Coordonator: Prof.dr.ing. Paul Sterian SIM- ING.

Medicala

Studenti: Nastasoiu Elena Gherghilescu Ana

Grupa 1031

Cuprins

Interacia radiaiei laser cu esutul.

1.Aplicaii dermatologie.3 1.1. Generaliti ..................................................................... .............................................3 1.2. Arborele Biomedical ...................................................................... ...............................5 2. Principiile i proprietile laserilor ........................................................................... ........7 2.1. Fizica laserului .......................................................................... ...........................7 3. Interacia radiaiei laser cu esutul ..9
2

3.1 Procese fizice la interacia laser cu esutul 9 4. Aplicaie n dermatologie 19 4.1. Terapia steluelor vasculare .19 4.2. Model anatomic i matematic ...23 4.3. Optimizarea parametrilor laser .24 4.4.Lungimea de und laser ..27 4.5. Diametru fasciculului laser ............................................................................... ...31 4.6. Discuie i concluzii .......................................................................... ....................33 Bibliografie

Interacia radiaiei laser cu esutul. Aplicaii n dermatologie 1.1 Generaliti Laserul constituie una dintre cele mai importante descoperiri din a doua jumatate a secolului al XX-lea. Speranele legate de laser, exprimate la nceputul dezvoltrii sale, s-au ndeplinit n cea mai mare parte, att n tiin ct i n tehnologie. Dintre aplicaiile sale majore, laserul s-a impus cu succes n medicin i biologie att ca instrument de cercetare, dar mai ales n diagnosticare, terapie i chirurgie. Raspandirea laserilor n tiinele vieii a atins un asemenea tratarea nivel, nct astzi fr este de neconceput laserului. Termenul LASER (acronim de la Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) sunt acea categorie de dispozitive cuantice care genereaz radiaie electromagnetic coerent, cu lungimi de und cuprinse ntre 100 nm (ultraviolet n vid) i 2 mm (undele milimetrice). Termenul radiaie" este uneori interpretat greit, prin analogia cu materialele radioactive sau radiaia ionizant. Folosirea termenului de radiaie n fizica laserilor se refer la un transfer de energie. Radiaia laser nu este o radiaie
4

unor

afeciuni

intervenia

ionizant. Termenul iradiere" n acest context nseamn tratarea unei inte cu radiaie laser. Laserii au fost aplicai n medicin imediat dup ce primul laser cu rubin a fost pus n funciune n anul 1960 (Maiman 1960). Interesul iniial al medicilor pentru laseri s-a bazat pe abilitatea fasciculelor laser focalizate de a coagula vasele sangvine din retin i de a seciona esutul. Aplicaiile medicale ale laserilor au cunoscut o dezvoltare continu, accelerndu-se mai ales n ultimii 20-25 ani. Cercetrile continu cu intensitate i n prezent, noi metodici i tehnologii sunt raportate odat cu perfecionarea instalaiilor cu laseri i n special a accesoriilor, care diversific aplicarea aceluiai laser n mai multe specialiti medicale. Exist o serie de motive care justific utilizarea intensiv a laserilor aplicaiilor n medicin, medicale n nu primul rnd, o majoritatea utilizeaz

proprietate important a laserilor, rnonocromaticitatea, i n consecin cerinele instalaiilor medicale cu laseri nu sunt att de stringente ca n cazul spectroscopiei laser, de exemplu. Laserii medicali folosesc cu preponderent strlucirea intens a radiaiei laser, proprietate care poate fi utilizat pentru de focalizarea fasciculelor folosite laser i producerea intensiti
5

ridicate,

pentru

nclzirea local. Dei multe dintre aplicaii nu necesit focalizarea la limita de difracie, utilizarea laserilor pentru secionarea sau perforarea celulelor i a structurilor lor cu precizie submicronic apeleaz la capacitatea de focalizare extrem a fasciculelor laser. n al doilea rnd, fibrele optice au majorat semnificativ numrul aplicaiilor medicale ale laserilor. Posibilitatea de focalizare a radiaiei laser n fibre optice cu diametrul de 100-1000 m este extrem de tentant pentru tratarea organelor interne. Mnunchiuri de fibre optice au fost ncorporate n sisteme rigide sau flexibile de vizualizare endoscopic, care confer medicului accesul pe traiectul gastrointestinal, n plmni sau alte organe interne. Dac sistemul de vizualizare endoscopic este combinat cu un sistem de fibre optice pentru ghidarea fasciculului laser, atunci multe organe interne devin accesibile chirurgiei laser. Sistemele laser cu fibre optice sunt folosite de asemenea ca surs de excitare n studiul fluorescentei unor esuturi din interiorul semnalului corpului, de precum i spre pentru transmiterea optice i fluorescen sistemele

electronice de analiz. De exemplu, chirurgii specializai n bolile cardiovasculare utilizeaz un sistem de diagnosticare cu fibre optice pentru a distinge segmentele normale de

cele bolnave ale arterelor, nainte de a aplica radiaia laser de putere pentru ndeprtarea plcii ce obtureaz arterele. n al treilea rnd, laserii permit interacia fr contact cu esutul, ceea ce confer un avantaj clinic important. Un exemplu tipic de chirurgie fr contact este n oftalmologie, unde laserii sunt folosii n mod curent pentru tratarea cauzelor ce conduc la pierderea vederii: degradarea macular accentuat de vrst, boala retinian indus de diabet i glaucomul. Interacia fr contact laser-tesut este de asemenea important n sistemele optice de diagnosticare. Tehnicile de nregistrare la distant cu laseri n infrarou msoar absorbia optic a pereilor arterelor, pielii i calculilor biliari, n timp ce mprtierea cvasielastic a luminii este utilizat pentru investigarea biologiei formrii cataractei. 1.2. "Arborele" biomedical O imagine plastic a evolu iei tehnicilor utilizate n medicin i biologie poate fi figurat prin arborele" biomedical (Letokhov 1996), prezentat n Fig. 1.1. Ramurile arborelui biomedical reprezint diverse tehnici, figurate pe scara lor evolutiv. Pe tulpina arborelui sunt indicate tiinele care au intervenit direct n dezvoltarea medicinei, ncepnd cu mecanica i continund cu optica,
7

chimia, biochimia, fizica nuclear, electronica cuantic i biologia molecular, n partea dreapt sunt figurate tehnicile pasive, respectiv stetoscopia, microscopia, inspecia cu raze X, endoscopia, tomografia (cu rezonan magnetic nuclear, cu pozitroni etc.), diagnosticul cu laser i analiza ADN, iar n partea stng tehnicile active, respectiv bisturiul, medicamentele, radioterapia, terapia i chirurgia laser i interveniile pentru corectarea ADNului. Deci aplicaiile laserului n biomedicin pot fi clasificate dup cum urmeaz: 1. diagnosticul laser, bazat pe interacia lasermaterie rezonant (selectiv spectral) sau nerezonant; 2. terapia laser, bazat pe procese moleculare induse chirurgia cu laserul, laser, ca urmare pe a excitrii rezonante a anumitor molecule;
3.

bazat

macroefecte

distructive induse cu laserul.

Figura 1.2. Diagrama Muller a interaciei radiaiei laseresut 2. Principiile i proprietile laserilor 2.1. Fizica laserului

Schema bloc a unui laser este prezentat n Fig. 2.1 n care sunt menionate i componentele care apar.

ELEMENT OPTIC REFLEXIE TOTALA

CAVITATE OPTICA (REZONATOR OPTIC)

Fig. 2.1. Schema bloc a unui laser

Mediul activ laser este o entitate fizic capabil s stimuleze, s emit radiaie optic i n acelai timp s o amplifice; amplificarea avnd loc prin faze succesive de la emiterea radiaiei prin mediul activ n interiorul cavitii optice (rezonator optic) limitat de oglinzile de reflexie. Mediile active laser pot fi: gaze (de obicei amestecuri de gaze pure), lichide (sau amestecuri de soluii n solveni), n stare solid, semiconductoare i plasme. Pentru a emite radiaie laser, mediul activ trebuie s ofere energie i trebuie introdus ntr-o cavitate optic (rezonator). Sursa de energie produce n mediul activ laser energia necesar pentru producerea inversiei de
10

populaie ntre atomii, moleculele sau ionii care constituie mediul. Energia poate fi produs i transmis mediului activ laser n mai multe moduri, cele mai importante sunt artate in Fig. 2.1; dintre acestea cele mai folosite sunt sursele electrice de putere i sursele de pompaj optic. Sursa de energie poate fi in primul rnd un generator de tensiune mic sau de tensiune mare. Alt tip de sursa electric produce un cmp de radio frecventa (RF) care excit direct atomii, moleculele sau ionii. Generatoarele electrice au fost folosite n mod curent n construcia laserilor nc de la nceput; chiar i cnd a fost realizat pompajul optic al mediului activ laser cu radiaie necoerent, producerea razelor laser este realizat folosind tensiuni mari ce se descarc n gaze cu compoziie controlat. O surs alternant este sursa care emite raze laser cu particule ncarcate (electroni sau particule grele). Al doilea mod important de transmitere a energiei n mediul activ laser este pompajul optic, n care atomii, moleculele sau ionii sunt excitai i inversia de populaie este realizat prin absorbia radiaiei optice produs de o lamp cu descrcare sau de un laser. Avantajul laserului este ca datorit monocromaticitatii energia optic este concentrat strict n jurul unei lungimi de und care se
11

intampl s fie absorbit de un al doilea mediu activ laser; la limit nici o lungime de und nefolositore nu este emis ca n cazul lmpii cu flash-uri i n aceste condiii eficiena pompajului total este mai mare. n toate cazurile menionate dou regimuri de lucru pot fi folosite conducnd la excitaie continu sau n pulsuri a laserului. n principiu orice surs de energie poate fi folosit pentru a produce inversia de populaie n mediul activ laser. O list mai complet a surselor de pompaj i a agenilor care au fost folosii cu succes este urmtoarea: Surse de electroni

Descrcri n gaze

Raze energetice de electroni Surse optice Surse necoerente

Surse coerente

Surse de cldura Uniti de reacii chimice Uniti cu ardere chimica

Uniti cu ardere rapid

Uniti de particule grele Surse de raze ionice Sisteme de radiaii ionizate

12

 Surse de raze X

3. Interacia radiaiei laser cu esutul 3.1 Procese fizice la interacia laser cu esutul Dac se consider un fascicul incident laser pe esut, atunci mai multe procese se pot descrie despre cuplarea fasciculului laser cu esutul i interacia cu esutul. n Fig.4.1 se prezint un fascicul incident colimat laser de intensitate I0 pe pielea pacientului; procesul ce va fi descris este acelai dac fasciculul ce este focalizat, n afara contribuiei sale la balana energiei ntre fasciculul ce vine pe esut i cel ce pleac poate fi diferit. La contactul cu pielea, o parte a fasciculului este reflectat (I ) n acord cu legile optice de geometrie i altul este
R

mprtiat inapoi (Ib.s). Aceasta inseamn c o parte a fasciculului laser este trimis napoi mediului laser, fascicul laser (n cele mai multe cazuri) ce vine fr interaciunea cu pielea esutului. Pentru un mai bun cuplaj ntre radiaia laser i esut aceste pierderi pot fi minimizate prin curarea pielei pentru a scdea coeficientul de reflexie la utilizarea lungimilor de und.
13

Aceste pierderi sunt, n total, uzuale nu mai mult de 5% de la puterea fasciculului ce vine i depinde de altfel i de calitatea pielii, a pigmentului, etc.

Fig. 3.1 Schema descriptiv a unei pri de proces fizic ce se ntampla la interacia fasciculului laser cu esutul nuntrul pielii, fasciculul este absorbit (Ia.s) i sufer de asemenea alte procese (reflexie, mprastiere, etc.) care pot fi neglijate din punct de vedere al bilantului energetic. n esut fasciculul este reflectat (If) n funcie de proprietile optice ale esutului, i schimb direcia de propagare respectnd fasciculul incident. O parte a fasciculului este mprastiat n continuare (If.s) rspndind lumina pana la punctul de inciden n interiorul esutului n toate direciile, n funcie de neomogenitile esutului.
14

n alt parte (Ia) este absorbit de componentele atomice sau moleculare de aa numita interaciune rezonanta ntre fasciculul laser i esut. n final rmne o intensitate a fasciculului Irem care este n funcie de adncimea la care intensitataea luminii este msurata n esut. Energetic balana este dat de:

I 0 = I R + I b. s + I r + I f . s + I a + I r e m
Trebuie menionat ca Ir inseamn aici c intensitatea fasciculului sufer doar reflexie mai jos de planul de observare; aceeai este adevrat i pentru If.s, Ia si Irem deci de aceea fiecare termen din termenul din dreapta al ecuaiei este completarea celorlalte. Absoria radiaiei laser n esut este fcut de cele mai multe ori de ctre hemoglobin i ap cum se arat n Fig. 3.2 , dar o contribuie relativa importanta o are de asemenea melanina i oxihemoglobina. Trebuie menionat ca Ir inseamn aici c intensitatea fasciculului sufer doar reflexie mai jos de planul de observare; aceeai este adevrata i pentru If.s, Ia si Irem deci de aceea fiecare termen din termenul din dreapta al ecuaiei este completarea celorlalte. Absoria radiaiei laser n esut este fcut de cele mai multe ori de ctre hemoglobin i ap cum se arat n

15

Fig. 3.2 , dar o contribuie relativa importanta o are de asemenea melanina i oxihemoglobina.

Fig. 3.2 Caracteristicele de absorie ale principalelor constituente de esut

Rezult c pentru a avea o penetraie adnc a fasciculului n esut trebuie folosite "ferestre" de aproximativ 600 nm i l,5 m unde dou componente majore ale esutului (hemoglobina i apa) absorb mai puin de 5% din radiaia ce vine. La lungimi de und mai mari dect 600 nm hemoglobina devine cel mai important absorbant ct timp mai mult de 1.5 m de apa domin absoria. n acord cu aceste date, LLLT (Low Level Laser Therapy terapie
16

laser de mica putere) trebuie sa utilizeze lungimi de und de 600 nm - 1.5 m linie spectral. Odat cu dependena coeficientului de absorie al esutului pe lungime de und, adncimea penetraiei a fasciculului laser variaz intre 3-6cm pentru fascicule de diode laser, HeNe sau Nd:YAG la aproximativ l .5mm pentru Ar+ si l mm pentru CO2. Urmrind radiaia laser de absorbtie, n funcie de nivelul de putere al fasciculului i de lungimea de und, exist dou feluri de procese:
1.

procese reversibile ce sunt de interes pentru LLLT chirurgie.

2. procese ireversibile ce sunt de interes pentru n general, nivelele de putere recomandate pentru aplicaiile medicale sunt urmtoarele:

W, pentru diagnosticele propuse in ordinea de nu perturba esutul

mW - sute de mW pentru LLLT W - zeci de W pentru scopuri chirurgicale. Dup absortia radiaiei laser putem face una din cele mai importante consecine, incalzirea esutului. In TABELUL 3.1 sunt prezentate modificrile structurale i fiziologice n esuturile vii, urmrind absoria laser, n funcie de temperatura corpului.
17

Temperatura esutului 45 (C) 50 60 80 >100

Efect termic pe Retractie- Hipertermie esut Reducia activitii Paguba de proteine; enzimelor Paguba de colagen; coagulatie afeciune produs la Distrugerea moleculara

a strii solide; TABELUL 3.1 Modificri structurale i fiziologice ale funciilor esutului viu i temperatura esutului Pentru scopul propus de LLLT interaciunea fasciculului cu esutul va fi permis doar daca esutul nu depete 45 C. n aceste condiii efectul produs prin esut este artat n Fig. 3.3. Este sarcina fiecrei categorii utilizate de a msura i, mult mai important de a observa efectele directe i efectele terapeutice. Efectele produse de radiaia laser pe esut pot fi controlate de altfel i de focalizarea fasciculului laser pe piele. n Fig. 3.4 sunt artate trei posibile poziii ale focalizrii fasciculului respectnd suprafaa pielii (esutului); regiunea focalizat, n care densitatea de energie maxim este produs, nu este un punct; niciuna nu are formele i dimensiunile unei figuri geometrice ideale. Daca fasciculul este centrat pe suprafaa pielii putem avea o mare
18

transmisie de energie la corp pe o arie restrns (uzual nu mai mult de civa cm ptrai). Daca densitatea de energie este de ordinul a ctorva W/mm2 putem obine efect chirurgical, dar daca densitatea de putere este de ordinul a catorva W/mm2 putem produce efecte fr modificri ireversibile in esut. Cnd fasciculul laser cade divergent sau convergent pe esut, efectul asupra lui poate fi controlat n funcie de numrul mare de parametri de iradiere cum ar fi: densitatea (energia) de putere, timpul de iradiere, lungimea de und a fasciculului.

Fig. 3.3 Efectele fasciculului laser prin esut Fig. 3.4. Poziii ale fasciculului laser respectnd suprafaa esutului

n aplicaiile medicale, radiaia laser inciden pe esut poate suferi patru procese importante: poate fi
19

reflectat de suprafa; o parte din radiaia transmis poate fi absorbit n volumul esutului, fie de ctre apa din esut, fie de ali absorbani, cunoscui sub denumirea de cromofori, ca de exemplu hemoglobina i melanin; o alt parte din radiaia transmis este mprtiat n esut, putnd, n unele cazuri, conduce la distrugeri ale esutului n regiuni mult mai ndeprtate dect ne-am atepta de la o simpl propagare prin esut; n sfrit, o parte din radiaie poate fi transmis prin esut, n special n cazul unor grosimi mici. Toate aplicaiile laser biomedicale se bazeaz pe interacia radiaiei cu sistemele biologice. Aceste interacii genereaz un spectru larg de efecte, care pot fi mprite n trei grupe principale: - Prima grup nglobeaz efectele laser de mic putere, prin care radiaia este absorbit, reflectat sau reiradiat (prin fluorescent) de ctre substan astfel nct nu apar nici un fel de modificri. Aceste interacii formeaz baza diagnosticului laser (diagnosticul spectral al moleculelor i macro-diagnosticul la nivel de esut). - A doua grup utilizeaz tot fascicule laser de mic putere, emise n spectrul vizibil sau ultraviolet, care pot excita stri electronice din molecule i pot aprea efecte fotobiologice specifice datorit
20

excitrii

cromoforilor

(endogeni sau exogeni) din celule. Aceste procese apar i n cazul surselor necoerente, dar folosirea laserilor aduce beneficii din punct de vedere practic. Aceast grup de efecte st la baza fotobiologiei moleculare i a fotomedicinii. - A treia grup de efecte implic radiaie laser de mare putere care afecteaz esutul prin distrugeri termice sau hidromecanice. Aceste procese, observate rar cu surse de radiaie necoerent, formeaz baza chirurgiei laser. esutul biologic este diferit de materialele cu care fizicienii i inginerii sunt obinuii s lucreze. Nu numai c exist variaii individuale semnificative n esutul uman, dar multe esuturi, ca de exemplu pielea sau corneea sunt spaial neomogene, n plus, rspunsul biologic imediat i ntrziat al unui organism viu ca urmare a iradierii laser este deosebit de semnificativ i poate depinde ntr-o manier complex de evenimentele termice i mecanice iniiale. Este necesar s se aib n vedere i proprietile mecanice ale esutului. Arterele, de exemplu, au o structur fibroas ordonat i proprieti mecanice anizotropice, care pot afecta forma secionrii cu laser. Dintre diferitele tipuri de interacii laser-esut care pot aprea, cele mai utilizate sunt interaciile termice, n care absorbia ncepnd radiaiei cu laser cauzeaz nclzirea cu local, reaciile hipertermia,
21

continund

fotochimice iniiate cu laser i sfrind cu ablatia laser, toate acestea sunt componente ale aceluiai tip de interacie, respectiv cea fototermic. Reaciile fotochimice iniiate de laser sunt folosite pentru distrugerea celulelor tumorale i joac un rol important n ablaia esuturilor cu laseri cu excimeri ce emit n ultraviole.t Deoarece fotonii cu lungimea de und de 193 nm (laserul cu ArF) au o energie de 6,4 eV, care este suficient pentru ruperea multor legturi chimice, interacia cu esutul implic un mecanism fotochimic, nsoit i de fenomene termice. Ponderea celor dou procese depinde de lungimea de und i de proprietile intei. Cele mai semnificative aplicaii ale efectelor fotochimice sunt terapia cu laseri de putere mic i terapia fotodinamic. Terapia fotodinamic este o tehnic experimental de distrugere a celulelor i tumorilor pe cale fotochimic. Ca fotosensibilizator se utilizeaz un colorant absorbant, care este reinut preferenial de tumorile solide din corp, ceea ce face posibil distrugerea selectiv a celulelor tumorale. Colorantul introdus n corp cu rol de cromofor exogen are o eficient cuantic de fluorescent destul de cobort, astfel nct cea mai mare parte din energia laser absorbit este transferat colizional moleculelor de oxigen
22

din esut. De aici rezult formarea oxigenului singlet", o form excitat reactiv a moleculei de oxigen care poate distruge esutul biologic. Unele aplicaii clinice fac uz de capacitatea laserilor de a asigura nclzirea local fr o ndeprtare efectiv de esut, nclzirea laser localizat se folosete pentru coagularea sngelui i obturarea vaselor sangvine, n oftalmologie, laserii cu funcionare n und continu cu argon, kripton sau colorant, funcionnd de obicei la nivele de putere sub 2 W, sunt utilizai pentru coagularea vaselor sangvine retiniene afectate de diabet. Procedura este neinvaziv, radiaia laser fiind focalizat pe retin din exteriorul ochiului. Laserii sunt folosii de asemenea pentru obturarea vaselor sangvine mrite de sub suprafaa pielii, care provoac seninele nedorite din natere numite stelue vasculare. Deoarece oxihemo-globina din snge absoarbe anumite lungimi de und din vizibil mai intens dect esutul nconjurtor, este posibil s se nclzeasc selectiv vasele de snge de sub suprafaa pielii fr a arde pielea. Laserii cu argon i cu colorant sunt utilizai cu succes n tratarea acestei afeciuni, dei uneori apar i cicatrice. Rezultatul clinic poate fi mbuntit prin alegerea judicioas a lungimii de und i a duratei impulsului laser. Cele rnai bune rezultate se obin folosind radiaia cu
23

lungimea de und de 577 nm, care corespunde cu absorbia de vrf a oxihemoglobinei. Maximiznd n acest fel absorbia diferenial ntre vasele sangvine i epiderma nconjurtoare, se reduce i fenomenul de cicatrizare. Durata impulsului laser, de 300 ns, este aleas astfel nct difuzia cldurii de Ia vasele sangvine spre esutul nconjurtor s fie neglijabil. Efectele fototermice sunt determinate n mod esenial de lungimea de und a laserului folosit i de tipul de esut. Deoarece cele mai multe esuturi biologice conin n majoritate ap, absorbia radiaiei laser de ctre ap joac un rol fundamental pentru laserii medicali din infrarou i ultraviolet. S notm c apa are un coeficient de absorbie ce variaz cu 7 ordine de mrime ntre transmisia de vrf la aproximativ 500 nm n vizibil i absorbia de vrf la 3 m n infrarou. Cei doi pigmeni absorbani menionai anterior, melanin i hemoglobina, joac un rol important n interaciile laser-esut Aceti cromofori absorb puternic lumina Pentru din a vizibil, obine acolo ablaia unde laser, apa este n esen transparent. respectiv vaporizarea exploziv a esutului, este necesar ca o cantitate suficient de energie s fie nmagazinat n volumul iradiat pentru ca apa s fie vaporizat ntr-un timp mai scurt dect timpul de
24

relaxare temic al esutului. Aceasta nseamn c exist un minim pentru densitatea de putere (pragul de ablaie) de la care se declaneaz fenomenul de ablatie. Dac densitatea de putere nu depete pragul de ablaie, cldura difuzeaz spre esutul nconjurtor, fr a produce ablaia esutului, n acest caz, apare distrugerea termic a esutului nvecinat, prin coagulare i carbonizare, datorit supranclzirii. Modificarea esuturilor poate fi dorit, ca n cazul opririi sngerrii prin coagularea vaselor sangvine adiacente secionrii cu laserul, dar poate fi i pgubitoare, atunci cnd radiaia laser cauzeaz distrugerea esutului sntos nvecinat Distrugerea termic a esutului adiacent interveniei chirurgicale afecteaz timpul de vindecare. De aceea, s-au cutat condiiile de iradiere i tipurile de laseri care provoac distrugeri minime. O cale de minimalizare a distrugerilor termice este confirmarea cldurii generate de laser n regiunea n care este depozitat, care corespunde aproximativ unei adncimi egale cu lungimea de absorbie optic. Confinarea termic se obine prin utilizarea de impulsuri laser a cror durat este mai mic dect timpul de relaxare termic corespunztor lungimii de absorbie optic. Carbonizarea mai poate fi evitat i prin realizarea ablaiei la densiti de putere mai mari dect pragul de ablaie.
25

Dei pare un paradox, distrugerile termice minime survin la densiti mari de putere. Dorina de a lucra la nivele coborte de putere n scopul realizrii unor intervenii precise i n condiii de siguran poate produce exact rezultatul opus. 4. Aplicaii n dermatologie 4.1. Terapia steluelor vasculare Steluele vasculare ( port wine stains) sunt

malformaii vasculare, prezente nc de la natere . Deoarece 70-80% din aceste semne de natere apar n regiunile capului i gatului, ele sunt uor vizibile, iar persoanele implicate sunt motivate n mod frecvent s caute fie camuflarea lor prin mijloace cosmetice, fie gsirea unor mijloace de ndepartare a lor.

26

Incidena acestui efect din natere este mic n comparaie cu alte boli congenitale, ca eczemele sau psoriazisul. Aceasta, mpreuna cu faptul c acest defect din natere nu este letal, a determinat pe unii specialiti s ncadreze steluele vasculare n categoria defectelor cosmetice. Aceast ncadrare este greit, deoarece steluele vasculare sunt formate din vase de snge anormale. n timp, aceste vase sangvine continu s se dezvolte necontrolat, innd pasul cu maturizarea individului. Modificrile graduale n marimea vaselor sangvine conduce la schimbarea culorii semnelor din natere, ca i a texturii pielii ( de la roz la natere spre rou nchis sau chiar purpuriu). Indivizii cu stelue vasculare prezint adesea sngerri, care se trateaz dificil prin mijloace conventionale.

27

nainte de introducerea laserului, steluele vasculare erau tratate prin incizie i grefare, dermabraziune, iradiere cu raze X sau radiaie UV, crioterapie si electrocauterizare. Toate aceste mijloace nu au dat rezultate satisfcatoare. Terapia steluelor vasculare cu laserul este cel mai bun exemplu al conceptului de fototermoliz selectiv, prin care radiaia laser poate distruge selectiv anumite esuturi ( n acest caz vasele de snge anormale), fara a afecta esuturile nconjuratoare snatoase. Clasificarea semnelor vasculare congenitale a fost confuz pn de curnd. Termenul de hemangiom a fost utilizat generic pentru a include toate semnele din natere vasculare. Aceasta
28

produs

confuzie

modalitile de tratament prescrise. Astzi, semnele din natere diferen ani. vasculare este cutanate sunt lor. clasificate Circa nu 70 fie % in din hemangioame, fie in malformaii vasculare. Cea mai mare comportarea steluele caz, hemangioame involueaz spontan pana la vrsta de 7 Dimpotriv, n vasculare mrimea involueaz sangvine niciodata. acest vaselor

continu s creasc odat cu maturizarea individului. n categoria malformailor vasculare, vasele sangvine anormale pot fi capilare, vene sau artere, cu sau fr fistule i anomalii limfatice. Steluele vasculare constau din malformaii ale vaselor capilare venoase din derm, situare n plexul vascular superficial. Adncimea la care se gsesc aceste vase sangvine dilatate se extinde n toata derma de la jonctiunea epiderm-derm i pn la subcutis. Marimea vaselor din derm cuprinde un domeniu larg, intre 20 m i 300-500 m. Nu exist vreo uniformitate n distribuie, vase foarte mari putnd fi ntalnite att n derma papilar, ct i n stratul adipos subcutanat. Aadar, steluele vasculare prezint un spectru variabil continuu n marime i localizare. Fizica terapiei steluelor vascualare cu laseri cuprinde doua pri. Prima se refer la proprietile fizice ale fasciculului laser care este incident pe steluele vasculare
29

i anume lungimea de und, distribuia spaiala a iradianei, durata impulsului, frecvena de repetiie a impulsurilor i diametrul spotului. Cea de-a doua parte se refer la interacia laser-esut, care implic o secvena dinamic de evenimete optice i termice asociate cu iradierea pielii cu laserul. Secvena ncepe cu distribuia spaiala a vaselor i distrugerea termic a esutului. Studiul terapiei steluelor vasculare necesit un model anatomic pentru steluele vasculare i un model matematic care s prezic rspunsul optic, termic i biologic al diferitelor componente de esut.

4.2. Model anatomic i matematic Exist mai multe modele anatomice pentru steluele vasculare (fig.4.1 ). Primul dintre ele ( fig 4.a), const dintr-un singur vas anormal, paralel cu interfata aer-piele. El are un diametru cuprins ntre 0,03 mm i 0,006 mm. Hematocritul este presupus a fi 40%, dei unele vase pot avea uneori un hematocrit mai cobort. Vasul anormal este situat la o adncime n derm ( de la interfaa
30

epiderm-derm) cuprins ntre 0,1 i peste 1 mm. Pielea const din dou straturi: epiderm cu grosimea de 0,05-1 mm i derm cu grosimea analiz; de 1-1,5 mm. Stratul pentru subcutanat situat sub derm nu este specificat, nefiind important infinit. Al doilea model (fig 4.b ) este mai apropiat de realitate dect cel precedent i const din mai multe vase anormale. Este evident c niciun model pentru steluele vasculare nu coincide cu realitatea clinic. Pentru moment, se presupune c diametrul fasciculului laser utilizat n tratament este mult mai mare dect distana medie dintre vase. ntr-o astfel de situaie, un al treilea model anatomic, prezentat n (fig. 4.c) const dintr-un vas sangvin int, nconjurat n derm de o distribuie medie uniform a sngelui ( 5% din volum, de exemplu). n plus, vasul int este cel mai adnc vas care necesit distrugerea termic. Cel de-al patrulea model, ilustrat n (fig. 4.d), const dintr-un strat de snge n faa vasului int coninnd aceeai cantitate de hematii ca i vasele de snge prezente n derm n faa vasului inta. Aceste lungimii de modele und anatomice optime
31

pentru

cu

alte

cuvinte

modelarea steluelor vasculare, derma are o grosime

permit radiaiei

determinarea laser pentru

tratament, n functie de volumul de snge din derm, diametrul spotului laser i timpul de expunere.

Modelul

matematic

are

ca

scop

determinarea

distribuiei de temperatur n esut n urma iradierii laser i evaluarea distrugerii esuturilor iradiate. 4.3. Optimizarea parametrilor laser

32

Obiectivul clinic al terapiei steluelor vasculare cu laserul este distrugerea ireversibil a pereilor tuturor vaselor sangvine anormale care produc stelue vasculare, meninnd n acelai timp integritatea celorlali constitueni ai pielii. Criteriul care coreleaz parametrii fizici, ca de exemplu creterea temperaturii, de rspunsul biologic al pielii este distrugerea ireversibil a vasului sangvin anormal. Se postuleaz c atunci cnd partea superioar a lumenului vasului sangvin atinge o anumit temperatur critic ( de exemplu 70 C pentru un timp de expunere de 0,1 s), distrugerea termic a vasului sangvin va conduce la vindecarea afeciunii i revenirea la o vasculatur normal a pielii. Din pcate, radiaia laser nu este absorbit numai de snge, ci i de ceilali constituenti ai pielii. n consecin, cea mai realist abordare pentru a asigura distrugerea selectiv a vasului este de a impune ca temperatura n vasul sangvin anormal s creasc mai rapid dect temperatura oricrei alte structuri cutanate. Aceasta inseamn gasirea unor lungimi de und laser care sunt absorbite mult mai puternic de snge fa de melanin i colagen, cromoforii principali ai epidermei i dermei. Radiaia laser trebuie s penetreze suficient de adnc
33

pentru a atinge cele mai ndepartate vase care trebuie distruse ireversibil (cele care contribuie la colorarea pielii, care se gsesc pn la o adncime de 1 mm n derm) Abordarea realist a terapiei steluelor vasculare cu laseri se bazeaz pe patru parametrii ai laserului : lungimea de und, durata impulsului, iradiana i diametrul spotului. Lungimea de und trebuie selectat astfel inct temperatura n vasul sangvin s creasc mai rapid dect temperatura n ceilali constitueni ai pielii dup iradiere, iar penetrarea radiaiei laser n esut s fie suficient de adnc ( n jur de 1 mm sau mai mult n derm), pentru a atinge toate vasele anormale care trebuie tratate. Durata impulsului laser trebuie s fie suficient de lung pentru a genera o cantitate o cantitate corespunzatoare de cldur n snge i a distruge ireversibil peretele opus vasului sangvin anormal, prin conducia cldurii. n acelasi timp, durata impulsului laser trebuie s fie mai scurt dect timpul necesar ca sngele ncalzit s distrug o poriune semnificativ din derm prin conducia cldurii i s fie mai scurt dect timpul necesar ca ali constitueni ai pielii s fie distrui ireversibil prin iradiere direct. Iradiana laser trebuie s fie suficient de mare pentru a obine distrugerea ireversibil a peretelui vasului sangvin
34

n condiiile restrictive prezentate mai sus. n sfrsit, diametrul spotului trebuie s fie suficient de mare n raport cu adncimea de penetrare optic, astfel ca raportul rezultant ntre rata maxima a fluenei i iradiana incident s permit atingerea vaselor anormale cele mai adnci n derm. Pentru a modela aceti parametrii, este necesar cunoaterea unui numr de parametrii fizici i stabilirea unor concepte. Astfel trebuie cunoscut comportarea la absorbie a hematiilor ( sau a sngelui total), a melaninei i a colagenului n funcie de lungimea de und. Adncimea de penetrare optic n piele este determinat de distribuia spatial a ratei fluenei. Ecuaia transportului, ecuaia cldurii i ecuaia proceselor de rata sunt utilizate pentru a determina distribuia spaial a radiaiei Expunerile laser, producerea de de cldura, pentru creterea distrugerea temperaturii i distrugerile produse prin iradierea laser. radiante prag ireversibil a vaselor sangvine anormale se determina n funcie de mrimea, adncimea n derm i tipul de vas (arteriol, capilar, venula). Contribuia vasului de snge anormal la determinarea culorii steluelor vasculare este dependent de mrimea sa i de adncimea la care se gseste.
35

Acestea sunt doar cteva dintre criteriile care stau la baza optimizrii parametrilor laser. n cele ce urmeaz se vor prezenta caracteristicile concrete ale laserilor utilizati clinic i se vor indica domeniile optime de variaie a acestor parametrii n vederea obinerii unor rezultate clinice satisfctoare. 4.4.Lungimea de und laser Terapia steluelor laser s-a testat n anii 1960 cu laserul cu rubin, dar primele aplicaii clinice s-au realizat abia n deceniul urmtor cu laserul cu argon. Lungimile de und ale radiaiei laser care prezint un interes deosebit pentru terapia steluelor vasculare sunt cele care sunt absorbite puternic de snge. Acestea include lungimi de unda aparinnd laserilor cu argon (488 i 514 nm), cu colorant (n impulsuri de ms la 577 nm sau 585 nm i n und continu ntre 577 nm si 590 nm). S-a ncercat tratarea steluelor vasculare i cu laserul cu CO2. Durata iradierii este determinate fie de durata impulsului laser, fie de viteza cu care un fascicul n unda continu este scanat pe suprafaa pielii. O analiz exact a efectului lungimii de und asupra adncimii distrugerilor termice
36

derm

necesit

stimulri detaliate ale ratei fluenei, temperaturii i ratei distrugerilor. De asemenea, rezultatele analizei sunt influenate de modelul anatomic adoptat. Dac se consider modelul din figura 4. a , respectiv un singur vas sangvin n derma lipsit de snge, atunci lungimea de und optim pentru tratarea steluelor vasculare coincide cu maximul curbei de absorbie a oxihemoglobinei, adic 577 nm (fig 4.2) Modelul mai apropiat de realitate din figura 4.b prevede o lungime de und optim de 585 nm, la care absorbtia n snge este de dou ori mai mica fa de 577 nm. Totui, aceast lungime de und mbuntete tratamentul vaselor sangvine dilatate din profunzimea dermei, n cazul steluelor vasculare mature. Radiaia cu lungime de und 585 nm ptrunde n derm pna la o adncime medie de 1,2 mm, fa de 0,72 mm pentru 577 nm. Aceste rezultate teoretice sunt n concordan cu observaiile experimentale efectuate de Tan (1990).

37

Fig.4.2. Coeficientul de absorbie al sngelui oxigenat (hematocrit 40) pentru lungimi de und cuprinse ntre 480 nm i 600 nm O explicaie posibil a acestor date teoretice i experimentale se bazeaz pe reducerea dependent de lungimea de und a penetrrii radiaiei laser n piele (Pickering Gemert 1991). Atenuarea ratei fluenei cu adncimea este cauzat de hematiile din snge care absorb o parte din radiaia laser impratiata. Van Gemert (1995) a calculat rata de producere volumetrica a cldurii pe suprafaa exterioara a lumenului vasului sangvin n funcie de lungimea de und, pentru
38

diferite grosimi ale stratului de snge, ds (proporionale cu concentraia volumetric a vaselor sangvine), conform modelului prezentat n fig (). Pentru ds=0 (concentraie zero a sngelui), rata de producere a cldurii este maxima pentru lungimea de und de 577 nm. Adaugarea unei concentraii mici de vase de snge n derm (<1,41 % pentru zs=1mm) micoreaz cantitatea de cldur produsul n vasul sangvin, dar 577 nm ramane lungimea de und optim pentru distrugerea ireversibila a vasului. La concentraii de peste 1,41 % , rata de producere a cldurii n vasul int se micoreaz n plus i lungimea de 585 nm corespunde unei concentraii a vaselor de snge in derm de 2,6 %. De notat c pentru o concentraie a sngelui de 5% la zs=1mm, rata de producere a cldurii este de 3,58 ori mai mare la 588 nm fa de 577 nm. Modelul dezvoltat de van Germert (1995) prevede c dac se consider acceptabil un nivel de 80 % din rata maxima de producere a cldurii, lungimile de und cuprinse ntre 577 nm si 582 nm realizeaz practic acelai lucru, n concordan cu observaiile efectuate de Tan (1990). Lungimile de und mai mari de 582 nm sunt recomandate pentru concentratii mai mari de snge n derm.

39

Lungimea de und 585 nm produce 54 % din caldura maxim posibila pentru ds=0 si cel puin 80% pentru concentraii ale sngelui cuprinse ntre 1,2 % si 4,9 %. Maximul cldurii generate n vasul sangvin int se obine la la o concentraie de 2,6 %. Aadar, lungimea de und 585 nm este un compromis adecvat pentru producerea unor cantiti optime de caldur n vasul int, n cazul unor domenii largi ale grosimii stratului de snge din derm i deci a unor anatomii i culori variate ale steluelor vasculare. O comparaie cantitativ ntre laserii cu colorant n impulsuri pompai cu lamp flash i ali laseri folosii n terapia steluelor vasculare ( cu argon, cu vapori de cupru, armonica a doua a laserului Nd:YAG) este dificil de fcut, deoarece aceti laseri produc numai o fracie din puterea laserului cu colorant. n consecin, aceti laseri funcioneaz cu timpi de iradiere mai lungi i diametre ale fasciculului laser mai reduse, astfel ca sunt departe de a fi optimi pentru tratarea steluelor vasculare i n plus, pot produce distrugeri termice nespecificate n derm. Lungimile de und din verde si verde-albastru determina o adncime de penetrare optica mai mic n piele dect lungimile de und din galben, datorit unor absorbtii i impratieri mai mari n epiderm i derm.
40

Modelul elaborat de van Gemert permite estimarea efectelor celorlalti laseri folosii n terapia steluelor vasculare. Laserul cu argon, care emite n albastru-verde (488 i 514 nm), produce cel puin 80 % din cldura maxim posibil la concentraii ale sngelui cuprinse ntre 1,7 % i 8,1 %, adica pentru tipuri ntunecate de stelue vasculare. Dei radiaia laserului cu argon produce distrugeri termice vasculare pe adncimi limitate i de obicei nespecifice , totui aceasta a dat rezultate bune n tratarea unor stelue vasculare mature ntunecate. Lungimea de und de 532 nm din verde, generat de armonica a doua a laserului cu Nd:YAG, are o absorbie n snge identic cu lungimea de und 583 nm i produce 80 % din cldura maxim posibil pentru concentraii ale sngelui cuprinse ntre 5 % i 3,5 %, adic pentru stelue vasculate cu aspect deschis spre ntunecat. n sfarsit lungimea de und de 578 nm generata de laserul cu vapori de cupru este optim pentru concentraii ale sngelui cuprinse ntre 0 i 2,6 % cu un maxim pentru 1,41 %, adica pentru stelue vasculare cu aspect deschis.

41

Figura 4.3. Lungime de unda optima 4.5. Diametru fasciculului laser Un parametru important care influeneaz

adncimea de penetrare a luminii n esut este diametrul fasciculului laser. De notat c drumul liber mediu n derm la 577 nm este aproximativ de 0,05 mm, adic distana parcurs de un foton ntre doua evenimente de mprtiere . Astfel, cei mai muli fotoni din fasciculul laser colimat sunt mprtiai pe o adncime de aproximativ 0,2 mm.
42

Experientele efectuate de Tan (1988) au aratat ca un alt parametru de tratament care poate fi optimizat este diametrul fasciculului laser. n acest studiu, pielea a fost iluminata cu impulsuri (360 s) ale unui laser cu colorant (577 nm) folosind diametre ale spotului de 1,3 si 5 mm. Pentru o iradian incident constant, fasciculele cu diametru mai mare au reuit sa coaguleze vase sangvine la o adncime mai mare. Motivul il constituie mprstierea puternic a luminii n piele. prin simulare Monte Carlo Keijer (1991) a determinat c mrimea diametrului

fasciculului laser de la 200 m la 1 mm sau mai mult face ca vasele sangvine tipice sa absoarba de 2,5 ori mai mult energie, n timp ce energia absorbit de epiderm ramne aceeasi. Aadar, fasciculele laser cu diametru mai mare sunt mai convenabile pentru tratament. Pentru diametre mici ale spotului laser, adica pentru diametre mai mici sau egale cu distanta medie parcursa de un foton ntre dou evenimente de mprstiere, dou sau trei evenimente de imprtiere ndeparteaz fotonul din calea fasciculului colimat. Distribuia luminii const dintr-un fascicul ingust de lumin colimat, nconjurat de lumin difuz. Rezultatul este o atenuare exponenial virtual n funcie de adncimea n esut, dat de legea Lamber-Beer, cu suma coeficientilor de absorbie i
43

mprtiat ca parametru de atenuare i largirea lateral a fasciculului n adancimea esutului. Dimpotriv, pentru diametre ale spotului laser care sunt mult mai mari decat lungimea medie de mprstiere a fotonilor, fotonii mprtiai n interiorul volumului fasciculului i numai fotonii periferici sunt mprtiai in afara afara fasciculului. n acest caz fotonii difuzai i cei colimai ocup acelai volum. Drept rezultat, largirea radiala a fasciculului laser n esut nu este semnificativ i rate fluenei locale n esut poate fi maii mare dect radianra incident. Un diametru al spotului laser mai mare de 3 mm implic o distribuie a ratei fluenei care este aproximativ egal cu cea pentru un fascicul laser infinit larg, avnd aceiasi iradiant. 4.6.Discuie i concluzii Tratamentul steluelor vasculare cu laserul este una din puinele proceduri clinice n care analiza optic i termic a interaciei laser-esut a condus la o strategie de tratament mbuntit. Iniial, n tratamentul steluelor vasculare devenise standard laserul cu argon din albastru-verde, cu un timp de iradiere de 0,2 s i un spot laser de 1mm. Analiza teoretic a sugerat c varful de
44

absorbie

sngelui

de

577

nm

va

mbunti

tratamentul. n plus, au fost propui timpi de expunere mai mici de 10 ms. Analiza a fost confirmata de rezultatele clinice, n care s-a folosit un laser cu colorant pompat cu lamp flash n galben la 577 nm, cu durata impulsului de o,45 ms i mrimea spotului cuprins ntre 3 i 5 mm. Urmatorul pas pe calea mbuntirii tratamentului a fost trecerea de la lungimea de und 577 nm la 585 nm, ceilalti parametrii de iradiere ramannd constani. Aceasta cauzeaz o distrugere vasculara termic mai adnc decat 577 nm. Totui pentru timpi de iradiere lungi, inclusiv pentru laseri cu colorani n und continu, diferena ntre rezultatele clinice la 577 nm si 585 nm va dispare. Durata impulsului laser nu trebuie sa fie mai scurt de 0,1 ms (se produc rupturi n peretele vasului sangvin) i nici mai lung de 10 ms ( se produc distrugeri prea mari n derm datorit conduciei cldurii). Diametrul optim al fasciculului laser este acel diametru care determin o adncime de penetrare maxim a ratei fluenei pentru o iradian incidenta data. Datorita proprietilor de mprtiere puternic a

45

straturilor din piele, diametrul optim al fasciculului laser trebuie sa fie cel putin 3 mm. Pentru a distruge vase sangvine dilatate mai adnci, este necesar depozitarea m acestea a unei energii care sa conduc la o temperatur critic ( de exemplu 70C ), la care are loc distrugerea ireversibil. Folosind lungimi de unda mai mari ( de exemplu 585 nm sau 590 nm), unde absorbia sngelui este mai cobort, se obine o depozitare a energiei n vasele sangvine mai uniform i mai puin dependenta de adncime. Totui, pentru a atinge pragul de distrugere n vasele sangvine, este necesar o densitate de energie incidenta mai mare, fara ins a distruge epiderma i derma. Aceasta poate fi realizat prin racirea epidermei pe o durat scurt nainte de aplicarea impulsului laser, care limiteaz creterea temperaturii n epiderm. Cand pe suprafaa pielii se aplic un jet criogenic pentru o perioada scurta de timp (zeci de ms), distribuia spaial a rcirii rmne localizat n epiderm, n timp ce temperatura vaselor sangvine adnci nu este afectat. n plus, racirea continu dup aplicarea impulsului laser, deoarece criogenul ramas pe suprafa se evapor i ndeparteaz cldura depozitat prin absorbia luminii de ctre melanina din epiderma. Un avantaj suplimentar al racirii dinamice este micsorarea
46

durerii i a disconfortului manifestate n terapia steluelor vasculare cu laseri cu colorani n impulsuri pompai cu lampa flash. Analiza prezentat mai sus subliniaza necesitatea caracterizrii vascularizaiei n steluele vasculare nainte de tratament i adaptarea parametrilor de tratament laser la anatomia steluelor vasculare pentru fiecare pacient individual.

Bibliografie

1.Cursul de optoelectronic al prof. Dr. Ing. Paul Sterian

47

2.

DAN C. DUMITRA, Biofotonica. Bazele fizice ale aplicatiilor laserilor in medicina si biologie, Editura All Educational, Bucuresti 1999

3.

Optical

engineering-vol.32

,nr.2

,Februarie

1993
4.

T.KARU, "Molecular mechanism of therapeutic of low intensity laser

effect

irradiation" ,Lasers Life Sci.2(l), 1998, pag. 53-74 5. Fizica si ingineria maserilor si laserilor (Ion

Popescu,1992,partea II-a) 6. Aplicatii ale laserilor ( P.E. STERIAN,

G.F.Cone,1979, Editura Tehnica Bucuresti)

48