TEHNICI SPECIALE DE RECUPERARE A PERSOANELOR CU BFKT 3

DIZABILITATI

LP 1. AUDIOMETRIA TONALA, VOCALA SI TIMPANOMETRIA

AUDIOMETRIA TONAL LIMINAR (ATL)
Audiometria cu tonuri pure este folosit pentru a cuantifica gradul de pierdere auditiv i
pentru a avea informaii despre locul leziunii i, nunele cazuri, despre cauza hipoacuziei. Ea nu
solicit dect detecia sunetului, fr a implica procese cognitive complexe, fiind astfel deosebit
de accesibil (12).
Unele studii au indicat c, n multe sisteme biologice, sensibilitate aauditiv poate fluctua
de la un moment la altul. Fluctuaia este rezultatul variaiei unor factori interni i externi care
afecteaz cel mai mic nivel lacare o persoan poate identifica prezena unui semnal acustic. Dac
factoriiexterni cum ar fi temperatura, pot fi controlai, factorii interni ca zgomotul respirator i
cel cardiac nu pot fi influenai. De aceea, pentru evaluarea clinic a auzului, s-a ajuns la
urmtoarea definiie a pragului auditiv: cea mai mic intensitate la care subiectul poate identifica
prezena semnalului n 50% dintre prezentri. Primele testri auditive multifrecveniale au fost
publicate de Sivian i White n 1933) (13). Dezvoltarea metodei, desigur, se datoreaz crerii
instrumentului de msur, audiometrul, care este capabil s genereze sunete de testare pure
frecvenial sau complexe, ca i sunete de mascare. Ultimele apariii n domeniu sunt audiometrele
digitale asistate computerizat.
n prezent audiometria cu tonuri pure se poate realiza manual, prin prezentarea tonurilor
test de ctre evaluator, sau automat, fiind exclus intervenia subiectiv a evaluatorului
(audiometrie automat). Mediul de testare ideal este o cabin izolat fonic, care s permit
testarea unor sunete fr interferena zgomotului extern. Normele ISO permit un zgomot rezidual
de 15 dB. Din punct de vedere tehnic, audiometria tonal liminar testeaz n mod obinuit auzul
uman pe o plaj frecvenial de la 125 Hz la 8000 Hz, ntre limitele de intensitate caracteristice
urechii umane (de la 0 dB la 120 dB). Exist i audiometre care permit testarea frecvenelor
nalte (peste 8000 Hz), dar acest lucru nu se face n mod uzual. Auzul normal este 14 definit prin
prezena celor dou curbe audiometrice determinate, conducerea osoas (CO) i conducerea
aerian (CA), ntre 0 i 20 dB (Fig. 4). n aceast figur sunt reprezentate diverse curbe
audiometrice caracteristice pentru diferite cauze de surditate.

TEHNICI SPECIALE DE RECUPERARE A PERSOANELOR CU BFKT 3

DIZABILITATI

Reprezentarea grafic a audiogramei tonale liminare const n marcarea, pentru fiecare

ureche, a pragului auditiv tonal msurat (dB) pe 15 fiecare frecven de testare (Hz), att pe cale
aerian, ct i pe cale osoas.

Se noteaz i non-rspunsul (simbolul corespunztor cu sgeat oblic), iar cofoza (lipsa

oricrei senzaii sonore pe o ureche) este reprezentat printr-o linie n diagonal. Audiometria n
cmp liber necesit condiii mai speciale privind reducerea zgomotul de fond n camera de
testare. Stimularea se face prin boxe calibrate, prin intermediul unui amplificator de semnal
etalonat. Sunetul de testare este modulat n frecven sau pulsat, prevenind unda staionar.
Exist de regul o diferen mic ntre pragurile obinute la stimularea cu ton pur i cea cu ton
pulsat. Dificultatea este testarea unei singure urechi n cmp liber, fiind nevoie de utilizarea
mascrii urechii netestate. Procedeul este folosit n clinic pentru audiometrie la copii sau pentru
evaluarea ctigului protetic.
Audiometria tonal supraliminar nu-i mai gsete o aplicaie constant n audiologia
modern, dect n cteva scopuri, cum ar fi determinarea pragurilor de disconfort, informaie
necesar pentru a cunoate limitele testelor obiective i extrem de important, pentru adaptarea
protetic.
Transductori folosii n audiometrie
Pragurile auditive se msoar prin intermediul unor transductori care realizeaz
prezentarea semnalului generat de audiometru la urechea pacientului. Alegerea transductorului
este n funcie de ce vrem s 16 msurm (14). Calibrarea este factorul esenial, astfel nct la
nivelul timpanului s avem aceeai energie, indiferent de tipul de transductor folosit. n acest
sens, un rol esenial l joac distana dintre diafragma transductorului i timpan, ca i volumul
incintei create.
n audiologie pot fi folosite urmtoarele tipuri de transductori:
Ctile supraaurale rmn n afara pavilionului; cele mai folosite sunt ctile TDH-39;
Ctile circumaurale atenueaz zgomotul ambiental acoperind n totalitate urechea;
aceste cti sunt calibrate cu dificultate, necesitnd ntotdeauna un adaptor (15);
Ctile de tip insert (intraaurale) proiectate pentru a se mula pe fiecare ureche,
izoleaz fonic cel mai bine, avnd partea intraauricular confecionat dintr-un burete
expandabil de unic folosin; n prezent lucrm cu tipul ER-3A;
Boxele se folosesc la subiecii la care nu putem obine rezultate cu ctile (pacieni ce
nu suport casca, evaluarea protezrii auditive sau implantrii cohleare, teste de localizare
sonor); este indicat sunetul vobulat sau zgomotul de band ngust; poziia capului fa
de box i problemele de calibrare pot afecta rezultatele testrii; este obligatory incinta
anecoid (16).
Vibratorul osos folosit pentru a determina rezerva cohlear; are un cmp dinamic mai
redus dect ctile aeriene.
2

TEHNICI SPECIALE DE RECUPERARE A PERSOANELOR CU BFKT 3

DIZABILITATI
Tipul de transductor poate influena semnificativ rezultatul. Este recomandat folosirea
ctilor de tip insert (ctile intracanal) n locul celor supraaurale sau a celor circumaurale. Se
evit astfel colabarea urechii, se reduce nevoia de mascare prin creterea atenurii interaurale, se
obin praguri mai exacte (17). Se ia n considerare i evitarea contaminriipacienilor prin ctile
supraaurale incorect curate, ctile intraaurale avnd olive de unic folosin. Orice transductor
are un nivel de ieire maximal. ncercarea de a-l depi nu duce dect la producerea unor
distorsiuni. Alegerea transductorului ine i de scopul i de mediul testrii: dac testul este
efectuat ntr-o camer cu zgomot de fond, se recomand ctile circumaurale sau cele inserate
(intraaurale); se aleg ctile dac testm o singur ureche, sau putem folosi boxele pentru testarea
auzului global etc.
Metode de testare
Testarea auditiv bazal, prin ATL, se face pe fiecare ureche, ncepnd cu urechea mai
bun. Implic determinarea pragurilor auditive la stimularea pe casc aerian (curba tonal
aerian), dar i pe vibrator osos (conducerea osoas). Conducerea aerian studiaz tot sistemul
auditiv, de la urechea extern pn la cortex, iar conducerea osoas scurtcircuiteaz urechea
extern i medie, studiind urechea intern i cile retrocohleare pn la cortex.
Primele metode de testare propuse erau consumatoare de timp. n 1944 a aprut una
dintre primele metode acceptate clinic pentru determinarea pragurilor auditive, propus de
Hughson i Westlake, asemntoare cu metoda limitelor (18). Metoda clinic de testare cea mai
folosit n prezent are la baz procedura Hughson-Westlake, dar este modificat de ctre Carhart
i Jerger n 1959 (19). Astfel, se recomand metoda ascendent, prezentarea unui ton sub nivelul
de auz i creterea acestuia n pai de 5 dB pn este auzit. De fiecare dat cnd este auzit,
sunetul este sczut cu 10 dB i din nou prezentat n pai ascendeni de 5 dB (metoda jos 10 - sus
5). Valoarea minim obinut la care subiectul rspunde de 3 ori este considerat prag auditiv pe
acea frecven. Motivul prezentrii ascendente este evitarea anticipaiei sunetului de ctre
pacient. Introducerea pasului de 5 Db nseamn acceptarea erorii standard de 5 dB, iar n unele
cazuri chiar de 15 dB.
Procedura se desfoar astfel:
testul va ncepe cu urechea mai bun;
prezentarea tonului la un nivel audibil; 30 dB pentru urechea considerat normal i
70 pentru una cu deficit de auz;
dac nu se obine rspuns, se crete stimularea n pai de 20 de dB pn apare
rspunsul;
de ndat ce pacientul a rspuns, se scade intensitatea cu cte 10 dB pn cnd
dispare rspunsul;
cnd pacientul nu mai rspunde, se crete sunetul n pai de 5 dB pna la un nou
rspuns;
intensitatea sunetului este iari sczut n pai de 10 dB pn nu mai este auzit i se
repet;
pragul este determinat la cel mai sczut nivel auditiv la care pacientul rspunde la
cel puin jumtate din seria de stimuli ascendeni, cu un minimum de 2 rspunsuri din
3 solicitate pentru un singur nivel de stimulare.
Se testeaz, n ordine, urmtoarele frecvene: 1000, 2000, 4000 8000, 250, 500 Hz. Dac
ntre dou octave vecine diferena pragurilor este de peste 20 dB, se testeaz i frecvenele
intermediare (750, 1500, 3000 sau 6000 Hz). Frecvena de 1000 Hz se testeaz prima deoarece
are cea mai bun reproductibilitate testare-retestare. Se efectueaz nti testarea conducerii
aeriene, cu cti supraaurale sau intracanal i apoi conducerea pe cale osoas, cu ajutorul
vibratorului osos aezat pe mastoid, evitnd contactul cu pavilionul urechii. Tehnica este la fel
ca pentru CA. Exist nite limite de testare a intensitii pentru CO, ajungndu-se pn la 70 dB
pe frecvenele ntre 1000 i 4000 Hz, iar spre extreme, pe joase i nalte, pn la 45-50 dB.
3

TEHNICI SPECIALE DE RECUPERARE A PERSOANELOR CU BFKT 3

DIZABILITATI
Sunetele folosite sunt: tonul continuu, considerat de referin, tonul pulsat i cel modulat. Tonul
continuu se prezint n mod intermitent, adic de mai multe ori tonuri de scurt durat (sub 1
secund). Durata semnalului de test trebuie s fie de 1-2 secunde, dar n general se utilizeaz
tonuri scurte de 200 ms, fr s afecteze pragurile determinate, ns scurtnd timpul testului. La
copii sau n cazurile dificile se poate folosi tonul pulsatil, care ine cont de efectul on-off. Acesta
are drept consecin mbuntirea uoar a pragului auditiv, din cauza creterii activitii neurale
la inputul semnalului (20).
Calitatea rezultatelor depinde i de modul n care instruim pacientul nainte de testare.
Valorile obinute prin testarea fiecrei frecvene pe fiecare ureche i prin CA i CO se noteaz pe
un sistem grafic numit audiogram tonal liminar, folosind un sistem de simboluri conform
conveniilor internaionale. Audiometria tonal liminar nu poate fi aplicat la toate categoriile de
populaie, cel mai evident la copiii care nu pot colabora (sub 4-5 ani). De asemenea situaii limit
pot fi ntlnite i la adulii cu probleme special de sntate: retard mintal, boli neurologice, come
etc. Rezultatul ATL permite stabilirea, pe criterii convenionale, a existenei unei probleme
auditive, a gradului (importanei) acesteia uoar, medie, sever sau profund - i a tipului de
transmisie, neuro/senzorial sau mixt.
AUDIOMETRIA VOCAL
Audiograma vocal (AV) este o metod subiectiv de testare, complementar ATL,
posibil la subiecii care au limbaj dezvoltat i pot colabora (nu au afazii, come etc). AV permite
confirmarea pragului ATL i aprecierea aptitudinilor unui subiect de a nelege vorbirea. De
asemenea se pot diferenia distorsiunile cohleare de atingerile de tip central (21). O deosebit
importan o prezint informaiile pe care le aduce n procesul protezrii auditive, att pentru
alegerea urechii de protezat, ct i pentru evaluarea performanelor de inteligibilitate dup
protezarea auditiv convenional sau prin implante.
Cel mai frecvent se efectueaz pe cti, pentru fiecare ureche n parte, dar se poate face i
n cmp liber prin boxe. AV se poate efectua i n conducere osoas, dar n acest caz intensitile
de testare sunt mai limitate din cauza transductorului. Este ns deosebit de practic n cazurile cu
hipoacuzii de transmisie importante, pentru verificarea eficienei unei proteze cu ancorare osoas
sau a rezultatului potenial al unei intervenii pentru otospongioz, atunci cnd exist o bun
rezerv cohlear.
Parametrii AV cei mai utili sunt:
pragul de inteligibilitate vocal, care definete cea mai mic intensitate la care pacientul
recunoate corect 50% dintre cuvintele prezentate, test descris prima dat de Carhart, n
1946;
pragul de detecie (identificare) a vorbirii, care este nivelul intensitii de prezentare la
care este auzit vorbirea;
scorul maxim de discriminare (recunoatere) a vorbirii, important doar n hipoacuziile
neuro/senzoriale.
Metod
Audiometria vocal, spre deosebire de cea tonal, studiaz auzul folosind ca stimul vocea
uman nregistrat sub form de materiale fonetice standardizate: logatomi, cuvinte mono sau
plurisilabice sau fraze. Cel mai frecvent se folosesc cuvintele monosilabice sau bisilabice,
adaptate nivelului cognitiv individual. Trebuie menionat c n acest test poate interveni supleana
mental, caz n care se recurge la folosirea logatomilor. De asemenea materialul poate fi
prezentat n list nchis (cuvinte cunoscute, opiune limitat de rspuns), sau n list deschis
(cuvinte necunoscute). Testul ncepe cu urechea cea mai bun, dup instruirea pacientului. Se
prezint prin cti, pe urechea de testat, liste de cte 10 cuvinte (nregistrate pe CD, sau rostite la
microfonul audiometrului) la diferite intensiti i i se cere pacientului s le repete. Cel mai
frecvent folosim metoda descendent, n pai de 5 dB (22). Se poate ncepe testul la o intensitate
4

TEHNICI SPECIALE DE RECUPERARE A PERSOANELOR CU BFKT 3

DIZABILITATI
reprezentnd media pragurilor ATL la 500, 1000 i 2000 Hz, la care se adaug 20 dB (23). Se
construiete un grafic prin notarea, cu aceleai simboluri ca i n ATL, a procentului cuvintelor
correct recunoscute pentru fiecare intensitate testat, grafic numit curb de inteligibilitate.
Pragul de inteligibilitate este identificat ca intensitatea la care subiectul a recunoscut 50% dintre
cuvintele prezentate. Acest prag este de obicei concordant cu media pragurilor CA obinute la
500, 1000 i 2000 Hz pe ATL (24). Deasemenea, curba obinut are o form caracteristic n
funcie de tipul de hipoacuzie (Fig. 5). n cazul celei de transmisie forma curbei este la fel ca n
AV normal, dar apare decalat spre dreapta pe axa intensitii, valoarea pragului AV fiind
concordant cu media pierderii pe ATL pe acea ureche. n cazul hipoacuziilor neuro/senzoriale,
forma curbei AV se modific, prezentnd n partea superioar fie un platou, fie o zon de rollover
(clopot), ceea ce indic prezena recruitmentului.
TIMPANOMETRIA
Timpanometria investigheaz variaiile presionale ale impedanei urechii medii n timpul
modificrilor presionale aplicate n conductul auditiv extern cu ajutorul timpanometrului
(impedancemetrului). Este un examen complementar audiogramei, care ofer informaii despre
starea sistemului timpano-osicular, statusul urechii medii i a trompei Eustache. n evalurile
timpanometrice se folosesc mai muli termeni care descriu proprietile fizice sau funcionale ale
sistemului testat.
Impedana este proprietatea unui sistem de a se opune micrilor alternative;
depinde de masa i rigiditatea sistemului.
Admitana exprim opusul impedanei, deci proprietatea unui sistem supus unei
micri alternative de a se lsa mobilizat.
Imitana este un termen definind deopotriv impedana i admitana.
Compliana este inversul rigiditii, definind elasticitatea sistemului, msurat n
volum echivalent.
Principiul examenului const n prezentarea unui sunet n conductul auditiv extern printro sond care l etaneizeaz perfect i evaluarea cantitii de energie sonor absorbit de
membrana timpanic supus la diverse nivele de presiune. Frecvena sunetului folosit este de
regul 226 Hz. Exist ns i sonde cu frecvene nalte (1000 Hz), destinate copilului foarte mic.
n cazul msurrii timpanogramei i reflexului stapedian ipsilateral, sonda de timpanometrie
emite sunetul de testare i culege rspunsul pe aceeai ureche, pe cnd n cazul culegerii
reflexului contralateral, sonda de timpanometrie, care va culege i RS, este n urechea de testat,
iar stimularea auditiv a urechii contralaterale se face cu o casc aerian. n prezent toate
operaiunile pe timpanometru sunt automate, dar este posibil personalizarea parametrilor de
testare. Timpanograma ofer informaii cu privire la elementele urechii medii (timpan, lan
osicular, csua timpanului, trompa Eustache). n funcie de forma graficului rezultat, se pot
culege unele informaii. Clasificarea timpanogramelor dup Fria i semnificaia lor clinic este
prezentat n figura 6. n afara curbelor prezentate n figur mai exist unele tipuri: curba cu
vrfuri bifide, datorat unor neregulariti de elasticitate timpanic (zone 24 de neotimpan sau de
scleroz), sau curbe cu traseu oscilant datorat respiraiei (n trompa beant), pulsului (n cazul
tumorilor vasculare de ureche medie) sau oscilaii foarte rapide asociate cu miocloniile muchilor
osiculari (28).

TEHNICI SPECIALE DE RECUPERARE A PERSOANELOR CU BFKT 3

DIZABILITATI

Timpanometria are cativa parametric importanti

compliana static nlimea vrfului, msurat ntr-un plan la nivelul membranei
timpanice, excluznd volumul CAE (timpanograma compensat); variaz ntre 0,3 i 1,6
la adultul normal, iar la copil ntre 0,2 i 0,9 ml; la femei valorile sunt mai sczute dect
la brbai (29, 30);
presiunea urechii medii fa de valoarea 0, n sens negativ sau pozitiv, cu semnificaii
diferite valorile normale sunt ntre +50 i -100 daPa, cu valoarea ideal 0 daPa (31);
amplitudinea calculat ca volum la jumtatea liniei de complian, cu valori normal
cuprinse ntre: 50 i 150 daPa la adult i 60 i 150 daPa la copil;
gradientul este raportul ntre dou segmente: unul situat ntre vrful timpanogramei i
punctul n care verticala intersecteaz o linie orizontal, cu lungimea corespunztoare a
100 daPa, dus ntre cele dou pante ale timpanogramei, iar cellalt segment este toat
lungimea perpendicularei de la vrf la axa presiunilor; o valoare sczut a gradientului
indic o curb mai aplatizat, iar una mai crescut o curb ascuit; este considerat ce
mai indicat variabil pentru identificarea copiilor cu otit medie seroas (32).
La copilul nou-nscut se obin n primele zile de via timpanograme cu vrf bifid, care
revin la modelul cunoscut ca normal dup 4 luni de via (33).