Modificrile organismului

matern n cursul sarcinii

Nemescu Drago
2012
Sarcina modificri materne
sarcina determin profunde modificri
materne (fiziologice)
n beneficiul ftului, dobndite prin selecie
natural
Anticipative
Nu sunt proporionale cu dimensiunile ftului
La sfritul T1 majoritatea sistemelor funcioneaz
la parametrii apropiai de cei de la termen
Afecteaz viaa femeii
sarcina reprezint o SOLICITARE
matern
Sarcina modificri materne
Cunoaterea adaptrilor materne permite:
Interpretarea rezultatelor de laborator
Ajustarea dozelor medicamentelor n sarcin
n cursul dispensarizrii, permite
recunoaterea gravidelor predispuse la
complicaii n cursul sarcinii
Modificri fiziologice
Respiratorii
Cardio-vasculare
Hematologice,
plasmatice, fluide
extracelulare
Hemostaza
Renal
Gastrointestinale
Hepatobiliare
Neurologice
Musculo-scheletale
Endocrine
Imunologice
Metabolice
Cretere n greutate
Cutanate
Otalmologice
Dentare
Modificri metabolice
necesiti nutriionale n sarcin
n T3 metabolism bazal cu 10-20%
Modificri structurale
greutate
Modificarea formei corpului
Modificri metabolice
Proteic, lipidic, carbohidrai
Electrolii, minerale
Creterea n greutate
greutatea matern n sarcin
7-15 kg la sarcinile normale
creterea medie = 12.5 kg
datorat
ftului 3.2 kg
placentei 0.65 kg
Lichid amniotic 0.8 kg
uter 1kg
creterea snilor 0.8 kg
esuturi materne
retenia fluidelor - 1.5 kg
depunerea grsimilor i proteinelor 4.5 kg
Metabolism proteic
necesar proteic, pn la 1000g
Ft, placenta
Uter, sni, snge
Aminoacizi (AA)
concentraia seric matern
transport intens, activ placentar la ft
sintez placentar de AA
Retenie azotat semnificativ pentru
necesitile materne i fetale
Creterea absorbiei intestinale
Masa muscular matern este protejat
Metabolism lipidic
nivele plasmatice de
trigliceride, colesterol i acizi grai liberi
lipoproteine, apolipoproteine
depozitare grsimi
n principal la mijlocul sarcinii
mai mult central dect periferic
depozitele disponibile pentru transferul
placentar n T3
rata de cretere fetal este maxim
cererea de acizi grai eseniali maxim
Mecanism controlat de progesteron
Metabolism lipidic
lipidele serice utilizate de mam ca
alternativ energetic la glucoz
variaie metabolic matern, indus de
sarcin,
stare de nfometare accelerat (accelerated
starvation) (Freinkel, 1985).
post prelungit la gravid
modificri metabolice exagerate, apare rapid
cetonemia
gravida are o tendin crescut la cetoz
frecvent corpi cetonici + n urin

Valori serice medii ( SEM) ale concentraiilor
lipidelor plasmatice n sarcin i postpartum
TC = total cholesterol;
FC = free cholesterol;
TG = triglycerides;
PL = phospholipids.
Metabolism carbohidrai
Sarcina normal
hipoglicemie a jeune
hiperglicemie postprandial
hiperinsulinemie
n cursul sarcinii apare o stare de rezisten
la insulin similar diabetului, la femeile
non-diabetice i care dispare complet dup
natere
Rol
faciliteaz transferul placentar
minimizeaz utilizarea matern a glucozei pentru
necesiti metabolice
Efectul sarcinii
normale asupra
variaiilor diurne
a glucozei i
insulinei
plasmatice.
Hiperglicemie
postprandial i
hiperinsulinemie
Rezistena la insulin
sensibilitatea la insulin n ultimele luni
ale unei sarcini normale cu 45-70% vs.
femeile nensrcinate
Mecanism incomplet neles
hPL (hormon lactogen placentar)
responsabil n mare parte de rezistena la insulin,
hiperglicemie i lipoliz
hPL - senzaia de foame i modific metabolismul
matern al carbohidrailor spre metabolismul acizilor
grai n T3.
hPL - afinitatea insulinei la receptorii acestuia
deficit de insulin sau rezisten matern
la insulin anterioar - glicemia matern
crete patologic = diabet gestaional
Modificri anatomice pulmonare
Dilataia capilar local
ngroarea mucoaselor
Naso-faringe
Epistaxis frecvent
Laringe
Trahee
Bronhii
Diafragmul se ridic cu pn la 4
cm
Coastele sunt orizontalizate
Respiraie dependent de micarea
diafragmului
Aparatul respirator
consumul de oxigen cu 15/20%
Necesar matern
funcia cardiovascular, renal, respiratorie, metabolic
Dezvoltare uter, sni
Necesar unitii feto-placentare
Modificri adaptive
ventilaie pe minut cu 40%
la 10.5 l/min (7 l/min, normal)
pe seama volumului respirator curent (tidal volume)
minor a frecvenei respiratorii materne
captarea oxigenului
Modificri adaptive respiratorii
Cresc ventilaia pe minut, captarea oxigenului, n
paralel cu metabolismul bazal, o dat cu
dezvoltarea sarcinii
Volumele pulmonare
capacitatea pulmonar
total (4-5%) prin
ascensiunea diafragmului
volumul rezidual
Nu se modific capacitatea
vital Nu se modific
compliana pulmonar
Rezistena la flux se
reduce, posibil prin
aciunea progesteronului
Volumele pulmonare
Modificri adaptive respiratorii
Un volum curent mai mare i un volum rezidual
mai mic cresc ventilaia alveolar (aprox 65%)
Hiperventilaie
pCO
2
27-32 mmHg
Favorizeaz transferul CO
2
de la ft la mam
Protejeaz ftul de efectele nocive ale CO
2

Alcaloz uoar respiratorie, pH sanguin 7.4-
7.5
Efect presupus al progesteronului asupra
chemoreceptorilor centrali de CO
2

Aparatul cardiovascular
Variaii ale principalilor parametrii
cardiovasculari
debitul sistolic
frecvena cardiac
rezistena vascular periferic
tensiunea arterial
modificri anatomice modificri ECG
Distribuia fluxului sanguin

Aparatul cardiovascular
Variaia debitului cardiac, TA medii i
rezistenei vasculare periferice n sarcin
Debitul cardiac
debitul cardiac (DC), ~ 40%
De la 3.5 l/min la 6 l/min
DC = debit sistolic x frecvena cardiac
debit sistolic, n special
frecvenei cardiace
modificri complete la nceputul T2
n cursul travaliului cu nc 2 l/min
Debit sistolic. Frecvena cardiac
Debit sistolic
cu 25-30%
Maxim la 12-24 spt.
Foarte sensibil la
poziia gravidei
Frecvena cardiac
n sarcin, ~ 15%
Foarte variabil
Efort
Emoional
Debitul sistolic
Sensibil la poziia gravidei
Sensibilitatea se accentueaz o dat cu vrstei
gestaionale
Sarcina avansat uter mare n decubit dorsal
compresiune pe VCI - ntoarcerea venoas -
umplerea cardiac - debit sistolic hipotensiune
Poziie lateral stng n travaliu, sub anestezie
Rezistena vascular periferic
n T1 cu 34%
Nu este rapid compensat de DC - TA n
trimestrul 2
uor spre termen
Indus hormonal
Oxid nitric
Prostaciclin
Adenozin (?)

Tensiunea arterial
n cursul sarcinii
Minim la 24-28
sptmni
Reducere mai mare
pentru TA diastolic
TA revine la valorile
anterioare sarcinii la
aprox. 36 spt.

Presiunea venoas
progresiv membrele inferioare
Determin edeme, varice
Compresiunea exercitat de:
Uterul gravid pe VCI
Prezentaia cranian pe venele iliace comune
Decubitul lateral reduce presiunii
venoase
Modificri anatomice
cardiovasculare
creterea uterului
determin ascensionarea
diafragmului
cordul este deplasat
n sus i la stnga
cu o rotaie n axa lung
astfel, vrful cordului se
deplaseaz lateral.
debitul btaie crete cu 70-
80 mL
creterea volumului prin
hipertrofia miocardului
inima crete cu aproximativ
12% n volum.
modificri ECG
Modificri ECG
Crete frecvena
cardiac
Axul cordului deviat
la stnga cu 15
Unda T inversat n
derivaia III
Unda Q n derivaiile
III & AVF
Modificri ST
nespecifice
Distribuia debitului sanguin
fluxul sanguin uterin, proporional cu vrsta
gestaional
rezistenei utero-placentare
fluxul sanguin (n cifre absolute)
Renal
Mamar
Tegumentar disip cldura (metabolism )
Exerciii materne intense pot redireciona
sngele spre muchi i reduc perfuzia utero-
placentar hipoxie fetal
Vasodilataie periferic

Vasodilataie periferic
Senzaie de cldur
crete tolerana gravidei
la frig
Eritem palmar
Nevi vasculari n sarcin
Modificri benigne, dispar
rapid dup natere
(estrogen)
Sistemul hematologic
Volumul sanguin
Volumul plasmatic
Lichid extracelular
Modificri hematologice
Hb, Ht (diluie)
Necesar Fe n sarcin
Necesar folai n sarcin
Modificri hemostaza n sarcin
Volumul sanguin
cu 40-50% rapid
ncepnd cu T1,
Hipervolemia
compenseaz
pierderea fiziologic la
natere
500-600 ml vaginal
1000 ml - cezarian
Sub aciunea
progesteronului,
aldosteronului
Volumul plasmatic
volumul plasmatic, ~40%, de la 2600 ml la 3700
ml
masa eritrocitar, ~25%-33%, de la 1300 ml la
1700 ml
reducere prin hemodiluie a Hb i Ht
anemie n sarcin 10.5 g/dl
Lichidul extracelular
osmolaritate plasmatic
n sarcin
retenie considerabil a
apei n compartimentul
extravascular
Edem
Aproape toate gravidele
prezint edem, decliv
aciune progesteron
Femei negravide, edeme
post-ovulatorii
Valori medii ( SD) determinate sptmnal
MP = menstrual period; LMP = last menstrual period

Modificri hematologice
Normal Sarcin
Hemoglobin (g/dl) 12-14 10-12
Hematocrit (venos) 40% 34%
Eritrocite (x10
12
/l) 4.2 3.7
MCV (fl) 75-99 80-103
MCH (pg) 27-31 nemodificat
MCHC (g/dl) 32-36 nemodificat
Leucocite (x10
9
/l) 4-11 9-15
Trombocite 140-440 100-400
VSH (mm/h) <10 30-100
MCV: volum mediu eritrocitar, MCH: hemoglobin medie eritrocitar,
MCHC: concentraie medie hemoglobin eritrocitar
Modificri hematologice
leucocite
9000 15000 /mmc
pn la 16000 /mmc n T3
valori accidentale de 20000 25000 /mmc n travaliu
PMN, limfocitele i monocitele nu se
modific
Trombocite modificri reduse
Risc de consum periferic crescut n sarcin
uoar a numrului
Valori <150000 /mmc la 6% din gravide
agregabilitii
Probabil prin aciunea prostaglandinelor

Necesar Fe n sarcin
necesarul de Fe n sarcin
n special n T2 + T3
27 mg fier elementar/zi (IOM Canada, 2001)
utilizarea rezervelor materne
feritina seric
Necesar Fe n sarcin
Mortalitatea matern i perinatal nu crete dect
pentru concentraii Hb sub 7 g/dl
Deficitul de Fe apare ocazional, n special dac
rezerva de Fe este redus nainte de sarcin
OMS suplimentare Fe pentru Hb <10.5 g/dl
Necesar suplimentare Fe la gravide
Controversat
Multivitamine cu 16-20 mg fier elementar/zi (Health Canada,
2009)
Necesar folai n sarcin
Necesarul zilnic de acid folic n sarcin
De la 50g la 400g
Pot apare deficite anemie megaloblastic
Alimentaia normal satisface de obicei
necesarul n sarcin
Alimentaia dezechilibrat posibil aport
inadecvat
Hemostaza n sarcin
Sarcina stare de hipercoagulabilitate
se presupune c reduce pierderea de snge la
natere
Riscul de tromboembolism venos x6 n sarcin i
lehuzie, comparativ cu femeile negravide
Factori de coagulare

activitii anticoagulante

activitatea fibrinolitic - turnoverul
factorilor de coagulare

Factori pro-coagulani
fibrinogen (x2), factor VIII
factori V, VII, IX, X, XII, von Willebrand
Factori anti-coagulani
antitrombina III
Aparatul renal
Modificri anatomice
lungimea renal
Hidronefroz uoar
Dilatare uretere
(hidroureter)
Deasupra SS
Predominant dreapta
Predispune la staz
urinar - infecii
ascendente
Vezica urinar
Polakiurie
Aparatul renal modificri
anatomice
Determinate de:
Hormonii de sarcin
Progesteron hipotonia musculaturii netede
ngroarea pachetului vascular ovarian
comprim ureterul la SS
Hiperplazia musculaturii netede n 1/3
inferioare
Colonul sigmoid i dextro-rotaia uterului
favorizeaz compresiunea pe ureterul drept
Funcia renal
rata de filtrare glomerular
(RFG)
Secundar fluxului sanguin
renal
Cu cca 50% la sfritul T1,
rmne relativ constant pn
la termen
Diureza i excreia de Na
influenate, n T3, de poziia
matern
Cretere x2 n decubit lateral
comparativ cu decubit dorsal
Colectarea urinei pe 12-24 ore
Funcia renal
RFG, determin:
creatinina i ureea plasmatic
Creatinina serica 0.5-0.7 mg/dl
Valori 0.9 mg/dl necesit investigaie
Neasociat cu reabsorbiei tubulare
Pierdere de Na
activitatea sistemului renin-angiotensin-aldosteron,
compensator
Glicozurie
saturare mecanism resorbie tubular
predispoziie la infecii urinare
Proteinurie
Normal <300 mg/24 h
Proteinurie n 24 ore
260 mg/zi percentila 95
Higby, 1994
Aparatul gastro-intestinal
Reducere general a motilitii intestiale i
creterea timpului de tranzit
Cavitatea bucal
Salivaie crescut sialoree
Sarcina nu predispune la carii sau mobilizare
de calciu osos
Gingii hipertrofiate, hiperemice
Sngerare uoar
Efect estrogeni (similar la COC)

Stomac
mpins superior
sinteza mucus gastric
secreia de acid gastric
Ulcerul gastric se amelioreaz
Timpul de golire a stomacului
Nemodificat la gravide n toate trimestrele i vs.
de femeile ne-gravide
n travaliu
analgezice motilitatea gastric , golire mai
lent, n special pt alimente solide
Gravida vulnerabil la regurgitaie sdr
Mendelson
Esofag
Reflux esofagian (pirozis)
30-80% din gravide
T1, majoritatea 52%; T2 24%; T3 9%
presiune sfincter esofagian inferior
Risc de agravare a esofagitei de reflux
Reducerea tonusului sfincterului esofagian
inferior
influene hormonale
Creterea presiunii intra-abdominale
Esofag presiune sfincter inferior
Intestin
Tranzit intestinal
prelungit (T2 i T3)
Determinat de
progesteron i
estrogeni
Crete absorbia apei
- constipaie
Intestin
Constipaie
Frecvent
Atribuit efectului relaxant al progesteronului
asupra fibrelor musculare netede
Facorizeaz absorbia apei
Hemoroizi, apar probabil prin
creterea tonusului sfincterului
Creterea presiunii intra-abdominale
Vasodilataie generalizat
Apendicele
deplasat
superior, n
flancul drept
Modificri hepato-biliare
Sarcina - stare de uoar colestaz
Difereniere de colestaza patologic, >30 spt.
AST, ALT normale
Fosfataza alcalin valori serice duble
Prin secreia sa placentar
Predispoziie la litiaz biliar
Estogeni - colestesterolul seric - sinteza de
sruri biliare suprasatureaz bila
Progesteronul reducerea golirii veziculei biliare
Modificri endocrine
Funcia tiroidian
captarea iodului i
valorile serice T3 i T4
Estrogenul induce
thyroxine-binding globulin
(TBG)
T3 i T4 libere (active
metabolic) rmn n limite
normale sau scad uor
Clinic este dificil de
separat starea
hipermetabolic normal
din sarcin de un
hipertiroidism uor
Screening TSH, Free T4
Modificri cutanate
Pigmentare
Areole mamare
Linia median
abdomen
Vergeturi
Asociate cu valori
mari de estrogeni
Zone predispuse la
ntindere: sni,
abdomen
Telangiectazii
Modificri cutanate
Vasodilataie tegumentar
Parte a creterii generalizate a fluxului
sanguin n sarcin
Rol termoreglare
Alterarea ciclului de cretere a prului
95%-85% n faza de cretere activ
La sfritul sarcinii, majoritatea foliculilor sunt
supra-maturai cdere a prului accentuat
postnatal
Refacere ulterioar
Modificrile aparatului genital
n cursul sarcinii
Uterul
hipertrofie i dilataie
70 g cavitate de 1 mL. AJUNGE
LA 1100G
Acomodare in cursul sarcinii
5 L pn la 20 L
CAPACITATEA CRETE DE X
500 X 1000
Uterul
MODIFICARE DE STRUCTUR
MUSCULAR
MODIFICRI DE POZIIE, LOCALIZARE I
DIMENSIUNI
DE LA 12 SA DEVINE ORGAN ABDOM.
DEXTROROTAIE, COMPRESIUNE PE
VASE MARI.
CONTRACII BRAXTON HICKS
Uterul
Uterul
MODIFICRI SEMNIFICATIVE ALE
CIRCULAIEI UTERINE.
FACTORI CARE INFLUENEAZ CIRC.
UTERIN
Catecolamine.
Angiotensina II.
Nitric Oxide.
Endothelium Derived Relaxing Factor (EDRF).
Uterul
SEGMENTUL INFERIOR
se dezvolt din istm i poriunea supravaginal a colului
o formaiune temporar format n cursul ultimelor trei luni de sarcin
nu se definitiveaz dect n timpul travaliului
>raport cu paritatea : la primipare ncepe s se formeze
nc din luna a VI-a
: la multipare formarea are loc chiar
n timpul travaliului
form - cupol centrat de orificiul intern al colului
>nlime de 5-10 cm
>lime de 12-14 cm
>grosime de 3-5 mm
limita superioar -locul unde peritoneul visceral nu mai este decolabil
-vena circular a lui Krantz
-prima ramur a arterei uterine

Formarea segmentului inferior
uterin
Formare
Sarcina precoce nu este format
Trimestrul 3 parial format, prin creterea
activitii uterine (ntindere)
n cursul naterii complet format
Segmentul inferior perioada 1 & 2
Modificri la nivelului colului uterin
Modificri de
culoare.
Dopul
gelatinos.
Cristalizare.



OVARUL
OVULAIA DISPARE PE PARCURSUL
SARCINII
CORPUL LUTEAL SECRET estrogen,
PROGESTERON

Alte modificri
TROMPE UTERINE
hipertrofia musculaturii
aplatizarea epiteliului tubar

VAGIN PERINEU
modificri de culoare, edemaiere,
pH acid, 3.5 6
producie de acid lactic din glicogen la
NIVEL DE EPITELIU VAGINAL sub aciunea
Lactobacillus acidophilus.

V mulumesc !