Capitolul 60 (pag.

1876)

Supraponderabilitatea si obezitatea
Epidemiologia
Obezitatea este o importanta problema a sanatatii publice pediatrice asociata
cu un risc de complicatii in copilarie si cu o morbiditate si mortalitate crescuta
printre adulti. Obezitatea este cauza mai multor decese decit subponderabilitatea.
In 2014, potrivit OMS, mai mult de 1,9 bilioane de persoane cu virsta mai mare
sau egala cu 20 ani erau supraponderali sau obezi.
In SUA, 37% dintre adulti sunt obezi si 35% supraponderali. Printre copii
prevalenta obezitatii a crescut cu 300% in ultimii 40 de ani. Potrivit NHANES
(National Health and Nutrition Examination Survey), in 2013-2014, 34% dintre
copiii de 2-19 ani erau supraponderali sau obezi. Riscul obezitatii printre copiii de
2-19 ani variaza semnificativ in functie de rasă/etnie, cu mai mult de 20% pentru
copiii minoritari comparativ cu 15% pentru copiii albi. Printre toate grupele rasiale,
o educație maternă superioară conferă protecție față de obezitatea în copilărie.
Primele 1000 de zile, perioada de la concepție până la vârsta de 2 ani, sunt
recunoscute ca o perioadă modificabilă în ceea ce privește riscul obezității
pediatrice. Obezitatea parentală corelează cu un risc mai crescut al obezității la
copii. Factorii prenatali, incluzând greutatea preconceptuală ridicată, creșterea
greutății gestaționale, greutatea mare la naștere și fumatul matern, sunt asociați cu
un risc crescut de obezitate ulterioară. Paradoxal, restricția de creștere intrauterină
cu creșterea precoce a sugarului este asociată cu dezvoltarea adipozității centrale și
a riscului cardiovascular în debutul maturității. Alăptarea este în mod modest
protectoare pentru obezitate în funcție de doză și durată.

Indicele masei corporale

Obezitatea sau adipozitatea crescută este definită folosind indicele de masă
corporală (IMC), un excelent mandatar pentru măsurarea mai exactă a grăsimii
corporale. IMC = greutate în kg / (înălțime în metri). Adulții cu un IMC ≥30
îndeplinesc criteriul obezității, iar cei cu un IMC 25-30 se încadrează în intervalul
supraponderal. În copilărie, nivelurile de grăsime corporală se schimbă începând
cu adipozitate ridicată în perioada pruncului. Nivelurile de grăsime corporală scad
aproximativ la 5,5 ani până la perioada numită regresul adipozității, când grăsimea
corporală este de obicei la cel mai scăzut nivel. Adipozitatea crește apoi până la
vârsta adultă timpurie (Fig. 60.1). În consecință, obezitatea și excesul de greutate
sunt definite folosind percentile ale IMC pentru copii cu vârsta ≥ 2 ani și percentile
de greutate / lungime pentru sugari cu vârsta mai mică de 2 ani. Criteriul pentru
obezitate este IMC ≥ cu percentile 95, iar pentru excesul de greutate este IMC
între percentilele 85 și 95.

Etiologie
Oamenii au capacitatea de a stoca energie în țesutul adipos, permițând
supraviețuirea în caz de foamete. Simplistic, obezitatea rezultă dintr-un
dezechilibru al aportului caloric și al cheltuielilor energetice. Chiar și un exces
caloric controlat duce la exces de adipozitate, Adipozitatea individuală este
rezultatul unei interacțiuni complexe între aportul corporal determinat genetic,
pofta de mâncare, aportul caloric, activitatea fizică (AF) și cheltuielile de energie,
Factorii de mediu determină nivelurile de alimente disponibile, preferințele pentru
tipurile de alimente, nivelurile de AF și preferințele pentru tipurile de activități.
Preferințele alimentare au un rol în consumul de alimente bogate în energie.
Oamenii preferă în mod inconștient alimentele dulci și sărate și tind inițial să
respingă gusturile amare, comune cu multe legume. Consumul repetat de alimente
sănătoase duce la acceptarea lor, în special în viața timpurie. Această caracteristică
umană de a se adapta alimentelor noi poate fi utilizată pentru promovarea
alimentelor sănătoase.

Schimbări de mediu
În ultimele 4 decenii, mediul alimentar s-a schimbat dramatic legat de
urbanizare și industria alimentară. Pe măsură ce mai puține familii pregătesc
mâncarea în casă, alimentele preparate de o industrie alimentară au niveluri mai
mari de calorii, carbohidrați simpli și grăsimi. Prețul multor alimente a scăzut în
raport cu bugetul familiei. Aceste schimbări, în combinație cu presiunea de
comercializare, au dus la creșterea dimensiunilor porției și la mai multe gustări
între mese. La acești factori se adaugă consumul crescut de băuturi cu conținut
ridicat de carbohidrați. Fast food-ul este consumat de o treime din copiii americani
în fiecare zi și de două treimi din copii în fiecare săptămână. O masă tipică de fast-
food poate conține 2000 kcal și 84 g de grăsime. Mulți copii consumă 4 porții de
băuturi bogate în carbohidrați pe zi, rezultând în plus 560 kcal cu valoare nutritivă
scăzută. Băuturile îndulcite au fost legate cu un risc crescut de obezitate.
Creșterea dramatică a utilizării siropului de porumb cu conținut înalt de fructoză
pentru a îndulci băuturile și mâncarea preparată este o altă schimbare de mediu
importantă, care duce la consumul de calorii ieftine.
De la al doilea război mondial, nivelul de activitate fizică la copii și adulți a
scăzut. Conform sondajului NHANES din 2012, 25% dintre copiii de 12-15 ani
respectă instrucțiunile de 60 min de activitate fizică pe zi. Declinul AF este legat
de mulți factori, inclusiv schimbări în mediul locativ, mai multă dependență de
mașini, mai puțină deplasare activă, probleme de siguranță și stiluri de viață din ce
în ce mai sedentare. Multe sectoare ale societății nu fac AF în timpul liber. Pentru
copii, constrângerile bugetare și presiunea pentru performanța academică au dus la
un timp mai puțin dedicat educației fizice în școli. Percepția siguranței precare a
vecinătății duce, de asemenea, la niveluri mai mici de AF. În plus, ecranele
(televizoare, tablete, smartphone-uri, computere) oferă activități sedentare
convingătoare, care nu ard calorii.
Somnul joacă un rol imunător în riscul pentru obezitate. În ultimele 4 decenii,
copiii și adulții petrec mai puțin timp dormind. Aceste schimbări pot avea legătură
cu timpul crescut la locul de muncă, creșterea timpului de vizionare a televizorului
și un ritm de viață în general mai rapid. Micșorarea cronică a timpului de somn
poate crește riscul de creștere în greutate și obezitate, cu un impact posibil mai
mare la copii decât la adulți. În studiile la bărbați tineri, sănătoși, slabi, durata de
somn scurtă a fost asociată cu scăderea nivelului de leptină și creșterea nivelului de
grelină, împreună cu foamea și apetitul crescut. De asemenea, insuficiența de
somn duce la scăderea toleranței la glucoză și a sensibilității la insulină legate de
modificări ale glucocorticoizilor și ale activității simpatice. Unele efecte ale
insuficienței de somn s-ar putea lega de orexinele, peptidele sintetizate în
hipotalamusul lateral care pot crește alimentația, excitația, activitatea simpatică și
activitatea neuropeptidelor Y.

Genetica
 Determinanții genetici au, de asemenea, un rol în susceptibilitatea individuală
la obezitate (Tabelul 60.1). Rezultatele obținute din studiile de asociere la nivelul
genomului explică o rată foarte mică a variabilității interindividuale a obezității.
Un exemplu important, gena FTO pe locusul 16q12, este asociată cu adipozitatea
în copilărie, probabil explicată prin aportul crescut de energie. Au fost identificate
și forme monogenice de obezitate, incluzând deficiența receptorului de
melanocortină-4 (MC4R), asociată cu obezitatea cu debut precoce și
comportamentul de căutare a alimentelor. Mutațiile în MC4R sunt o cauză comună
a obezității monogenetice, dar o cauză rară de obezitate în general. Activarea
deficitară a MC4R este observată la pacienții cu deficiență de
proopiomelanocortină (POMC), precursor prohormon al hormonului
adrenocorticotrop (ACTH) și hormon stimulator al melanocitelor (MSH), ceea ce
duce la insuficiență suprarenală, piele subțire, hiperfagie și obezitate.
 În plus, dovezile sugerează că trăsăturile apetitive sunt moderat ereditare. De
exemplu, unele gene asociate cu apetitul se referă, de asemenea, la greutate și
invers. În plus, există afecțiuni genetice asociate obezității, cum ar fi sindromul
Prader-Willi, care rezultă din absența genelor imprimate patern exprimate în
regiunea 15q11.2-q13. Sindromul Prader-Willi se caracterizează prin apetit
nesățios și căutare de hrană. În epoca medicinei genomice, va fi tot mai posibil să
identificăm riscurile în funcție de gene specifice și să luăm în considerare
interacțiunile gene-mediu. Modificarea epigenetică de mediu a genelor poate avea
un rol în dezvoltarea obezității, în special în timpul vieții fetale și timpurii.

Microbiomul
Este recunoscut din ce în ce mai mult că microflora intestinului uman joacă
un rol în reglarea metabolismului. Această nouă zonă de cercetare ridică întrebări
cu privire la rolul antibioticelor în obezitate și posibilitatea ca probioticele să poată
fi terapeutice pentru anumiți indivizi.

Fiziologia endocrină și neuronală

Monitorizarea „combustibililor depozitați” și controlul pe termen scurt al
aportului alimentar (pofta de mâncare și sațietatea) are loc prin ochiuri de feedback
neuroendocrine care leagă țesutul adipos, tractul gastro-intestinal și sistemul
nervos central (SNC) (fig. 60.2 și 60.3) .Hormonii GI, incluzând colecistokinina,
peptida 1 asemănătoare glucagonului, peptida YY și feedbackul neuronal vagal
promovează sațietatea. Grelina stimulează apetitul. Țesuturile adipoase furnizează
feedback despre niveluri de stocare a energiei la creier prin eliberarea hormonală a
adiponectinei și a leptinei. Acești hormoni acționează asupra nucleului arcuit la
nivelul hipotalamusului și pe nucleul tractului solitar din trunchiul creierului și, la
rândul lor, activează rețele neuronale distincte. Adipocitele secretă adiponectina în
sânge, cu niveluri reduse ca răspuns la obezitate și niveluri crescute ca răspuns la
post alimentar. Nivelurile reduse de adiponectină sunt asociate cu sensibilitate la
insulină mai mică. Leptina este implicată direct în sațietate; nivelurile scăzute de
leptină stimulează aportul de alimente, iar nivelul ridicat de leptină inhibă foamea
în modelele de animale și la voluntarii umani sănătoși. Cu toate acestea, ochiul de
feedback negativ de la leptină la apetit poate fi mai adaptată pentru a preveni
înfometarea decât consumul în exces.
Numeroase neuropeptide din creier, inclusiv peptida YY (PYY), peptida
agouti-legată și orexina par să afecteze stimularea apetitului, în timp ce
melanocortinele și hormonul stimulant al melanocortinei sunt implicate în sațietate
(Fig. 60.3). Controlul neuroendocrin al apetitului și al greutății implică un sistem
de feedback negativ, echilibrat între controlul pe termen scurt al apetitului și
controlul pe termen lung al adipozității (inclusiv leptina), PYY reduce aportul de
alimente pe calea vagală-creier-hipotalamus. Modificările de dezvoltare ale PYY
sunt evidente, deoarece sugarii au niveluri mai mari de PYY decât copiii și adulții
de vârstă școlară. Copiii obezi au un nivel de PYY mai mic decât cel al adulților.
Pierderea în greutate poate restabili nivelul PYY la copii, chiar dacă acest lucru nu
se întâmplă la adulți. În plus, pacienții homozigoti pentru alele cu risc de obezitate
FTO demonstrează o reglare deficitară a hormonului orexigen acyl-grelinei și au o
suprimare slabă a poftei postprandiale.

Comorbidități
 Complicatiile obezității pediatrice apar în copilărie și adolescență și persistă
până la vârsta adultă. Un motiv important pentru prevenirea și tratarea obezității
pediatrice este riscul crescut de morbiditate și mortalitate mai târziu în viață.
Studiul de creștere de la Harvard a descoperit că băieții care erau supraponderali în
perioada adolescenței aveau de două ori mai multe șanse să moară din cauza bolii
CV decât cei care aveau o greutate normală. Comorbiditățile imediate includ
diabetul de tip 2, hipertensiunea arterială, hiperlipidemia și boala hepatică grasă
nonalcoholică (NAFLD) (Tabelul 60.2). Rezistența la insulină crește odată cu
creșterea adipozității și afectează în mod independent metabolismul lipidelor și
sănătatea SCV. Sindromul metabolic (obezitate centrală, hipertensiune arterială,
intoleranță la glucoză și hiperlipidemie) crește riscul de morbiditate și mortalitate
prin CV. NAFLD a fost raportat la 34% dintre pacienții tratați în clinica de
obezitate pediatrică. NAFLD este acum cea mai frecventă boală hepatică cronică
la copiii și adolescenții din SUA. Se poate prezenta cu fibroză avansată sau
steatohepatită nonalcoolică și poate duce la ciroză și carcinom hepatocelular.
Rezistența la insulină este adesea asociată. Mai mult, NAFLD este asociat
independent cu risc crescut de boală CV.
Obezitatea poate fi asociată și cu inflamația cronică. Adiponectina, o peptidă
cu proprietăți antiinflamatorii, apare la niveluri reduse la pacienții obezi în
comparație cu persoanele slabe sensibile la insulină. Nivelurile scăzute de
adiponectină se corelează cu nivelurile ridicate de acizi grași liberi și trigliceridele
plasmatice, precum și un IMC ridicat, iar nivelurile ridicate de adiponectină se
corelează cu sensibilitatea periferică la insulină. Adipocitele secretă peptide și
citokine în circulație, iar peptidele proinflamatorii, cum ar fi interleukina (IL) -6 și
factorul de necroză tumorală (TNF) -a apar la niveluri mai mari la pacienții obezi.
Mai exact, IL-6 stimulează producerea de proteine C-reactive (CRP) în ficat. CRP
este un marker al inflamației și ar putea fi legat cu obezitatea, boala coronariană și
inflamația subclinică.
Unele complicații ale obezității sunt mecanice, inclusiv apneea obstructivă de
somn și complicații ortopedice. Complicațiile ortopedice includ boala Blount și
alunecarea epifizei capului femural (vezi Capitolele 697 și 698.4). Problemele de
sănătate mintală pot coexista cu obezitatea, cu posibilitatea unor efecte
bidirecționale. Aceste asociații sunt modificate în funcție de sex, etnie și statut
socioeconomic. Stima de sine poate fi mai scăzută la fetele adolescente obeze.
Unele studii au descoperit o asociere între obezitate și depresia adolescentului.
Există un interes considerabil în apariția tulburărilor alimentare și a obezității.
Tinerii obezi sunt, de asemenea, expuși riscului de intimidare, în funcție de
aspectul lor.

Identificare
Copiii supraponderali și obezi sunt adesea la evidența grijei medicale de
rutină. Copilul și familia poate să nu știe că copilul are o adipozitate crescută.
Aceștia pot fi nemulțumiți de medic pentru ridicarea acestei probleme și pot
răspunde cu negarea sau lipsa aparentă de îngrijorare. Adesea este necesar să
începem ajutând familia să înțeleagă importanța greutății sănătoase pentru
sănătatea actuală și viitoare. Forjarea unei bune relații terapeutice este importantă,
deoarece intervenția obezității necesită o abordare cronică de gestionare a bolii.
Intervenția și rezolvarea cu succes a acestei probleme necesită eforturi
considerabile din partea familiei și a copilului pe o perioadă îndelungată pentru a
încuraja comportamentul alimentar și de activitate.

Evaluarea
Evaluarea copilului supraponderal sau obez începe cu examinarea graficului
de creștere pentru traiectoriile în greutate, înălțime și IMC; luarea în considerare a
posibilelor cauze medicale ale obezității; și explorarea detaliată a modelelor de
alimentație familială, nutrițională și de activitate. Un istoric complet pediatric este
folosit pentru descoperirea tulburărilor comorbide. Istoricul familial se
concentrează pe adipozitatea altor membri ai familiei și pe istoricul familial al
tulburărilor asociate obezității. Examenul fizic adaugă date care pot duce la
diagnostice importante. Testarea de laborator este ghidată de nevoia de a identifica
comorbiditățile.
Examinarea graficului de creștere relevă severitatea, durata și momentul
debutului obezității. Copiii care sunt supraponderali (IMC între perecentilele 85-
95) au mai puține probabilități să dezvolte condiții comorbide decât cei care sunt
obezi (IMC ≥ percentila 95). Cei cu un IMC ≥ percentila 99 sunt mai susceptibili
să aibă probleme medicale coexistente. Odată ce severitatea obezității este
determinată, traiectoria IMC este examinată pentru a elucida când copilul a devenit
obez. Mai multe perioade în timpul copilăriei sunt considerate perioade sensibile
sau perioade cu risc crescut pentru dezvoltarea obezității, incluzând copilăria,
revenirea adipozității (când grăsimea corporală este cea mai mică la aproximativ
5,5 ani) și adolescența. O schimbare bruscă a IMC ar putea semnala apariția unei
probleme medicale sau a unei perioade de stres familial sau personal pentru copil.
Examinarea traiectoriei greutății poate dezvălui în continuare modul în care s-a
dezvoltat problema. Un copil mic ar putea prezenta o greutate mare și o înălțime
mare, deoarece creșterea liniară poate crește la începutul copilăriei dacă un copil
consumă exces de energie. La un moment dat, percentila de greutate depășește
percentila de înălțime, iar IMC-ul copilului urcă în intervalul obez. Un alt exemplu
este un copil a cărui greutate crește rapid atunci când își reduce nivelul de
activitate și consumă mai multe mese departe de casă. Examinarea traiectoriei
înălțimii poate releva probleme endocrine, care apar adesea cu încetinirea creșterii
liniare. Este esențială luarea în considerare a posibilelor cauze medicale ale
obezității, chiar dacă cauzele endocrine și genetice sunt rare (vezi tabelul 60.1),
deficiența de hormoni de creștere, hipotiroidism și sindromul Cushing sunt
exemple de tulburări endocrine care pot duce la obezitate, în general, aceste
tulburări se manifestă cu o creștere liniară lentă. Deoarece copiii care consumă
cantități excesive de calorii tind să experimenteze o creștere liniară accelerată,
statura scurtă necesită o evaluare suplimentară, tulburările genetice asociate
obezității pot manifesta hiperfagie extremă sau pot avea trăsături coexistente de
dismorfie, deficiență cognitivă, anomalii ale vederii și auzului sau o statură scundă.
La unii copii cu tulburări congenitale, cum ar fi mielodisplasia sau distrofie
musculară, nivelurile inferioare de AF pot duce la obezitate secundară. Unele
medicamente, cum ar fi antipsihoticele atipice, pot provoca apetit excesiv și
hiperfagie, ducând la obezitate (Tabelul 60.3). Creșterea rapidă în greutate la un
copil sau adolescent care ia unul dintre aceste medicamente poate necesita
întreruperea acestuia. Creștere liniară slabă și modificări rapide în creșterea în
greutate sunt indicații pentru evaluarea posibilelor cauze medicale.
Explorarea modelelor de alimentație familială, nutrițională și de activitate
începe cu o descriere a mesei obișnuite și a orelor de gustări și a obiceiurilor
familiale pentru mersul pe jos, mersul cu bicicleta, recreere activă și timp de ecran
(TV, computer, jocuri video). Este util să solicitați un regim dietetic de 24 de ore,
cu o atenție deosebită pentru aportul de fructe, legume și apă, precum și alimente
bogate în calorii și băuturi bogate în carbohidrați. Când este posibil, evaluarea
unui nutriționist este extrem de utilă. Aceste informații vor constitui baza pentru
modificări incrementale în comportamentul alimentar, aportul caloric și AF în
timpul intervenției. Evaluarea inițială a copilului supraponderal sau obez include o
revizuire completă a sistemelor corporale, concentrându-se pe posibilitatea unor
afecțiuni comorbide (vezi Tabelul 60.2). Întârzierea dezvoltării și deficiența
vizuală și auditivă pot fi asociate cu tulburări genetice. Dificultatea de somn,
sforăit sau somnolență în timpul zilei sugerează apnee în somn. Durerea
abdominală poate sugera NAFLD. Simptomele de poliurie, nocturie sau polidipsie
pot fi rezultatul diabetului de tip 2. Durerea la șold sau la genunchi poate fi
cauzată de probleme ortopedice secundare, inclusiv boala Blount și alunecarea
epifizei capului femural. Menstruatiile neregulate pot fi asociate cu sindromul
ovarului polichistic. Acantoza nigricans poate sugera rezistență la insulină și
diabet zaharat tip 2 (Fig. 60.4).
Istoricul familial începe cu identificarea altor membri obezi ai familiei.
Obezitatea părintească este un risc important pentru obezitatea copilului. Dacă toți
membrii familiei sunt obezi, concentrarea intervenției asupra întregii familii este
rezonabilă. Copilul poate avea un risc crescut de a dezvolta diabet de tip 2 dacă
există antecedente familiale. Pacienții de moștenire afro-americană, hispanică sau
autohtonă sunt, de asemenea, expuși riscului de a dezvolta diabet de tip 2.
Identificarea unui istoric familial de hipertensiune arterială, boală CV sau sindrom
metabolic indică un risc crescut pentru dezvoltarea acestor afecțiuni asociate
obezității. Dacă clinicianul ajută familia să înțeleagă că obezitatea la copil crește
riscul de a dezvolta aceste boli cronice, această intervenție educativă poate servi
drept motivație pentru îmbunătățirea nutriției și a AF.
Examinarea fizică trebuie să fie atentă, concentrându-se pe posibile
comorbidități (vezi Tabelul 60.2). Este importantă depistarea atentă a
hipertensiunii arteriale, folosind un manșet de tensiune arterială adecvat.
Examinarea sistematică a pielii poate releva acantoza nigricans, sugerând
rezistența la insulină sau hirsutism, care sugerează sindromul ovarului polichistic.
Testele de laborator pentru glucoză în plasmă, trigliceride, lipoproteine cu
densitate mică și colesterol, lipoproteine cu densitate ridicată și teste ale funcției
hepatice sunt recomandate ca parte a evaluării inițiale pentru obezitatea pediatrică
recent identificată (Tabelul 60.4). Copiii supraponderali (IMC între percentilele 85-
95) care au antecedente familiale de diabet zaharat sau semne de rezistență la
insulină ar trebui, de asemenea, să fie evaluați cu un test de glucoză în plasmă în
condiții de repaus alimentar.

Intervenția
Dovezile arată că unele intervenții au ca rezultat o îmbunătățire modestă, dar
semnificativă și susținută a masei corporale. Bazat pe teoriile schimbării
comportamentului, tratamentul include specificarea comportamentelor țintă,
autocontrol, stabilirea obiectivelor, controlul stimulării și promovarea abilităților
de autoeficiență și autogestionare. Modificările de comportament asociate cu
îmbunătățirea IMC includ consumul de cantități mai mici de băuturi îndulcite cu
zahăr, consumul de diete de calitate superioară, creșterea exercițiilor fizice,
scăderea timpului de ecran și auto-cântărirea. Cele mai multe intervenții de succes
au fost bazate pe familie și au în vedere vârsta de dezvoltare a copilului.
Tratamentul „numai pentru părinți” poate fi la fel de eficient ca și tratamentul
„părinte-copil”. Deoarece obezitatea este multifactorială, nu toți copiii și
adolescenții vor răspunde la aceeași abordare. De exemplu, mâncatul pierdut de
sub control asociat cu creșterea în greutate și obezitate, prezice rezultatul slab ca
răspuns la un tratament bazat pe familie. Mai mult, programele de tratament clinic
sunt costisitoare și nu sunt disponibile pe scară largă. Prin urmare, interesul a
crescut în abordări noi, cum ar fi tratamentele bazate pe internet și autodepășirea
ghidată. Este important să începeți cu recomandări clare despre aportul caloric
adecvat pentru copilul obez (Tabelul 60.5). Lucrul cu un dietetician este esențial.
Mesele trebuie să se bazeze pe fructe, legume, cereale integrale, carne slabă, pește
și păsări de curte. Alimentele preparate trebuie alese pentru valoarea lor nutritivă,
cu atenție la calorii și grăsimi. Alimentele care furnizează calorii excesive și
valoare nutritivă scăzută ar trebui ingerate rar.
În general, dietele de reducere a greutății la adulți nu duc la pierderea în
greutate. Prin urmare, accentul ar trebui să fie pus pe schimbările care pot fi
menținute pe viață. Atenția la tiparele alimentare este utilă. Familiile ar trebui
încurajate să planifice mese în familie, inclusiv micul dejun. Este aproape
imposibil pentru un copil să facă schimbări în aportul nutrițional și în regimul
alimentar dacă alți membri ai familiei nu fac aceleași schimbări. Nevoile dietetice
se schimbă, de asemenea, în mod dezvoltat; adolescenții necesită calorii foarte
mari în timpul picurilor de creștere, iar adulții care duc un mod de viață pasiv au
nevoie de mai puține calorii decât copiii activi, în creștere. Strategiile psihologice
sunt utile. Dieta „semafor” grupează alimentele în cele care pot fi consumate fără
nicio limită (verde), cu moderație (galben) sau rezervate pentru tratamente (roșu)
(tabelul 60.6). Categoriile concrete sunt foarte utile copiilor și familiilor. Această
abordare poate fi adaptată oricărui grup etnic sau bucătăriei regionale.
Intervievarea motivațională începe prin a evalua cât de pregătit este pacientul
pentru a face schimbări de comportament importante. Profesionistul implică apoi
pacientul în elaborarea unei strategii pentru a face următorul pas către obiectivul
final al unui aport nutrițional sănătos. Această metodă permite profesionistului să
asume rolul de antrenor, ajutând copilul și familia să își atingă obiectivele. Alte
abordări comportamentale includ regulile familiei despre consumul de alimente (de
exemplu, „nu în dormitor”).
Creșterea AF fără scăderea aportului caloric este puțin probabil să conducă la
pierderea în greutate. Cu toate acestea, antrenamentele cu exerciții aerobice s-au
dovedit că îmbunătățesc profilurile metabolice la copiii obezi și adolescenți. Mai
mult, poate crește fitnessul aerob și poate reduce procentul de grăsime corporală
chiar și fără pierderi în greutate. Prin urmare, creșterea AF poate reduce riscul de
boală CV, poate îmbunătăți starea de bine și poate contribui la pierderea în
greutate. Creșterea AF poate fi realizată prin mersul la școală, implicarea în AF în
timpul liber cu familia și prietenii sau înscrierea la sporturi organizate. Copiii sunt
mai susceptibili să fie activi dacă părinții lor sunt activi. Ca și în cazul meselor de
familie, se recomandă AF pentru familie. Atunci când adulții pierd o greutate
semnificativă, pot recăpăta acea greutate, în ciuda consumului mai puținor calorii.
Organismul se poate adapta la pierderea în greutate prin reducerea ratei metabolice
bazale (BMR), necesitând astfel mai puține calorii. O abordare a acestui fenomen
este creșterea AF.
Preocupările active pot înlocui activitățile mai sedentare. Academia
Americană de Pediatrie recomandă ca timpul în fața ecranului să fie restricționat la
cel mult 2 ore / zi pentru copii> 2 ani și ca copiii cu vârsta mai mică de 2 ani să nu
se uite la televizor. Vizionarea TV este adesea asociată cu mâncarea, iar multe
produse alimentare extrem de calorice sunt comercializate direct copiilor în timpul
programelor de televiziune orientate spre copii. Furnizorii de asistență medicală
pediatrică ar trebui să ajute familiile să își dezvolte obiective pentru a schimba
aportul nutrițional și AF, ei pot oferi, de asemenea, copilului și familiei
informațiile necesare. Familia nu ar trebui să se aștepte la scăderea imediată a
procentajului IMC legat de modificările de comportament, dar poate în schimb să
se bazeze pe o scădere treptată a ratei creșterii percentilei IMC până când se
stabilizează, urmată de o scădere treptată. Recomandarea la programe
multidisciplinare complete de gestionare a greutății pediatrice este ideală pentru
copiii obezi, ori de câte ori este posibil.
Farmacoterapia pentru scăderea în greutate a populației pediatrice este
insufficient studiată. Studiile randomizate controlate au evaluat multe
medicamente, inclusiv metformină, orlistat, sibutramină și exanatidă (tabelul 60,7).
Medicamentele disponibile au ca rezultat o scădere modestă în greutate sau o
îmbunătățire a IMC, chiar și atunci când sunt combinate cu intervenții
comportamentale, diverse clase de medicamente sunt de interes, inclusiv cele care
scad aportul de energie sau acționează central ca anorexianți, cele care afectează
disponibilitatea de nutrienți prin reabsorbție intestinală sau renală și cele care
afectează metabolismul. Singurul medicament aprobat de Administrarea
Alimentelor și Drogurilor din SUA (FDA) pentru obezitate la copii cu vârsta mai
mică de 16 ani este orlistat, care scade absorbția de grăsime, ceea ce duce la o
pierdere în greutate modestă. Printre complicații se numără flatulența, scaunele
uleioase. Acest agent oferă mici beneficii adolescenților sever obezi. Deoarece
multiple mecanisme neuronale acționează pentru a proteja greutatea corporală,
promovarea pierderii în greutate este extrem de dificilă. Astfel, există un interes
considerabil în combinarea terapiilor care vizează simultan multiple căi de reglare
a greutății. Un exemplu, aprobat pentru adulți, este combinarea plenterminei, un
agent noradrenergic, cu topiramat, un medicament acid y-aminobutiric (GABA)-
ergic. Această combinație a dus la o pierdere în greutate medie de 10,2 kg față de
1,4 kg în grupul placebo. Efectele secundare sunt frecvente și includ gură uscată,
constipație, parestezii, insomnie și disfuncții cognitive. Un alt exemplu promițător
este combinarea amilinei (scade aportul alimentar și încetinește golirea gastrică) cu
leptina, care nu are efecte anorexigenice atunci când este administrată singură.
Această combinație necesită injectare și este în studiile clinice la adulți. Un alt
medicament aprobat de FDA pentru adulți este lorcaserina, un agonist selectiv al
receptorului serotoninei 2C. Stabilirea siguranței și tolerabilității pe termen lung la
copii este o provocare, deoarece medicamentele de interes reduc efectele SNC sau
interferează cu absorbția de nutrienți. Efectele teratogene trebuie luate în
considerare pentru utilizare la fetele adolescente.
Terapia de substituție hormonală este disponibilă pentru pacienții cu
deficit de leptină și poate deveni disponibilă pentru pacienții cu deficiență de
POMC. Setmelanotida se leagă și activează MC4R și poate fi utilă pentru pacienții
cu obezitate asociată deficienței de POMC.
În unele cazuri, este rezonabil de a direcționa adolescenții spre chirurgia
bariatrică. Ghidurile Asociatiei Chirurgicale Americane de Pediatrie recomandă
ca chirurgia să fie luată în considerare numai la copiii cu maturitate scheletică
completă sau aproape completă, un IMC ≥40 și o complicație medicală rezultată
din obezitate, dupa ce nu au avut rezultate timp 6 luni ale unui program
multidisciplinar de gestionare a greutatii. Abordările chirurgicale includ Roux-en-
Y și banda gastrică reglabilă (Fig. 60.6). La adulții obezi, chirurgia bariatrică
reduce riscul de a dezvolta diabet zaharat de tip 2. La pacienții adulți obezi cu
diabet zaharat de tip 2, chirurgia bariatrică îmbunătățește controlul diabeticului.
Complicațiile nutriționale ale chirurgiei bariatrice includ malabsorbția și
deficiențele vitaminelor (A, B, B, Bg, B12, D, E, K) și mineralelor (cupru, fier)
care necesită suplimentare.

Prevenire
Prevenirea obezității copilului și adolescentului este esențială pentru
sănătatea publică din Statele Unite și majoritatea altor țări (tabelele 60.8 și 60.9).
Eforturile pediatrilor pot suplimenta programele naționale și comunitare de
sănătate publică. Institutele Naționale de Sănătate (NIH) și Centrele pentru
Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) din SUA recomandă o varietate de inițiative
pentru combaterea mediului obesogen actual, inclusiv promovarea alăptării,
accesul la fructe și legume, plimbări și 60 min / zi de activitate pentru copii.
Departamentul Agriculturii din SUA (USDA) sponsorizează programe care
promovează 5,5 căni de fructe și legume pe zi.

Tabelul 60.8
Sugestii propuse pentru prevenirea obezității
Sarcina
Normalizați indicele de masă corporală (IMC) înainte de sarcină.
Nu fumați.
Mențineți exercițiul moderat ca tolerat.
La femeile cu diabet gestațional, asigurați un control meticulos al glicemiei.
Monitorizați creșterea în greutate gestațională în cadrul recomandărilor Institutului
de Medicină (OIM).
Postpartum și perioada sugarului
Alăptarea: exclusiv pentru 4-6 luni; continuați cu alte alimente timp de 12 luni.
Amânați introducerea alimentelor pentru bebeluși la 4-6 luni și sucuri la 12 luni.
Familiile
Mâncați ca o familie într-un loc și un timp fix.
Nu săriți mesele, mai ales micul dejun.
Nu permiteți televizorul în timpul meselor.
Folosiți farfurii mici și păstrați vasele departe de masă.
Evitați alimentele inutile dulci sau grase și băuturile îndulcite cu zahăr.
Îndepărtați televizoarele din dormitoarele copiilor: restricționați orele pentru TV
Nu folosiți mâncarea ca și remunerare
Școli
Elimină vânzările de bomboane și prăjituri în calitate de colectori de fonduri.
Examinați conținutul automatelor și înlocuiți cu alegeri mai sănătoase; eliminați
băuturile carbogazoase.
Evitați sprijinul financiar pentru echipele sportive din industria băuturilor și a
alimentelor.
Instalați fântâni și stații de hidratare.
Educați profesorii, în special facultățile de educație fizică și știință, despre nutriția
de bază și beneficiile activității fizice (PA), educați copiii de la vârsta preșcolară
până la liceu la dieta și stilul de viață adecvat.
Votați standarde minime pentru educație fizică, inclusiv 60 min de exercițiu intens
de 5 ori pe săptămână.
Încurajați „autobuzul școlar de mers”: grupuri de copii care merg la școală cu
supravegherea adulților.
Comunități
Creșterea exercițiilor de familie și facilitățile de joacă sigure pentru copiii de toate
vârstele.
Dezvoltați mai multe spații pentru plimbări și biciclete.
Descurajați utilizarea ascensoarelor și a pasajelor mobile.
Oferiți informații despre cum puteți cumpăra și prepara versiuni mai sănătoase ale
alimentelor specifice culturii.
Furnizorii de servicii medicale
Explicați contribuțiile biologice și genetice la obezitate.
Oferiți așteptări adecvate vârstei pentru greutatea corporală la copii.
Clasificați obezitatea ca și boală pentru promovarea recunoașterii, rambursarea
pentru îngrijire și disponibilitatea și capacitatea de a oferi tratament.
Industrie
Etichetarea nutrițională adecvată vârstei pentru produsele destinate copiilor (de
exemplu, alimente„ roșu /lumină verde ", cu dimensiuni ale porției).
Utilizați publicitate cu celebrități adresată copiilor pentru alimente sănătoase
pentru a promova micul dejun și mesele obișnuite
Reduceți dimensiunea porțiilor (băuturi și mese).
Agențiile guvernamentale și de reglementare
Clasifică obezitatea copilului drept o boală legitimă.
Găsiți modalități inedite de a finanța programe de stil de viață sănătos (de exemplu,
cu venituri din taxe alimentare și băuturi).
Subvenționează programele sponsorizate de guvern pentru promovarea consumului
de fructe și legume proaspete.
Oferă stimulente financiare industriei pentru a dezvolta produse mai sănătoase și
pentru a educa consumatorul asupra conținutului produsului.
Oferă stimulente financiare școlilor care inițiază programe inovatoare de PA și
nutriție.
Permiteți deduceri fiscale pentru costurile de pierdere în greutate și programele de
exercițiu.
Oferiți planificatorilor urbani finanțare pentru stabilirea traseelor pentru biciclete,
jogging și mers pe jos.
Interzicerea publicității alimentelor rapide, a alimentelor non-nutritive și a
băuturilor îndulcite cu zahăr, îndreptate către copiii de vârstă preșcolară și
restricționează publicitatea copiilor de vârstă școlară.
Interzice jucăriile ca cadouri copiilor pentru achiziționarea de alimente rapide.
Adaptat de la Speiser PW, Rudolf MCJ, Anhalt H și colab .: Declarație de consens:
obezitate la copil, J Clin Endocrinol Metab 90: 1871-1BB7, 2005.
Tabelul 60.9
Orientare anticipativă: Stabilirea de obiceiuri sănătoase la copii
Nu pedepsiți un copil în timpul mesei în ceea ce privește alimentația. Atmosfera
emoțională a unei mese este foarte importantă. Interacțiunile în timpul meselor ar
trebui să fie plăcute și fericite.
Nu folosiți alimente drept recompense.
Părinții, frații și colegii ar trebui să modeleze alimentația sănătoasă, să deguste
alimente noi și să mănânce o masă bine echilibrată.
Copiii ar trebui să fie expuși la o gamă largă de alimente, gusturi și texturi.
Alimentele noi ar trebui să fie oferite de mai multe ori. Expunerea repetată duce la
acceptare și plăcere.
Forțarea unui copil să mănânce un anumit aliment va scădea preferința copilului
pentru acea mâncare. Precauția copiilor pentru noi alimente este normală și ar
trebui să fie de așteptat. Oferirea unei varietăți de alimente cu densitate redusă de
energie ajută copiii să echilibreze aportul de energie.
Părinții ar trebui să controleze ce alimente sunt în casă. Restrângerea accesului la
alimente în casă va crește în loc să scadă dorința unui copil pentru acel aliment.
Copiii tind să fie mai conștienți de sațietate decât adulții, așa că permite copiilor să
răspundă la sațietate și să nu mai mănânce. Nu obligați copiii să „își curețe
farfuria”.
Adaptat de la Benton D: Rolul părinților în determinarea preferințelor alimentare
ale copiilor și în dezvoltarea obezității, Int J Obes Relat Metab Disord 28: 858-869,
2004. Copyright 2004. Reimprimat cu permisiunea Macmillan Publishers Ltd.

Eforturile de prevenire pediatrică încep cu monitorizarea atentă a procentelor

de greutate și IMC la vizitele de întreținere a asistenței medicale. Atenția la
modificările percentilelor de IMC poate avertiza pediatrul asupra creșterii
adipozității înainte ca copilul să devină supraponderal sau obez. Toate familiile ar
trebui să fie sfătuite cu privire la alimentația sănătoasă pentru copiii lor, deoarece
prevalența actuală a excesului de greutate și a obezității la adulți este de 65%. Prin
urmare, aproximativ două treimi din toți copiii pot fi considerați în risc de a deveni
supraponderali sau obezi la un moment dat în viața lor. Cei care au un părinte obez
prezintă un risc crescut. Eforturile de prevenire încep cu promovarea alăptării
exclusive pentru 6 luni și alăptarea totală pentru 12 luni. Diversificarea pentru
sugari la 6 luni ar trebui să se concentreze pe cereale, fructe și legume. Carnea
slabă, păsările de curte și peștele pot fi introduse mai târziu în primul an de viață.
Părinții ar trebui să fie sfătuiți în mod special pentru a evita introducerea de băuturi
și alimente cu zahăr ridicat în primul an. În schimb, ar trebui să-și expună sugarii și
copiii mici la o varietate bogată de fructe, legume, cereale, carne slabă, păsări de
curte și pește pentru a facilita acceptarea unei diete diverse și sănătoase. Părinții
autoritari au mai multe șanse să aibă copii cu o greutate sănătoasă decât cei
permisivi. Familiile care mănâncă mese programate regulat împreună sunt mai
puțin susceptibile să aibă copii supraponderali sau obezi. Profesioniștii din
sănătatea copilului pot aborda starea nutrițională a copilului și pot oferi expertiză
în creșterea și dezvoltarea copilului.
Profesioniștii în sănătatea copilului pot promova, de asemenea, AF în timpul
vizitelor periodice de întreținere a asistenței medicale. Părinții care își petrec o
parte din timpul liber în AF promovează o greutate sănătoasă la copiii lor. Încă de
la început, părinții ar trebui să cunoască capacitatea de dezvoltare a copilului lor și
nevoia de AF. Deoarece timpul de televiziune, computer și jocuri video poate
înlocui AF care promovează sănătatea, medicii ar trebui să-i sfătuiască pe părinți să
limiteze timpul de ecran pentru copiii lor, gustările în timpul vizionării TV ar
trebui descurajate. Părinții își pot ajuta copiii să înțeleagă că reclamele televizate
intenționează să vândă un produs. Copiii pot afla că părinții lor îi vor ajuta alegând
în mod responsabil alimente sănătoase. Deoarece obezitatea este determinată de
condiții multifactoriale complexe, prevenirea va depune eforturi la mai multe
niveluri de organizare socială. Programele de succes includ EPODE (Ensemble
Prévenans l'Obésité Des Enfants), o strategie de prevenire pe mai multe niveluri,
care a început în Franța și a fost adoptată de peste 500 de comunități din 6 țări.
Shape Up Somerville este o campanie la nivel de oraș pentru creșterea AF zilnice
și mâncarea sănătoasă în Somerville, MA, începând cu 2002. Campania „Let's
Move” a fost pornită de fosta primă doamnă Michelle Obama. Întrucât factorii
comunitari și de mediu sunt legați de riscul obezității pediatrice, schimbările în
mediile locale, centrele de zi, școlile și amenajările recreative pot avea un impact
asupra sănătății publice. Programele pot împuternici familiile să adopte practici
care să modeleze stiluri de viață sănătoase pentru copii și adolescenți. Cele mai de
succes programe sunt cuprinzătoare și se bazează pe 4 strategii: angajament politic
pentru schimbare, resurse pentru a sprijini marketingul social, servicii de sprijin și
practici bazate pe dovezi. Programele la nivel comunitar sunt importante deoarece
factorii de mediu din vecinătate (de exemplu, sărăcia) au fost asociați cu obezitatea
la rezidenții săi. Există un interes considerabil în focalizarea acestor eforturi
timpuriu în ciclul vieții. Începerea prevenirii obezității în timpul sarcinii și
implicarea sistemelor de sănătate, a programelor din copilărie și a sistemelor
comunitare pentru a sprijini ciclurile de viață mai sănătoase este o abordare cu
mare promisiune.

60.1
Obezitatea cu debut rapid cu disfuncție hipotalamică,
hipoventilare și dereglare autonomă (ROHHAD)
ROHHAD-obezitatea cu debut rapid, cu disfuncție hipotalamică, hipoventilare
și dereglare autonomă - este o boală rară, slab înțeleasă a debutului din copilărie, al
cărei prim semn este creșterea în greutate bruscă și rapidă la un copil anterior
sănătos. Acronimul descrie simptomele specifice și ordinea tipică în care se vor
manifesta sau se vor desfășura, deoarece starea evoluează de la câteva luni la ani.
În ciuda rarității sale, ROHHAD trebuie luat în considerare ori de câte ori
obezitatea cu debut rapid este observată la un copil, deoarece în absența
tratamentului adecvat, o rată mare de mortalitate este asociată cu hipoventilarea
centrală severă care se va dezvolta invariabil.
Diagnosticul este considerat inițial după observarea obezității cu debut rapid
(adaos de 15-20 Ib (livre)) după vârsta de 1,5 ani, însoțit de cel puțin 1 semn
suplimentar de disfuncție hipotalamică. Este posibil ca hipoventilarea centrală să
nu fie prezentă la diagnostic, dar se va dezvolta în timp, iar ventilarea artificială va
fi necesară cel puțin în timpul somnului, dacă nu 24/24. Semnele de disfuncție a
sistemului nervos autonom apar de obicei după creșterea în greutate, disfuncție
hipotalamică și hipoventiație. În plus, aproximativ 40% dintre pacienții cu
ROHHAD vor avea o tumoare cu origine în creasta neurală, de obicei
ganglioneurom sau ganglioneuroblastom.
ROHHAD este diferit de sindromul de hipoventilație centrală congenitală
cu debut tardiv (LO-CCHS; vezi mai târziu și Capitolul 446.2). ROHHAD se
distinge în primul rând de LO-CCHS prin prezența obezității și a altor semne de
disfuncție hipotalamică și prin absența mutației PHOX2B asociate cu CCHS.
Aproximativ 100 de cazuri de ROHHAD au fost descrise în literatura de
specialitate până în prezent.

Manifestările clinice
Copiii cu ROHHAD par inițial sănătoși, cu un istoric nesemnificativ.
Simptomele inițiale apar între 18 luni și 7 ani. De obicei, primul simptom observat
este obezitatea cu debut rapid, cu creștere în greutate de 15-20 lb în 6-12 luni.
Acesta este un semn al disfuncției hipotalamice (HD) la acești pacienți. Al doilea
semn comun de HD, observat la majoritatea pacienților cu ROHHAD, este
dezechilibrul de apă, incluzând hiper- și hiponatriemie și atât adipsia cât și
polidipsia. Deficiența hormonului de creștere (GH) este, de asemenea, observată la
majoritatea pacienților. La unii, acest lucru se manifestă clinic ca ritm de creștere
încetinit și cu o statură scundă, în timp ce la alții, un test eșuat de stimulare a GH
este singura dovadă. Alte simptome ale DH, care apar în > 25-50% de cazuri de
ROHHAD, includ hyperprolactinemia, termoregulare scăzută, hipotiroidism
central, insuficiență suprarenală și pubertate întârziată sau precoce. Numărul de
anomalii hipotalamice care vor fi observate și ordinea secvențială în care vor
apărea sunt variabile, iar unele simptome pot să nu se manifeste timp de câteva luni
până la 1-2 ani după diagnosticul inițial. Cu toate acestea, toți pacienții cu
ROHHAD vor prezenta cel puțin 1 dintre aceste semne de HD.
Respirația cu tulburări de somn (SDB) este unul dintre simptomele cheie
ale ROHHAD, manifestându-se adesea drept una dintre cele mai severe
caracteristici ale fenotipului, cu cel mai mare potențial de complicații fatale. Mai
mult de jumătate din pacienții cu ROHHAD au inițial apnee obstructivă de somn
(OSA); deși SDB este cunoscut a fi asociat cu obezitatea, iar OSA este adesea
observată la persoanele obeze, măsura în care SDB este legată de obezitate la
pacienții cu ROHHAD nu este încă bine definită. Cu toate acestea, în timp, pe
măsură ce fenotipul ROHHAD se va desfășura, SDB va evolua dincolo de ceea ce
ar putea fi explicat ca obezitate. Toți pacienții cu ROHHAD vor dezvolta în cele
din urmă hipoventilarea alveolară centrală, necesitând un suport ventilator
artificial, chiar și atunci când obstrucția căilor respiratorii superioare este ușurată
ca intervenție pentru OSA. Aproximativ jumătate dintre pacienții cu ROHHAD
vor necesită ventilație artificială numai în timpul somnului, în timp ce jumătate va
necesita ventilație artificială continuă (în timpul somnului și al trezirii). Peste 40%
dintre copiii cu ROHHAD vor avea un stop cardiorespirator înainte de identificarea
și tratarea suprapunerii lor. Din păcate, mulți pacienți cu ROHHAD mor din cauza
unui stop cardiorespirator din cauza hipoventilării necunoscute sau neadecvate
gestionate. Astfel, dacă se suspectează un diagnostic ROHHAD, este crucial să se
efectueze o evaluare completă a fiziologiei respiratorii, inclusiv polisomnografia
peste noapte și înregistrarea fiziologică trează în activitățile de viață de zi cu zi
(ADLS).
Toți pacienții cu ROHHAD au simptome de dereglare a sistemului nervos
autonom (ANS), dar exact cum este descris pentru semnele de HD, simptomele
exacte și ordinea și momentul apariției lor vor varia între pacienți. Cele mai
frecvente manifestări ale dereglării ANS în ROHHAD sunt oftalmologice,
incluzând disfuncția pupilară, strabismul și alacrimia. Mulți pacienți cu ROHHAD
vor avea dismotilitate gastrointestinală, prezentând fie constipație cronică, fie
diaree cronică. Alte semne ale regregării ANS includ transpirația modificată,
scăderea temperaturii corporale, scăderea sensibilității la durere și mâinile și
picioarele reci care indică tonusul vasomotor alterat. Bradicardia este observată la
unii pacienți cu ROHHAD, de obicei legată de hipotermie extremă.
Tumorile crestei neurale sunt observate la cel puțin 40% dintre pacienții cu
ROHHAD, cel mai frecvent ganglioneuroame și ganglioneuroblastoame ale
pieptului sau abdomenului; rareori s-a raportat neuroblastoma. Aceste tumori pot
apărea la orice vârstă, astfel încât evaluarea imagistică proactivă pentru a identifica
tumorile este esențială.
Majoritatea pacienților nu prezintă tulburări de comportament sau
psihologice. Cu toate acestea, pentru cei care o fac, tulburările pot fi destul de
severe, incluzând anxietate, depresie, furie, letargie, iritabilitate, agresivitate,
psihoză și tulburări obsesiv-compulsive. Tulburările de dezvoltare descrise includ
întârzierea neurocognitivă, regresia dezvoltării, tulburarea de deficit de atenție /
hiperactivitate și tulburarea generală de dezvoltare. Aceste tulburări sunt cauzate
cel mai probabil de hipoventilatie prost gestionată, deoarece majoritatea pacienților
cu ROHHAD nu au probleme de comportament și un IQ nominal.
Au fost raportate convulsii la unii pacienți cu ROHHAD, probabil cauzate de
episoade de hipoxemie, când hipoventilarea nu a fost încă diagnosticată sau a fost
administrată inadecvat.

Diagnostic
 Criteriile de diagnostic pentru ROHHAD includ obezitatea cu debut rapid
după o vârstă de 1,5 ani, hipoventilație centrală începând cu vârsta de după 1,5 ani
și ≥1 dintre următoarele semne de HD: dezechilibrul balanței de apă,
hiperprolactinemie, testul de stimulare a GH-ului eșuat, hipotiroidism central,
deficit de corticotropină și debut modificat al pubertății. În plus, trebuie confirmat
faptul că nu este prezentă nicio mutație a genei PHOX2B legată de CCHS, pentru a
exclude un diagnostic de CCHS sau LO-SHCH.
Deoarece în prezent nu este disponibil vreun test de diagnostic pentru
ROHHAD, diagnosticul trebuie să se bazeze pe observarea prezentării clinice și,
prin urmare, necesită consultarea experților în mai multe specialități, inclusiv
fiziologie respiratorie, endocrinologie, medicină autonomă, cardiologie, oncologie,
nutriție, îngrijire critică și psihiatrie. Atunci când un copil cu obezitate cu debut
rapid este văzut de către un medic pediatru generalist sau un medic de familie,
traiectoria creșterii în greutate ar trebui să semnaleze o examinare promptă a unui
diagnostic ROHHAD, cu trimitere imediată la un centru cu expertiză în această
constelație unică a simptomelor. Recunoașterea timpurie este critică pentru un
rezultat pozitiv la copiii cu ROHHAD. Dacă hipoventilarea alveolară nu este
identificată și gestionată agresiv, se poate produce stop cardiorespirator și se poate
solda cu deces.
Evaluările inițiale ar trebui să includă polisomnografia peste noapte pentru a
identifica OSA sau hipoventilarea centrală, înregistrarea fiziologică completă
trează în activitățile vieții zilnice, evaluarea cardiacă pentru evaluarea cordului
pulmonar, evaluarea funcției endocrine, screening pentru tumorile crestei neurale
(radiografie toracică, ecografie abdominopelvică) și evaluare psihiatrică, mai ales
dacă sunt observate sau suspectate orice tulburări de comportament, psihologice
sau de dezvoltare. Imagistica cerebrală trebuie realizată pentru a exclude leziunile
intracraniene care ar putea contesta anomaliile hipotalamico-hipofizare observate.
Dacă criteriile sunt întâlnite și este stability diagnosticul de ROHHAD,
managementul de succes necesită cooperarea continuă între diverșii specialiști, cu
un șef de echipă care să orchestreze toate testările, pentru a oferi îngrijiri integrate
copilului.

Management
În prezent, nu există un tratament pentru ROHHAD. Mai degrabă, tratamentul
constă în identificarea timpurie, monitorizarea minuțioasă și gestionarea
simptomatică a diferitelor simptome pe măsură ce acestea se dezvoltă. Evaluările
inițiale cuprinzătoare ar trebui să determine natura și gravitatea hipoventilării, a
dereglării HD și ANS și ar trebui să fie implementate intervenții adecvate.
Obezitatea este foarte greu de controlat, dar în consultare cu un nutriționist și
endocrinolog, traiectoria avansării creșterii în greutate poate fi diminuată cu
exerciții fizice și restricții calorii, ceea ce duce la îmbunătățirea indicelui de masă
corporală (IMC) odată cu înaintarea vârstei. Semnele specifice de dereglare HD și
ANS trebuie evaluate de către un endocrinolog pediatru și, respectiv, expert în
medicină pediatrică autonomă și, respectiv, tratate după caz. Astfel de tratamente
sau strategii de management pot include înlocuirea hormonilor; aport de lichide
sistematizate; evaluare și tratament oftalmologic; monitorizarea longitudinală a
temperaturii periferice, medii și ambientale; și managementul constipației cu
emolienți de scaun. Ar trebui abordată disbalanța de aport hidric pentru a preveni
deshidratarea, precum și reglarea frecvenței cardiace, deoarece la unii pacienți se
observă bradicardie (de obicei cu scăderea temperaturii de bază).
Tumorile creastei neurale trebuie evaluate și rezectate de către un chirurg
pediatru împreună cu un oncolog pediatru, deoarece dimensiunea pură a acestor
tumori benigne creează un compromis serios pentru țesuturile înconjurătoare.
Dacă inițial nu este identificată nicio tumoare, screeningul ar trebui să continue la
fiecare 6 luni până la vârsta de 7 ani și, ulterior, anual.
Cea mai importantă este managementul hipoventilării. Intervenția inițială
pentru OSA va implica probabil o ușurare chirurgicală a obstrucției căilor aeriene
superioare. Aceasta va dezvălui de obicei hipoventilarea centrală și va fi necesară
inițierea ventilației suportate. Dacă nu este identificată hipoventilarea centrală,
pacientul trebuie să fie monitorizat în mod vigilent de către un fiziolog respirator,
deoarece toți pacienții cu ROHHAD vor dezvolta hipoventilarea centrală care
necesită ventilație artificială. Oxigenarea și ventilația optime pot fi menținute apoi
folosind un ventilator mecanic cu mască sau traheostomie. Acest process ar trebui
să fie însoțit de asistență medicală de înaltă pregătire și monitorizare continuă cu
oximetrie și capnografie în timpul somnului, cu verificări la fața locului în timpul
trezirii. Obiectivul ar trebui să fie menținerea valorilor de saturație a hemoglobinei
de ≥95% și a CO2 cu valori de 35-45 mm Hg, cu evaluare vigilentă pentru
hipoventilarea în timpul trezirilor, care necesită ventilație artificială până la 24 h/zi.
De vreme ce fenotipul ROHHAD evoluează odată cu înaintarea vârstei,
îngrijirea continuă necesită o evaluare programată în mod regulat a tuturor
sistemelor implicate pentru identificarea și tratarea simptomelor ulterioare pe
măsură ce apar. În mod ideal, o evaluare cuprinzătoare ar trebui să aibă loc la un
Centru de Excelență pentru ROHHAD și ar trebui să includă evaluarea fiziologiei
respiratorii atât în timpul somnului, cât și deșteptat (în ADLS, inclusiv niveluri
variate de efort, sarcini concentrative, joc liniștit și mâncare), screeningul pieptului
și abdomenului pentru tumorile crestei neurale în suprarenale sau de-a lungul
lanțului simpatic, evaluarea axei hipotalamice-hipofizare cu înlocuire hormonală,
după caz, evaluare neinvazivă corespunzătoare vârstei a dereglării ANS, evaluare
cardiacă completă pentru evidența hipoxemiei recurente și testare neurocognitivă.
Aceste evaluări ar trebui să aibă loc inițial la intervale de 3-6 luni, dar acest
program poate fi modificat odată cu înaintarea vârstei, în funcție de starea clinică a
fiecărui pacient.
Fără un management adecvat, privarea de oxigen poate duce la dereglarea
ireversibilă a stării pacienților. Cu toate acestea, cu un diagnostic prompt și un
management agresiv, incluzând o atenție minuțioasă la căile aeriane ale copilului,
respirația și circulația, complicațiile pot fi reduse la minimum, iar prognosticul
poate fi destul de favorabil, deși rezultatul pe termen lung rămâne necunoscut.

Etiologie: Studii și ipoteze

În ciuda progreselor înregistrate în caracterizarea fenotipului și identificarea
timpurie a ROHHAD, cauza bolii este necunoscută. Rămân elucidate relațiile
dintre simptomele observate, precum și mecanismele care stau la baza acestora.

Studii genetice
Deoarece tulburarea CCHS aparent distinctă, are o bază genetică (mutația
PHOX2B), ROHHAD poate fi la fel genetică. Cu toate acestea, pacienții cu
ROHHAD nu au mutații PHOX28 asociate cu CCHS și nu a fost descrisă nicio
rearanjare cromozomială numerică sau structurală. Apariția sporadică a
ROHHAD, fără recurență familială, este în concordanță cu mutațiile de novo.
Analiza de secvențiere a exomilor a 7 terțete de familii ROHHAD nu a identificat
nicio mutație cauzatoare de proteine de modificare a proteinelor noi sau niciun
candidat în cadrul modelelor de moștenire autosomală recesivă sau autosomală
dominantă, chiar și atunci când a fost inclusă o cohortă de 28 de probanduri
ROHHAD suplimentare.
Un alt model de mutație genetică care poate contabiliza apariția sporadică a
unui fenotip este un model de mutație somatică, în care mutațiile apar postzigotic
și sunt astfel prezente doar într-un subset al celulelor individului. În concordanță
cu o ipoteză de mutație somatică, au fost raportate 2 perechi de gemeni
monozigotici discordanți pentru fenotipul ROHHAD. Exomii (din probe de sânge)
ai unei perechi de gemeni au fost comparate, dar nu au fost identificate mutații
discordante de codare. Provocarea este că țesutul „corect” trebuie să fie eșantionat
pentru a fi identificată mutația somatică. În alte fenotipuri cauzate de mutații
somatice, cum ar fi sindromul Proteus, mutația provoacă supraaglomerare, astfel
încât țesutul afectat (mutat) este vizibil și poate fi prelevat și secvențiat. În
ROHHAD, probabil că celulele afectate (mutate) sunt în hipotalamus și / sau ANS,
pe care nu le poate preleva și secvenția de la indivizi vii. Tumorile de creasta
neurală la mulți pacienți ROHHAD ar putea reprezenta un țesut afectat
suplimentar. Exomele tumorilor de creastă neurală de la 4 pacienți cu ROHHAD
au fost comparate cu exomele probelor de sânge de la aceiași pacienți, dar nu au
fost identificate mutații specifice tumorii.
Observarea gemenilor monozigoți discordanți pentru fenotipul ROHHAD ar
putea fi în concordanță cu o mutație genetică somatică, dar poate sugera, de
asemenea, o etiologie nongenetică alternativă. De exemplu, variația epigenetică
poate reprezenta o oarecare discordanță între gemenii monozigotici și poate juca un
rol în boli care implică funcții respiratorii și autonome, cum ar fi sindromul Prader-
Willi (vezi mai târziu) și sindromul Rett.

Ipoteza paraneoplastică / autoimună

Sindroamele paraneoplastice sunt tulburări rare cauzate de un neoplasm care
declanșează un răspuns imun alterat, care atacă aberant și distruge neuronii, ceea
ce duce la simptomele sistemului nervos. O bază autoimună sau paraneoplastică
pentru ROHHAD a fost sugerată pe baza tumorilor de creastă neurală apărute la
40% dintre pacienții cu ROHHAD și 2 cazuri precoce, cu autopsii care dezvăluie
leziuni de densitate mică în ganglionii bazali și pierderi neuronale din infiltrarea
limfocitară a hipotalamusului, talamusului, creierului mijlociu și punții. Autopsia
unui alt pacient ROHHAD a dezvăluit descoperiri similare ale inflamației
hipotalamice cu infiltrate limfocitare și glioză, deși alte autopsii nu au găsit o astfel
de patologie. Unele analize ale lichidului cefalorahidian (LCR) au relevat
pleiocitoza, creșterea neopterinelor și benzile oligoclonale în concordanță cu
sinteza intratecală a imunoglobulinei oligoclonale G. Cu toate acestea, alte studii
raportează lipsa IgG oligoclonal și a anticorpilor antineuronali, precum și a
microscopiilor și culturilor CSF clare. Astfel, dovezile de până acum sunt
contradictorii, cu unele rapoarte care susțin ipoteza autoimună, în timp ce altele nu,
în plus, debutul simptomelor ROHHAD precedă adesea diagnosticul unei tumori
de creastă neurală la pacienții cu ROHHAD, iar în multe cazuri, tumorile crestei
neurale au nu a fost descoperite la RMN sau chiar la autopsie, deși aceste tumori
sunt adesea greu de detectat.
După ce un pacient cu DH idiopatică a fost tratat cu terapie imunoglobulinică,
au fost înregistrate câteva studii cu tratamente similare cu imunoglobuline si
corticosteroizila pacienți cu ROHHAD. După doze mari de ciclofosfamide, unii
pacienți au evidențiat îmbunătățiri simptomatice și neurofiziologice, în timp ce alții
au avut rezultate clinice slabe, în special, rapoartele indică faptul că imunoterapia a
prezentat constrângerea simplă și avansarea constelației unice a simptomelor
descrise în ROHHAD. Lipsa de revenire la nivelul de bază a fost atribuită
tratamentului tardiv, în care boala progresivă rapidă timpurie a lăsat leziuni
reziduale. Aceasta ar fi în concordanță cu o ipoteză mediată de imunitate, în care
un proces autoimun este inițiat de o tumoră a creastei neurale, dar menținută în
absența sa, ducând la un prejudiciu ireversibil care împiedică rezolvarea completă
a simptomelor.

Neurocristopatie
Neurocristopatiile sunt tulburări cauzate de dezvoltarea anormală a oricăruia
dintre țesuturile sau sistemele care se dezvoltă din linia celulară a crestei neurale
embrionare. Dat fiind că sistemele implicate în fenotipul ROHHAD (hipotalamus,
ANS, sistem endocrin) au origine în creasta neurală, ROHHAD se încadrează în
această clasă. S-ar putea ipoteza apoi că simptomele observate sunt cauzate de
dezvoltarea anormală a celulelor crestei neuronale într-un stadiu embrionar
timpuriu. În conformitate cu această ipoteză, tumorile de creastă neurală observate
la pacienții cu ROHHAD, în loc să fie declanșatorii pentru restul fenotipului (așa
cum propune teoria paraneoplastică), ar fi rezultatul aceleiași dezvoltări anormale
care au determinat restul fenotipului.

Diagnostic diferențial
Așa cum s-a menționat anterior, sindromul central de hipoventilare
congenitală este o afecțiune pediatrică rară a ANS și a controlului respirator.
CCHS este cauzată de mutații ale genei PHOX28, care joacă un rol important în
diferențierea și dezvoltarea ANS de celulele progenitoare ale creastei neurale.
Caracteristica distinctivă a CCHS este hipoventilarea care pune în pericol viața în
timpul somnului (și în unele cazuri, de asemenea, în timp ce pacientul este treaz).
Ca și în cazul pacienților cu ROHHAD, pacienții cu CCHS necesită sprijin
ventilator artificial, de obicei prin traheostomie și ventilator mecanic. Spre
deosebire de ROHHAD, cu toate acestea, CCHS se prezintă de obicei în perioada
nou-născutului, deși CCHS cu debut tardiv a fost diagnosticat în copilărie,
adolescență și chiar la vârsta adultă. CCHS prezintă și alte simptome ale regregării
ANS, inclusiv reglarea frecvenței cardiace alterată și tonusul vasomotor alterat,
reglarea temperaturii modificate, manifestări oftalmologice și motilitate
gastrointestinală redusă. Cu toate acestea, pacienții cu CCHS nu sunt obezi și nu
au de obicei HD. Când se observă hipoventilație, un simplu test de sânge poate
confirma diagnosticul de CCHS prin căutarea mutațiilor genei PHOX28. Dacă
mutațiile PHOX2B nu sunt identificate și sunt identificate celelalte caracteristici
ale fenotipului ROHHAD, trebuie să se facă un diagnostic ROHHAD.
Sindromul Prader-Willi (PWS) este similar cu ROHHAD, deoarece obezitatea
din copilărie este una dintre cele mai proeminente caracteristici: cu toate acestea,
multe criterii importante diferențiază aceste boli. PWS este afectat de anomalii
cromozomiale la cromozomul 15ql1-q1, în special de lipsa contribuției paterne în
această regiune. Sugarii cu PwS au hipotonie neonatală și malnutriție. Mai târziu,
copiii cu PWS dezvoltă hiperfagie și obezitate. Alte simptome majore includ
deficiențe intelectuale ușoare, comportamente inadaptive, statură scundă cauzată
de insuficiență GH, hipogonadism și SDB. În plus, mulți pacienți cu PW5 prezintă
semnul disfuncției ANS, incluzând percepția și reglarea modificată a temperaturii,
strabismul și pragul de durere ridicat. Deși există câteva simptome ce se suprapun
(obezitate pediatrică, SDB, disgregare ANS), ROHHAD nu are caracteristici de
anomalii genomice caracteristice PWS, hipoganadism sau tulburări neurocognitive
consistente. De asemenea, pacienții cu ROHAD sunt sănătoși în perioada de nou-
născuți și nu prezintă niciunul dintre simptomele precoce ale PWS.