Sunteți pe pagina 1din 54

I.

AUDIOMETRIA SUBIECTIV
CUPRINS:
1.1 Acumetria instrumental
1.2. Audiometria tonal
1.2.1 Audiometria tonal liminar
1.2.2. Indici i simboluri n audiometrie
1.2.3. Teste complementare
1.2.4. Probe supraliminare
1.3. Audiometria automat
1.4. Audiometria vocal
Glosar

I. AUDIOMETRIA SUBIECTIV
Termenul de audiometrie se refer la ansamblul metodelor folosite
att pentru msurarea audiiei normale i patologice, ct i pentru
diagnosticarea hipoacuziei. Audiologul, specialist n audiometrie, ncearc s
determine tipurile de hipoacuzie i s remedieze, n msura posibilului
deficitul auditiv. Se disting dou metode principale n audiometrie:
audiometria subiectiv care implic participarea activ a subiectului i cea
de-a doua, audiometria obiectiv care nu face apel la participarea activ a
subiectului testat.
n cele ce urmeaz ne vom referi doar la audiometria subiectiv care la
rndul ei se mparte n: audiometria instrumental, audiometria tonal i
audiometria automat.
1.1. Acumetria instrumental
Acumetria este un mod esenial de depistare a hipoacuziei. Ar trebui sa
fie prima prob a examenului clinic n otologie. Acumetria cu voce optit
permite suspectarea unei hipoacuzii iar acumetria cu diapazonul, utilizeaz
teste simple care permit orientarea pacientului ctre un diagnostic calitativ al
hipoacuziei: de transmisie sau neurosenzorial. Din cea de-a doua categorie,
testele cel mai des utilizate sunt Rinne i Weber.

Fig.1 Trusa diapazoanelor


Proba Rinne (dup numele lui Adolf Rinne din Gottingen, care a descris
acest test n 1855) compar percepia sunetului diapazonului transmis pe
cale aerian i osoas la aceeai ureche. Piciorul diapazonului aflat n

vibraie este plasat mai nti pe mastoid (COR conducere osoas relativ)
iar apoi braele diapazonului sunt plasate n dreptul conductului auditiv
extern (CA conducere aerian), la 10 cm distan. Pacientul trebuie s fac
diferena i s aprecieze n care din cele dou situaii, sunetul a fost perceput
mai tare.
Astfel se pot obine urmtoarele rezultate:
Rinne pozitiv: CA>CO auz normal sau hipoacuzie neurosenzorial
Rinne negativ: CA<CO hipoacuzie de transmisie sau mixt
Rinne egal: CA=CO hipoacuzie de transmisie sau mixt
Testul Weber
Testul Weber compar conducerile pe cale osoas ale celor dou urechi.
Piciorul diapazonului de 512 Hz aflat n vibraie, se plaseaz pe cutia
cranian, la distan egal fa de urechile pacientului sau pe mijlocul frunii,
de asemenea la egal distan de urechi sau pe buza superioar, peste dini.
Pacientul este ntrebat n care ureche percepe sunetul. Dac sunetul
lateralizeaz (adic este perceput mai tare ntr-una din urechi), pacientul
poate avea sau o hipoacuzie de transmisie (respectiv mixt) ipsilatral sau
una neurosnzorial contralateral.
Rezultatele pot fi urmtoarele:
Weber nelateralizat (indiferent) n cazul unui auz normal bilateral, n
cauzul unei hipoacuzii neurosenzoriale egale, de transmisie egale sau
mixte egale
Weber lateralizat
- n urechea mai bun, n cazul hipoacuziei neurosenzoriale
- n urechea mai slab, n cazul hipoacuziei de transmisie sau mixte
Testul Schwabach
Testul compar acuitatea auditiv a pacientului, cu cea a celui care l
examineaz (presupunnd c acest din urm are auz normal), plasnd
piciorul diapazonulului pe mastoid.
Triada Bezold - este valabil n HT caracterizndu-se prin: Rinne
negativ, Weber lateralizat n urechea mai bolnav i Schwabach prelungit.

Proba Poch-Vials - Este asemntoare cu proba Weber dar se execut


n COA (conducere osoas absolut).
Proba Bonnier - se folosete diapazonul de 1028 Hz i se bazeaz pe
transmisia osoas ndeprtat. Piciorul diapazonului aflat n vibraie se
plaseaz pe apofiza stiloid a radiusului sau pe rotul. Este util pentru a
diagnostica anchiloza stapedo-vestibular secundar dar mai ales pentru a
decela urechea cea mai bolnav.
Testul Bing
Diapazonul aflat n vibraie se aplic pe fruntea pacientului i se urmarete
lateralizarea sunetului. Unul dintre conductele auditive externe se obtureaz.
Pacientul indic dac a crescut intensitatea sunetului sau dac acesta
lateralizeaz n urechea obturat. Acest lucru se repet n mod similar i
pentru cealalt ureche. Se compar aadar COA (conducerea osoas
absolut) cu COR (conducerea osoas relativ).
ntr-o ureche cu un mecanism normal de transmitere a sunetului (adic
urechea cu auz normal sau hipoacuzie neurosenzorial) ocluzia meatului
auditiv poate intesifica perceperea sunetului sau l poate lateraliza n urechea
respectiv. ntr-o ureche cu o hipoacuzie de transmisie semnificativ nu
avem efect de ocluzie a meatului.
Testul Gelle
Piciorul diapazonului aflat n vibraie se plaseaz pe mastoid. Intensitatea
sunetului auzit este comparat cu variaia sumei presiunilor aplicate din nou
n membrana timpanic. Creterea presiunii odat cu descreterea intensitii
a conducerii osoase se produce atunci cnd lanul osicular este mobil i
intact. Cnd lanul osicular este discontinuu sau fixat, nu se produce
descreterea intensitii odat cu creterea presiunii aplicate.
Testul Lewis
Piciorul diapazonului este plasat de asemenea pe mastoid. Cnd nu este
auzit prea mult se plaseaz din nou pe tragus, de data aceasta cu o uoar
ocluzie a meatului acustic extern. Pacientul este apoi ntrebat dac aude
tonul din nou. ntreruperea acestui test nu este nici simpl nici consecvent.

1.2. Audiometria tonal


Audiometria subiectiv se mparte n audiometria tonal liminar care
utilizeaz tonuri pure pentru determinarea pragurilor de auz i audiometria
vocal, care msoar intelgibilitatea limbajului i care face apel la cuvinte i
nu la tonuri pure. Audiometria obiectiv este necesar n special la copii, la
nou-nscui i la persoanele cu deficiene intelectuale.
1.2.1 Audiometria tonal liminar
Aparatul folosit n audiometria tonal se numete audiometru. El este
un generator electric de frecvene joase, capabil s produc toate frecveele
audibile printr-un mecanism de transformare a undelor electrice produse, n
unde sonore care sunt auzite de subiecii investigai, pentru determinarea
pragurilor de auz.
Scopul audiometriei tonale liminare este s determine, pentru fiecare
ureche pragurile auditive n conducere aerian i osoas. Pragul de auz este
nivelul cel mai mic la care este perceput sunetul, pentru fiecare ureche
testat. O alt definiie este: pragul de auz este nivelul liminar de auz pentru
sunetele pure (ISO).
Semnalele utilizate n audiometria tonal sunt sunetele pure, de preferat
pulsate (astfel nct perioada pulsurilor s fie reglabil, cu o durat situat
ntre 250 i 300 ms), pentru a facilita identificarea lor i a reduce riscul
fatigabilitii nervului auditiv. La fiecare nivel, timpul de stimulare trebuie
s fie situat ntre 1 i 2 secunde. Intervalul de timp dintre prezentri poate s
varieze.
Spaiul n care se efectueaz testele audiometrice
Subiectul testat trebuie s fie aezat n raza vizual a examinatorului. El
nu trebuie s vad sau s aud comenzile manuale ale examinatorului. Cnd
testarea se realizeaz n camere diferite, subiectul trebuie monitorizat de
ctre evaluator, printr-o fereastr sau printr-un circuit TV nchis.
Comunicarea sonor dintre cei doi trebuie s fie de asemenea posibil.
n general, nivelul zgomotului ambiental nu trebuie s depeasc 35
dB (A). Dac nivelul de zgomot depete aceast valoare, nu se recomand
efectuarea audiometriei.

Pregtirea pentru testare


Audiometria trebuie precedat de examnul otoscopic. Dopurile de
cerumen sau alte obstacole aflate n calea transmiterii sunetului pn la
timpan, pot mpieta asupra testrii. De asemenea dac conductele auditive
externe sunt colapsate de ctile supraaurale, acest lucru poate conduce la
msurarea unor false air-bone gap-uri, adic la false diferene ale
rezultatelor obinute n conducerile aerian i osoas. Difuzoarele din cti
trebuie trebuie plasate exact n dreptul conductelor auditive externe. Ctile
incorect centrate pot induce o piedere suplimentar de 5 pn la 20 dB la
frecvenele acute. Dac fora de apsare a ctilor este insuficient exist de
asemenea riscul unei pierderi situate ntre 5 i 20 dB la frecvenele grave.
Pentru a evita acest lucru, exist alternativa folosirii insert-phone-urilor
adic a ctilor inserate complet n conductele auditive.
Subiectul trebuie ntrebat dac a fost recent expus la zgomot, iar acest
lucru ar trebui notat pe audiogram. O recent expunere la zgomot (de
exemplu petrecerea timpului ntr-o discotec n ultimele 24 de ore) nainte
de testare, ar trebui evitat deoarece se pot obine praguri de auz mai slabe.
Dac este posibil, subiectul ar trebui retestat atunci cnd nu mai este expus
la zgomot.
Subiectul trebuie ntrebat dac are tinitus, ceea ce i-ar putea afecta
abilitatea de a detecta sunetele ntr-una din urechi sau n ambele, n special
n zona frecveial a tinitusului. Acest lucru ar trebui de asemenea notat pe
audiogram. Subiectul trebuie ntrebat dac i se pare c aude mai bine cu
una din urechi i n caz afirmativ, testarea trebuie nceput cu urechea
respectiv. Printr-o simpl conversaie se poate face o evaluare informal
asupra pierderii auditive a subiectului.
Dup ce a primit instruciunile asupra testului, subiectul va trebui sa-i
scoat eventualele aparate auditive din urechi, ochelarii, bentia sau cerceii,
pentru a nu mpiedica amplasarea ctilor. Pe ct posibil, prul nu ar trebui
s se interpun ntre transductor i ureche.
Timpul alocat testrii
Trebuie avut grij ca subiectul s nu oboseasc, pentru a nu afecta
veridicitatea rezultatelor. Dac timpul depete 20 de minute, subiectul
poate beneficia de o mic pauz.

1.2.1.2. Audiometria n conducere aerian fr mascare


Instruciuni
Instruciunile trebuie s fie foarte clare. Aceastea ar putea suna cam n
felul urmtor: V voi testa auzul, msurnd nivelul i intensitatea celor mai
slabe sunete pe care le vei auzi. De ndat ce vei auzi un sunet (ton), am s
v rog s apsai pe acest buton (sau s ridicai mna). inei butonul apsat
(sau mna ridicat), atta timp ct auzii sunetul (tonul). Urechile vor fi
testate pe rnd. Cnd credei c sunetul nu se mai aude, nu mai apsai
butonul (sau cobori mna). Atta timp ct sunetul se aude, indiferent ct de
slab ar fi el, inei butonul apasat (sau mna ridicat), iar atunci cnd credei
c s-a oprit, luai degetul de pe buton (sau cobori mna). De menionat c
este de evitat pe ct posibil, indicarea verbal a prezenei sunetului.
Am prezentat varianta cea mai scurt a instructajului, ns el poate
foarte bine s fie dezvoltat cu precizri suplimentare. Ceea ce este de reinut
este c el trebuie s fie foarte clar de la nceput. Poate exista, de asemenea, o
variant scris a instructajului care-i poate fi nmnat subiectului nu cu mult
timp nainte de testare pentru a fi siguri c a neles ce are de fcut. El
trebuie s tie, de asemenea, c poate ntrerupe testul n caz de disconfort.
Subiecii cu tinitus prezent n timpul testrii sunt rugai s-l ignore pe ct
posibil i s nu rspund dect la sunetele (tonurile) testului. Trebuie
informai s anune specialistul care-i investigheaz dac prezint dificulti
de discriminare a tinitusului fa de sunetul testului. Acest lucru ar trebui
specificat pe audiogram.
Rspunsul subiectului
Rspunsul subiectului la sunetul test trebuie indicat n mod clar atunci
cnd este auzit. Procedeul prin care subiectul rspunde la test nu trebuie
auzit. Ridicarea minii, rostirea afirmativ da sau btutul n mas, trebuie
evitate deoarece sunt metode care produc zgomot sau nu pot fi folosite pe
toat perioada stimulrii auditive
Ctile
Sunt trei tipuri de traductori care pot fi folosii pentru audiometria n
conducere aerian: ctile supra-aurale, circum-aurale sau cele inserate n
conductul auditiv extern (insert earphones) (fig.2). Ctile supra-aurale sunt
cele care stau peste pavilion i care sunt cel mai des utilizate n audiometrie.
Ctile circum-aurale nconjoar i acoper n ntregime pavilionul i pot fi
de asemenea folosite n audimetrie. Uneori, att ctile supra ct i cele
circum-aurale, pot fi incomode sau greoaie, n special atunci cnd sunt

folosite pentru mascarea osoas, colapsnd conductul auditiv extern. Ctile


inserate (insert earphones) au burei care se muleaz lund forma
conductului, permind astfel direcionarea sunetului direct n conduct,
evitnd colapsarea acestuia. Transcranierea n cazul folosirii ctilor inserate
este cu mult mai mic dect n cazul celorlalte, reducnd astfel necesitatea
folosirii metodei de mascare. Cu toate acestea, ctile inserate nu pot fi
folosite n cazul urechilor infectate, obstruate sau care prezint anomalii
anatomice.

Fig. 2 Tipuri de cti (supra-aurale, circum-aurale, inserate)

Examinatorul trebuie s potriveasc ctile i subiectul s fie instruit s


nu le mite din poziia respectiv sau s le scoat, dup ce a verificat
mpreun cu subiectul, c acestuia nu-i provoac disconfort. Cum aminteam
mai devreme, difuzorul ctilor supra sau circum-aurale trebuie poziionat n
dreptul conductului auditiv extern. n cazul ctilor inserate ar trebui aleas
cea mai potrivit dimensiune pentru urechea respectiv, pentru a sta ct mai
etan n ureche i pentru a evita o inserare parial care ar atrage dup sine
efectul nedorit al zgomotului din mediul ambiental.
Percepia vibrotactil poate aprea la frecvena de 500 Hz i mai jos, la
o intensitate crescut a nivelului de sunet. Examinatorul trebuie s cunoasc
faptul c pot aprea praguri de auz la aceste frecvene i intensiti dar c ele
sunt de fapt vibrotactile.
Ordinea testrii
Testarea ncepe cu urechea cea mai bun (innd cont de prerea
subiectului), la frecvena de 1000 Hz. Apoi se testeaz n ordine frecvenele
de 2000, 4000, 8000, 500, 250 i 125 Hz. La sfrit se retesteaz frecvena
de 1000 Hz. Dac valoarea obinut prin retestare difer cu 5 dB fa de
valoarea iniial, se ia n considerare valoarea cea mai bun din punct de
vedere al sensibilitii auditive. Dac aceast diferen este mai mare de 5
dB, se retesteaz i frecvena urmtoare i tot aa. Acolo unde este nevoie i
unde se poate, se testeaz i frecvenele intermediare de 750, 1500, 3000 i

6000 Hz (frecvenele de 3000 i 6000 Hz sunt necesare n cazul pierderilor


auditive ale frecvenelor nalte). Testarea urechii cotrolaterale se face n
acelai mod.

Fig.3 Formularul de audiogram (abscisa-axa frecvenelor (dB), ordonata-axa intensitilor (Hz))

Stimulii testului
Durata de prezentare a tonului trebuie s varieze ntre 1 i 3 secunde.
De asemenea intervalul dintre stimulii sonori trebuie s varieze ntre 1 i 3
secunde. Examinatorul trebuie s se asigure c durata fiecrui stimul nu este
predictibil.
Familiarizarea inial
Fiind asigurai c subiectul a neles ceea ce are de fcut, i se prezint
un ton pur de 1000 Hz care s fie auzit foarte clar (de obicei la 40 dB pentru
un subiect cu un auz presupus normal sau cu apoximativ 30 dB peste pragul
de auz estimat, n cazul unui subiect hipoacuzic, dar niciodat mai mare de
80 dB HL). Dac subiectul nu rspunde la acest nivel, se crete intensitatea
sunetului cu 20 dB, pn cnd apare rspunsul. Dac sunetul nu este auzit
nici la 80 dB HL, se crete nivelul de sunet n pai de cte 5 dB pn cnd
apare rspunsul, avnd grij s nu se produc discomfortul auditiv al
subiectului testat.
Dac rspunsurile sunt conforme cu stimulii prezentai, nseamn c
subiectul a neles cerinele, iar dac nu, testul trebuie repetat. Dac i dup
aceast repetare, rspunsurile sunt nesatisfctoare, se reia instructajul.

Metoda de determinare a pragului de auz


1. Urmrind un rspuns pozitiv, se reduce nivelul sunetului n pai de 10 dB,
pn la cea mai mic intensitate sonor perceptibil.
2. Se crete intensitatea sunetului n pai de 5 dB, pn cnd rspunsul
subiectului reapare.
3. Dup apariia rspunsului, se scade nivelul de sunet cu 10 dB i se reia
seria ascendent, n pai de cte 5 dB, pn cnd subiectul rspunde din nou.
4. Se continu n acelai mod scderea nivelului cu 10 dB i creterea lui n
pai de cte 5 dB, pn cnd subiectul rspunde la aclai nivel, n cel puin
75% din stimulii prezentai (ex: doi din doi sau trei din patru). Acesta este
pragul de auz care se noteaz pe graficul audiogramei. Pragul este definit
arbitrar ca cel mai mic nivel de intensitate la care apare rspunsul
subiectului, n cel puin jumtate din seria ascendent a stimulilor prezentai,
cu minim dou rspunsuri la acelai nivel. Unde este necesar o precizie ct
mai mare (de exemplu n cazurile medico-legale), este recomandat
obinerea a trei rspunsuri din trei ncercri sau cel puin a patru din cinci
ncercri.
5. Pentru a trece la testarea frecvenei urmtoare, se ncepe cu un sunet clar
audibil, la o intensitate mai mare cu 30 dB fa de pragul frecvenei
precedente i se scade intensitatea n aceeai pai de 10 dB, crescndu-se
apoi succsiv n pai de 5 dB, pn la reapariia rspunsului.
Variaii ale metodei
n cazul subiecilor testai pentru cazurile medico-legale sau pentru
pensionare se pesupune c ar trebui s aib pragurile de auz retestate la acele
frecvene care iau n calcul dizabilitatea (cel mai adesea 1, 2 i 3 KHz) aa
cum descrie King i colaboratorii n 1992.
Dac se constat o hipoacuzie neorganic a subiectului i se suspecteaz
c pragul de auz este exagerat, ultilizarea variaiilor aplicate n metoda de
testare, poate reduce aceast hipoacuzie neorganic (e.g. Cooper &
Lightfoot, 2000). Cnd se utilizeaz un asemenea procedeu, acest lucru
trebuie specificat pe audiogram.
Asemnator metodei descendente prezentat mai sus, se poate utiliza
metoda ascendent ale crei etape sunt similare, cu meniunea c testarea
ncepe de la un nivel minim de intensitate sonor.

1.2.1.3. Audiometria n conducere osoas fr mascare


Fr mascare, nu este posibil determinarea urechii care rspunde
testrii n conducere osoas. Calibrarea standard pentru conducerea osoas
se aplic doar auzului monoaural i unde s-au obinut aproximativ 35 dB SL
de zgomot de mascare n urechea netestat. Cnd se testeaz fr mascare,
pragul de auz poate aprea mai sus cu 5 dB.
Vibratorul osos
Vibratorul osos, n mod normal, este plasat pe proeminena mastoidei,
pe urechea mai slab din punctul de vedere al acuitii auditive (determinat
de testarea n conducere aerian, fcnd media pragurilor obinute la
frecvenele de 500, 1000, 2000, 4000 Hz), fiind n contact direct cu pielea.
El trebuie plasat ct mai aproape de ureche, n spatele pavilionului fr ca
s-l ating i fr s existe fire de pr care s se interpun, trebuind s fie
fixat ct mai ferm, prin intermediul benzii de cap. O alt plasare a
vibratorului osos poate fi pe frunte, simetric fa de cele dou urechi, ns n
acest caz trebuie aplicate anumite corecii care se gsesc n BS EN ISO 3893 (ISO 389-3).
Sub 800 Hz, craniul vibreaz n mod unitar, oscioarele, mandibula i
lichidul din urechea intern, rmnnd n urm din inerie. n timp ce lanul
osicular vibreaz, scria din urechea medie are aceeai micare cu a
ferestrei ovale, stimulnd auzul ca i n conducerea aerian.
Peste 800 Hz, pot apare vibraii compresive. Aceasta nseamn c
atunci cnd forele compresive ale craniului sunt transmise urechii interne,
lichidele incompresibile din urechea intern se mic mai aproape sau mai
departe fa de fereastra oval care este mobil. n timp ce lichidul se afl n
micare, poate fi stimulat membrana bazilar, rezultnd o senzaie de auz.
Ordinea testrii
n mod similar testrii n conducere aerian, se efectueaz i testarea n
conducere osoas cu excepia faptului c sunt testate doar frecvenele
cuprinse ntre 500 i 4000 Hz (respectiv 500, 1000, 2000 i 4000 Hz).
Frecvea de 1000 Hz nu se retesteaz. Se folosesc aceeai stimuli ca i n
conducerea aerian.

Instruciuni
Instruciunile sunt asemntoare cu cele pentru conducerea aerian
(vezi mai sus). n orice caz, trebuie subliniat faptul c subiectul trebuie s
rspund indiferent din care parte este auzit sunetul (tonul).
Metode de determinare a pragului
n momentul testrii urechii n conducere osoas, cealalt ureche
trebuie automat s fie mascat. Unde nu se impune msurarea pragurilor din
urechea testat n conducere osoas, aceasta poate fi fcut i fr mascare.
Urechea fiind testat n conducere osoas nu trebuie ocluzat cu excepia
cazului descris mai jos. Dac este ocluzat, acest lucru ar trebui menionat
pe audiogram.
Determinarea pragului auditiv este descris la seciunea 1.2.3.7.
Pragul vibrotactil
Pentru locaia mastoidian a vibratorului osos, pragul vibrotactil poate
s fie nu mai jos de 25 dB la 250 Hz, 55 dB la 500 Hz i 70 dB la 1000 Hz
(Boothroyd and Cawkwell, 1970). Cu toate acestea pot aprea mari variaii.
Trebuie avut grij a nu se interpreta greit percepia vibrotactil ca senzaie
auditiv. Orice prag vibrotactil nregistrat, trebuie menionat pe audiogrm.
Limitri ale vibraiilor osoase
Vibraiile osoase tind s emit mai mult sunet dect vibraie la frecvene
de peste 2000 Hz (Lightfoot, 1979; Bell i colaboratorii, 1980; Shipton i
colaboratorii, 1980). Dac testm la 3000 i 4000 Hz este de preferat s
inserm un dop n urechea testat (adic un burete protector) sau s
acoperim urechea testat cu o casc supra-aural. Acestea atenueaz
vibraiile venite din aer de la vibratorul osos, la un grad satisfctor.
Imposibilitatea de a obtura urechea n timpul testrii frecvenelor acute,
este de natur s atrag un prag eronat, rezultnd un fals Rinne negativ
audiometric (air-bone gap). Conductul auditiv nu trebuie obturat la testarea
frecveelor mai joase de 3000 Hz, acest lucru putnd produce efectul de
ocluzie n care pragurile n conducere osoas sunt mbuntite.
Vibratorul osos folosit n audiometrie (Radioear B71) are distorsiuni
mici la frecvene joase (Lightfoot, 2000). Testarea nu este recomandat la
frecvene mai mici de 500 Hz deoarece pragul subiectului poate fi legat de
auzirea celei de-a doua sau a treia armonici mai degrab dect de auzirea
frecvenei fundamentale. Testarea n conducere oasoas la 6000 Hz i peste,
este de asemenea problematic din cauza limitrii traductorilor i ar trebui

evitat (Lightfoot and Hughes, 1993). Cu toate acestea, pot exista i situaii
speciale cnd sunt necesare testrile la frecvene mai joase sau mai nalte, n
funcie de investigaiile fcute. Trebuie s se fac o verificare ca aceste
frecvene suplimentare s fie incluse periodic n obiectivul calibrrii testelor
i se recomand pruden n interpretarea rezultatelor.
1.2.1.4 Mascarea n audiometria tonal
Transcranierea i prevenirea ei prin mascare
Dei ctile permit sunetului s fie prezentat la o ureche ntr-un anumit
moment, nu este ntotdeauna sigur c urechea testat este cea care detecteaz
sunetul. Cnd acuitatea auditiv a urechilor este foarte diferit, este posibil
ca atunci cnd se testeaz urechea mai slab, urechea mai bun (netestat) s
detecteze semnalele sonore mai uor, n ciuda faptului c ajung atenuate.

Fig. 4 Transcranierea n conducere aerian

Aceast atenuare inter-aural (IA), denumit transcraniere difer


considerabil de la o persoan la alta. Aceasta depinde de asemenea i de
cti, variind ntre 40 i 80 dB cnd se folosesc ctile convenionale (fig. 4).
Cnd se folosesc cele inserate (insert earphones), atenuarea inter-aural este
mai mare, cu un minim de atenuare de 55 dB (Munro and Agnew, 1999).
Situaia n cazul conducerii osoase este mult mai proast, cu o mic sau
inexistent transmisie transcranian, oferit de oasele capului (fig. 5).

Fig. 5 Transcranierea n conducere osoas

Cnd diferena ntre pragurile auditive ale celor dou urechi este mai
mare dect pierderea transmisiei transcranine, poate aprea atenuarea interaural ca un prag aparent al urechii mai proaste care de fapt este umbra
celui din urechea mai bun.
Principiile mascrii
Problemele transcranierii pot fi depite de obicei de creterea
temporar a pragului de auz al urechii netestate cu o cantitate cunoscut de
semnal, astfel nct s permit o corect evaluare a pragului de auz. Acest
lucru poate fi realizat prin prezentarea zgomotului de mascare n urechea
netestat la o intensitate corespunztoare, pentru a preveni detectarea
semnalului test i n acelai timp msurarea pragului aparent al urechii
testate prin intermediul semnalului test. Exist o relaie de aproximativ 1 la 1
ntre creterea zgomotului de mascare i creterea pragului mascat la urechea
netestat.
Pentru a descrie msurtoarea fcut fr mascare, este folosit termenul
de nemascat mai degrab dect termenul fr mascare care se refer la
un fenomen psihofizic diferit.
Zgomotul de mascare
Zgomotul de mascare de band ngust de tipul specificat n BS EN
ISO 389-4 (ISO 389- 4) trebuie utilizat, unde frecvena central coincide cu
aceea a sunetului test i limea benzii de zgomot este ntre o treime i o
jumtate de octav.
Nivelul de mascare efectiv
Zgomotul de mascare trebuie calibrat, n termeni de nivel de mascare
efectiv, n conformitate cu standardele BS EN ISO 389-4 (ISO 389-4).

Acesta este nivelul zgomotului de mascare care este egal cu nivelul de auz
obinut prin stimulare cu ton pur la aceeai frecven. Pragul obinut prin
stimularea cu ton pur la acea frecven va fi ridicat de nivelul de mascare
efectiv a zgomotului de mascare. Nu este necesar msurarea subiectiv a
nivelului de auz al subiectului pentru zgomotul de mascare.
Totui, cnd zgomotul de mascare nu este calibrat n termenii de nivel
de mascare efectiv, pragul de mascare (M) trebuie msurat. Nivelul de
mascare efectiv poate fi cosiderat a fi echivalentul a M + 10.
Msurarea pragului de mascare (M)
Pragul de mascare (M) indic nivelul sunetului n dB (raportat la un
zero arbitrar) a zgomotului de mascare, la pragul propriu de audibilitate
pentru o ureche dat. Nivelele zgomotului de mascare sunt exprimate ca
M+10 dB, M+20 dB, etc., adic 10 dB sau 20 dB, etc. peste M.
Aceeai metod folosit pentru determinarea pragului de auz trebuie
folosit pentru determinarea M. Procedura trebuie repetat pentru fiecare
zgomot de band ngust corespunztor frecvenelor tonurilor pure mascate.
Reguli de mascare
Regulile de mai jos se aplic independent pentru fiecare frecven n
parte. De notat c sintagme ca mai bun i mai slab descriu auzul
msurat n conducere aerian n cele dou urechi. Testul se face ntotdeauna
pentru urechea mai bolnav mai slab. Aceasta este urechea care primete
direct semnalul de ton pur. Urechea netestat este urechea care trebuie
mascat pentru prevenirea detectrii semnalului test.

Fig.6. Mascarea n CA

Este de preferat s se mascheze dou sau trei frecvene corect, dect n


grab sau incorect, toate frecvenele. Nu este nevoie s se mascheze n
ordinea dat mai jos. Regulile pot fi aplicate n ordinea 1,3,2.
REGULA 1. Audiometria n conducere aerian
Mascarea este necesar la orice frecven unde diferena ntre urechea
dreapt i stng a pragurilor nemascate n conducere aerian este mai mare
sau egal cu 40 dB (fig. 6) cnd sunt folosite cti supra sau circum-aurale
(fig. 3 a,b) sau mai mare sau egal cu 55 dB, cnd sunt folosite ctile
inserate (fig.3 c).
REGULA 2. Audiometria n conducere osoas
Mascarea este necesar la orice frecven unde pragul de auz nemascat
n conducere osoas difer fa de cel n conducere aerian cu 10 sau mai
mult de 10 dB. Urechea mai slab (n conducre osoas) trebuie testat iar
urechea mai bun (netestat), trebuie s fie mascat. Dei aceast regul
poate indica frecvent necesitatea mascrii, vor fi ocazii unde nu se justific,
iar acest lucru depinde de scopul investigaiei.
Not: Dac pragul n conducere osoas cu mascare rmne acelai sau
crete doar cu 5 sau 10 dB, este posibil ca pragul nemascat s fi fost de la
urechea cu un prag mai slab n conducere aerian i poate fi necesar
testarea urechii mai bune n timp ce se aplic mascarea urechii mai slabe.
Acest lucru va stabili pragul real n conducere osoas al urechii cu o mai
bun conducere aerian.
REGULA 3: Audiometria n conducere aerian
Mascarea va fi necesar adiional unde regula 1 nu se aplic, dar unde
pragul n conducere osoas al urechii mai bune este mai mare sau egal cu 40
dB (cnd sunt folosite cti supra sau circum-aurale) sau mai mare sau egal
cu 55 dB (cnd sunt folosite ctile inserate) cnd pragul nemascat n
conducere aerien a fost atribuit urechii mai slabe. Urechea mai slab trebuie
apoi s fie urechea testat, iar urechea mai bun s fie mascat, ca ureche
netestat.
Not 1: Este necesar Regula 3 deoarece frecvena care nu necesit
mascare sub Regula 1, poate avea nevoie de mascare dac rezultatele n
conducere osoas arat c urechea netestat are elemente de transmisie. De
notat este c sensibilitatea cohleei netestate (indicat de pragul n conducere

osoas) este un factor important n transcraniere i c Regula 1 este pur i


simplu o cale convenabil de a anticipa nevoia de mascare n multe cazuri.
Not 2: La frecvenele unde pragurile n conducere osoas nu au fost
msurate, e puin probabil c poate exista un posibil efect cu privire la
Regula 3. Dac exist posibilitatea ca pragurile n conducre aerian la aceste
frecvene (incluznd i 250 i 8000 Hz) s nu fie cele adevrate, trebuie
notat n conformitate cu forma audiogramei.
Instructajul pentru mascare
Instructajul ar putea suna astfel: De aceast dat, vei auzi sunete
(tonuri) din nou, exact ca nainte. Mi-ar place s apsai pe buton imediat ce
auzii sunetul (tonul) i s luai degetul de pe buton de ndat ce sunetul
dispare. S facei acest lucru chiar dac sunetele sunt abia perceptibile i nu
conteaz n care ureche vi se pare c le-ai auzit. Din cnd n cnd, vei auzi
de asemenea n mod regulat un zgomot, dar a dori s-l ignorai i s apsai
pe buton doar atunci cnd auzii sunetele (tonurile). Acest zgomot va fi din
ce n ce mai tare. Vreau s tiu dac credei c e dificil s facei diferena
ntre cele dou tipuri de sunete (tonuri i zgomot). A dori s-mi spunei
dac sunt sunete care devin inconfortabile sau dac v-ar place s-mi explicai
testul din nou.
Subiectului investigat nu trebuie s i se spun s se atepte c va auzi
semnalele de ton pur n urechea testat. De fapt, ca zgomotul de mascare s
fie necesar, nseamn c nu se tie care ureche recepioneaz semnalele.
Procedeul de mascare
Aceast procedur se numete metoda de cutare a platoului de mascare
(metoda Hood, 1960). Este potrivit att pentru testarea n coducerea aerian
ct i pentru cea n conducere osoas.
1. Restabilirea pragului n urechea testat fr mascare, reamintind
subiectului ceea ce va auzi. Este ntotdeauna necesar pentru
conducerea osoas deoarce se impune ocluzia nivelului pragului de
auz nemascat. Nu este ntotdeuna necesar pentru conducerea aerian
dac M nu a fost msurat.
2. Prezentarea zgomotului de mascare n urechea netestat. Nivelul
zgomotului de mascare trebuie prezentat la un nivel de mascare
efectiv egal cu nivelul pragului tonal de auz al urechii netestate la
acea frecven (sau la M+10 dB). Se ateapt cteva secunde pentru
orice rspuns eronat care ar putea aprea (un rspuns eronat n acest
stadiu necesit repetarea instructajului).

3. Remsurarea nivelului pragului de auz n urechea testat n prezena


zgomotului de mascare. Se ia nivelul sunetului ca prag al tonului pur
la acel nivel de mascare. Se crete nivelul zgomotului de mascare cu
10 dB.
4. Remsurarea nivelului pragului de auz n urechea testat. Se ia acest
nivel al sunetului ca pragul tonului pur la acel nivel de mascare. Se
crete nivelul zgomotului de mascare cu 10 dB .
5. Se continu repetnd pasul 4, folosind 10 dB peste zgomotul de
masc, pn cnd avem la ultimele 4 msurtori (dar nu mai mult de
M+40), i pn la 3 creteri succesive ale nivelului de mascare, 10 dB
produs separat la acelai prag tonal (sau aproape de 5 dB) sau pn
unde este atins nivelul audiometrului sau pn unde subiectul acuz
un nivel inconfortabil de mascare.
Cnd se produce a treia cretere succesiv a nivelului de mascare la acelai
prag tonal (sau pn la 5 dB), este determinat platoul. Acest nivel de
mascare este nivelul de mascare corect. Se ndeprteaz zgomotul de
mascare i se noteaz nivelul pragului de auz pe audiogram. Se noteaz
maximul nivelului de mascare care a produs nivelul pragului de auz corect
pentru acea frecven a formei audiogramei.
Mascarea n conducere osoas
Utilizarea ctilor inserate este ideal pentru a oferi zgomotul de
mascare n urchea netestat pentru testarea n conducere osoas, pentru
confortul subiectului i pentru avantajele creterii atenurii intra-aurale cu
ctile inserate. Dac casca inserat nu este de tip Etzmotic ER3 sau ER5 i
nu este calibrat cu un nivel de mascare efectiv, atunci va fi necesar s
msurm pragul de mascare (M). Se utilizeaz ctile supra-aurale dac nu
exist alt alternativ.
Pasul 1 al funcionrii mascrii (care implic redeterminarea pragului
tonal nemascat, dar cu urchea netestat obturat de casca inserat) poate
influena prin mbuntirea pragului msurat. Acesta este rolul efectului de
ocluzie care este mai pronunat la frecvenele joase. Dac este notat o
mbuntire a pragului, valoarea original a pragului nemascat pe
audiogram n-ar trebui alterat.

Testul Weber i variaii ale metodei de mascare n conducere osoas


Weberul audiometric este destinat s pun n eviden o eventual
asimetrie a percepiei sonore n conducere osoas, permind precizarea
modalitilor de mascare. El ar trebui testat la nceputul examenului, dup
care s se nceap msurarea pragurilor n conducere aerian. Vibratorul
osos este plasat pe frunte iar stimularea se realizeaz la 250, 500, 1000, 2000
i 4000 Hz, la un nivel supraliminar suficient de tare, cu ton continuu sau
pulsat. n cazul rspunsului lateralizat, chiar i o singur lateralizare trebuie
luat n considerare.
Trebuie sistematic s se utilizeze mascarea att pentru testele n
conducere aerian (cnd diferena pragurilor auditive ale celor dou urechi
este mai mare sau egal cu 40 dB) ct i pentru cele n conducere osoas.
Transferul sunetului transcranian controlateral este de fapt sursa
msurtorilor eronate (curbele fantom). Se folosesc diferite metode de
mascare. Cea care este descris aici se bazeaz pe creterea progresiv a
nivelului de zgomot prezentat la urechea netestat, n mai multe etape:
evaluarea curbelor obinute n conducere aerian i osoas
confruntarea rezultatelor testului Weber frecven cu frecven: prima
ureche testat este indicat prin lateralizarea testului Weber
observarea diferenelor ntre conducerea osoas la acea ureche i
conducerea aerian a celeilalte: dac exist o diferen mai mare de 40
dB ntre cele dou curbe, se efectueaz mascarea
se utilizeaz zgomotul alb de band ngust (NB narrow band),
centrat pe frecvena testat
aplicarea regulilor de eficacitate i cele fr nici un fel de impact
criteriul de eficacitate: valoarea minim a zgomotului de mascare = nivelul
de sunet + delta de mascare (paramentrul propriu audiometrului care n
practic este de 15 dB) + valoarea Rinneului urechii urechii mascate
criteriul fr nici un fel de efect: valoarea maxim de mascare = nivelul
sunetului test + energia transcranian de transfer (60 dB)
ntre cele do valori se utilizeaz un nivel de mascare progresiv.
n anumite cazuri (un Rinne important al urechii mascate sau Rinne
bilateral), acest tip de mascare poate fi imposibil. n aceste cazuri trebuie
utilizate alte tehnici de mascare, testul lui Rainville, de exemplu (testul
Rainville: mascarea ipsilateral pe cale osoas progresiv, pn la dispariia

semnalului emis pe cale aerian de aceeai parte. La nivelul gsit trebuie


eliminat valoarea zgomotului de mascare la fiecare frecven - definit n
urma testrilor efectuate pe subieci cu auz normal).
Interpretarea funciei mascrii
n interpretarea rezultatelor mascrii, merit s ne aducem aminte c
toate msurtorile au un grad de variablitate. Aadar msurarea funciei
mascrii poate s nu fi cea exact aa nct se adopt abordarea best fit
se potrivete cel mai bine. Punctele a i b descriu i explic idealizarea
funciei mascrii.
a) Cnd transcranierea nu este prezent
Aceasta este cnd msurarea pragului original nemascat reprezint pragul
real al urechii testate, dei a existat un risc de transcraniere. Se manifest
mai des n msurarea pragurilor tonale la ultimele trei nivele de mascare
fiind la mai puin de 5 dB de pragul tonal nemascat.
b) Cnd transcranierea este prezent
Transcranierea apare cnd pragul iniial (original) nemascat a fost o umbr a
urechii netestate, pragul urechii testate fiind la un nivel mai nalt.
Mascarea central
Se refer la imposibilitatea creierului de a distinge sunete de trii
diferite, chiar atunci cnd ele sunt auzite n urechi diferite. Acest efect apare
mai ales la nivele nalte de mascare i poate fi evideniat ca o pant
ascendent a funciei de mascare de mai puin de 1 dB per dB, care poate
duce la incapacitatea de determinare a platoului.
Precauii:
Trebuie avute n vedere anumite precauii cnd se utilizeaz mascarea la
nivele ridicate de intensitate, mai ales cnd se folosesc cteva frecvene,
deoarece acest lucru poate reprezenta un risc pentru subiectul investigat.
Pentru subiecii cu tinitus, trebuie avut o i mai mare grij la nivele
ridicate ale zgomotului de mascare, deoarece acesta poate exacerba tinitusul.
n anumite cazuri este mai bine s se evite mascarea.
NOT: n cele de mai sus i n cee ce urmeaz, ne-am referit i ne vom
referi doar la audiometria pentru aduli care difer n mod considerabil de
cea pentru copii de care nu vom aminti dect pe scurt. Pentru copiii cu vrsta

cuprins ntre 7 i 30 de luni se folosete audiometria observaional prin


ntrire vizual (VRA visual reinforcement audiometry) sau audiometria
prin joc n cazul copiilor cu vrsta cuprins ntre 30 luni i 5 ani.
n primul caz testul se bazeaz pe reflexul condiionat care se formeaz
la apariia unei jucrii odat cu sunetul, copilul urmrind jucria iar n cazul
al doilea, copiii trebuie s pun o jucrie ntr-un co sau s aranjeze nite
cuburi, n momentul detectrii sunetului. Pentru copii, prgul de auz este
considerat normal ntre 0 i 15 dB HL.
1.2.2. Indici i simboluri n audiometrie
Vom meniona c n audimetrie, modalitatea de transmiere a sunetului
se face pe dou ci: calea aerian (pavilion auricular, coduct auditiv extern,
timpan, lan osicular, fereastra oval, urecehea intern) i calea osoas
(vibraiile oaselor craniului se transmit direct n lichidele labirintice din
urechea intern). Pe graficul audiogramei sunt figurate simbolurile
corespunztoare pragurilor de auz, obinute pe cele dou ci, pentru amblele
urechi (culoarea roie fiind folosit pentru urechea dreapt i cea albastr
pentru stnga). Nivelul pragului de auz poate fi notat grafic pe formularul
audiogrmei. Graficul audiogramei este prezentat n figura 3. Aspectul
graficului trebuie fixat la 20 dB pe octav.
Simbolurile sunt artate n figura 7. Simbolurile din conducerea aerian
sunt unite printr-o linie continu; simbolurile pentru conducerea osoas pot
fi unite sau nu printr-o linie punctat.
Pentru conducerea osoas nemascat, mastoida pe care a fost plasat
vibratorul osos, poate afecta rezultatele. Din acest motiv, trebuie notat pe
audiogram pe care parte a fost plasat vibratorul osos. Dac se folosesc
notaiile pntru fiecare ureche n parte, rezultatele pragurilor obinute n
conducere osoas ar trebui notate corespunztor urechii unde a fost plasat
vibratorul osos, dei acele sunete ar putea fi auzite n urechea controlateral.
Dac nu apare rspuns nici la maximul de intensitate al audiometrului,
acest lucru se noteaz printr-o sgeat orientat cu vrful jos n dreptul
respectivei frecvene. Aceste simboluri nu trebuie unite printr-o linie,
asemenea simbolurilor care reprezint pragurile de auz.
NOT: Anumite aspecte ale simbolurilor folosite n audiologie pot diferi
fa de cele prezentate aici.

Vom prezenta cteva dintre notaiile standard care ar trebui marcate pe


graficul audiogramei, cu meniunea c ele nu sunt general valabile ci pot
varia.

Fig.7. Simboluri n audiometria tonal

n figura 7, notaiile au urmtoarele semnificaii:


O i X simboluri pentru pragurile nemascate n conducerea aerian
(urechea dreapt respectiv urechea stng)
simbol pentru pragurile nemascate n conducerea osoas (att pentru
urechea dreapt ct i pentru cea stng)
[ i ] simboluri pentru pragurile mascate n conducerea osoas (urechea
dreapt respectiv urechea stng)
i simboluri pentru pragurile de disconfort (urechea dreapt respectiv
urechea stng)
Mai pot fi ntlnite i urmtoarele notaii:
O i X: - simboluri pentru pragurile nemascate n conducerea aerian
(urechea dreapt respectiv urechea stng)
< i > simboluri pentru pragurile nemascate n conducerea osoas (att
pentru urechea dreapt ct i pentru cea stng)

i - simboluri pentru pragurile mascate n conducerea aerian (urechea


dreapt respectiv urechea stng)
[ i ] - simboluri pentru pragurile mascate n conducerea osoas (urechea
dreapt respectiv urechea stng)
La I.F.A.C.F O.R.L notaiile sunt urmtoarele:
O i X: - simboluri pentru pragurile nemascate n conducerea aerian
(urechea dreapt respectiv urechea stng)
[ i ] simboluri pentru pragurile nemascate n conducerea osoas (urechea
dreapt respectiv urechea stng)

M simbol situat n dreptul liniei continue care unete pragurile mascate n


conducerea aerian (urechea dreapt respectiv urechea stng) (vezi fig)

- simbol pentru pragurile mascate n conducerea osoas (urechea dreapt


i urechea stng)

simbol pentru pragurile determinate n cmp liber (vezi fig)

Fig.8. Auz normal bilateral (notaiile utilizate n I.F.A.C.F - O.R.L)

Criteriile de clasificare a hipoacuziilor pot fi fcute n funcie de numr


(unilaterale sau bilaterale), de locul leziunii i de grad.
n funcie de locul leziunii, se disting trei tipuri de hipoacuzii:

hipoacuzii de transmisie cauzate de un obstacol aflat

ntre conductul auditiv extern i fereastra oval. Pe graficul


adiogramei exist un decalaj (Rinne negativ audiometric) ntre
pragurile din conducerea oasoas (aflate n limite normale) i
pragurile din conducerea aerian, care sunt mai coborte n special
n zona frecvenelor grave. (Fig.9.)

hipoacuzii neurosenzoriale cauzate de leziuni la nivelul

celulelor ciliate din urechea intern (cohleare) i/sau la nivelul


fibrelor aferente ale nervului auditiv care conduc impulsul de la

urechea intern la creier (retrocohleare). Ele sunt obiectivate pe


audiogram prin suprapunerea, sau decalajul foarte mic (maxim 5
dB), ntre pragurile din conducerea osoas i cea aerian. n acest
caz frecvenele acute sunt cele mai afectate (Fig.10.).

hipoacuzii mixte ce conin deopotriv elemente atat de

transmisie ct i neurosenzoriale (Fig.11.)

Fig.9. Hipoacuzie de transmisie

Fig.10. Hipoacuzie neurosenzorial

Fig.11. Hipoacuzie mixt

Gradul unei hipoacuzii se poate afla calculnd media aritmetic a


pierderii auditive pe frecvenele de 500, 1000 si 2000 Hz.
n funcie de grad, dup normele internaionale ale Organizaiei
Mondiale a Sntii din 2002 (OMS 2002), hipoacuziile sunt clasificate
astfel:

hipoacuzia situat ntre 0-20 dB HL este considerat n

limite normale

hipoacuzia uoar, cnd pierderea tonal medie este

cuprins ntre 21-40 dB HL.

hipoacuzia medie (moderat), cnd pierderea este

cuprins ntre 41-70 dB HL.

hipoacuzia sever, cnd pierderea este cuprins ntre 71-

90 dB HL.

hipoacuzia profund, cnd pierderea este cuprins ntre

91-120 dB HL.

cofoza, cnd pierderea auditiv > 120 dB HL

Mai sus sunt evideniai indicii audiometrici care se bazeaz pe media


nivelurilor pragurilor de auz la cele trei frecvene. Mediile nu implic orice
configuraie particular a pierderii auditive i nu exclud, de asemenea,
termeni adiionali precum: hipoacuzie profund la frecvene acute.
Nivelurile pragului de auz sunt adesea descrise n termeni generali mai
degrab dect n termeni de numere la diferite frecvene ale audiogramei
tonale. Recomandarea este fcut mai sus asociind (descrierea) particular
cu benzile de frecven, calculnd media pragurilor de auz afectate.
Indicii audiometrici de mai sus nu implic nici o alt clasificare de
funcie, aptitudine educaional sau potenial. Ei nu pot fi luai direct ca
msurnd dizabilitatea sau handicapul. Pentru a evalua corect o adiogram
trebuie s se in cont de vrsta celui invetigat. (vezi Fig.12.)

i
Fig.12. Audiograma normal n funcie de vrst

n sensul prezentului document n determinarea mediei pe 5 frecvene a


valorilor pierderilor de auz: n cazul n care nu se obine rspuns ca urmare
a severitii pierderii auditive, aceasta se consider o pierdere de 130 dB HL.
Orice nivel de auz mai bun de 0 dB, se consider ca fiind de 0 dB HL.
Pot apare anomalii n calculul mediei pierderii auditive n cazul n care,
pentru pierderile severe sau profunde, se folosete un audiometru cu putere
insuficient a semnalului de ieire.
Valorile obinute permit calcularea unui anumit numr de indicatori
audiometrici, cuantificnd importana pierderii auditive. Ei sunt obinui fie
prin media aritmetic a pragurilor, fie prin ponderarea coeficienilor atribuii
diferitelor frecvene.

Indicator audiometric

Formula

Indicele mediei tonale

(500+1000+2000)/3

Indicele precoce de alert (IPA)

(3000+4000+6000)/3

Indicator medico-legal

(2x500+4x1000+3x2000+4000)/10

Indicator de hipoacuzie profesional

(500+1000+2000+4000)/4

Curbe audiometrice caracteristice:


n practic se ntlnesc anumite configuraii audiometrice specifice care
contribuie la stabilirea diagnosticului.
1. Boala Menire n care se observ o cdere unilateral a pragurilor pe
frecvenele grave, att n conducerea aerian ct i n cea osoas.

Fig. 13. Configuraie specific bolii Menire

2. n Otoscleroz se observ o cdere a pragului n conducere osoas doar la


frecvena de 2000 Hz, cunoscut sub denumirea de ancoa Carhardt.

Fig. 14. Configuraie specific Otosclerozei

3. Curba audiometric n hipoacuzia congenital are aspect de lingur sau


covat, cu o cdere n special pe frecvenele medii, att a pragurilor
obinute n conducerea aerian ct i a celor n coducere osoas.

Fig.15. Configuraie specific hipoacuziei congenitale

4. Trauma sonor de gradul I se caracterizeaz printr-o anco situat la


frecvena de 4 kHz.

Fig. 16. Configuraie specific traumei sonore

1.2.2.Teste complementare n audiometrie


Pragul de disconfort (PDC)
Pragul de disconfort (uncomfortable level UCL), este pragul de auz la
care sunetul perceput de subiect, este inconfortabil.
Obiectivul testrii PDC este msurarea celui mai mic nivel de
intensitate care este considerat de ctre subiect a fi inconfortabil, cnd este
testat monoaural, pentru un semnal specific. Aceast informaie este util n
general pentru reglarea aparatelor auditive, dei multe softuri conin deja
valori normative ale PDC care pot fi utilizate n schimb. Testarea PDC poate
fi de asemenea utilizat cnd audiologul consider c informaia ar fi
necesar din punct de vedere clinic.
Limitele testului:
Semnalul tonului pur utilizat n testarea PDC nu reflect neaprat
semnalul la care aparatul auditiv poate crea disconfort. Testarea PDC este de
asemenea subiectiv i poate avea o slab repetitivitate n cazul unei noi
retestri.
Contraindicaii:
Contraindicaia cea mai important utiliznd acest test este prezena
tinitusului pronunat, care poate fi uneori exacerbat de testarea PDC. Trebuie
avut grij la toi subiecii cu tinitus pronunat i de asemenea la orice
semnalare individual de agasare neobinuit la zgomot i astfel de
simptome manifestate de hiperacuzie.
Instruciuni:
Instruciunile date exact, au un efect considerabil asupra rezultatului
testului. Este de asemenea foarte important ca instruciunile s fie clare i
precise.
Instruciunile trebuie enunate verbal dar pot fi oferite i n scris, dac
exist vreun dubiu c subiectul nu a neles exact ceea ce i se cere. Ele ar
putea suna astfel : Eu voi face n aa fel nct sunetul pe care n auzii n
ureche s creasc n intensitate n mod gradat. Trebuie s-mi indicai
(apsnd pe buton sau ridicnd mna) de ndat ce sunetul devine
inconfortabil de tare pentru dumneavoastr. Acesta nu este un test n care s
aflm cel mai tare sunet pe care n putei tolera, ci vrem s gsim nivelul de
sunet care este inconfortabil. Aadar trebuie s apsai pe buton doar cnd

sunetul devine inconfortabil, dar trebuie s fii sigur i s apsai imediat ce


sunetul a atins acest nivel. Trebuie verificat dac subiectul a neles
instruciunile.
Procedura :
Pentru acest test nu conteaz dac subiectul poate vedea ceea ce face
evaluatorul i aceasta poate fi de fapt de ajutor. Evaluatorul trebuie s
urmreasc n permanen i cu mare atenie faa subiectului.
Se ncepe de la un nivel confortabil n funcie de audiogram, prezentnd
tonuri pulsate care s dureze cte o secund, la un interval regulat de o
secund. Se crete intensitatea n pai de 5 dB, pn cnd subiectul indic
atingerea pragului de discomfort. Dac subiectul semnaleaz alte neplceri
n timpul testului, testarea se oprete imediat.
NOT: este important s se adere la aceast procedur pentru a evita
folosirea nejustificat a stimulilor cu intensitate mare.
Stimuli:
Este responsabilitatea audiologului s considere zgomotul puternic un
criteriu de risc i s pun n balan fiecare subiect n raport cu beneficiile
clinice obinute n urma msurrii PDC. De asemenea trebuie luat n
considerare i expunerea la zgomot de ctre alte teste audiometrice cum ar fi
mascarea n conducere aerian sau osoas sau cutarea pragului reflexului
stapedian. (See Physical Agents Noise Directive, 2003/10/EC).
Testarea a dou frecvene, ca de pild o frecven joas de 500 Hz i
una nalt de 2000 Hz, poate fi suficient pentru anumii subieci.
Deoarece efectul precis la o intensitate mare a semnalului tonului pur n
ureche nu este complet neles, este de asemenea recomandat s nu se
utilizeze intensiti mai mari de 110 dB HL de ctre studenii aflai n
practic sau de ctre operatori neexperimentai, fr a beneficia de
supervizarea personalului calificat.
nregistrarea rezultatelor:
Dac limitele audiometrului sunt atinse fr ca subiectul s manifeste
vreun discomfort, se noteaz PDC ca mai mare ca x, unde x este maximul
nivelului de auz gsit la o o anumit frecven.

Audiometria n cmp liber


Audiometria n cmp liber, tonal sau vocal, este obligatorie pentru
pentru toate evalurile protetice efectuate cu aparate auditive clasice, BAHA
sau cu implant cohlear, la cti fiind contraindicat acest lucru pentru testele
de localizare spaial i cele vocale n mediul cu zgomot.

Fig.17. Notaia folosit pentru pragurile obinute n cmp liber

Audiometria n cmp liber se efectueaz n cabine insonore, dotate cu


unul sau mai multe difuzoare. O asemenea instalaie necesit o etalonare i o
calibrare adecvat specific testelor n cmp liber. Se folosesc sunetele
vobulate (warble-tone) pentru evitarea undelor staionare. Audiometria n
cmp liber este reprezentativ pentru nivelul global de audiie. Se utilizeaz
un protocol similar determinrii pragurilor auditive la cti.

Fig. 18. Spectrul vorbirii n raport cu audiograma tonal

Testul la Glicerol
naintea testului cu Glicerol (care se efectueaz n scopul infirmrii sau
confirmrii diagnosticului de boal Menire), trebuie avute n vedere
urmtoarele restricii:
- cu 48 de ore naintea efecturii testului, se evit administrarea
tranchilizantelor, sedativelor, analgezicelor sau medicamentelor contra
ameelilor.
- atenie la pacienii cu probleme cardiovasculare, diabet sau operaii
gastro-intestinale.
- cu 6 ore naintea testrii, pacientul nu trebuie s ingere nici un fel de
alimente solide sau lichide
Dozajul soluiei se face n felul urmtor: 1,2 ml la 95% Glicerin per
kg-corp, la care se adaug suc sau sare de lmie, pentru a nlesni acceptarea
gustului neplcut. Soluia se administreaz pe cale oral.
Pot apare i efecte adverse: de obicei sete, dureri de cap (23% din
cazuri), grea (37% din cazuri), ameeal (5% din cazuri), somnolen.
Testarea audiologic are n vedere efecutarea audiometriei tonale i
vocale naintea administrrii soluiei i la un nterval de 2h30min dup
aceea. La final se compar rezultatele.
Testul la Glicerol este pozitiv atunci cnd se observ:
- n audiometria tonal: o mbuntire a pragurilor de auz cu cel
puin 15 dB la orice frecven sau cel puin 10 dB la dou sau
mai multe frecvene cuprinse ntre 250 i 2000 Hz.
- n audiometria vocal (vezi capitolul 1.4.): o mbuntire cu cel
puin 12% a maximului de inteligibilitate i/sau o mbuntire cu
cel puin 10 dB a SRT.
Stereo-audiometria
Stereo-audiometria cuantific, n cmp liber, dificultatea subiectului de
a localiza sursa sonor sau funcia de reabilitare a celui care poart aparat
auditiv. Restituirea echilibrului stereofonic permite o ameliorare a soniei de
6 dB la un nivel supraliminar, o ameliorare important a audiiei n zgomot
i o localizare spaial de calitate. Audiometria se poate efectua n trei feluri,
n funcie de materialul disponibil: cu un singur difuzor, cu dou difuzoare

sau o casc (msurarea echisenzaiei) sau cu 8 difuzoare pentru msurarea


indicelui general de localizare spaial.
Testele dichotice
Testele dichotice constau n studiul rspunsului unei urechi n raport cu
cealalt n cazul prezentrii simultane a doi stimuli diferii. El contribuie la
evaluarea fuciei auditive centrale i compar performana celor dou
emisfere cerbrale. Aceste teste sunt utilizate n unele cazuri naintea
protezrii auditive pentru determinarea urechii a crei competen pentru
decodarea mesajului oral, este mai mare la nivel central.
1.2.3 Probe supraliminare
Probele supraliminare se efectueaz la nivele de intensitate sonor
situate deasupra pragului de auz i se mpart n mai multe categorii:
a) Cele care analizeaz modificrile aprute n egalizarea senzaiei de
intensitate sonor:
Proba Fowler (balana binaural) const n a face s se aud simultan
sau alternativ la fiecare ureche, un sunet pur la aceeai frecven dar la
intensiti diferite. Se crete progresiv pn cnd se ajunge la o egalizare
interauricular a senzaiei auditive. Acest examen urmrete prezena sau
absena recruitmentului.
Proba Reger (balana monoaural) const n a face s se aud alternativ
la o singur ureche, dou sunete pure de frecvene diferite i de intensiti
care cresc progresiv pn la obinerea echilibrului senzaiei auditive n
intensitate. Se caut recritmentul i poate fi util n adaptarea protetic.
Proba Lscher const n a face s se aud sunete pure ale cror
modulaii n intensitate sunt descresctoare pn la disparia semnalului
pacientului. Se caut recruitmentul, mai ales n cazul hipoacuziilor
bilaterale importante. Este util pentru adaptarea protetic (determinarea
factorilor de compresie).
Proba S.I.S.I (Short Increment Sensitivity Index) Gerger i
colaboratorii n 1959
Proba S.I.S.I este un test care evalueaz abilitatea individual de a detecta
creteri de 1 dB la un prag de 20 dB SL. Se bazeaz pe diferene mici de

intensitate. Persoanele cu leziuni cohleare sunt capabile s detecteze


diferene de 1 dB.
Se prezint un ton pur, monoaural, la o intensitate de 20 dB SL fa de
pragul de auz la frecvena testat. Periodic, la un interval de 5 secunde,
apare creterea n intensitate a sunetului cu 1 dB. Au loc astfel 20 de
creteri. Pacientul trebuie s semnalizeze de fiecare dat cnd sesizeaz
aceste creteri. n mod normal, cei cu auz normal sau leziune
retrocohlear, nu sunt capabili s detecteze variaiile de intensitate. Aceia
cu leziune cohlear, detecteaz cu uurin variaiile, obinnd un scor
ridicat la acest test.
Rezultate:
0-30% - auz normal sau leziune retrocohlear (rezultat negativ)
30%-70% - rezultat dubitabil
70%-100% - leziune cohlear (rezultat pozitiv)
Testul are o mai mare predictibilitate la frecvenele acute de 2000 i
4000 Hz n comparaie cu cele joase de 250 i 500 Hz.
Proba Langenbeck permite studierea pragului de auz la fiecare
frecven, n prezena zgomotului alb. Se analizeaz recruitmentul n
prezena zgomotului.
b) Cele care analizeaz modificrile senzaiei auditive n timp:
Proba TDT (Tone Decay Test) Proba cderii pragului (Charchart)
Testul cuantific oboseala nervului auditiv la stimulare continu.
Procedura general este de a cuantifica abilitatea pacientului de a percepe i
a menine aceast percepie a tonului continuu. Procedura clasic este
descris de Charchart (1957) i modificat de Owens (1964). Prezentarea
tonului continuu ncepe la o intensitate de 5 dB SL, iar dac pacientul nu l
percepe timp de 60 de secunde, se crete intensitatea stimulului cu nc 5
dB. Aceast procedur se repet, n pai de 5 dB, pn cnd stimulul este
perceput timp de 60 de secunde sau se ajunge la o intensitate de stimulare
care poate atinge limita aparatului.
n funcie de ct de repede apare aceast cdere a pragului, se poate
face diagnosticul diferenial ntre leziunile cohleare i cele retrocohleare
astfel:

o cdere lent a pragului, < 20 dB SL, se asociaz unei leziuni


cohleare (sau auzului normal)
o cdere rapid a pragului, >20 dB SL, indic prezena unei leziuni
retrocohleare
Modificarea adus de Owens const n pauza care intermediaz
stimulrile auditive continue care este de cel puin 20 de secunde i nivelul
de 20 dB SL, care dac nu a fost atins, nu se mai continu stimularea pn la
limita aparatului.
Proba fatigabilitii auditive const n msurarea timpilor de
recuperare dup stimulare prin zgomote de intensitate mare. Se utilizeaz
pentru studiul vulnerabilitii cohleare.
c) Cele care analizeaz discriminarea frecvenial
Pragul diferenial de frecven const n emiterea (la aceeai ureche,
la un nivel de confort i la o intensitate constant), a dou sunete pure ale
cror frecven este fix pentru unul i variabil pentru cellalt, de manier a
determina intervalul minim necesar percepiei a dou frecvene diferite.
Acest test de folosete pentru determinarea capacitilor discriminative ale
subiectului investigat.
Curbele de acord determin, pentru diferite frecvene, intensitile
necesare atenurii unei frecvene determinate. Ele permit depistarea unei
lezuni cohleare.
d) Cele care analizeaz acufenele Profesionistul ia n considerare obieciile
subiective pacientului. Apoi el caut caracteristicile fizice ale acufenelor i
dispariia lor, prezentnd pacientului sunete pure i zgomote, determinnd
intensitatea i frecvena care permite dispariia acufenelor.

1.3 Audiometria automat


Teste precum Testul Lombard, Balana biaural sau Audiometria
automat a lui Bekesy, sunt considerate nvechite i de aceea nu se mai
folosesc n practica uzual. Vom aminti totui pe scurt, procedeul de testare
n audiometria Bekesy, deoarece el a stat la temelia testelor moderne de azi.
Audiometria Bekesy
Acest test are o semnificativ importan istoric n dezvoltarea testelor
de auz. n orice caz, astzi se folosete cu precdere doar n screeningul
militar i industrial. Pacientul i traseaz propriul prag auditiv prin
intermediul audiometrului care l nregistreaz. Traseele obinute sunt att
pentru sunete pulsate i pentru sunete continue. Relaia dintre cele dou
categorii de grafice rezlutate din nregistrri, poate indica anumite patologii.
Tipul 1 n care cele dou curbe se suprapun indicnd un auz normal
sau o hipoacuzie neurosenzorial de tip cohlear.
Tipul 2 n care exist o uoar separare ntre cele dou curbe, mai ales
la frecvene nalte, cu o diferen de 20 dB, indicnd o hipoacuzie
neurosenzorial de tip cohlear.
Tipul 3 iniial cele dou curbe se suprapun, dar continu s se
despart semnificativ la frecvene nalte, cu o diferen mai mare de 20 dB.
Traseul sunetului continuu poate depi limita audiometrului. Acest model
indic o leziune retrocohlear sau a nervului VIII.
Tipul 4 traseul pentru ton continuu este la un nivel semnificativ mai
mic dect a celui cu ton pulsat, paralel cu acesta. De obicei este asociat cu
lezarea nervului VIII.
Tipul 5 indic o sensibilitate sczut a tonului intermitent fa de cel
continuu, ceea ce semnific o hipoacuzie neorganic.

1.4 Audiometria vocal


n plus fa de audiometria tonal, audiometria vocal ofer informaii
n ceea ce privete materialele vocale i acuitatea sau nelegerea vorbirii la
nivele supraliminare.
Audiometria vocal a devenit fundamental n testarea azului. Poate fi
utilizat n diagnosticarea hipoacuziei, examinnd abilitatea de nelegerii
vorbirii prin intermediul sistemului auditiv i de asemenea poate fi utilizat
n verificarea validitii pragurilor auditive obinute prin intermediul
audiometriei tonale.
Audiometria vocal este o msur global a funciei auditive, avnd
sarcina de a evalua inteligibilitatea vorbirii. Ea joac un rol esenial n
aprecierea capacitii de comunicare a individului, iar complementaritatea sa
cu audiometria tonal este de nenlocuit. Este un examen de ansamblu care
testeaz nu numai aparatul neurosenzorial auditiv dar i cunoaterea limbii,
cultura i capacitatea supleanei mentale.
Audiometria vocal aduce elemente de orientare diagnostic i permite
diferenierea distorsiunilor de origine endocohlear i lezarea audiiei la
nivel central. Este de un mare interes n alegerea i adaptarea diferitelor
tehnici de reabilitare a hipoacuziei.
1.4.1 Materialul vocal
a) Vocea nregistrat/vocea natural
Conform normelor ISO 8253-3, materialul vocal trebuie nregistrat n
aa fel nct s avantajeze garantarea nivelului (presiunii acustice) i
calitatea sonor a mesajului vocal, independent de operator. nregistrarea
trebuie totui s se supun unor reguli precise i s cuprind mai ales un
semnal etalonat iar semnalul s permit controlarea distorsiunilor armonice
ale audiometrului vocal.
Exist nregistrri ale vocii feminine i masculine, de asemenea.
Rezultatele testelor obinute cu ambele tipuri de voce pot diferi. Este de
preferat realizarea testelor i utilizarea vocii masculine, spectrul find mai
bogat. n tot cazul, este se utilizeaz ambele tipuri de voci n funcie de
scopul testrii i de vrsta pacientului.
Vocea direct rmne de preferat de ctre unii din motive de
flexibilitate (persoanele n vrst sau cele cu dificulti de vocabular) i

posibilitatea testrii prin intermediul labiolecturii. Totui, normele ISO 82533 ndic ntr-o anex, condiiile precise de utilizare: vorbitorul trebuie s
vorbeasc ntr-un mod foarte clar i natural. Sunt necesare trei condiii:
cabin dubl, nivelul emisiei vocale controlat prin intermediul unui indicator
i distana dintre vorbitor i microfon s rmn constant n tot timpul
derulrii testului.
b) Tipuri de liste
Deoarece au fost adesea alese pentru reflecatrea proprietilor fiecrei
limbi, listele de cuvinte difer de la o ar la alta, lucru care trebuie avut n
vedere n ceea ce privete compararea rezultatelor.
Listele de cuvinte sunt utilizate mai des n comparaie cu listele care
conin propoziii sau fraze. De fapt, cele din urm sunt supuse influenei
semantice (semantic = asociere mental ntre frme acustice facilitnd
nelegerea frazei datorit supleanei mentale.
1.4.2 Condiii de testare
n cele mai multe cazuri, audiometria vocal se realizeaz n dou
camere de testare separate. Audiologul lucreaz n camera cu echipamentul
de testare, n timp ce pacientul st n camera de evaluare. Echipametul de
testare const ntr-un audiometru care s permit testarea vocal, care de
obicei are dou canale: unul de intrare (input) i altul de ieire (output).
Canalul de intrare (inputul) include microfonul (n cazul testrii prin
intermediu vocii examinatorului), aparatul pentru materialul nregistrat (CDplayer) i CD-ul pe care este nregistrat materialul vocal. Pot exista mai
multe canale de ieire precum ctile audiometrului, ctile inserate,
vibratorul pentru conducerea osoas, difuzoarele.
Testele care utilizeaz materialul vocal pot fi prezentate n cti, cu
materialul prezetat n una sau n ambele cti.
n practic se utilizeaz cuvinte mono sau bisilabice :
- care nu se confund cu alte cuvinte
- care sunt pronunate exact
- care sunt uzuale n vocabularul limbii respective i ale cror consoane nu
se atenueaz ntre ele.

Testele se efectueaz att n conducere aerian la casc, dar i n cmp


liber, cu sau fr labiolectur, cu sau fr zgomot de mascare conform
testelor care se impun de la caz la caz.
Procentul cuvintelor recunoscute corect se noteaz pe grafic n funcie
de intensitatea la care sunt emise cuvintele.
1.4.3 Curbele de inteligibilitate
Curba de inteligibilitate este trasat n funcie de scorurile nregistrate
n recunoaterea vorbirii, pentru diferite nivele de intensitate sonor. Scorul
de recunoatere a vorbirii este reprezentat de procentul itemilor corect
repetai n cadrul unei liste de cuvinte. Materialul vocal utilizat l consituie
de obicei cuvintele bisilabice.
Proba ncepe la un nivel situat cu 20 dB deasupra mediei pragului tonal
la frecvenele conversaionale (500, 1000 i 2000 Hz). Scorul recunoaterii
vorbirii se determin scznd nivelul de intensitate cu 5 sau 10 dB, n funcie
de rspunsul subiectului investigat. Modificnd nivelul sonor, se obine o
serie de puncte care se unesc ntre ele printr-o linie continu, trasndu-se
astfel curba inteligibilitii vocale. Trebuie testate i nivelele superioare ale
scorului maxim de inteligibilitate pentru a observa dac acesta se menine
sau se altereaz. Pentru a trasa o curba complet i pentru a identfica pragul
inteligibilitii vocale, sunt necesare ntre 5 i 10 puncte care trebuie unite.
Doar n anumite cazuri (de simulare, de hipoacuzii asimetrice vechi sau
audiometrii tonale dificile) poate fi util efectuarea unei msurtori rapide a
pragului inteligibilitii vocale.
Cum am menionat anterior, proba ncepe la un nivel situat cu 20 dB
deasupra mediei pragurilor tonale la frecvenele conversaionale. Se prezint
trei cuvinte la acest nivel dup care se crete intensitatea sonor progresiv cu
5 dB. La primul rspuns eronat, se prezint la acelai nevel de intensitate o
list complet de 10 cuvinte i se noteaz scorul. Dac scorul este mai mic
de 50%, se crete intensitatea cu 5 dB i se prezint o nou list de 10
cuvinte. Scorul trebuie s fie mai mare de 50%. Pragul inteligibilitii vocale
se determin prin intrapolarea ntre cele dou puncte. Dac scorul este mai
mare de 50 %, trebuie redus nivelul cu 5 dB i procedat n mod asemntor.

1.4.4 Notarea rezultatelor


Scorurile vocale sunt raportate la un grafic rectangular, numit
audiograma vocal. Pe abscis sunt nivelele vocale exprimat n dB iar pe
odonat procentajul cuvintelor corect nelese pentru o intensitate dat. La un
subiect cu auz normal, curba de inteligibilitate are o form de S alungit.
Normele ISO precizeaz c n raport cu scala audiogramei vocale trebuie s
existe un procent de 20% pentru 10 dB.

Fig.19. Audiograma vocal: Curba nteligibilitii vorbirii n raport cu cea de referin


(1. max de inteligibilitate; 2. SRT; 3. SDT)

Curba inteligibilitii vocale furnizeaz urmtoarele informaii:


Pragul inteligibilitii vocale, sau nivelul liminar al inteligibilitii,
corespunde nivelului la care subiectul repet corect 50% din cuvinte
(fig. ). Acest nivel obinut de ctre un subiect normal care servete
drept nivel de referin (0 dB) pentru cuantificarea pragurilor
patologice.
Panta curbei se apreciaz la intersecia cu axa de 50 % a cuvintelor
nelese corect, prin unghiul pe care-l formeaz cu axa abscisei. Panta
este un pic accentuat pentru listele cuvintelor bisilabice,
dezavantajnd listele cuvintelor monosilabice (cu o suplean mental
mai mic).

Maximul inteligibilitii, sau scorul maxim de recunoatere vocal,


este procentul de inteligibiltatea aflat n punctul culminant al curbei
(fig. )
Procentul de discriminare este procentul cuvintelor nelese la un nivel
aflat cu 35 dB mai jos dect cel al pragului de inteligibilitate.
Pragul de distorsiune poate determina curbele n clopot (fig. ). El
corespunde astfel nivelului n dB la care se afl punctul de descretere
al curbei (fig. )
1.4.5 Indici importani n audiometria vocal
1. Pragul de detectare a vorbirii (SDT)
Determinarea pragului de detectare a vorbirii (SDT speech detection
treshold). Obiectivul msurrii lui este obierea celui mai sczut nivel la care
este detectat vorbirea (fig.19.3.). n acest test pacientul nu trebuie s repete
cuvintele; i se cere pacientului doar s indice cnd detecteaz prezena
stimulilor vocali.
Materialul folosit de obicei n determinarea SDT este alctuit din
spondee (cuvinte alctuite din dou silabe cu accent egal pe fiecare silab).
Sunt folosite spondeele deoarece sunt mai uor de neles i conin
informaie n fiecare silab, uor de neles i de recunoscut.
SDT este des folosit pentru pacienii prea mici ca s fie capabili s
neleag sau s repete cuvintele. Este singura msurtoare care poate fi
fcut cu acest tip de pacieni. SDT poate fi de asemenea folosit la pacienii
care vorbesc o alt limb sau care au probleme de limbaj din cauza unor
disfuncionaliti neurologice.
Pentru pacienii cu auz normal sau cu hipoacuzie plat, aceast
msurtoare este de obicei cu 10-15 dB mai bun dect pragul de
recunoatere a vorbirii (SRT) dac li se cere pacienilor s repete cuvintele.
Pentru pacienii cu hipoacuzie n pant de ski, aceast msurtoare poate
nela cu privire la identificarea gradului hipoacuziei.
Dac pacientul are auz normal la frecvene joase, SDT va fi foarte
aproape n relaie cu pragul pentru acele frecvene i nu va indica o pierdere
prea mare la frecvenele acute.

Fig. 20. Diferite nclinaii ale pantelor curbelor de inteligibilitate, n funcie de pierderile aflate zona
frecvenelor acute

2. Pragul de recunoatere a vorbirii (SRT)


Pragul de recunoatere a vorbirii (SRT speech recognition treshold)
este numit i pragul de recepionare a vorbirii (speech reception treshold)
(fig.19.2.). Obiectivul msurrii lui este obinerea celui mai mic nivel la care
sunt recepionai jumtate din stimulii prezentai. Pentru msurarea lui sunt
folosite de obicei, spondeele.
n plus fa de determinarea celor mai mici nivele de intensitate la care
pacienii pot auzi i repeta cuvintele prezentate, SRT este de asemenea util,
pentru valdiarea pragurilor obinute n audiometria tonal. Astfel se face o
corelaie ntre SRT i media prgurilor auditive obinute la 500, 1000 i 2000
Hz. n practica clinic, SRT poate diferi cu +/- 6 dB fa de media pragurilor
e cele trei frecvene. Aceast corelaie confirm sau nu, dac pierderea
auditiv pe cele trei frecvene este similar cu SRT.
O alt utilizare clinic a SRT include stabilirea nivelului de sunet
prezentat n msurtorile supraliminare i determinarea celui mai potrivit
ctig n alegerea aparatului auditiv.
3. Maxim de inteligibiltate punctul de pe grafic corespunztor
numrului maxim de cuvinte nelese corect. (fig.19.1.)

1.4.6 Rezultate patologice n audiometria vocal


n hipoacuzia de transmisie, curba nu este deformat ci ea rmne
paralel cu cea corespunztoare unui auz normal, dar decalat spre dreapta.
n hipoacuzia neurosenzorial, inteligibilitatea poate fi degradat prin
numeroase procese fiziopatologice, astfel putndu-se obine mai multe tipuri
de curbe:
1. curba poate rmne paralel cu cea normal, dovedind absena
distorsiunilor (fig.21.I)
2. nclinarea curbei este legat de pierderea auditiv la frecvenele
acute n audiometria tonal, n zona frecvenelor conversaionale
3. n anumite hipoacuzii neurosenzoriale, maximul de inteligibilitate
rmne inferior procentului de 100% n pofida creterii nivelului
de intensitate; se obine astfel o curb n platou (fig.21.II) sau n
form de clopot (fig.21.III)

Fig.21. Principalele tipuri de curbe obinute n audiometria vocal (I.n S; II.n platou; III.n
clopot)

1.4.7 Concordana cu audiometria tonal


Audiometria vocal completeaz informaiile furnizate de audiometria
tonal, evalund impactul social al unei hipoacuzii i permite aprecierea
interesului de a indica protezarea auditiv.
Audiometria vocal aduce elemente de orientare n stabilirea
dianosticului prin aspectul curbei de inteligibilitate n comparaie cu cea
tonal.

Avnd drept referi listele Fournier, diferena dintre pragul vocal aflat
pe scara pragurilor de inteligibilitate i pragul tonal mediu (500, 1000 i
2000 Hz), exprimat n dB HL, nu trebuie s depeasc 6 dB. O diferen
mai mic de 10 dB trebuie s aduc la realizarea testelor vocale mai
specifice dect testele cohleare i testele de integrare. Pot aprea dou tipuri
de discordane:
1. Audiograma vocal este mai bun dect cea tonal:
Se poate ntlni n trei situaii:
- Prezena acufenelor care sunt n apropierea pragului auditiv, fiind
dificil de difereniat sunetul audiometric aflat la o frecven similar
cu cea a acufenelor.
- n anumite cazuri de hipoacuzie progresiv sau presbiacuzie, cu o
bun conservare a frecvenelor grave, poate determina la o identificare
mai bun a vorbirii n mediul linitit.
- Dac diferena dintre cele dou msurtori (tonal i vocal) este
semnificativ, putem suspiciona o simulare.
2. Audiograma tonal este mai bun dect cea vocal
n funcie de uni sau bilateralitate se pot distinge trei situaii:
- Dac neconcordana este unilateral, vom cuta
retrocohlear prin investigaii mai amnunite (ex: PEA)

leziune

- Dac neconcordana este bilateral, nseamn c exist probleme


centrale, confirmate n audiometria vocal prin testele de integrare
- Neuropatiile auditive sunt cazurile foarte rare. Alterarea PEA
contrasetaz cu normalitatea otoemisiunilor acustice.
1.4.8 Mascarea n audiometria vocal
Ca i n audiometria tonal, uneori este necesar mascarea unei urechi
cnd exist o diferen mai mare sau egal cu 45 dB ntre intensitatea vocal
i media pragurilor n conducere osoas a frecvenelor conversaionale ale
urechii controlaterale. Mascarea se fac dup aceleai principii ca i n
audiometria tonal dar cu un zgomot corespunztor spectrului vorbirii
(speech noise se numete zgomot alb, atenuat sub 1000 Hz cu 12 dB pe
octav).

1.4.9. Teste supraliminare folosite n audiometria vocal


a) Testele supraliminare de recunoatere a vorbirii
Scopul esenial al testrii recunoaterii cuvintelor este de a estima
abilitatea nelegerii i repetrii cuvintelor monosilabice prezentate la un
nivel conversaional sau la un nivel supraliminar. Acest tip de test face
referin de asemenea la testele de discriminare a cuvintelor sau de
discriminare a vorbirii.
Unul dintre aceste teste denumit NU 6 conine 50 de cuvinte care sunt
prezentate la nivele diferite de intensitate. Cuvintele pot fi prezentate prin
CD-player sau direct, prin vocea examinatorului. Pacienul este rugat s
repete cuvintele pe care le aude. Fiecare cuvnt repetat corect valoreaz un
procent de 2 % i scorul fial este alctuit din nsumarea acestor procente.
Variind nivelul de prezentare al cuvintelor monosilabice se obine o
performan diferit n funcie de intensitatea cu care sunt prezentate
cuvintele. n general, prezentarea cuvintelor la 25-40 dB SL (sensation level
referindu-ne la SRT) permite pacienilor obinerea unui scor maxim. Cu
ct scade nivelul de intensitate, cu att scade i scorul. Pentru cei cu
hipoacuzie, cuvintele pot fi prezentate la un nivel confortabil sau la un nivel
rezonabil nainte de a aprea senzaia de discomfort.
Cnd cuvintele sunt prezentate la un nivel suficient de ridicat i scorul
de recunoatere a cuvintelor este mai mare sau egal cu 80 %, testarea poate
fi oprit. Dac scorul este mai mic de 80 % se recomand continuarea
testrii la un nivel de prezentare mai sczut. Dac scorurile obinute la
nivelurile de prezentare mai sczute sunt mai bune dect cel obinute la
nivelurile mai mari de prezentare, apare curba n clopot (roll over) ceea ce
indic o posibil afeciune retrocohlear sau central.
O alt utilitate a testelor supraliminare de recunoatere a cuvintelor este
verificarea problemelor de inteligibilitate la persoanele care poart aparate
auditive. Testarea poate fi completat la nivele conversaionale n cmp liber
fr proteze iar apoi cu proteze reglate corespunztor pentru fiecare pacient.
Diferena de scor poate fi utilizat ca metod de evaluare a auzului
pacientului purttor de aparate auditive nainte si dup test care furnizeaz
informaii despre mbuntirea scorului.

b) Testele cu propoziii
Evalund abilitatea de a auzi i a nelege vorbirea curent, s-au dezvoltat
diferite teste care utilizeaz propoziiile ca material de testare. Propoziiile
pot furniza informaii privind timpul de integrare al vorbirii curente i pot
aproxima caracteristicile contextuale ale vorbirii conversaionale.
- Testul de propoziii uzuale
Acesta a fost primul test dezvoltat de ctre CID n 1950. Utilizarea clinic a
acestui test este limitat deoarece fiabilitatea recunoaterii vorbirii ca urmare
a testului cu propoziii, rmne n continuare nedemonstrat.
- Testul de identificare a propoziiilor sintetice
Acest test a fost dezvoltat la sfritul anilor 1960. Testul conine un set de 10
propoziii sintetice. Propoziiile folosite n acest test au fost construite astfel
nct fiecare grup succesiv de trei cuvinte dintr-o propoziie sunt
semnificative dar nu i ntreaga propoziie.
Deoarece propoziiile sunt considerate ca fiind insuficient de relevante ntrun mediu linitit, s-a ajuns la concluzia c ele trebuie utilizate ntr-un mediu
cu zgomot (raportul semnal/zgomot fiind 0 dB), la fiecare prezentare
intensitatea zgomotului i a semnalului emis fiind egale.
1.4.10. Audiometria vocal n zgomot
Audiometria vocal n zgomot se poate realiza la cti sau n cmp
liber. n cel de-al doilea caz se recomand flosirea unui difuzor frontal, situat
la un metru n faa subiectului investigat i dou difuzoare laterale situate la
45 de grade de o parte i de alta. Se utilizeaz mai multe tipuri de liste
(cuvinte sau fraze) i de zgomote. Semnalul vorbit poate fi emis n direct
(prin vocea examinatorului) sau prin intermediul unui CD. Poate fi folosit
zgomotul alb dar este de preferat angajarea zgomotelor specifice libii vorbite
(cocktail party) sau a zgomotelor sintetice propuse de ICRA (Internatonal
Collegium for Rehabilitative Audiology). Exist dou metode de prezentare
a semnalului: nivelul vorbirii constant i creterea progresiv a nivelului de
zgomot sau invers.

Testarea auzului n zgomot


- Testul perceperii vorbirii n zgomot (SPIN) este un alt test de
identificare a propoziiilor. SPIN a fost dezvoltat iniial la sfritul anilor
1970, fiind revizuit la mijlocul anilor 1980. SPIN revizuit const n 8 liste
a cte 50 de propoziii. Ultimul cuvnt al fiecrei propoziii este
consiterat drept item al testului. O jumtate a listei de propoziii conine
itemi considerai ca avnd o mare predictibilitate, indicnd care cuvnt
este foarte predictibil dat de contextul propoziiei. Cealalt jumtate a
listei de propoziii conine itemi considerai ca fiind cu o predictibilitate
sczut indicnd faptul c nu este predictibil cuvntul dat de contextul
propoziiei. Propoziiile nregistrate sunt nsoite de un zgomot de fond
asemntor gnguritului, putnd fi prezentate la valori diferite ale
raportului semnal/zgomot.
- Testul vorbirii n zgomot (SIN), dezvoltat la sfritul anilor 1980,
conine propoziii cu cinci cuvinte cheie pentru fiecare condiie. Dou
nivele de semnal (70 i 40 dB) i patru valori ale raportului
semnal/zgomot folosite la fiecare nivel. Sunt folosite patru tipuri de
zgomot asemntor gnguritului. Testul nregistrat poate fi dat pacienilor
cu aparate auditive n ambele condiii cu sau fr labiolectur.
Rezultatele sunt prezentate ca performan-intensitate n funcie de
zgomot. Varianta scurt a testului este cea rapid QuickSin, dezvoltat n
2004.
- Testarea auzului n zgomot (HINT) este destinat msurrii pragului de
recunoatere a vorbirii n linite i n zgomot. Testul conine 25 de liste a
cte 10 propoziii iar zgomotul potrivit cu media vorbirii pe termen lung.
Utiliznd o metod adaptativ, pragul de recepionare a vorbirii pentru
propoziii este obinut n timp ce zgomotul este prezentat la un nivel
constant. Rezultatele pot fi comparate cu o dat normativ determinat de
abilitatea relativ a audiiei n zgomot.
1.4.11. Nivelul cel mai confortabil i cel de disconfort n audiometria
vocal
Nivelul de auz cel mai confortabil MCL
Testul care determin nivelul de intensitate a vorbirii care este cea mai
confortabil ca trie, se numete:

- Testul nivelului cel mai cofortabil (MCL most confortable level).


Pacienii sunt instruii s indice atunci cnd percep vorbirea la un nivel
confortabil. Iniial nivelurile pot fi prezentate uor mai sus fa de SRT i
progresiv se crete intensitatea pn cnd se atinge nivelul corespunztor
MCL. Odat ce MCL este atins, intensitatea vorbirii este prezentat la un
nivel superior peste nivelul iniial al MCL i se reduce nivelul de
intenistate pn cnd se obine un alt MCL. Aceast thnic permite
aflarea unei medii a MCL.
Pentru mai muli pacieni cu auz normal, vorbirea este confortabil la un
nivel de 40-50 dB peste SRT. Acest nivel de senzaie este redus pentru
muli pacieni cu hipoacuzie neurosenzorial. Deoarece c exist aceast
variaie, MCL poat fi utilizat pentru a ajuta n determinarea ctigului
protetic n cazul pacienilor care necesit o amplificare dat de aparatul
auditiv.
Nivelul de disconfort (UCL)
Unul din motivele stabilirii nivelului de disconfort (UCL
unconfortable level) este de a determina limita superioar de auz pentru
vorbire. Acest nivel furnizeaz maximum nivelului la care poate fi utilizat
testul de recoatere a cuvintelor. UCL poate indica de asemenea maximul de
amplificare tolerabil.
Un alt motiv al stabilirii UCL este de a determina plaja dinamicii
vobirii. Plaja dinamic reprezint limitele de auz folositor n fiecare ureche
i este calculat ca diferena dintre UCL i SRT. Pentru muli pacieni cu
hipoacuzie neurosenzorial aceast plaj paote fi extrem de limitat din
cauza recruitmentului.
Materialul vocal folosit pentru determinarea UCL poate fi acelai cu cel
folosit pentru detreminarea MCL. O ureche cu auz normal este capabil s
accepte un nivel de sunet de 90-100 dB. Pacientul este instruit s indice cnd
nivelul vorbirii devine inconfortabil de tare. Instruciunile sunt critice
deoarece pacienii trebuie s permit vorbirea peste MCL nainte de a indica
disconfortul.

1.4.12. Audiometria vocal pentru copii


Materialele vorbirii pentru copii
Pentru fiecare copil mic limitat n folosirea limbajului expresiv i
receptiv, pentru stabilirea SRT se pot folosi cartonae cu imagini care s
reprezinte cuvinte spondeice. naintea testrii, audiologul trebuie s se
asigure de faptul c subiectul a neles semnificaia fiecrui cartona. Odat
ce copilul s-a gndit s indice imaginea corect, sunt alese 4-6 cartonae care
i se vor prezenta copilului. Apoi, se stabilete cea mai mic intensitate
sonor la care copilul poate indica cartonaul corect, la cel puin jumtate
din stimulii prezentai.
Pentru copiii de la grdinie speciale sau pentru cei aflai la primul grad
al abilitii limbajului, lista cuvintelor spondeice se poate folosi n lcoul
listelor cuvintelor pentru aduli.
Testul de recunoatere a cuvintelor pentru copii poate fi clasificat n test
nchis i n test deschis. Testarea cu rspunsuri nchise folosete tehnica
imaginilor.
- Testul inteligiblitii cuvintelor prin identificarea imaginilor
Cel mai cunoscut test nchis este testul inteligilitii cuvintelor prin
identificarea imaginilor (WIPI). Acest test cone 25 de pagini, fiecare pagin
avnd 6 imagini colorate care reprezint cte un item ce denumete fiecare
cuvnt monosilabic. Patru imagini reprezint itemul testului n timp ce
celelalte dou servesc diminurii probabilitii ghicirii rspunsului corect.
WIPI s-a dezvoltat pentru lucrul cu copiii deficieni de auz i poate fi folosit
pentru copii mai mari de 4 ani.
- Testul de percepere a vorbirii la copii
Un alt test cunoscut cu rspunsuri nchise este testul NU-CHIPS. Acesta
conine 50 de pagini cu 4 figuri pe fiecare pagin i s-a dezvoltat pentru
copiii mai mari de 3 ani.
- Testul de inteligibilitate pediatric
PSI folosete deopotriv ca itemi, att cuvinte monoslabice ct i propoziii.
PSI conine 20 de cuvinte monosilabice i 10 propoziii. Copilul trebuie s
indice imaginea corespunztoare cuvntului sau propoziiei prezentate.
Materialul se aplic pentru copiii mai mici de 3 ani.

- Testul balanei fonetice


Cel mai des ntlnit test deschis pentru copii este PBK care coine 50 de
cuvinte monosilabice pe care copiii trebuie s le repete. Testul poate fi
folosit pentru copiii cu vrsta cuprins ntre 5 i 7 ani.
Motivele care justific practicarea sistematic a audiometriei vocale
sunt numeroase.
Plngerea principal a hipoacuzicului este dificultatea de a purta o
conversaie n anturajul su atunci cnd se vorbete simultan sau n mediul
cu zgomot. Audiometria tonal nu poate ine cont de una singur de
inconvenientele sociale ale pacientului hipoacuzic. Dac ns i ari curba
inteligibilitii sale pe grafic n comparaie cu a unui subiect cu auz normal,
el i recunoate dificultile cu mai mult uurin, nelege motivele
disconfortului su i devine contient de necesitatea purtrii aparatului
auditiv.
Un raionament similar se poate aplica i pentru un pacient care a
suferit o intervenie chirurgical. Pacientul nelege mai bine unde se
situeaz auzul su actual i beneficiul scontat pe care-l are prin intermediul
operaiei. Pe de alt parte, alegerea urechii ce trebuie operat n cazul unei
patologii bilaterale, devine mult mai uoar pentru chirurg.
Audiometria vocal este adesea un indicator foarte sensibil n raport cu
cea tonal, mai ales n anumite patologii cum ar fi surditatea brusc instalat.
Pierderea iniial este adesea mai important ca n audiometria tonal,
ameliorarea auditiv fiind mult mai natural redat n grafic i mult mai uor
de acceptat dac ea nu este complet.
n concluzie, audiometria vocal ocup un loc major n explorarea
auditiv la adult. Ea contribuie n mare msur la evaluarea capacitilor de
nelegere i a progreselor n materie de comunicare. Aadar ea este
realmente de nenlocuit.

GLOSAR
Casca audiometric ansamblu format din dou cti legate ntre ele printr-o
band de cap.
Cmp auditiv rezidual spaiul care separ curba dintre pragurile auditive i
cele de disconfort.
Cmp liber n practic este un spaiu acustic fr reverberaii sau aproape
fr reverberaii. n realitate, cabinele audiometrice nu ndeplinesc niciodat
aceast condiie i de aceea mai exact ar fi cmp difuz sau cmp acustic.
Conducerea aerian transmiterea sunetului n urechea intern, traversnd
urechea extern i cea medie, prin intermediul ctilor sau n cmp liber
Conducerea osoas transmiterea sunetului ctre urechea intern doar prin
oasele craniului. Poate fi obinut cu ajutorul vobratorului osos.
Curba fantom curba audiometric care nu este cea a urechii pe care
credem c o testm
dB (decibel) n acest context exprim nivelul de presiune sonor (sau
nivelul sonor) n raport cu cea mai mic intensitate sonor perceput de
urechea uman. Aceast unitate se nscrie pe o scar logaritmic. La modul
general, decibelul (dB) este o unitate care exprim, pe o scar logaritmic,
raportul unei mrimi fizice i a unei mrimi de referin de aceeai
dimensiune.
dB (A) (decibel n ponderare A) exprim nivelul sonor global care se
compune din diferite frecvene, innd cont de marea fragilitate a urechii la
frecvenele nalte. Aceast unitate este folosit de ctre acustciei atunci cnd
msoar nivelul de zgomot.
dB (C) (decibel n ponderare C) - exprim un nivel sonor global care se
compune din diferite frecvene, innd cont de jena provocat de frecvenele
grave. Aceast unitate este folosit de ctre acusticieni pentru msurarea
zgomotului jenant. El este de asemenea folosit pentru msurarea semnalului
vocal.
dB HL este vroba de decibelul fiziologic (hearing level) utilizat n
audiometrie. Particularitatea lui este c pentru zero, la o frecven dat, i
corespunde pragul mediu de audiie a unei populaii cu auz normal, cuprins

ntre 18 i 25 de ani, de ambele sexe. Nu trebuie s fie confundat cu


decibelul fizic (dB SP, SP = sound presure)
dB SPL Este decibel fizic. El poate fi ponderat A sau C (vezi mai sus)
Distorsiune deficien de codaj a urechii interne a proprietilor acustice
ale sunetului care mpieteaz asupra claritii fonetice i n final asupra
nelegerii vorbirii.
Echolalie repetiia automat a cuvintelor interlocutorului fr a cuta un
sens
Fonem cea mai mic unitate a limbii vorbite, a crei funcie este de
constituire a semnificaiilor i de difereniere ntre ele
Fonofobie Hipersensibilitate la sunete puterince neexistnd o disfuncie
auditiv
Hiperacuzie Senzaie dezagreabil sau insuportabil provocat de sunete
puternice, dac acest nivel de sunet este n mod normal suportat de ctre un
subiect de aceeai vrst
Hz Hertz unitate de msur a frecvenei sunetului care este n vibraie.
1Hz = o vibraie pe secund; 1kHz = 1000 Hz
Identificare fonetic capacitatea unui anumit subiect de a recunoate
structura vorbirii. Elementul foarte apropiat sunetului studiat este fonemul,
mult mai previzibil dect cuvntul sau fraza. Justeea identificrii este
influenat de calitile psihologice, ateniei, memoriei auditive i
abstractizrii.
Inteligibilitate capacitatea subiectului de a recunoate semnificaia unui
cuvnt sau a unei fraze
Intrapolare operaiunea care const n unirea a dou puncte ale unei curbe
i deducerea valorilor punctelor intermediare
Logatom suit de foneme fr nici un fel de semnificaie ntr-o anumit
limb
Mascare fenomen de cretere a pragului auditiv al unei urechi, pentru un
sunet particular, rezultat din prezena altui sunet (mascant)
Nivel sonor nivel de presiune acustic raportat la zero pentru o referin de
20 Pa.
Nivel vocal nivel de presiune acustic a semnalului vocal msurat cu
dispozitiv potrivit

Pragul de auz nivelul minim de presiune acustic pentru care un subiect d


un procent dat de rspunsuri corecte obinute prin ncercri repetate. Pragul
de auz depinde de stimulul prezentat (ton pur sau cuvnt) i de metoda
folosit.
Prag de inteligibilitate vocal nivelul liminar de inteligibilitate vocal.
Nivelul cel mai de jos pentru care subiectul repet corect 50% din cuvinte.
Recruitment Distorsiune de intensitate, de origine cohlear
Rinne audiometric distana ntre curba osoas i cea aerian. Valoarea este
dat n dB pentru o frecven sau pentru o plaj frecvenial dat
Semantic asociere mental ntre forma acustic a cuvntului perceput la
nivelul creierului i sensul care-i este dat n limba vorbit
Sonie senzaie auditiv care permite ordonarea sunetelor pe scala
intensitilor
Spondeu cuvnt compus din dou silabe accentuate n mod egal
Sunet vobulat ton pur a crui frecven variaz periodic ntr-un procent
dat, n jurul frecvenei de referin
Supraliminar deasupra pragului audiometric
Transductor se definete prin transductorul difuzoarelor, ctilor sau
vibratorului osos
Transfer transcranian (transcranierea) transferul transcranian este de
ordinul a 5-10 dB n conducere osoas i de 45-70 dB n conducere aerian
n funcie de tipul transductorilor folosii i de frecven
Transmiterea prin solide undele sonore se transmit bine i repede
traversnd materialele solide
Unde staionare ntr-o cabin insonor, imperfect izolat fonic, undele
incidente sunt reflectate. Rezultanta a dou unde, numite unde staionare,
este la originea variaiilor de presiune acustic de maxim 6 dB n acel spaiu
Urechea artificial cuplorul acustic destinat etalonrii difuzoarelor
audiometrice. Avnd o impedan acustic apropiat de cea a urechii umane,
ea posed o alt caracteristc geometric permind un cuplaj bun cu
difuzoarele normalizate. Ele nu pot fi utilizate pentru msurarea nivelelor de
presiune sonor care provin de la alte tipuri de difuzoare.
Vorbirea form expresiv prin care omul exteriorizeaz gndirea. Ea este
caracterizat ndeosebi prin tranziii fonetice de natur articulatorie i
acustic i de aceea este de subliniat importana ei n cazul unui hipoacuzic.

Zgomot - fenomen sonor neperiodic, compus dintr-o multitudine de


frecvene.
Zgomot alb zgomot de band larg compus din ansamblul frecvenelor
spectrale