Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TEHNICI ELEMENTARE
DE CHIRURGIE CU LASER CO2
ÎN OTORINOLARINGOLOGIE
Autorii
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 7
CUPRINS
I.
PRINCIPII, INDICAŢII ŞI APLICAŢII
ALE CHIRURGIEI LASER CO2
1. Introducere
Lungimea de undă.
Lungimea de undă corespunde culorii luminii. Este măsurată în
nanometrii (nm) sau micrometrii (μm), unde 1 μm corespunde 1000 nm.
Lumina vizibilă are un spectru între 400nm (violet) şi 750nm (roşu).
LASER-ele emit radiaţii UV între 193nm şi 351nm. Lumina LASER
vizibilă este produsă de LASER-ele tip argon (albastru-verde), LASER
Alexandrite (roşu), LASER Nd:YAG cu frecvenţă dublă, numit şi LASER
KTP (verde), LASER Krypton (roşu). LASER-ele cu infaroşu includ
LASER Nd:YAG (1064 nm), LASER Holmium:YAG (2100 nm), LASER
Erbium:YAG (2900 nm) şi LASER CO2 (10600 nm).
Divergenţa.
Divergenţa reprezintă unghiul la care unda LASER este emisă
după ce părăseşte dispozitivul-sursă. Este exprimată ca raportul dintre
diametrul undei şi distanţa faţă de sursă şi se măsoară în radiani (rad)
sau miliradiani (mrad), unde 1mrad este 1/1000 rad. 1 mrad înseamnă
un diametru al undei de 10mm la o distanţă de 10 m de sursă.
Diametrul focus este direct proporţional cu unghiul de divergenţă
al undei LASER şi cu lungimea focală a lentilelor folosite pentru
direcţionarea undei. Divergenţa are cea mai mică valoare atunci când
LASER-ul funcţionează în modul fundamental. Astfel, LASER-ele care
funcţionează în modul fundamental oferă cea mică mărime a spot-ului.
Conform legilor fizicii, unghiul de divergenţă creşte o dată cu creşterea
lungimii de undă. LASER CO2 foloseşte cea mai mare lungime de undă
în tehnologia medicală, mai exact 10.6 μm. De aceea unda sa poate
avea un spot mic care să ofere o putere de penetrare mare la nivelul
ţesuturilor.
devină divergentă. Cu cât este mai mică mărimea spot-ului focal produs
de lentile, cu atât este mai scurtă distanţa focală. În practică, acest fapt
implică o expunere mai bună a leziunii şi a zonei de tăiere atunci când
chirurgul foloseşte un spot de mărime mică şi lentile cu lungime focală
mică. Adâncimea focală este o funcţie a pătratului mărimii focale a spot-
ului. Ca şi exemplu, atunci când folosim o lentilă cu jumătate de lungime
focală, spot-ul este redus la jumătate, iar lungimea focală scade la un
sfert.
Puterea şi energia.
Pentru a putea evalua proprietăţile undei LASER, trebuie
analizate aceste două mărimi, împreună cu caracteristicile de emisie, şi
14 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie
Absorbţia.
Principala caracteristică a ţesuturilor din punct de vedere al
utilizării LASER în medicină o reprezintă capacitatea de a absorbi
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 17
Dispersarea radiaţiilor.
Ţesuturile biologice dispersează radiaţiile, cu excepţia structurilor
transparente de la nivelul ochiului. Intensitatea dispersării scade o dată
cu creşterea profunzimii tisulare datorită radiaţiei. O fracţiune a radiaţiei
depăşeşte limita periferică a spot-ului, cu posibile efecte la acest nivel.
Fenomenul de dispersare depinde de lungimea de undă.
Radiaţiile cu lungime de undă scurtă suferă acest fenomen mult mai
intens comparativ cu cele cu lungime de undă lungă. Absorbţia crescută
limitează procesul de dispersare pentru că radiaţiile o dată absorbite nu
mai pot fi dispersate. Astfel, fenomenul de dispersare este semnificativ
doar în cazul radiaţiilor cu lungime de undă scurtă, care sunt prost
absorbite.
În situaţiile în care dispersia este marcată, radiaţia LASER este şi
reflectată difuz în anumite limite. Remitenţa este proporţia din radiaţia
incidentă care este pierdută prin reflecţie difuză datorită diverselor
straturi de ţesut. În cazul LASER-ului Nd:YAG, remitenţa poate ajunge
la o treime din nivelul radiaţiei incidente.
Fenomenele de dispersie şi reflecţie sunt lipsite de semnificaţie
practică în cazul LASER CO2.
18 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie
Conducerea termică.
Scopul energiei LASER în medicină este de a produce căldură la
nivelul suprafeţei ţesuturilor. Energia termică este apoi folosită pentru
tăiere, vaporizare sau coagulare la nivelul ţesuturilor.
Orice material are tendinţa de a conduce căldura spre periferie
dacă există zone în interiorul său care au temperaturi mai mari decât
ariile înconjurătoare. Energia termică este transmisă din zonele calde
spre cele reci. Procesul continuă până la uniformizarea temperaturii. Cu
cât zona încălzită este mai mică, cu atât schimbul de energie termică
are loc mai repede. Din punct de vedere practic, acest fenomen se
traduce prin răcirea mai rapidă a zonei pe care se aplică radiaţia LASER
în cazurile în care lungimea de undă LASER asigură o penetrare
superficială şi când este folosit un spot de mici dimensiuni.
Aria adiacentă zonei pe care este aplicat spot-ul LASER este
încălzită prin conducere termică. Timpul prelungit de expunere la o
radiaţie LASER care este intens absorbită, cum este cazul LASER CO2,
implică efecte termice la nivelul zonelor adiacente spot-ului. Această
zonă de efect termic are în mod normal o fracţiune de milimetru dacă
timpul de expunere a fost de câteva secunde, dar poate ajunge până la
câţiva milimetri dacă focus-ul nu a fost exact, iar timpul de expunere a
fost de câteva minute.
Acestea sunt principiile fizice de bază necesare utilizării
tehnologiei LASER în medicină. Unul dintre principalele avantaje ale
LASER-ului este posibilitatea adaptării parametrilor radiaţiei pentru a
obţine efectul termic dorit la nivelul ţesuturilor. Tehnologia LASER este
utilă pentru o multitudine de proceduri, de la denaturarea termică a unei
formaţiuni patologice de doar câţiva milimetri până la proceduri
chirurgicale complexe, cum ar fi ablaţia de procese expansive
voluminoase sau abordul unor structuri sensibile, cum ar fi vase sau
nervi.
Aplicaţii
Tehnicile chirurgicale pentru care este folosit LASER CO2
utilizează proprietăţile specifice ale acestuia în următoarele moduri:
- ablaţie tisulară folosind unde cu diametre de 1-4 mm. Unda
incidentă de radiaţie este menţinută la nivelul ţesutului care trebuie
rezecat până ce acesta a fost complet vaporizat.
- incizie la nivelul ţesutului. În acest caz se utilizează diametre ale
undei de 0.2-1 mm şi unda LASER este folosită ca un bisturiu.
LASER-ul CO2 este folosit cu maximum de avantaje pentru
rezecţia de ţesut fără sângerare sau cu sângerare minimă, datorită
posibilităţii de coagulare a vaselor mici simultan cu procesul de ablaţie.
Unda LASER poate fi manipulată sub control microscopic sau
endoscopic cu mare precizie, în timp ce câmpul operator rămâne liber.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 21
4. Instrumentar general
Instrumentar şi sală de operaţii.
LASER CO2.
- putere de minimum 30W.
- superpuls pentru a reduce la minim efectele termice şi de
carbonizare.
- operaţie într-un sistem închis.
- asamblare corectă şi extensia necesară a braţului articulat al
LASER-ului.
- operare simplă.
- microscopul la care este conectat LASER-ul trebuie să poată fi
mobilizat.
Controlul micromanipulatorului:
Optic:
- focus pe o distanţă de 400 nm.
- posibilitatea scăderii focusului pe un diametru de aproximativ 3 mm.
- alinierea în plan axial corectă a undei LASER şi a undei vizibile
de însoţire.
- mărime focus de 0.5-0.8 mm.
Mecanic:
- control precis şi lipsit de efort al spot-ului.
- spotul şi joystick-ul folosit pentru manipulare au mişcări
concomitente în timp real.
- obstrucţia vederii este scăzută la minim.
- axa undei LASER trebuie să coincidă cu axa de vizualizare a
microscopului.
Evacuarea fumului.
Sistemele de evacuare a fumului au rolul de a îndepărta fumul şi
detritusurile celulare, care prezintă potenţiale pericole pentru sănătate.
De asemenea, ajută la păstrarea unui câmp operator liber. Sistemul de
evacuare a gazelor de anestezie instalat în sala de operaţie poate fi
folosit la evacuarea detritusurilor, dacă este instalat un filtru pentru
particule mari. Sistemele chirurgicale de aspiraţie nu au încorporate filtre
pentru fum.
24 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie
5. Pregătirile preoperatorii
În explorarea şi tehnicile chirurgicale la nivelul laringelui, un rol
fundamental îl joacă laringoscopia directă, completată pentru indicaţii
terapeutice cu microlaringoscopia suspendată. Prima procedură este
una eminamente diagnostică, care şi-a pierdut din indicaţii datorită
progreselor remarcabile realizate în ultimii ani în domeniul investigaţiilor
endoscopice. Astfel, datorită utilizării pe scară tot mai largă a tijelor
rigide sau a fibroscoapelor flexibile, a căror acuitate vizuală a crescut
considerabil faţă de momentul apariţiei lor, procesul diagnostic poate fi
realizat prin intermediul acestor investigaţii, ce permit atât vizualizarea
leziunii (care poate varia de la o stenoză sau laringomalacie congenitală
la copil până la un neoplasm laringian cu diverse grade de extensie la
adult), cât şi o apreciere a stadializării lor.
Laringoscopia directă permite inspectarea laringelui în condiţii de
relaxare a pacientului. Prin ancorarea tubului de laringoscopie cu
ajutorul unui mecanism fixat (la nivelul toracelui pacientului sau pe o
măsuţă fixă, în funcţie de particularităţile cazului şi dotări), este implicit
ancorat şi laringele şi se obţine o imagine fixă, stabilă, ce permite
chirurgului utilizarea ambelor mâini pentru efectuarea procedurilor
chirurgicale, folosind tehnici de microchirurgie ,,la rece” sau abord laser,
sub control microscopic. Astfel, micorlaringoscopia suspendată este un
procedeu complementar laringoscopiei directe, care îi oferă acesteia din
urmă dimensiune intervenţională şi terapeutică.
Poziţia pacientului
În cursul intervenţiei pacientul se află în decubit dorsal, cu uşoară
flexie cervicală datorită utilizării unei tetiere. Doar în cazurile în care
anumite variante anatomice fac mai dificilă expunerea endolaringelui,
medicul poate încerca accentuarea hipoextensiei. Pentru cazurile cu o
conformaţie anatomică normală, aceasta reprezintă o eroare de
procedură, prin care montarea laringoscopului este mai dificilă.
Este preferabil ca tubul de laringoscopie să fie ancorat de un
sistem fixat extern, de exemplu o măsuţă metalică ataşată mesei
chirurgicale, la nivelul toracelui pacientul. Această metodă este
superioară fixării tubului de laringoscopie direct la nivelul toracelui
pacientului, pentru că astfel este evitată transmiterea mişcărilor
respiratorii prin intermediul tubului de laringoscopie. Nu trebuie uitat că
26 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie
Montarea laringoscopului.
Introducerea tubului de laringoscopie la nivelul cavităţii orale este
realizată de către operator, care este aşezat la capul pacientului,
eventual aşezat pe un scaun înalt. Acest moment este ales de comun
acord cu medicul anestezist, astfel încât relaxarea să fie optimă. Cu
mâna stângă medicul operator deschide buzele pacientului şi creează
un spaţiu între arcadele dentare, prin îndepărtarea acestora, în timp ce
cu mâna dreaptă introduce tubul de laringoscopie, care este ţinut fix prin
intermediul mânerului. Întreaga procedură se efectuează sub control
vizual direct, facilitat prin folosirea unei surse de lumină – fibră optică la
nivelul şanţului lateral al laringoscopului, şi prin aspirarea secreţiilor care
ar putea obstrua vederea. Direcţia iniţială de introducere a
laringoscopului este spre peretele posterior al orofaringelui, pe un ax
perpendicular faţă de corpul pacientului. În acest prim timp este foarte
important ca punctul de sprijin să nu fie reprezentat de arcada dentară
superioară. Deşi poate părea o manevră facilă şi la îndemână,
reprezintă una din primele greşeli pe care le poate face operatorul,
datorită riscului crescut de a dezinsera sau fractura unul sau mai mulţi
dinţi, mai ales în cazul pacienţilor cu dentiţie precară. În toate cazurile
este recomandată folosirea unui mijloc de protecţie a dinţilor, care poate
fi constituit sau de o proteză de silicon sau de o simplă compresă sterilă,
în funcţie de preferinţa operatorului şi de particularităţile cazului. Orice
formă de proteză dentară mobilă trebuie îndepărtată înaintea începerii
manevrelor de intubaţie orotraheală.
În timpul doi, tubul de laringoscopie este îndreptat anterior pentru
a încărca baza de limbă şi posterior printr-o mişcare de basculare
pentru a încărca epiglota – marginea sa liberă. O dată ce acest reper a
fost depăşit se poate vizualiza endolaringele. Introducerea tubului de
laringoscopie se realizează în majoritatea cazurilor păstrând linia
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 27
manevră care trebuie aplicată în acest caz este aplicarea unui jet de
apă pentru stingerea focului. Este interzisă îndepărtarea tubului de
laringoscopie înainte de stingerea flamei, deoarece creşte riscul de
producere a leziunilor pe tot traiectul tubului. În astfel de cazuri extrem
de grave, este obligatorie traheotomia de necesitate.
Fig. 7.1.1 - Nodul vocal coardă Fig. 7.1.2 - Ablaţia nodulului vocal
vocală stângă cu instrumente reci
Tehnică chirurgicală.
Prin laringoscopie suspendată, expunerea câmpului chirurgical
se realizează prin intermediul unui tub de laringoscopie de calibru
adecvat. Un tampon îmbibat în lichid este poziţionat pentru a proteja
sonda de intubaţie nazo sau oro traheală. Rezecţia LASER se
realizează cu ajutorul micromanipulatorului şi al unui spot de dimensiuni
reduse, la o intensitate joasă a puterii, ceea ce face posibilă ablaţia
nodulului cu prezervarea ligamentului vocal de la baza sa şi a ţesuturilor
sănătoase. Nodulii fibroşi au indicaţie de trimitere la examen
anatomopatologic, în timp ce leziunile de consistenţă scăzută sau cele
la debut pot fi vaporizate direct. Unda LASER este direcţionată medial
de marginea liberă a corzii vocale, astfel încât mucoasa şi/sau
ligamentul corzii vocale să nu fie atinse accidental. Unda poate fi
poziţionată tangenţial, medial de nodulul vocal, la nivelul aperturii
glotice, pentru a reduce riscurile de lezare la nivelul ligamentului vocal.
Mod de lucru
Patologie Nodul vocal keratinizat sau fibrozat
Laringocelul
Tehnica chirurgicală
Intervenţia se face în anestezie generală, cu expunerea spaţiului
supraglotic prin intermediul unui tub de de laringoscopie cu calibru
adecvat. Ulterior, mucoasa de la suprafaţa laringocelului este incizată la
nivelul benzii ventriculare sau al repliului ariepiglotic şi conţinutul său
este aspirat, ceea ce duce la colabarea sa şi excizia completă de la
nivelul originii sale în sinusul Morgagni. Abordul LASER permite o
incizie fără sângerare, cu o vizualizare superioară a acestor structuri.
Dacă laringocelul intern depăşeşte membrana tirohioidiană şi prezintă
extensie la nivelul ţesuturilor moi ale gâtului se numeşte laringocel mixt.
În acest caz, membrana sa poate fi decolată şi de la nivel cervical. În
cazul laringocelelor externe este recomandat abordul clasic extern.
Patologie Laringocel
Chistul vocal
Chisturile de retenţie reprezintă o patologie frecventă cauzată de
procese inflamatorii care duc la obstrucţia ductului excretor al glandelor
submucoase. Cele mai frecvente localizări includ corzile vocale, benzile
sau epiglota. Excizia completă este obligatorie pentru a preveni
recurenţa.
Tehnica chirurgicală
Tehnica chirurgicală
Spaţiul glotic este expus cu ajutorul tubului de laringoscopie
suspendată şi la nivelul spaţiului subglotic este introdus un tampon
umed cu rol de protecţie. Polipul este medializat cu ajutorul unei pense
de endoscopie pentru a pune în tensiune mucoasa corzii vocale şi a
expune ligamentul vocal. În urma unei incizii la nivelul mucoasei polipul
este îndepărtat în totalitate. Dacă sub control microscopic sa constată
că este vorba despre un polip angiomatos cu sursă vasculară,
respectivul vas este cauterizat LASER. Postoperator, rămâne un defect
delimitat la nivelul epiteliului marginii libere a corzii vocale, care se va
vindeca cu rezultate funcţionale bune.
Fig. 7.3.8 – Polip coardă vocală Fig. 7.3.9 – Polip coardă vocală
stângă stângă, expunerea leziunii prin
tracționarea în jos ṣi medial a
polipului, îndepǎrtându-l de
ligamentul vocal
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 41
7.4. Pseudomixomatoza
Pseudomixomatoza este o formă de laringită cronică hipertrofică,
ce apare mai frecvent la fumători. Rata de malignizare este de 4 la 1000
cazuri. În funcţie de aspectul clinic al corzii vocale, laringitele cronice
pseudomixomatoase se clasifică în 3 stadii:
I. pseudomixomatoză ,,simplă”
II. pseudomixomatoză cu desen vascular accentuat
III. pseudomixomatoză cu degenerescenţă polipoidă (formă a
la Jacson)
Din punct de vedere histopatologic, pseudomixomatoza corzii
vocale reprezintă acumulare de lichid şi mucopolizaharide la
nivelul spaţiului Reinke.
Tehnica chirurgicala
Se efectuează următoarele manevre: incizie la marginea
laterală/ventriculară a corzii vocale, aspiraţie cu aspirator bont,
decorticare superficială cu instrumente reci, la nevoie prelevare bioptică
de pe suprafaţa epitelială superioară a corzii vocale. Laser scanat la
finisare, după decorticarea superficială cu wattaj mic (2-3W), aplicat pe
suprafaţa dezepitelizată. Cu instrumente reci se prelevează epiteliu
cordal (al feţei superioare) pentru examinare HP (biopsie). Conturul ariei
de rezecție la nivelul feței superioare sau rezecția zonelor de
degenerare polipoidǎ sau mixomatozǎ “flotantǎ” în glotǎ se va face cu
LASER 4-6W puls continuu. În umele cazuri clinice cu mixomatoze sau
degenerǎri polipoide voluminoase se poate opera “ în etape” succesive,
câte o coardǎ vocalǎ; intervalul dintre operații este de minimum 4-6
sǎptǎmâni-acesta reprezintǎ timpul mediu de epitelizare a corzii vocale.
Scopul intervenției în etape este acela de a preveni apariția unor
sinechii sau membrane glotice.
Tehnica chirurgicală
Leziunea este expusă prin intermediul unui tub de laringoscopie,
tracţionată şi excizată de la nivelul bazei de implantare. Cartilajul
aritenoid situat submucos nu trebuie expus excesiv. Chiar şi ulterior
exciziei cu ajutorul LASER CO2 este posibil ca granulomul să se refacă
datorită inflamaţiei la nivelul pericondrului procesului vocal.
Granuloamele de contact au rareori indicaţie operatorie, dar când
aceasta este prezentă se folosesc aceleaşi tehnici chirurgicale. Prima
indicaţie de tratament o constituie fonoterapia şi psihoterapia, în funcţie
de etiologia suspicionată.
Patologie Granuloame
Tehnica chirurgicală
Intensitatea undei LASER trebuie să fie scăzută, iar excizia
limitată la zonele de mucoasă afectate de papilomatoză. Este preferabil
ca între zonele de excizie să se menţină zone cu mucoasă intactă
48 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie
Tehnica chirurgicală
În primul timp al operaţiei este important să evaluăm traheea şi
bronhiile principale folosind un sistem optic de 0 sau 30 grade. În
anestezie generală este vizualizat laringele, iar hemangiomul este
îndepartat folosind o undă LASER de intensitate scăzută şi focus
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 51
Tehnica chirurgicală
Expunerea zonei stenozante se face utilizând laringosocopia
suspendată cu intubaţie orotraheală sau trahelă pe orificiul de
traheostomie. Se practică incizii radiare dinspre medial spre lateral sau
secţiuni tip ,keyhole” – gaura cheii. În cazul stenozelor importante
pacientul este traheostomizat ṣi se montează o canulă traheală tip
Montgomery (T-tube).
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 55
Carcinoame supraglotice
Principala regulă în abordul acestei patologii este ca rezecţia să
fie în funcţie de concluziile intraoperatorii, mai exact, chirurgul trebuie să
urmărească tumora şi să adapteze rezecţia în funcţie de extensia
cancerului la fiecare caz în parte.
Tumorile mici, bine circumscrise, ale spaţiului supraglotic sunt
rare. Ele pot fi rezecate în bloc, la fel ca leziunile de mici dimensiuni de
la nivelul corzilor vocale. La astfel de pacienţi nu este necesară
alimentarea pe sondă nazo-gastrică. Tumorile mai mici de 1 cm nu
prezintă de obicei extensie ganglionară, dar dacă adenopatiile sunt
prezente, acestea trebuie abordate la fel ca în cazul tumorilor extinse.
În cazul tumorilor de la nivelul epiglotei suprahioidiene sau
benzilor trebuie urmate câteva principii simple. Margini largi pot fi
păstrate în această regiune, fără mari implicaţii de ordin funcţional,
principiu diferit faţă de chirurgia spaţiului glotic.
În cazul leziunilor de la nivelul epiglotei infrahioidiene, tumorile
infiltrative în această regiune sunt dificil de evaluat preoperator. În
special este dificil de diferenţiat între o tumoră în stadiul T1 şi una în
stadiul T3, cu interesarea spaţiului preepiglotic. Chirurgul trebuie să se
aştepte ca o tumoră situată în regiunea infrahioidiană a epiglotei să
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 73
Diverticulii hipofaringieni.
Ludlow a descris prima dată un diverticul la nivelul peretelui
posterior faringian în anul 1769. Zenker stabileşte în 1877 clasificarea
diverticulilor esofagieni, care este folosită până în prezent. Principalul
simptom al diverticulilor hipofaringieni este disfagia. Alte simptome care
pot apărea sunt regurgitarea de mâncare nedigerată, halena, tuse
recurentă sau pneumonie de aspiraţie.
Terapia clasică presupunea diverticulotomie transcutană cu
miotomie la nivelul pars fundiformis a muşchiului cricofaringian. Mosher
a fost primul care a descris în 1917 abordul endoscopic pentru
diverticulii Zenker. Seiffert şi Dohlman au folosit independent aceeaşi
metodă în anii 1930. Van Overbeek descrie în 1981 microchirurgia
endoscopică pentru diverticulii hipofaringieni folosind LASER CO2 sub
control microscopic, în anestezie generală. O expunere ideală a leziunii
este realizată prin intermediul diverticuloscopului Weerda, care permite
vizualizarea septului muscular prin expansiunea braţelor. După
expunerea zonei de punte tisulară, mâncarea nedigerată este aspirată
de la nivelul diverticulului. Pentru a preveni traumele iatrogene,
mucoasa esofagiană este protejată cu soluţii uleioase. Disecţia LASER
începe printr-o incizie medial de puntea tisulară, la 2W, cu diametrul
spot-ului de 0.25 mm, puls continuu. O dată fibrele musculare
îndepărtate, incizia permite o vizualizare a lumenului esofagian tot mai
bună. Se recomandă disecţia completă a muşchilor. La sfârţitul operaţiei
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 75
FIg. 9.1 - Piesă de mână cu fibra Fig. 9.2 - Pensă utilizată pentru
LASER CO2 utilizată în chirugia direcţionarea fibrei LASER CO2 la
nazală şi rinofaringiană nivel nazal şi rinofaringian.
92 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie
Afecţiuni sinusale
În cazul folosirii LASERului de tip Nd:Yag, aria de acţiune poate fi
extinsă prin utilizarea de fibre flexibile până la nivelul sinusurilor
paranazale, ceea ce face posibilă rezecţia de chisturi de sinus maxilar
prin intermediul unei meatotomii medii. Edemul de mucoasă sau ţesutul
de granulaţie pot fi vaporizate anterior dezvoltării polipozei rinosinusale.
9.2 . Rinofaringe
Carcinomul nazofaringian.
În abordul carcinoamelor de cavum, scopul intervenţiei este rar
unul curativ. În afara tratamentelor cu scop paleativ, puţine tumori
primare de la acest nivel au indicaţie de rezecţie folosind microchrurgia
LASER pe fibră optică sau fibră LASER CO2 dirijată sub control
endoscopic, urmată de radioterapie şi chimioterapie, intenţia primară
fiind una curativă. Tumorile infiltrative, de exemplu cu extensie la nivelul
bazei de craniu, reprezintă o contraindicaţie a intervenţiei, mai puţin în
cazurile în care masa obstruantă este excizată anterior radioterapiei sau
chimioterapiei. În funcţie de localizarea şi extensia tumorii, o proteză la
nivelul palatului poate fi necesară. În anumite cazuri, masa tumorală
pote fi îndepărtată în totalitate folosind tehnologia LASER şi un abord
transpalatal, dar acest lucru este posibil mai frecvent în cazurile
tumorilor recurente post-radioterapie, cu creştere mai curând
superficială decât exofitică.
10.1. Miringotomia
Tehnica chirurgicală
Pacientul necesită anestezie locală prin aplicarea de picături de
xilina pe membrana timpanică. Acestea sunt ulterior aspirate înainte de
începerea manevrei chirurgicale.
Se conectează accesoriul chirurgical pentru miringotomie
Otoscan. Acesta este format dintr-un sistem de oglinzi cu o distanţă
focală de 150mm care are încorporat o cameră video în piesa de mână.
Aceasta se conectează la monitorul LCD pe care vom vizualiza
membrana timpanică pe monitor, se direcţionează spotul LASER în
cadranul posteroinferior al suprafeţei timpanice. Se actionează pedala.
Raza LASER penetrează membrana timpanică, iar lichidul retrotimpanal
se elimină. Acesta poate fi aspirat imediat sub controlul microscopului
operator.
11 Alte afecţiuni
11.1. Leziuni la nivelul feţei – rejuvenare facială
11.2. Rinofima
Patologie Rinofima
II.
LUCRǍRI PRACTICE – ANTRENAMENTUL
ÎN CHIRURGIA LASER CO2 ÎN PATOLOGIA ORL
Fig. 1.21 Selecţie piesa de mână Fig. 1.22 Selectie piesa de mână
estetică; distanţa focală 125mm estetică; distanţa focală 125mm
110 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie
b) Sisteme de siguranţă
Sistemele de siguranţă ce dotează obligatoriu orice consolă
LASER CO2 sunt:
- întrerupatorul general
- siguranţa de avarie
- cheia de siguranţă
- pedala de comandă
Poziţia operatorului
Chirurgul este poziţionat la capul pacientului. În timpul
laringoscopiei suspendate există patru etape:
- introducerea şi fixarea tubului de laringoscopie
- fixarea microscopului
- intervenţia chirurgicală propriu-zisă
- extracţia tubului de laringoscopie
Introducerea tubului de laringoscopie se face prin miscări gentile
urmărind următoarele repere anatomie: arcadele dentare, lueta,
epiglota, planul glotic. O atenţie deosebită trebuie acordată pentru a nu
leza dinţii pacientului. Trebuie folosite protecţii din silicon care disipează
forţa întregii arcade dentare. Tubul de laringoscopie este fixat în
momentul în care avem o vizualizare optimă a câmpului chirurgical.
Fixarea microscopului se va efectua cu grijă respectând distanţa
focală de 400 mm necesară lucrului în laringe. După fixarea
microscopului vom efectua manevre de apropiere şi de focusare până în
momentul în care obţinem o reprezentare video pe tot ecranul a capului
operator de la nivelul glotei şi o claritate maximă.
Intervenţia chirurgicală propriu zisă va debuta după ce vom
proteja balonul sondei de intubaţie cu o vată udă. Se pot utiliza
instrumente reci sau se poate asocia şi tehnica LASER CO2. Asistenta
va avea tot timpul pregatită o seringă de 50 ml plină cu ser fiziologic pe
care o va goli în tubul de laringoscopie în eventualitatea unui incendiu.
Poziţia bolnavului este în decubit dorsal cu capul in
hiperextensie. Pacientul va fi acoperit de câmpuri chirurgicale şi va purta
ochelari de protecţie care îl vor proteja de eventualele unde LASER
reflectate.
Dispozitivul operator va fi poziţionat în sală în următorul mod:
- microscopul chirurgical este poziţionat posterior de chirurg sau
pe partea dreaptă a chirurgului, în spatele LASERului chirurgical.
112 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie
Micromanipulatorul
Reprezintă un sistem de oglinzi cu un joystick prin care chirurgul
va direcţiona raza LASER în interiorul tubului de microlaringoscopie
suspendată. Micromanipulatorul digital va permite schimbarea formei
spotului LASER. Forma poate fi punctiformă, cerc, curbă, linie. Formele
curbă şi linie se pot rota pentru a ajuta chirurgul să adapteze forma
spotului la patologia cu care se confruntă.
Microscopul operator
Pe microscopul operator se montează micromanipulatorul. În
funcţie de producătorul microscopului, se va comanda un kit de montaj
pentru micromanipulator adaptat fiecărui tip de microscop operator.
Recomandăm utilizarea unui microscop operator cu distanţă focală
variabilă în mod continuu, între 250 şi 400 mm. Acest microscop va
permite chirurgului utilizarea LASERului CO2 atât pentru laringologie
(distanţa focală 400mm), cât şi pentru otologie (distanţa focală 250 mm).
Înainte de comanda microscopului operator asigutaţi-vă că
acesta poate suporta greutatea suplimentară a micromanipulatorului, a
altor accesorii LASER CO2 şi a sistemului video.
În cazul în care microscopul este dotat cu sistem de poziţionare şi
frânare electromagnetică, confortul operator şi usurinţa expunerii câmpului
operator în tubul de microlaringoscopie suspendată vor fi obţinute.
Pense
Foarfeci
Bisturiu
Controlul video
Gesturile chirurgicale efectuate în timpul microlaringoscopiei
suspendate pot fi controlate video, iar imaginile obţinute se pot arhiva pe
diverse medii de stocare.
Controlul video al gesturilor chirurgicale şi câmpul operator pot fi
vizualizate în trei moduri:
- imaginea obţinută în ocularul microscopului operator şi/sau prin
eventualul post de spion montat microscopului operator direct din tubul
de laringoscopie suspendată.
- ecranul video în care ajutoarele şi cei care asistă la
demonstraţiile operatorii pot vizualiza toate gesturile chirurgicale. Pe
ecranul video se pot reda atât imaginile obţinute de camera ataşată
microscopului operator sau prin vizualizarea câmpului operator cu
ajutorul endoscopului rigid laringian de 0 grade sau angulat, introdus
prin tubul de laringoscopie.
Pentru a obţine aceste utilităţi trebuie să ne asigurăm că
microscopul are posibilitatea ataşării unei camere video. Endoscopul
rigid laringian poate fi ataşat oricărei linii de endoscopie care conţine o
cameră video şi o sursă de lumină.
Fig. 2.7 Poziţie, mărire şi focusare Fig. 2.8 Poziţie, mărire şi focusare
incorectă corectă
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 117
Poziţionarea spotului
Protocolul de fixare a poziţiei spotului LASER este următorul:
- se trece LASERul din panoul de comandă pe modul "Stand by"
- se aduce micromanipulatorul în mijlocul ariei de libertate.
Această manevră introduce de obicei spotul în tub
-în cazul în care spotul este greu de vizualizat, se reduce
temporar gradul de iluminare a câmpului operator prin scădearea
intensităţii luminoase a microscopului operator şi a sursei de lumină.
După identificarea spotului, gradul de iluminare se readuce la starea
iniţială.
- trebuie să ne asigurăm prin deplasarea fină a spotului că nu
avem un spot reflectat de pereţii tubului de laringoscopie suspendată.
Se vor efectua simulări de reglaje a parametrilor fizicali ai
LASERului CO2 în raport cu patologia abordată direct pe consola
chirurgicală LASER CO2.
118 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie
Exerciţiul I
Fiecare cursant va efectua pe biostructură desene liniare şi în
forma literei "J".
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 119
Exerciţiul II
Fiecare cursant va efectua pe biostructură desene complexe de
forma inimii sau a florilor.
Exerciţiul III
Fiecare cursant va efectua pe biostructură desene care vor
simula o glotă iniţial, apoi o glotă care prezintă diverse leziuni.
120 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie
Endoscopia de contact
Endoscopia de contact este o tehnologie diagnostică in vivo şi in
situ pentru leziunile histologice de la nivelul mucoasei respiratorii.
Tehnica endoscopiei de contact a fost imaginată de un ginecolog arab,
Hamou în 1979. Datorită limitărilor tehnologiei endoscopice ale acelei
perioade, tehnica endoscopiei de contact a fost abandonată. În 2004,
doi profesori portughezi, Mario Andreea şi Oscar Diaz reiau metoda şi o
introduc în otorinolaringologie în patologia laringiană pentru detecţia
stărilor precanceroase de la nivelul corzilor vocale, realizând prima
microlaringoscopie de contact. În 2005 apar primele instrumente
endoscopice de contact produse de Karl Storz.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 123
III.
TESTE GRILĂ DE AUTOEVALUARE
21.Papilomatoza laringiană:
A. Apare mai frecvent la purtătorii de HPV 6 sau HPV 12
B. În cazul localizării la nivelul comisurii anterioare este preferabil
abordarea în 2 timpi pentru evitarea formării unor eventuale sinechii
C. Ca mod de lucru LASER CO2 se folosesc CW, Swift Lase şi
Super Pulse
D. Laserul scanat se aplică doar la nivelul zonelor unde au existat
leziuni specifice
E. În cazul leziunilor sechelare şi stenozante se pot folosi secţiuni
radiare sau stelate cu superpuls 2-4W
55. Rinofima:
A. Poate degenera malign
B. Reprezintă faza finală a acneei rosaccea
C. Puterea LASER-ului folosit în această patologie poate ajunge
până la 8 W, iar distanţa focală este de 400 nm
D. Postoperator, se recomandă acoperirea plăgii cu o soluţie de
panthenol
E. Se poate folosi Swift Lase la putere de 8W
Răspunsuri:
1. A,B,E
2. A, B, C
3. B, D
4. A, D, E
5. A, D, E
6. A, C, E
7. A, E
8. C, D, E
9. D, E
10. B, C, D, E
11. A, B, C, D
12. A, D
13. A, C, D, E
14. B, C
15. A, C, D
16. A, C,D, E
17. A, E
18. A, C
19. A, E
20. A, C, D,E
21. B, D
22. A, B, C
23. A, B, C
24. A, B, C, E
25. A, C, D ,E
26. A, C ,E
27. C, D, E
28. A, B, C, D
29. C, D
30. B, C, D
31. A, B, C, D
32. A, D, E
33. A, B, D, E
34. A, B, E
35. A, D, E
36. A, B, C
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 145
37. A, D
38. D, E
39. A, C, D
40. A, B, C, D
41. A, D
42. A, C, E
43. A, B, D
44. A, C, D
45. B, D
46. A, B, C, D
47. A, E
48. B, C
49. B, C, E
50. A, D, E
51. D, E
52. B, C, D
53. C, D
54. C, E
55. A, B, D
56. D, E
57. A, B
58. B, C, D, E
59. B, D
60. A, B, D
146 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie
Bibliografie