Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
AUDIOMETRIA SUBIECTIV
CUPRINS:
1.1 Acumetria instrumental
1.2. Audiometria tonal
1.2.1 Audiometria tonal liminar
1.2.2. Indici i simboluri n audiometrie
1.2.3. Teste complementare
1.2.4. Probe supraliminare
1.3. Audiometria automat
1.4. Audiometria vocal
Glosar
I. AUDIOMETRIA SUBIECTIV
Termenul de audiometrie se refer la ansamblul metodelor folosite
att pentru msurarea audiiei normale i patologice, ct i pentru
diagnosticarea hipoacuziei. Audiologul, specialist n audiometrie, ncearc s
determine tipurile de hipoacuzie i s remedieze, n msura posibilului
deficitul auditiv. Se disting dou metode principale n audiometrie:
audiometria subiectiv care implic participarea activ a subiectului i cea
de-a doua, audiometria obiectiv care nu face apel la participarea activ a
subiectului testat.
n cele ce urmeaz ne vom referi doar la audiometria subiectiv care la
rndul ei se mparte n: audiometria instrumental, audiometria tonal i
audiometria automat.
1.1. Acumetria instrumental
Acumetria este un mod esenial de depistare a hipoacuziei. Ar trebui sa
fie prima prob a examenului clinic n otologie. Acumetria cu voce optit
permite suspectarea unei hipoacuzii iar acumetria cu diapazonul, utilizeaz
teste simple care permit orientarea pacientului ctre un diagnostic calitativ al
hipoacuziei: de transmisie sau neurosenzorial. Din cea de-a doua categorie,
testele cel mai des utilizate sunt Rinne i Weber.
vibraie este plasat mai nti pe mastoid (COR conducere osoas relativ)
iar apoi braele diapazonului sunt plasate n dreptul conductului auditiv
extern (CA conducere aerian), la 10 cm distan. Pacientul trebuie s fac
diferena i s aprecieze n care din cele dou situaii, sunetul a fost perceput
mai tare.
Astfel se pot obine urmtoarele rezultate:
Rinne pozitiv: CA>CO auz normal sau hipoacuzie neurosenzorial
Rinne negativ: CA<CO hipoacuzie de transmisie sau mixt
Rinne egal: CA=CO hipoacuzie de transmisie sau mixt
Testul Weber
Testul Weber compar conducerile pe cale osoas ale celor dou urechi.
Piciorul diapazonului de 512 Hz aflat n vibraie, se plaseaz pe cutia
cranian, la distan egal fa de urechile pacientului sau pe mijlocul frunii,
de asemenea la egal distan de urechi sau pe buza superioar, peste dini.
Pacientul este ntrebat n care ureche percepe sunetul. Dac sunetul
lateralizeaz (adic este perceput mai tare ntr-una din urechi), pacientul
poate avea sau o hipoacuzie de transmisie (respectiv mixt) ipsilatral sau
una neurosnzorial contralateral.
Rezultatele pot fi urmtoarele:
Weber nelateralizat (indiferent) n cazul unui auz normal bilateral, n
cauzul unei hipoacuzii neurosenzoriale egale, de transmisie egale sau
mixte egale
Weber lateralizat
- n urechea mai bun, n cazul hipoacuziei neurosenzoriale
- n urechea mai slab, n cazul hipoacuziei de transmisie sau mixte
Testul Schwabach
Testul compar acuitatea auditiv a pacientului, cu cea a celui care l
examineaz (presupunnd c acest din urm are auz normal), plasnd
piciorul diapazonulului pe mastoid.
Triada Bezold - este valabil n HT caracterizndu-se prin: Rinne
negativ, Weber lateralizat n urechea mai bolnav i Schwabach prelungit.
Stimulii testului
Durata de prezentare a tonului trebuie s varieze ntre 1 i 3 secunde.
De asemenea intervalul dintre stimulii sonori trebuie s varieze ntre 1 i 3
secunde. Examinatorul trebuie s se asigure c durata fiecrui stimul nu este
predictibil.
Familiarizarea inial
Fiind asigurai c subiectul a neles ceea ce are de fcut, i se prezint
un ton pur de 1000 Hz care s fie auzit foarte clar (de obicei la 40 dB pentru
un subiect cu un auz presupus normal sau cu apoximativ 30 dB peste pragul
de auz estimat, n cazul unui subiect hipoacuzic, dar niciodat mai mare de
80 dB HL). Dac subiectul nu rspunde la acest nivel, se crete intensitatea
sunetului cu 20 dB, pn cnd apare rspunsul. Dac sunetul nu este auzit
nici la 80 dB HL, se crete nivelul de sunet n pai de cte 5 dB pn cnd
apare rspunsul, avnd grij s nu se produc discomfortul auditiv al
subiectului testat.
Dac rspunsurile sunt conforme cu stimulii prezentai, nseamn c
subiectul a neles cerinele, iar dac nu, testul trebuie repetat. Dac i dup
aceast repetare, rspunsurile sunt nesatisfctoare, se reia instructajul.
Instruciuni
Instruciunile sunt asemntoare cu cele pentru conducerea aerian
(vezi mai sus). n orice caz, trebuie subliniat faptul c subiectul trebuie s
rspund indiferent din care parte este auzit sunetul (tonul).
Metode de determinare a pragului
n momentul testrii urechii n conducere osoas, cealalt ureche
trebuie automat s fie mascat. Unde nu se impune msurarea pragurilor din
urechea testat n conducere osoas, aceasta poate fi fcut i fr mascare.
Urechea fiind testat n conducere osoas nu trebuie ocluzat cu excepia
cazului descris mai jos. Dac este ocluzat, acest lucru ar trebui menionat
pe audiogram.
Determinarea pragului auditiv este descris la seciunea 1.2.3.7.
Pragul vibrotactil
Pentru locaia mastoidian a vibratorului osos, pragul vibrotactil poate
s fie nu mai jos de 25 dB la 250 Hz, 55 dB la 500 Hz i 70 dB la 1000 Hz
(Boothroyd and Cawkwell, 1970). Cu toate acestea pot aprea mari variaii.
Trebuie avut grij a nu se interpreta greit percepia vibrotactil ca senzaie
auditiv. Orice prag vibrotactil nregistrat, trebuie menionat pe audiogrm.
Limitri ale vibraiilor osoase
Vibraiile osoase tind s emit mai mult sunet dect vibraie la frecvene
de peste 2000 Hz (Lightfoot, 1979; Bell i colaboratorii, 1980; Shipton i
colaboratorii, 1980). Dac testm la 3000 i 4000 Hz este de preferat s
inserm un dop n urechea testat (adic un burete protector) sau s
acoperim urechea testat cu o casc supra-aural. Acestea atenueaz
vibraiile venite din aer de la vibratorul osos, la un grad satisfctor.
Imposibilitatea de a obtura urechea n timpul testrii frecvenelor acute,
este de natur s atrag un prag eronat, rezultnd un fals Rinne negativ
audiometric (air-bone gap). Conductul auditiv nu trebuie obturat la testarea
frecveelor mai joase de 3000 Hz, acest lucru putnd produce efectul de
ocluzie n care pragurile n conducere osoas sunt mbuntite.
Vibratorul osos folosit n audiometrie (Radioear B71) are distorsiuni
mici la frecvene joase (Lightfoot, 2000). Testarea nu este recomandat la
frecvene mai mici de 500 Hz deoarece pragul subiectului poate fi legat de
auzirea celei de-a doua sau a treia armonici mai degrab dect de auzirea
frecvenei fundamentale. Testarea n conducere oasoas la 6000 Hz i peste,
este de asemenea problematic din cauza limitrii traductorilor i ar trebui
evitat (Lightfoot and Hughes, 1993). Cu toate acestea, pot exista i situaii
speciale cnd sunt necesare testrile la frecvene mai joase sau mai nalte, n
funcie de investigaiile fcute. Trebuie s se fac o verificare ca aceste
frecvene suplimentare s fie incluse periodic n obiectivul calibrrii testelor
i se recomand pruden n interpretarea rezultatelor.
1.2.1.4 Mascarea n audiometria tonal
Transcranierea i prevenirea ei prin mascare
Dei ctile permit sunetului s fie prezentat la o ureche ntr-un anumit
moment, nu este ntotdeauna sigur c urechea testat este cea care detecteaz
sunetul. Cnd acuitatea auditiv a urechilor este foarte diferit, este posibil
ca atunci cnd se testeaz urechea mai slab, urechea mai bun (netestat) s
detecteze semnalele sonore mai uor, n ciuda faptului c ajung atenuate.
Cnd diferena ntre pragurile auditive ale celor dou urechi este mai
mare dect pierderea transmisiei transcranine, poate aprea atenuarea interaural ca un prag aparent al urechii mai proaste care de fapt este umbra
celui din urechea mai bun.
Principiile mascrii
Problemele transcranierii pot fi depite de obicei de creterea
temporar a pragului de auz al urechii netestate cu o cantitate cunoscut de
semnal, astfel nct s permit o corect evaluare a pragului de auz. Acest
lucru poate fi realizat prin prezentarea zgomotului de mascare n urechea
netestat la o intensitate corespunztoare, pentru a preveni detectarea
semnalului test i n acelai timp msurarea pragului aparent al urechii
testate prin intermediul semnalului test. Exist o relaie de aproximativ 1 la 1
ntre creterea zgomotului de mascare i creterea pragului mascat la urechea
netestat.
Pentru a descrie msurtoarea fcut fr mascare, este folosit termenul
de nemascat mai degrab dect termenul fr mascare care se refer la
un fenomen psihofizic diferit.
Zgomotul de mascare
Zgomotul de mascare de band ngust de tipul specificat n BS EN
ISO 389-4 (ISO 389- 4) trebuie utilizat, unde frecvena central coincide cu
aceea a sunetului test i limea benzii de zgomot este ntre o treime i o
jumtate de octav.
Nivelul de mascare efectiv
Zgomotul de mascare trebuie calibrat, n termeni de nivel de mascare
efectiv, n conformitate cu standardele BS EN ISO 389-4 (ISO 389-4).
Acesta este nivelul zgomotului de mascare care este egal cu nivelul de auz
obinut prin stimulare cu ton pur la aceeai frecven. Pragul obinut prin
stimularea cu ton pur la acea frecven va fi ridicat de nivelul de mascare
efectiv a zgomotului de mascare. Nu este necesar msurarea subiectiv a
nivelului de auz al subiectului pentru zgomotul de mascare.
Totui, cnd zgomotul de mascare nu este calibrat n termenii de nivel
de mascare efectiv, pragul de mascare (M) trebuie msurat. Nivelul de
mascare efectiv poate fi cosiderat a fi echivalentul a M + 10.
Msurarea pragului de mascare (M)
Pragul de mascare (M) indic nivelul sunetului n dB (raportat la un
zero arbitrar) a zgomotului de mascare, la pragul propriu de audibilitate
pentru o ureche dat. Nivelele zgomotului de mascare sunt exprimate ca
M+10 dB, M+20 dB, etc., adic 10 dB sau 20 dB, etc. peste M.
Aceeai metod folosit pentru determinarea pragului de auz trebuie
folosit pentru determinarea M. Procedura trebuie repetat pentru fiecare
zgomot de band ngust corespunztor frecvenelor tonurilor pure mascate.
Reguli de mascare
Regulile de mai jos se aplic independent pentru fiecare frecven n
parte. De notat c sintagme ca mai bun i mai slab descriu auzul
msurat n conducere aerian n cele dou urechi. Testul se face ntotdeauna
pentru urechea mai bolnav mai slab. Aceasta este urechea care primete
direct semnalul de ton pur. Urechea netestat este urechea care trebuie
mascat pentru prevenirea detectrii semnalului test.
Fig.6. Mascarea n CA
limite normale
90 dB HL.
91-120 dB HL.
i
Fig.12. Audiograma normal n funcie de vrst
Indicator audiometric
Formula
(500+1000+2000)/3
(3000+4000+6000)/3
Indicator medico-legal
(2x500+4x1000+3x2000+4000)/10
(500+1000+2000+4000)/4
Testul la Glicerol
naintea testului cu Glicerol (care se efectueaz n scopul infirmrii sau
confirmrii diagnosticului de boal Menire), trebuie avute n vedere
urmtoarele restricii:
- cu 48 de ore naintea efecturii testului, se evit administrarea
tranchilizantelor, sedativelor, analgezicelor sau medicamentelor contra
ameelilor.
- atenie la pacienii cu probleme cardiovasculare, diabet sau operaii
gastro-intestinale.
- cu 6 ore naintea testrii, pacientul nu trebuie s ingere nici un fel de
alimente solide sau lichide
Dozajul soluiei se face n felul urmtor: 1,2 ml la 95% Glicerin per
kg-corp, la care se adaug suc sau sare de lmie, pentru a nlesni acceptarea
gustului neplcut. Soluia se administreaz pe cale oral.
Pot apare i efecte adverse: de obicei sete, dureri de cap (23% din
cazuri), grea (37% din cazuri), ameeal (5% din cazuri), somnolen.
Testarea audiologic are n vedere efecutarea audiometriei tonale i
vocale naintea administrrii soluiei i la un nterval de 2h30min dup
aceea. La final se compar rezultatele.
Testul la Glicerol este pozitiv atunci cnd se observ:
- n audiometria tonal: o mbuntire a pragurilor de auz cu cel
puin 15 dB la orice frecven sau cel puin 10 dB la dou sau
mai multe frecvene cuprinse ntre 250 i 2000 Hz.
- n audiometria vocal (vezi capitolul 1.4.): o mbuntire cu cel
puin 12% a maximului de inteligibilitate i/sau o mbuntire cu
cel puin 10 dB a SRT.
Stereo-audiometria
Stereo-audiometria cuantific, n cmp liber, dificultatea subiectului de
a localiza sursa sonor sau funcia de reabilitare a celui care poart aparat
auditiv. Restituirea echilibrului stereofonic permite o ameliorare a soniei de
6 dB la un nivel supraliminar, o ameliorare important a audiiei n zgomot
i o localizare spaial de calitate. Audiometria se poate efectua n trei feluri,
n funcie de materialul disponibil: cu un singur difuzor, cu dou difuzoare
posibilitatea testrii prin intermediul labiolecturii. Totui, normele ISO 82533 ndic ntr-o anex, condiiile precise de utilizare: vorbitorul trebuie s
vorbeasc ntr-un mod foarte clar i natural. Sunt necesare trei condiii:
cabin dubl, nivelul emisiei vocale controlat prin intermediul unui indicator
i distana dintre vorbitor i microfon s rmn constant n tot timpul
derulrii testului.
b) Tipuri de liste
Deoarece au fost adesea alese pentru reflecatrea proprietilor fiecrei
limbi, listele de cuvinte difer de la o ar la alta, lucru care trebuie avut n
vedere n ceea ce privete compararea rezultatelor.
Listele de cuvinte sunt utilizate mai des n comparaie cu listele care
conin propoziii sau fraze. De fapt, cele din urm sunt supuse influenei
semantice (semantic = asociere mental ntre frme acustice facilitnd
nelegerea frazei datorit supleanei mentale.
1.4.2 Condiii de testare
n cele mai multe cazuri, audiometria vocal se realizeaz n dou
camere de testare separate. Audiologul lucreaz n camera cu echipamentul
de testare, n timp ce pacientul st n camera de evaluare. Echipametul de
testare const ntr-un audiometru care s permit testarea vocal, care de
obicei are dou canale: unul de intrare (input) i altul de ieire (output).
Canalul de intrare (inputul) include microfonul (n cazul testrii prin
intermediu vocii examinatorului), aparatul pentru materialul nregistrat (CDplayer) i CD-ul pe care este nregistrat materialul vocal. Pot exista mai
multe canale de ieire precum ctile audiometrului, ctile inserate,
vibratorul pentru conducerea osoas, difuzoarele.
Testele care utilizeaz materialul vocal pot fi prezentate n cti, cu
materialul prezetat n una sau n ambele cti.
n practic se utilizeaz cuvinte mono sau bisilabice :
- care nu se confund cu alte cuvinte
- care sunt pronunate exact
- care sunt uzuale n vocabularul limbii respective i ale cror consoane nu
se atenueaz ntre ele.
Fig. 20. Diferite nclinaii ale pantelor curbelor de inteligibilitate, n funcie de pierderile aflate zona
frecvenelor acute
Fig.21. Principalele tipuri de curbe obinute n audiometria vocal (I.n S; II.n platou; III.n
clopot)
Avnd drept referi listele Fournier, diferena dintre pragul vocal aflat
pe scara pragurilor de inteligibilitate i pragul tonal mediu (500, 1000 i
2000 Hz), exprimat n dB HL, nu trebuie s depeasc 6 dB. O diferen
mai mic de 10 dB trebuie s aduc la realizarea testelor vocale mai
specifice dect testele cohleare i testele de integrare. Pot aprea dou tipuri
de discordane:
1. Audiograma vocal este mai bun dect cea tonal:
Se poate ntlni n trei situaii:
- Prezena acufenelor care sunt n apropierea pragului auditiv, fiind
dificil de difereniat sunetul audiometric aflat la o frecven similar
cu cea a acufenelor.
- n anumite cazuri de hipoacuzie progresiv sau presbiacuzie, cu o
bun conservare a frecvenelor grave, poate determina la o identificare
mai bun a vorbirii n mediul linitit.
- Dac diferena dintre cele dou msurtori (tonal i vocal) este
semnificativ, putem suspiciona o simulare.
2. Audiograma tonal este mai bun dect cea vocal
n funcie de uni sau bilateralitate se pot distinge trei situaii:
- Dac neconcordana este unilateral, vom cuta
retrocohlear prin investigaii mai amnunite (ex: PEA)
leziune
b) Testele cu propoziii
Evalund abilitatea de a auzi i a nelege vorbirea curent, s-au dezvoltat
diferite teste care utilizeaz propoziiile ca material de testare. Propoziiile
pot furniza informaii privind timpul de integrare al vorbirii curente i pot
aproxima caracteristicile contextuale ale vorbirii conversaionale.
- Testul de propoziii uzuale
Acesta a fost primul test dezvoltat de ctre CID n 1950. Utilizarea clinic a
acestui test este limitat deoarece fiabilitatea recunoaterii vorbirii ca urmare
a testului cu propoziii, rmne n continuare nedemonstrat.
- Testul de identificare a propoziiilor sintetice
Acest test a fost dezvoltat la sfritul anilor 1960. Testul conine un set de 10
propoziii sintetice. Propoziiile folosite n acest test au fost construite astfel
nct fiecare grup succesiv de trei cuvinte dintr-o propoziie sunt
semnificative dar nu i ntreaga propoziie.
Deoarece propoziiile sunt considerate ca fiind insuficient de relevante ntrun mediu linitit, s-a ajuns la concluzia c ele trebuie utilizate ntr-un mediu
cu zgomot (raportul semnal/zgomot fiind 0 dB), la fiecare prezentare
intensitatea zgomotului i a semnalului emis fiind egale.
1.4.10. Audiometria vocal n zgomot
Audiometria vocal n zgomot se poate realiza la cti sau n cmp
liber. n cel de-al doilea caz se recomand flosirea unui difuzor frontal, situat
la un metru n faa subiectului investigat i dou difuzoare laterale situate la
45 de grade de o parte i de alta. Se utilizeaz mai multe tipuri de liste
(cuvinte sau fraze) i de zgomote. Semnalul vorbit poate fi emis n direct
(prin vocea examinatorului) sau prin intermediul unui CD. Poate fi folosit
zgomotul alb dar este de preferat angajarea zgomotelor specifice libii vorbite
(cocktail party) sau a zgomotelor sintetice propuse de ICRA (Internatonal
Collegium for Rehabilitative Audiology). Exist dou metode de prezentare
a semnalului: nivelul vorbirii constant i creterea progresiv a nivelului de
zgomot sau invers.
GLOSAR
Casca audiometric ansamblu format din dou cti legate ntre ele printr-o
band de cap.
Cmp auditiv rezidual spaiul care separ curba dintre pragurile auditive i
cele de disconfort.
Cmp liber n practic este un spaiu acustic fr reverberaii sau aproape
fr reverberaii. n realitate, cabinele audiometrice nu ndeplinesc niciodat
aceast condiie i de aceea mai exact ar fi cmp difuz sau cmp acustic.
Conducerea aerian transmiterea sunetului n urechea intern, traversnd
urechea extern i cea medie, prin intermediul ctilor sau n cmp liber
Conducerea osoas transmiterea sunetului ctre urechea intern doar prin
oasele craniului. Poate fi obinut cu ajutorul vobratorului osos.
Curba fantom curba audiometric care nu este cea a urechii pe care
credem c o testm
dB (decibel) n acest context exprim nivelul de presiune sonor (sau
nivelul sonor) n raport cu cea mai mic intensitate sonor perceput de
urechea uman. Aceast unitate se nscrie pe o scar logaritmic. La modul
general, decibelul (dB) este o unitate care exprim, pe o scar logaritmic,
raportul unei mrimi fizice i a unei mrimi de referin de aceeai
dimensiune.
dB (A) (decibel n ponderare A) exprim nivelul sonor global care se
compune din diferite frecvene, innd cont de marea fragilitate a urechii la
frecvenele nalte. Aceast unitate este folosit de ctre acustciei atunci cnd
msoar nivelul de zgomot.
dB (C) (decibel n ponderare C) - exprim un nivel sonor global care se
compune din diferite frecvene, innd cont de jena provocat de frecvenele
grave. Aceast unitate este folosit de ctre acusticieni pentru msurarea
zgomotului jenant. El este de asemenea folosit pentru msurarea semnalului
vocal.
dB HL este vroba de decibelul fiziologic (hearing level) utilizat n
audiometrie. Particularitatea lui este c pentru zero, la o frecven dat, i
corespunde pragul mediu de audiie a unei populaii cu auz normal, cuprins