ERGOTERAPIA IN

REABILITAREA BPOC
-aprilie 2001, programul GOLD( Global Initiative for
chronic Obstructive Lung Disease ), defineste
afectiunea, principiile diagnostice si tratamentul
modern al BPOC: bronhopneumopatia cronica
obstructiva

OBIECTIVE STRATEGICE IN
REABILITARE

FACTORI ETIOLOGICI ,
DIAGNOSTIC POZITIV,
PRINCIPII DE TRATAMENT
Managementul corect al acestei
afectiuni, poate scadea costurile
impresionante si mortalitatea care
actual reprezinta a patra cauza de
deces in lume.

DEFINITIA BPOC

Maladie cronica respiratorie caracterizata prin limitarea fluxului de aer prin

caile respiratorii (sindrom obstructiv cronic).

Sindromul obstructiv este: progresiv, ireversibil si este insotit de un

raspuns inflamator anormal la diferite noxe respiratorii, particule inhalate,
gaze, fumul de tigara.

BPOC: este o boala sistemica cu o patogenie complexa in care elementul

central este inflamatia generand :efect obstructiv direct al cailor aeriene,
disfunctie muco-ciliara, modificari structurale si remodelare bronsica,
disfunctie musculara.

Sindromul obstructiv rezulta din asocierea bronsitei cronice cu emfizemul

pulmonar si este evidentiat prin spirometria standard ( test obligatoriu
pentru diagnosticul de BPOC).

Nu toate persoanele cu tuse cronica productiva vor dezvolta ulterior BPOC,

dar tusea cronica si sputa, preced cu mai multi ani sindromul obstructiv.

Obstructia BRONSICA
este:
-cronica: fluxul respirator scazut nu prezinta variatii
importante in decursul mai multor luni (relativa
stabilitate a fluxului deosebeste BPOC de astmul
bronsic).
-ireversibila:in general si uneori partial reversibila
sub actiunea agentilor bronhodilatatori anticolinergici
sau betaadrenergici.
-progresiva: evolutia naturala este spre agravare
lenta.
-primitiva: obstructia la flux nu este generata de o
afectiune cu patogeneza identificata(bronsiectazie,
fibroza chistica, tuberculoza, sarcoidoza, silicoza,
neoplasm).

EPIDEMIOLOGIE : MORBIDITATE
SI MORTALITATE

Prevalenta: 9 barbati/1000 loc

7 femei/1000 loc
- mai crescuta la varstnici si in tarile in care obiceiul fumatului este
mai raspandit.
Morbiditatea:
-creste paralel cu varsta
-este mai mare la barbati
-rata deceselor la pacienti cu BPOC spitalizati este de 15%(mai mare decat
pentru infarctul miocardic).
Mortalitatea:
-BPOC reprezinta a patra cauza de deces din lume
-la pacienti de peste 45 ani este de 200-300/100 000 loc.
-este singura cauza de deces aflata in crestere actual
-genereaza costuri uriase anuale la nivelul sistemului medical romanesc( 8-9
miliarde/an la o prevalenta de 3-4%, cu o medie de 10 zile de spitalizare/an ( X
lei/zi) si costul lunar al tratamentului ambulator de cca 3 milioane lei).

ETIOLOGIE:

-fumatul (activ cu debut precoce dar si fumatul pasiv in

perioada copilariei) este cauza principala, mai ales in
combinatie cu expunerea la diferite noxe profesionale.

Peste 85% din pacientii cu BPOC sunt fumatori : minimum 20

pachete/an(PA), adica 20 de tigari zilnic timp de 20 ani. (20
tigari/zi x 12 luni = PA).

Factori etiologici ai BPOC profesional: (domeniul constructiilor,

tehnologia productiei de piele, cauciuc, plastic, textile,
industria alimentara, vopsitorii, ateliere de sudura etc).

-Agenti minerali:carbune, fibre artificiale(de sticla, ceramica),

ceturi(ex. de uleiuri minerale), ciment, siliciu.

ETIOLOGIE

-Agenti chimici:cadmiu, vanadium, fumuri de sudura, izocianati,

clorura de vinil, hidrocarburi aromatice.
-Pulberi organice:bumbac, cereale, lemn, faina.
NB! Vaporii, fumul si substantele iritante pot dezvolta BPOC la
persoanele nefumatoare, daca expunerea este intensa si lunga
durata.
-Poluarea urbana (outdoor) si domestica (casnica:indoor): are rol
in geneza si in declansarea exacerbarilor.
-Infectiile respiratorii:prin efectul colonizarii bacteriene asupra
evolutiei naturale, efectul infectiilor virale latente, efectul asupra
riscului de exacerbare si de precipitare a decesului.
-Deficitul genetic de alfa1-antitripsina (poate fi prezent si la
nefumatori)
-Prematuritatea (dezvoltare insuficienta a plamanului in perioada
gestatiei), astmul bronsic si infectiile respiratorii in
copilarie( adenovirusuri in sapecial in primul an de viata): scad
functia ventilatorie maxima si cresc riscul de BPOC
-Sexul: susceptibilitate mai mare la F>B.

PATOGENIE:
-In BPOC exista obligatoriu INFLAMATIE CRONICA la
nivelul cailor respiratorii, parenchimului pulmonar,
vaselor pulmonare.
-In BPOC, fumul de tigara, alti iritanti respiratori duc
la cresterea si activarea numarului de neutrofile,
macrofage si limfocite T(predominant CD8+),
elibereaza mediatori de tipul:LTB4, Interleukina(IL8),
TNF alfa, cu dezechilibrul proteaze-antiproteaze,
stress oxidativ, avand ca rezultat edemul, distructii
ample de parenchim, cresterea accentuata a
inflamatiei neutrofilice.

BPOC

-este generata patogenic de:

-inflamatie,
-obstructia cailor aeriene mici,
-remodelare bronsica,
-disfunctie musculara scheletica .

PATOGENIE BPOC

este caracterizat de proteoliza datorita cresteri proteazelor ( neutrofil

elastaza, matrix metaloproteinaza MMPs, catepsine, granzime,
perforine) sau datorita scaderii( deficitului) antiproteazelor(alfa 1antitripsina, inhibitorul secretiei leucoproteazei SLPI, elafin, inhibitorul
tisular al metaloproteinazelorTIMPs).
-Stresul oxidativ (consecinta a inflamatiei ): speciile de oxygen
reactive din fumul de tigara sau din celulele inflamatorii, produc efecte
distructive in BPOC: scaderea protectiei antiproteazelor, activarea
factorului nuclear(NF-kB) rezultand o crestere a secretiei de
citochine(IL-8, TNF- alfa de necroza tumorala) si o crestere a
productiei de izoprostane cu efecte asupra functiei cailor aeriene:
edem, bronhospasm.
-Hipersecretia de mucus poate fi stimulata prin mecanisme neurale si
prin eliberarea de acetilcolina din nervii colinergici(parasimpatici) si a
substantei P(SP) din terminatiile sensitive. Cel mai important stimulant
al secretiei de mucus pare sa fie neutrofil elastaza(NE) din neutrofilele
activate, ROS(specii de oxygen reactive).

MORFOPATOLOGIE:

Modificari morfologice in BPOC:

-la nivelul cailor aeriene mari (trahee, bronsii, bronsiole cu diametrul > 2-4 mm)
in care celulele inflamatorii infiltreaza epiteliul de acoperire, creste numarul de
glande secretoare de mucus, creste numarul total de cellule caliciforme cu
hipersecretie de mucus.
-la nivelul cailor aeriene mici(bronsii mici si bronsiole cu diametrul < 2mm) in
care inflamatia cronica si ciclurile repetate de agresiune si de cicatrizare
(reparare) a peretilor bronsici conduc la remodelare cu depuneri de collagen,
cicatrici de perete, reduceri de lumen care explica obstructia bronsica
ireversibila.
-parenchimul pulmonar: stresul oxidativ si dezechilibrul balantei proteazeantiproteaze, duc la distrugerea parenchimului pulmonar prin emfizem
centrolobular, dilatarea si obstructia bronsiolelor.
-vasele pulmonare:ingrosarea vaselor prin infiltrat inflamator parietal (intima
este prima afectata), cresterea volumului musculaturii.
Prin modificarile morfofunctionale, BPOC este considerata o boala sistemica in
care inflamatia intretine statusul nutritional deficitar al pacientului(casexia din
stadiul final), scaderea capacitatii de effort, prin tulburari ale musculaturii
scheletice (leziuni ultrastructurale ale miocitelor cu apoptoza nucleilor, alterari
mitocondriale, comutarea metabolismului glucidic).

FIZIOPATOLOGIE:
Mecanismele fiziopatologice enuntate
apar in ordinea:
-hipersecretie de mucus,
-disfunctie ciliara,
-limitarea fluxului de aer,
-hiperinflatie pulmonara,
-cord pulmonar cronic.

SIMPTOMATOLOGIE:

In BPOC, primele si singurele semne clinice sunt prezente multi

ani si constau in tuse cronica si expectoratia .
Dispneea este motivul consultatiei initiale, determina
incapacitate de munca si anxietate, se agraveaza in timp, este
persistenta(zilnica), se agraveaza la effort si in infectiile
respiratorii.
Este decrisa ca greutate in piept, lipsa de aer, sufocare etc.
Weezingul si constrictia toracica pot varia in cursul aceleiasi
zile si sunt inconstante (absenta lor nu exclude BPOC).
In formele severe in evolutie apare alterarea schimburilor
gazoase cu hipoxemie si hipercapnie traduse clinic prin
dispneea la eforturi mici si de repaus, semne de hipertensiune
pulmonara, cord pulmonar cronic.

DIAGNOSTICUL POZITIV:
Anamneza profesionala si non-profesionala
Evidentierea sindromului obstructiv
incomplet/partial reversibil : VEMS/CVF <70% sau
VEMS <80% (valorile masurate sunt obiective si sunt
cele post administrare de bronhodilatator).

Un VEMS/CVF <70% cu VEMS normal, arata o

limitare precoce a fluxului aerian.
SPIROMETRIA STANDARDIZATA SI
REPRODUCTIBILA ESTE OBLIGATORIE PENTRU
DIAGNOSTIC.
Simptomatologia clinica evocatoare (tuse productiva
cronica).

REPERE IN MANAGEMENTUL
BPOC
-1. EVALUAREA SI MONITORIZAREA
BOLII (diagnostic pozitiv si diferential).
-2. REDUCEREA FACTORILOR DE RISC
-3.TRATAMENTUL BPOC STABIL.
-4.TRATAMENTUL EXACERBARILOR.

PROGRAMUL GOLD: OBIECTIVE

1.PREVENIREA PROGRESIEI BOLII

-2.DIMINUAREA SIMPTOMELOR
-3.AMELIORAREA TOLERANTEI LA EFORT.
-4.AMELIORAREA STARII GEN. DE
SANATATE.
-5. PREVENIREA SI TRATAREA
COMPLICATIILOR.
-6.PREVENIREA SI TRATAREA
EXACERBARILOR.
-7.REDUCEREA MORTALITATII.

PROGRAM DE REABILITARE PRIN

ERGOTERAPIE/TERAPIE OCUPATIONALA

 NU EXISTA CONTRADICTIE INTRE BOALA PULMONARA

CRONICA SI TERAPIA PRIN MUNCA
ET/TO-terapie functionala/vocationala

-amelioreaza calitatea vietii bolnavului

-performanta ocupationala asigura independenta fizica si

emotionala

-adapteaza activitatile dupa principiul- sa faca- ce trebuie- cu ce

poate

-terapie prin munca, arte, meserii, exercitii, miscare..

-forma prelungita a kinetoterapiei(activitatea practica dezvolta

abilitati adaptative)

-veriga importanta a reabilitarii bolnavului

Conceptul holistic al reabilitarii prin ET/TO:
-executia unei operatii presupune participare senzoriala,cognitiva,
afectiva,motrica
-nevoia intrinseca de cunoastere de sine, desavarsire, competenta
profesionala
-dimensiunea socio-culturala si simbolica a actului ocupational
-dimensiunea spirituala prin semnificatia ocupatiei pentru individ
-dimensiunea temporala- continuitate- progresie - perioada
necesara recuperarii

PACIENTI ADMISI IN PROGRAMUL DE REABILITARE

-BOLNAVI CRONICI PULMONARI SIMPTOMATICI- cu internari frecvente (>
4 ori/an) si necesitati crescute de tratament(acutizari)
-CAPACITATE PULMONARA SCAZUTA (clasele 2-5 Moser s) cu intentia de a
restabili nivelul optimal fizic si functional necesar in activitate
-DORINTA DE PARTICIPARE ACTIVA IN PROGRAM CU RESPECTAREA
TUTUROR RECOMANDARILOR
-ABSENTA ALTOR CONDITII MEDICALE CARE AR PUTEA CONTRIBUI LA
DETERIORAREA FUNCTIEI PULMONARE
-ABSENTA IMPEDIMENTELOR PSIHOLOGICE SI SOCIALE CARE AR
PUTEA AFECTA COMPLIANTA /INTERFERA CU PROGRAMUL DE
REABILITARE
-MODIFICARI RECENTE IN CAPACITATEA PULMONARA FUNCTIONALA
CARE SUGEREAZA CRESTEREA POSIBILITATILOR DE
REVERSIBILITATE.
-SUPORT ADECVAT FINANCIAR SI SOCIAL CU ASIGURAREA
PARTICIPARII INTEGRALE SI COMPLIANTA LA TOATE FAZELE
PROGRAMULUI

WORK HARDENING-AOTA-1992
-program de tratament bine structurat, individualizat, avand
un obiectiv prcis de crestere a abilitatilor unei persoane,
pentru a se putea intoarce la munca:
-intoarcerea la vechea profesie
-intoarcerea la o munca asemanatoare, dar modificata in
unele elemente
-reprofesionalizare- reorientare profesionala
ANALIZA MESERIEI SI A CONDITIILOR DE MUNCA
STABILIREA TOLERANTEI IN MUNCA

Implementarea progamului de ET :
Tabloul clinic si functional (restantul morfofunctional)
Se iau in calcul (monitorizare pe durata ET) :

-tuse
-expectoratie
-dispnee de effort
-diminuarea parametrilor functionali respiratori (grad de i-reversibilitate
la administrarea de bronhodilatatoare)
-insuficienta cardiaca
-hipoxemie
-edeme
-risc crescut pentru complicatii; angor,infarct miocardic, embolie
pulmonara, tulburari de ritm,pneumotorax spontan

 ATELIERUL DE ET;
CERINTE
CONSTRUCTIVE
AMPLASARE
FUNCTIONARE
FLEXIBILITATE
-ACTIVITATI USOARE
MANUALE
-ACTIVITATI
INTELECTUALE
-ACTIVITATI ARTISTICE
+
-psihoterapie permanenta
-supraveghere clinica si
functionala
-ventilatie adecvata
-posturi alternative statice si
dinamice
-tehnici fizice de training si
relaxare

Programele de ET:
-sunt individualizate
-longitudinale/prospective
-participative
-adaptabile
-progresive (gradabile)
-supravegheate prin echipe
multidisciplinare:
pneumolog, internist,
kinetoterapeut fizical,
terapeut occupational,
asistent social, psiholog,