Impedansmetria

Impedansmetria
Imitanta acustica sau impedansmetria (masurarea compliantei acustice a membranei timpanice si lantului osicular)
este o tehnica obiectiva de culegere a informatiilor despre integritatea membranei timpanice, volumul de aer din
urechea medie (spatiul aeric din spatele timpanului) si integritatea lantului osicular.
Impedansmetria este un test obiectiv, o metodă fiabilă de evaluare prin care se măsoară, evaluează și
identifică:presiunea din urechea medie
• funcționarea mușchilor din urechea medie
• starea lanțului osicular
• starea nervului cohlear
• starea trompei lui Eustache
• starea nervului facial
• nivelul de auz
• o hipoacuzie neorganică
• Impedansmetrie este un
nume generic, în final se
obține timpanograma și
reflexul stapedian.

• Timpanograma este o metodă

de evaluare acustică pentru
identificarea statusului
urechii medii.
 Efectuarea testării
• Se începe obligatoriu cu examinarea cu otoscopul a urechii pentru a vedea dacă timpanul este intact și nu
există nici un obstacol între sondă și timpan.
• Durata testului este de cca. 5 minute, nu este dureros, se folosesc doar stimuli sonori. Sonda
impedansmetrului se introduce în conductul auditiv extern etanșeizând foarte bine conductul cu ajutorul
unei piese de cauciuc de diferite dimensiuni, în funcție de pacient.
Pacientul trebuie să deschidă gura, pentru a introduce corect sonda, iar examinatorul trebuie sa
tractioneze pavilionul urechii pentru a compensa curburile anatomice ale conductului.
• Dupa introducerea sondei, pacientul este rugat sa inchida gura, iar examinatorul elibereaza pavilionul
urechii. Pacientul trebuie sa stea nemiscat, sa nu vorbeasca si sa nu inghita pe parcursul testarii. Adultilor
li se explica faptul ca se testeaza mobilitatea timpanului. Inaintea determinarii pragului reflexului
stapedian, pacientii sunt avertizati ca vor auzi un sunet mai puternic, pentru a nu tresari.
• Datele obtinute se inregistreaza in baza de date si sunt date pacientului in forma grafica, pentru a putea fi
comparate ulterior.
 Timpanograma

Timpanograma este un grafic care

indica modul in care functioneaza urechea
medie la variatii de presiune la nivelul
membranei timpanice. Daca presiunea este
mare atunci impedanta este foarte mare, iar
complianta mica (scade impedanta
sistemului). Pe grafic: complianta este pe
verticala, iar presiunea este pe orizontala.
Conditii de realizare:
• timpan intact (fara perforatii);
• conduct auditiv extern suficient de larg, pentru ca sonda să poată
pătrunde in interior.
• Dacă timpanul este fisurat atunci sunetul va trece si se va răspândi in
tot sistemul celular mastoidian, fără să se reflecte, și nu se întâmplă
nimic, nu avem opoziția sistemului.
Se obține un grafic specific și se poate vedea dacă:
• timpanul este perforat si nu se vede cu otoscopul;
• prezența tubului de dren în cazul otitelor seroase.
Tipuri de timpanograme
 Timpanograma de tip A
• Semnificatia este ca in casa timpanului exista
o perna de aer. Forma graficului este clopot,
cu un varf bine definit, iar varful curbei este
centrat pe zero (presiune atmosferica).
• Daca varful curbei este situat intre presiunile
de + sau – 100 daPa sau mm coloana de apa,
presiunea din urechea medie este normala.
Ramurile clopotului au o deschidere bine
definita astfel incat doua verticale ridicate de
la valorile – 50 si + 50 daPa trebuie sa
intersecteze cursa la 40% din inaltime, iar
acest parametru se numeste gradient. La – 200
daPa curba ramane la o distanta mai mare de
abscisa decat la valoarea de + 200 daPa.
• Acest lucru se explica printr-o rezistenta a
timpanului la tractiunea spre exterior.
 Variante ale timpanogramei de tip A
• As: se intalneste in fixarea de • Ad: se intalneste in timpane
lant osicular (otoscleroza), monomerice sau in intreruperi
iar complianta este mai mica de lant osicular, iar complianta
decat normalul;
este cu mult peste normal.
Timpanograma de tip B
• In timpanograma de tip B, aerul din
casa timpanului este inlocuit cu lichid
(sange, serozitate), fie de substanta
solida (in caz de glomus de jugulara).
• Variatiile de presiune nu mai pot
modifica valoarea compliantei,
maximul acesteia este sub nivelul
normal. Grafic, varful este absent sau
este foarte slab definit in zona
presiunilor negative (mai mare decat
– 200 mm).
 Timpanograma de tip C
• In casa timpanului exista o depresiune
aeriana. Daca aerul se rarefiaza in
urechea medie datorita unei disfunctii
tubare, pentru ca timpanul sa ia o pozitie
mediana, iar complianta sa atinga valoare
maxima, trebuie creata in conductul
auditiv extern o depresiune de aceeasi
valoare.
• Graficul are un varf foarte clar definit,
dar se afla in zona frecventelor negative,
dupa – 200 daPa. Acest varf al
compliantei poate fi normal.
 Curba cu vârfuri multiple

Aceasta curba cu varfuri multiple se datoreaza unor zone cu

rezonanta diferita si semnifica prezenta unor sechele postotitice.
Apar si situatii care nu au legatura cu timpanul:
• aplazie – conduct auditiv extern in fund de sac;
• sonda montata gresit;
• polip auricular care obtureaza conductul auditiv extern;
• dop de cerumen.
 Exprimarea rezultatelor testului

• Se poate face fie in ohmi acustici (pentru impedanta), fie in cc

echivalenti (pentru complianta).
• Sonda masoara cu prioritate impedanta a ceea ce se afla in fata ei,
adica a timpanului. De aceea manifestarile de rigiditate sau de
elasticitate puse in evidenta depind in primul rand de supletea
timpanului si in al doilea rand de lantul osicular, a carui mobilitate are
influenta asupra mobilitatii timpanului. Acest lucru este important in
caz de patologii asociate ce actioneaza simultan si asupra lantului
osicular si asupra timpanului. Ceea ce primeaza sunt manifestarile
timpanice.
 Reflexul stapedian
• Reflexul stapedian este unul din mecanismele
de protectie a elementelor mobile din urechea
interna (celulele ciliate externe), mecanism
reflex al muschiului scaritei din urechea
medie.
• Reflexul stapedian se declanseaza in urma
unei stimulari sonore puternice: 80 dB SL,
acesta fiind singurul reflex acustic declansat
in urma stimularii sonore, dar poate fi
declansat si de stimuli neacustici: stimuli
electrici aplicati la nivelul conductului auditiv
extern sau stimuli tactili – un jet puternic de
aer proiectat in conductul auditiv extern.
 Dezavantaje ale reflexului stapedian:

• acest mecanism de aparare reprezentat de contractia muschiului

stapedian actioneaza ca un filtru ,, trece-sus,, si permite trecerea
frecventelor acute care pot agresa organul lui Corti;
• incapacitatea de a dura mai mult timp datorita oboselii perstimulatorii.
• Reflexul stapedian acustic se declanseaza bilateral, chiar daca
stimularea acustica se face unilateral.
 Conditii de realizare:

• conditii de echipresiune (reprezentata pe timpanograma prin varful

acesteia) intre casa timpanului si conductul auditiv extern;
• pacientul sa nu se miste, sa nu inghita, sa nu mestece in timpul
testului;
• stimulare sonora cu tonuri pure sau cu zgomot alb.
• Pragul reflexului stapedian este intensitatea cea mai mica la care se
observa modificarea compliantei. Validarea perezentei sau nu a
reflexului stapedian este data de modificarea compliantei acustice, desi
muschiul stapedian incepe sa se contracte la intensitati mai mici ale
stimularii sonore.
Daca reflexul stapedian este prezent se obtin informatii despre:

 Urechea stimulata :
• in caz de hipoacuzie profunda (peste 85 dB HL) sau cofoza – nu apare RS;
• in caz de leziune cohleara – RS apare la mai putin de 60 dB (poate obiectiva
prezenta recruitmentului);
• la frecvente grave (500 si 1000 Hz) amplitudinea RS nu se modifica;
• la frecvente acute ( 2 si 4 kHz) amplitudinea RS scade.
 Urechea efectoare:
• se studiaza contractia musculara si consecintele acesteia asupra compliantei
urechii medii;
• hipoacuziile de transmisie mascheaza detectarea RS.
Prezenta reflexului stapedian are o importanta foarte mare pentru diagnostic, are importante aplicatii clinice:

Diagnostic diferential intre hipoacuziile de transmisie si cele neurosenzoriale (hipoacuzia de transmisie aboleste reflexul
stapedian acustic de aceeasi parte);
Diagnostic diferential intre hipoacuziile de transmisie cu timpan inchis. Reflexul stapedian ar trebui sa fie absent, dar sunt doua
situatii:
• fixarea scaritei in fereastra ovala completa – RS absent,
-fixarea platinara incompleta – efectul de on/off caracterizat prin aparitia a doua deflexiuni la inceputul si la sfarsitul
stimularii sonore.
• intreruperea lantului osicular la nivelul arculului stapedian – se obiectiveaza RS deoarece leziunea este situata distal fata de locul
de insertie a tendonului muschiului stapedian.
Topodiagnosticul hipoacuziilor neurosenzoriale, diferentiere intre hipoacuziile cohleare si cele retrocohleare:
• in HNS cohleare – pragul RS acustic este egal sau mai mic de 60dB SL (conform testului Metz);
• in HNS retrocohleare – RS acustic este fie absent, atunci cand ar trebui sa fie prezent, fie testul Reflex Decay Test este patologic.
Patologii tumorale auriculare, vasculare: glomus de vena jugulara sau de artera carotida.
Prin impedansmetrie se poate localiza sediul supra- sau substapedian intr-o paralizie de nerv facial: daca leziunea este situata
deasupra emergenței nervului care inerveaza muschiul stapedian, atunci reflexul stapedian acustic nu este decelabil.
Evaluarea obiectiva a auzului la subiectii la care testele subiective nu se pot efectua (copii mici, psihopati, simulanti). Prin
determinarea pragurilor reflexului stapedian acustic la stimularea cu tonuri pure si cu zgomot alb se poate estima care este nivelul
real al acuitatii auditive.
In cazul unel leziuni centrale care intrerupe arcul reflexului stapedian acustic contralateral la nivelul trunchiulul cerebral se va
obtine un rezultat la care ambele reflexe stapediane acustice contralaterale vor fi absente, in timp ce reflexele stapediane
ipsilaterale vor fi prezente.
Timpanograma A RS normal Auz normal / HNS

Timpanograma A RS absent HNS severa / profunda

Timpanograma As RS absent HT / otoscleroza

Timpanograma Ad RS absent HT / intrerupere de lant osicular

Timpanograma B sau C Nu se face HT