimentare, variatii ponderale
 Tratamente:psihotrope
Hemoragiile genitale
 Legate de ciclu menstrual:tulb de ritm,
durata, abundenta, simptome de insotire
– Hipermenoree
– Menoragie
– Polimenoree
 Nelegate de ciclu: metroragii
 Imprecise (peripubertare, perimenopauzale)
 Menstre dureroase-algodismenoree, sdr
premenstrual, intermenstrual
 Metode de evaluare a hemoragiei genitale:
-interogatoriu: durata ciclului, abundenta (cheaguri,etc),
durere asociata, CM datorita simptomului, somn
-Metoda înscrierii pe calendar a duratei si aprecierii
subiective
-Metoda PBAC (scor Higham)
-Metoda hemoglobinei marcate
Pictorial blood loss chart: (Higham,1990)
Days of the bleeding Score
1 2 3 4 5 6 7 8
Towel
1 point
5 points
10 points
Clots 1p clot 1 point
5p clot 5 points
Flooding 5 points
Score >100 = Menorrrhagia
Leucoreea
 Fiziologicà
– De diferentiat de hidroree
– Ne intereseazà circumstantele, debutul brusc/insidios,
culoarea, abundenta, ritmicitate, simptome asociate
(prurit, tulburàri urinare), miros,
 Patologicà
– Gonococicà- purulentà, verzuie, + semne urinare
– Micoticà- brânzoasà- grunjoasà, pruriginoasà
– Tricomoniazicà- aeratà, spumoasà, abundentà, cu mici
leziuni inflamatorii
– Vaginoza:spumos aerata, gri, cu miros de peste alterat
– nespecificà
Tulburari sexuale
 Vaginism:contractia involuntara a
muschilor perineali si ridicatori anali, care
face dificila/imposibila penetrarea vaginala
 Tulburari de libido si frigiditate:
anafrodisia, anorgasmia
 Dispareunie:durere genitala provocata de
raport sexual
Tulburari urinare
 Tulburari urinare:
– Tulburari de continenta:de efort, imperiozitate,
mixta, sfincteriana
– Tulburari de mictiune:Polakiurie, disurie
 Tulburari provocate de suferinte ale
organelor vecine, a caror imbolnavire e
pusa de femeie pe seama aparatului genital
Tulburari rectale
 Constipatie
 Tenesme
 Incontinenta pentru materii si gaze
Simptome mamare
 Mastodinie
 Scurgere mamelonara
 Modificare de forma/volum
 Palparea de catre pacienta a unei tumori
Tulburari de fecunditate
 Durata
 Primara/secundara
 Explorari si tratamente efectuate pana in
prezent
Antecedente heredo-colaterale
 -bolile parintilor, fratilor, copiilor:HTA,
DZ, cancere, TBC, hepatite virale, boli
genetice, osteoporoza, boli tromboembolice
 Starea de sanatate a colectivitatii in care
lucreaza:TBC, lues
 Date privind partenerul:noxe, intoxicatii
voluntare,boli cronice:TBC, lues, MST
Antecedente personale fiziologice
 AP fiziologice:informatii despre perioada de nn,
copilarie, peripubertara, pubertara:
– 1.aparitia si dezvoltarea caracterelor sexuale secundare
– 2.varsta primei menstruatii
– 3.caracterele ciclului menstrual:
• Durata ciclului (din prima zi a ciclului pana in prima zi a
ciclului urmator)
• Abundenta ciclului:nr tampoane pe zi ( normal 3)
• Aspectul sangelui menstrual:rosu, socolatiu, cu cheaguri
• Influenta vietii sexuale asupra ciclului menstrual
– 4.debutul vietii sexuale
– 5.existenta tulburarilor menstruale
– 6.menopauza: momentu instalarii, fenomene insotitoare
Antecedente personale fiziologice(2)
date despre contraceptie
 Contraceptia hormonala:tip, data debutului,
durata, motivul intreruperii, toleranta, efecte
secundare
 Sterilet:tip, data aplicarii, incidente, accidente la
aplicare, durata folosirii, efecte secundare, esecuri
intra sau extrauterine, complicatii-anemie, infectii
 Metode locale:prezervativ masculin, feminin,
diafragm, cap, vimula, ovule,creme
 Metode naturale:coit intrerupt, autoobservare
feminina
Antecedente personale obstetricale
 Numar sarcini: incluzand SEU, avorturi, nasteri
 Nasterile:la termen/premature; naturale/prin
cezariana;
spontane/forceps/vidextractor/epiziorafie
 Lehuziile:complicatii hemoragice sau infectioase
 Avorturile:spontane/la cerere/ provocate/
complicate cu hemoragie, infectie
 Sterilitate:primara/secundara, durata, investigatii,
tratamente
Antecedente personale ginecologice
 Date despre inflamatiile sistemului
reproductiv:intrebari:
– Existenta unei crize dureoase acute (insotite sau nu de
febra, greturi, varsaturi, metroragii, leucoree)
– Debut brusc sau insidios,
– Localizare, intensitatea durerii, daca este exacerbata de
actul sexual
– Existenta unei leucorei anormale: aspect, cantitate, daca
provoaca usturimi, prurit
– Existenta hemoragiei genitale:momentul aparitiei in
raport ciclul, cantitate, aspect
Antecedente personale
ginecologice(2)
 Existenta unei patologii genitale parazitare
(trichomoniaza, micoza)
 Existenta unei patologii tumorale (fibrom,
chist ovarian
 Tratamente medicale sau chirurgicale
Antecedente personale patologice
 Boli ale altor aparate si sisteme
 Boli infectioase acute sau cronice
 Boli venerice
Antecedente personale patologice
patologie medicala
 Ap cv: valvulopatii, HTA, varice , flebita
 Ap pleuro-pulmonare:TBC,astm
 -Ap neurologice:convulsii, nevralgii, migrene,
depresii
 Ap endocrine:tiroidiene, diabet
 Ap osteoarticulare:dozarea calcemiei si a
regimului alimentar
 Oftalmologice:glaucom, tromboza retiniana-CI
antispastice
Antecedente personale patologice
patologie medicala(2)
 Ap dermatologice:-patologie
vulvara:psoriazis, lichen, papilomavirus,
alergie; si autoimune
 Ap digestive:colopatii functionale,
diverticuoza
 Ap:infectii urinare repetate-gravidie sau
postcoitale
Antecedente personale patologice
patologie medicala(3)
 Grup sangvin, Rh
 Imunizarea la toxoplasma, rubeola, hepatite,
HIV, VDRL
 Consum de medicamente:psihotrope,
antiinflamatorii, inductori enzimatici
 Alergie la medicamente
 Alcoolism, tabagism, droguri
Antecedente personale chirurgicale
 Operatie cu caracter acut sau cronic
 Apendicectomie, peritonita, cura herniei,
ocluzie intestinala acuta
Examen obiectiv
 General  Examenul abdominal
– Stare generalà – Inspectia abdomenului
– Talie, stare de nutritie – Palaparea si
– Pilozitate sensibilitatea
– Tegumente – Percutia abdomenului
– Facies
– Aspectul sânilor
 Examenul pe aparate
si sisteme
Examen general
 Stare generala
 Talie, greutate, IMC (indice de masa corporeala)
 IMC=G(kg)/talia la patrat (mp);
– normal:20-25
– Supraponderal:25-30
– Obezitate>30
 Hiperandrogenie:acnee, seboree, hirsutism-scorul
Ferriman>6
 Ex tiroida
 TA
Examenul sanilor
 Sistematic, la sfarsit de ciclu, examen
bilateral si comparativ
 Inspectie:din fata, din profil, aplecat inainte,
examenul mamelonului
 Palpare:cu mana opusa, cadran cu cadran,
ggl axilari, supra sub claviculari,
exprimarea mamelonului
Examenul abdomenului
 Inspectie:cicatrice, hernii parietale,
dehiscente, varice , pacientul indica zona
dureroasa
 Palpare:tumora, durere(sensibilitate,
aparare, contractura), orificii herniare,
adenopatii
 Matitate, meteorism digestiv
Examenul genital cu valve
 Vulva si perineul
– Labiile mari
– Labiile mici
– – Scugeri
Atrofia vulvarà, leucoplazia
– Inflamatii, iritatii
– Prolabare cu fanta vulvarà
beantà
– Vestigiile himeniale
– Tumorà- glandà Bartholin
 Studiul perineului
– Dist anovulvara>3cm
– Cicatrici post episiorafie
 Vaginul:
– culoare, elasticitate
– Leziuni locale, bride
 Colul uterin:
– Culoare, formà, situarea
fatà de axul vaginului,
orientarea
– Starea orif. Extern OE
– Leziuni: ulceratii, tumori,
proeminente (chist Naboth),
cicatrici
– Modificàrile legate de ciclu
Examenul vaginal
digital
 Regulile de asepsie
 Vaginul:
– Normal: pereti supli, elastici, nedurerosi
– Modificàri: edematiere, hiperemie, durerosi
– Cicatrici, tumori, fibroze, atrofii
– Uneori necesar tactul recto-vaginal
 Colul uterin
– Verificarea datelor de la inspectie:
• Pozitie: normal orientat posterior (anteversie)
• Mobilitate: mobil/ fix + durere
• Forma: cilindric, OE punctiform (nulipare); mai gros, OR transversal
(multipare); mic, atrofic (menopauzà)
• Lungime: normal pe jumàtate cât corpul uterin
• Consistentà, regularitate
Examenul vaginal digital (2)
 Fundurile de sac vaginale:
– Normal: suple, elastice, nedureroase
– Modificàri: impàstare, scurtare, bombare, indurare
 Corpul uterin (prin palpare combinatà)
– Pozitia: anteverso-flexie moderatà/ modificatà
– Volum, consistentà- ferm, neted/ moale, pàstos (sarcinà)/ neregulat
(fibrom)
– Formà: piriform/ modificat
– Mobilitate: mobil in toate sensurile, nedureros
 Explorarea anexelor
– Trompa normalà nu este palpabilà
– Ovarul normal (3-4 cm) se palpeazà inconstant, in functie de
peretele abdominal
In concluzie pentru tactul
vaginal:
 Timpul I: explorarea vaginului
 Timpul II: explorarea colului
 Timpul III: explorarea fundurilor de sac
vaginale
 Timpul IV: explorarea corpului uterin
 Timpul V: explorarea anexelor prin FS
laterale
Sinteza informatiilor
 Dosarul medical/fisa medicala
 Reteta medicala
 Fisiere electronice
 Decizia medicala conform:evidence based
medecine; protocoale diagnostice nationale
si interne