Durerea pelvina acuta si cronica la

femeie
Razvan Socolov

Durerea pelvina acuta

Pana la proba contrarie:
orice sangerare genitala poate fi o sarcina
orice durere pelvina poate fi o SEU

Diagnosticul:
examen clinic si anamneza
dozare beta hCG
ecografia pelvina

Durerea pelvina acuta

Etiologie:
Infectii:
salpingite acute (PID)
abcesul tuboovarian

Sarcina complicata:
avort spontan
endometrita postpartum si postabortum
SEU

Complicatii anexiale neinfectioase:

torsiunea de anexa
hemoragie intrachist de ovar
ruptura unei anexe "macrolezionale" (hidro-hematosalpinx)

Alte complicatii:
fenomene acute de endometrioza
ovulatie

Durerea pelvina acuta

Diagnostic diferential:
cauze gastrointestinale:
apendicita sau abces apendicular
boli inflamatorii digestive

cauze uro-genitale:
cistita acuta, pielonefrite
litiaza urinara

cauze musculo-scheletale:
spasm lombo-sacrat
afectiuni lombare discale

Epidemiologia durerii pelvine acute

Factori de risc pentru salpingite:
varsta <20 ani
parteneri sexuali multipli, partener sexual nou
de <30 zile
episoade anterioare de salpingite (20-25% din
salpingite vor recidiva)
fumatul
dusurile vaginale
vaginoza bacteriana
DIU ?

ETIOPATOGENIE
Cauzele determinante-germenii patogeni:
Bacterii:gonococ, streptococ, stafilococ,
colibacil
Virusuri:herpes HSV2, HPV,
limfogranulomatos
Fungi: Candida albicans
Paraziti:trichomonas vaginalis
Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum,
Chlamydia trachomatis

ETIOPATOGENIE
Factori favorizanti de mediu extern:
Frigul, umezeala-congestie pelvina
Traumatismele sexuale, sau de alta naturaporti pentru patrunderea ag. Patogeni;
spermatozoizii fixeaza lactobacilii
Eforturi fizice mari
Ortostatism prelungit
Oboseala, subnutritia

ETIOPATOGENIE
Factori favorizanti de mediu intern:
Menstruatia: determina congestie pelvina,
favorizeaza fixarea lactobacililor pe hematii
Patologia organelor vecine:constipatia cronica,
afectiunile hepatice
Bolile infectioase acute, cronice, care scad
capacitatea de aparare a organismului

ETIOPATOGENIE
Surse de infectie:
Endogena:Germeni apartinand florei vaginale
care din saprofiti devin patogeni
Exogena:agenti patogeni externi inoculati in
diferite imprejurari:

Sarcina, nasterea, lehuzia

Avorturile-maiales cele provocate
Raporturile sexuale
Explorari ginecologice: histerosalpingografia,
histeroscopia, chiuretajul biopsic

ETIOPATOGENIE
Cai de infectie:
Cale canaliculara-prin intermediul mucoaselor
Cale sangvina-germenii provin dintr-un focar
la distanta
Cale limfatica: infectia se transmite prin
limfaticele spatiului pelvi-subperitoneal
Cale de contiguitate de la nivelul aparatului
digestiv: apendice, intestin

ETIOPATOGENIE
Flora vaginala
normala=biocenoza
vaginala-predominant
bacili Doderlein
Endocolul si OGI sunt
in mod normal sterile

Boala inflamatorie pelvina

agenti microbieni implicati
Chlamydia trachomatis
Neisseria gnorrhoe
Germeni anaerobi/facultativ anaerobi:

Prevotella
Peptostreptococus
Gardnerella
Escherichia coli
Streptococi alfa, beta hemolitici
Stafilococi coagulazo-negativi
Mycoplasme: M.hominis, M. Genitalium, Ureaplasma
urealiticum
Trichomonas vaginalis

Forme de boala inflamatorie pelvina acuta

Inflamatia gonococica
debut in timpul sau
imediat dupa
menstruatie
evolutie rapida (3-5 zile)
durere pelvina severa
febra, transpiratii,
frisoane
raspuns rapid la
tratament
rare consecinte pe
fertilitate

Infectii atipice
debut in preajma
menstruatiei
evolutie lenta (7-10zile)
mai putine dureri
pelvine
uneori predomina
sangerari neregulate
semne generale putine
raspuns slab la
tratament
rata mare de infertilitate

Salpingita acuta- simptome

durere abdominala bilaterala, dar mai
intensa pe una din parti
debutul durerii:
legat de menstra (inf gonococica)
indiferent (infectie non gonococica)
hemoragia genitala spontana/la ciclu/post
raport (prin endometrita)
scurgeri vaginale: cervicita purulenta, vaginite
concomitente
disurie prin uretrite gonococice sau chlamydia

Salpingita acuta- examen fizic

alterarea starii generale (febra, tahicardie)mai putin in infectiile non-gonococice
durerea abdominala de etaj inferior
bilaterala
scurgeri mucopurulente cervico-vaginale
tactul vaginal:
inmuierea colului, a corpului uterin
mobilitate dureroasa a anexelor
induratie aneiala sau fundurilor de sac

Durerea inflamatorie acuta: semne de

laborator

Leucocite: >14mii in 33% cazuri

VSH >20mm/h in 75% cazuri
Teste de infectie gonococica (+) in 30-80%
Teste Chlamydia (+) in 25-50%
Frotiu citobacteriologic
teste de coinfectie cu alti germeni: serologie de sifilis,
HIV, vaginite
ecografie:
indicata pentru: excluderea sarcinii, masa pelvina imprecis
delimitata

laparoscopie dg:
diferentiere de apendicita, leziuni anexiale
forme recidivante
lipsa raspunsului la tratament (abces ce trebuie drenat, etc)

Criterii CDC pentru BIP acuta (2010)

Criterii minime:
dureri pelvine, durere la mobilizarea colului
modificare consistenta uter, anexe

Citerii mai severe

temperatura >38
secretii mucopulrente cervicovaginale, inclusiv
leucocite
cresterea VSH si Proteina C reactiva

Alte criterii
endometrita
explorari imagistice
laaroscopia

Boala inflamatorie pelvinadiagnostic ecografic

Abcesul tubo-ovarian: masa anexiala

complexa sau predominant chistica, cu
multiple ecouri interne
Piosalpinx: formatiune anexiala
chistica alungita, cu pereti ingrosati in
spite de roata, cu septuri incomplete
(plicatura)
Lichid liber in Douglas-care
evidentiaza si eventuale aderente

Boala inflamatorie pelvina

laparoscopia
Diagnostic pozitiv de PID si
tratament:
Liza aderentelor
Lavaj peritoneal
Drenajul si lavajul abceselor

Sdr Fitz H Curtis

hidrosalpinx

Diagnostic negativ de PID

si diagnostic diferential cu :

Endometrioame
Chisturi de ovar rupte
Torsiune de anexa
Apendicita,
Operabile laparoscopic

Recoltare secretie Hidrosalpinx si chist

Liza aderente

Aderente pelvine

Criterii de spitalizare in BIP acut

diagnostic incert, posibil apendicita,
ectopica
suspiciune de masa anexiala de tip abces
BIP la femeia gravida
status imunodeprimat
tulburari gastrointestinale (varsaturi,
greata) ce impiedica tratamentul oral
lipsa raspunsului la tratament in 72h

Tratament in BIP acut

ambulator:
levofloxacin sau ofloxacin 14 zile
ceftriaxona im o zi, apoi doxicilina 14 zile
daca se suspicioneaza infectii anaerobe:
adauga metronidazol 14 zile
urmarire: la 48-72h, apoi:
spitalizare daca simptome neameliorate, sau masa
pelvina (abces), sau lipsa compliantei la tratament
la 4-7 zile dupa terminarea tratamentului, urmarind
evolutia simptomelor, eventuala masa pelvina
anexiala, retestare vaginala si anala pentru
gonococ
la 6-7 saptamani dupa finalizarea tratamentului,
pentru screening MTS

Preventia PID
Preventia primara: masuri pentru prevenirea
infectiei cu germeni ce produc MST si PID
Preventia secundara: detectia precoce a bolii
subclinice prin screening pentru a preveni ca
infectia tractului genital inferior sa dea infectie a
tractului genital superior: depistarea Chlamydia
si tatament unidoza cu azitromicina
Preventia tertiara: tratamentul cat mai rapid al
unei infectii acte sau cronice cu Chlamydia a
tractului genital superior pentru a reduce
sechelele

Preventia primara a PID

Comportament sexual normal:
Debutul vietii sexuale minim 2-3 ani dupa menarha
Limitarea nr de parteneri sexuali
Evitarea rapoartelor sexuale ocazionale si cu
parteneri cu risc crescut
Intreaba partenerii sexuali despre MST si inspecteaza
OGE

Foloseste metode tip bariera:

Prezervative, diafragme, spermicide chiar cand
contraceptia nu e necesara

Preventia primara a PID

Solicita explorare MST si tratament imediat
cand:
Ai avut raport sexual neprotejat
Au aparut simptome de leucoree, usturimi etc
Controlul periodic al MST

Respecta instructiunile medicale:

Ia toata medicatia conform prescriptiei
Respecta calendarul controalelor
Repaus sexual pe durata tratamentului

In caz de diagnostic al unei MST

anunta toti partenerii posibil infectati
Asista personalul medical in identificarea si anuntarea
partenerilor sexuali

Alte cauze de durere pelvina acuta

Torsiunea de anexa:
de obicei la femei de varsta reproductiva
factori de risc: chist ovar (mai ales dermoid),
chirurgie abdominala anterioara, sarcina,
tratamente de stimulare ovariana in FIV
mai frecvent pe dreapta (?)
mecanism: torsiunea in jurul pediculilor anexiali
(utero-ovarian, lombo-ovarian)
de obicei intereseaza si trompa si ovarul
poate evolua cu blocarea vascularizatiei, edem,
ischemie si hemoragie
factori declansatori: efort fizic, raport sexual
clinic: durere de partea anexei torsionate:
continua sau intermitenta, chiar diminuand prin
ischemia nervilor
insotita de: varsaturi (50%), hiperleucocitoza
(45%), iritatie peritoneala
masa palpabila anexiala

Alte cauze de durere pelvina acuta

Torsiunea de anexa (continuare)
ecografia: chist ovarian gigant (=> 9 cm) in
75%, sau masa solida ovariana; studiul
vascularizatiei Doppler arata in 55% flux
diminuat sau absent
CT, RMN: ingrosarea peretelui trompei (85%),
a peretelui chistului, ascita, deplasarea uterului
controlateral
Tratament:
cat mai rapid creste sansele de recuperare ovar
chisturile pot fi functionale, nu necesita
chistectomie sau anexectomie, poate fi
suficiena terapia cu COC
detorsionarea asigura reluarea vascularizatiei si
functiei ovariene in 70-100% cazuri

Alte cauze de durere pelvina acuta

Hemoragia in chisturi de ovar
in context sugestiv (chist ovar) cu declansare prin
efort, mai frecvent pe sarcina
durere intensa unilaterala abdominala
confirmata clinic si ecografic
de diferentiat de torsiunea de anexa: vascularizatie,
lipsa lichidului de ascita
mai rar hemoragie extracapsulara, cu lichid
hemoragic perianexial- cu durere mai difuza desi
predominant unilaterala
tratament: expectativa in formele medii, cele cu
tendinta de agravare laparoscopie diagnostica

Alte cauze de durere pelvina acuta

Ruptura ovariana si anexiala
in context anamnestic: chist ovarian, hidrosalpinx
cu lichid peritoneal:
de tip folicular, cu evolutie favorabila
de tip dermoid/endometriom, cu risc peritonita chimica

diagnostic clinic si ecografic

conduita: expectativa in cele foliculare, chirurgie in
celelalte pentru drenaj si chistectomie

Psihologica

Durerea pelvina cronica

Gastrointestinala
Urologica

Ginecologica
Musculoscheletal

Definitie, epidemiologie
Durere cu origine pelvina, rpezenta
cvasiconstant in ultimele 6 luni
dificil de diagnostica, de tratat, cauza de
frustrari pentru medic si pacienta
incidenta 15-20% din femei de varsta
reproductiva, determina 20% din
laparoscopii, si 12-15% din histerectomii
mai frecvente la femei divortate sau
singure

Etiologia durerii pelvina cronice

Gastrointestinale: 38%
Urinare 31%
ginecologice 20%
multiple/intricate 25-50%
afectiuni mai frecvente:
endometrioza
sdr colon iritabil
sdr aderential
cistita interstitiala

Diagnostic clinic

de cand a aparut
tipul durerii: ascutita, surda, intermitenta
localizare specifica?
factori de agravare/ ameliorare
factori predictivi declansatori
anamneza factorilor de risc
pentru cauzele ginecologice:
relatia cu menstruatia, cu raportul sexual
modificari de comportament sexual
alte simptome: caracterele ciclului, scurgeri vaginale, uscaciune
vaginala
patologie la nasterile anterioare
utilizare COC?
antecedente de boli ginecologice, operatii

Diagnostic paraclinic
examinari de baza:

frotiu Papanicolau, testare gonococ si Chlamydia

analiza urina si urocultura
test de sarcina
VSH
ecografie

alte examene:

RMN, CT, laparoscopie

biopsie endometru
cistoscopie, colonoscopie
studii electrofiziologice

Diagnostic etiopatogenic
afectiuni ginecologice:
dureri ciclice: endometrioza, adenomioza,
dismenoree, dureri ovulatorii, stenoza cervicala
dureri neciclice: tumori pelvine, sindrom
aderential, boala inflamatorie pelvina, sindrom
congestiv pelvin, salpingita TBC, prolaps
genital, vaginism

endometrioza:
femei 25-35 ani, 45% din femei cu laparoscopie
pentru dureri pelvine au o forma de
endometrioza (si 30% infertilitati)
antecedente familiale
diagnostic: clinic+CA125+laparoscopie
tratament:
medical: COC ciclic/continuu, sau progestine,
analogi GnRH
chirurgical: distrugere focare/rezectie

Aspecte de endomerioza

Diagnostic etiopatogenic
Adenomioza:

prin prezenta glande endometriale in grosimea miometrului

la femei 30-40 ani, cu dismenoree, menoragie, uter marit difuz
diagnostic: ecografic dificil
tratament: DIU hormonal, histerectomie

Dismenoree primara:
durere asociata menstrelor, precedandu-le 2-3 zile si durand 1-3
zile
factori risc: nulipare, fumatoare, ciclu menstrual abundent
fenomene asociate: crampe, greata, diaree, cefalee, cu examen
fizic normal
tratament: AINS, vitamine B1B6C, Progestative (inclusiv
Mirena)

Diagnostic etiopatogenic
Boala inflamatorie pelvina cronica:
inflamatie de tip: endometrita, salpingita, ooforita, peritonita
subacuta sau cronica
etiologie: Chlamydia, gonococ, Tbc, asocieri polimicrobiene
manifestari de tip durere pelvina cronica in 18-35% din cazurile
de infectie; cel mai des prin aderente

Congestia pelvina cronica:

varicozitati pelvine si ovariene, prin alterarea sistemului valular
venos pelvin- cauze necunoscute
simptome: dureri si senzatie de apasare cu exacerbare
premenstrual, la ortostatism, la raport sexual
paraclinic: eco+Doppler, CT, RMN, laparoscopie
tratament:progestine, agonisti GnRH, embolizare, chiar
histerectomie cu anexectomie bilaterala

Multumesc