Otologle - Partea generala

20

221

Metode de explorare ale aparatului acustico-vestibular

panica (prin perforatie) ~i din cavitatea de evidare este 0 metoda de examinare ~i

tratament. Nu se pot examina corect meatul, membrana timpanica, cavotimpanul
sau cavitatea de evidare decat dupa realizarea unei toalete foarte minutioase cu
aspiratorul.
Aspiratia se utilizeaza atat in timpul exarninarii sau in timpul interventiei
chirurgicale, cat ~i in urrnarirea postoperatorie.

9.2. Explorarea auzului

Dr. A. Pascu
in functie

de participarea

activa a subiectului,

exista doua

tipuri de

exarninari:
- subiective (audiometria tonala ~i vocala);
- obiective (electrofiziologie, imitansmetrie ~i otoemisiuni acustice).
Audiometria

sublectiva
Fig.9.3. Set de diapazoane (4096-64

Probele cu diapazonul.
Sunt probe de acumetrie instrumentala care
orienteaza diagnosticul audiologic spre urrnatoarele categorii posibile: auz normal,
hipoacuzie de transmisie, hipoacuzie neurosenzoriala sau hipoacuzie rnixta. Spre
deosebire de un alt dispozitiv folosit canova pentru evaluarea auzului care genera
vibratii longitudinale
(monocordul
Struyken),
diapazonul
genereaza
vibratii
transversale.
A~ dori sa subliniez de la inceput fidelitatea probelor cu diapazonul. Se
poate lntarnpla ca dupa executarea unei audiograme tonale liminare sa apara
discordante intre profilul aceasteia ~i probele cu diapazonul (WEBER ~i RINNE).
Daca discordantele persista ~i dupa ce se repeta atat probele acumetrice, cat ~i
audiograma tonala liminara, adevarul este de partea diapazonului, deoarece prin
simplitatea lui constructiva nu poate fi defectat.
in functie de caracteristicile lor fizice, diapazoanele pot emite sunete cu
frecvente diferite (de la 64 la 8 192 Hz). Daca nu exlsta audiometre, testarea cu tot
setul de diapazoane poate da unele informatit
generale despre intinderea ~i
calitatea campului auditiv al subiectului testat (fig.9.3).
Probele pe care Ie vom prezenta mai departe se executa in marea lor
majoritate cu diapazonul de 512 Ht. Doar proba Bonnier se va realiza cu
diapazoane care au component~ vibratorie mare (64 ~i 128 Hz).
Diapazonul este fabricat din otel, are un picior ~i doua orate care sunt puse
in vibratle prin ciupire sau prin percutie usoara (niciodata nu vor fi lovite de metal).
Dupa ce au fost puse in vibratie, bratele diapazonului nu trebuie atinse, deoarece
vlbratiile se vor amortiza rapid.

Hz).

Pentru testa rea inconduc'ere

aeriana, bratele diapazonului
vor fi
prezentate in plan frontal (pentru insumarea energiei sonore a celor doua brats) in
fata meatului acustic extern, iar pentru testa rea in conducere osoasa, piciorul
diapazonului va fi asezat pe rnastoida, sub unghiul postero-superior al pavilionului
auricular, pe 0 suprafata plana care are aceeasi grosime la toti subiectii, astfel ca
transmiterea energiei sonore spre cohlee nu va fi influentata de variatiile anatomice
individuale ale subiectilor.
De asernenea, trebuie avut In vedere ca diapazonul sa nu vina in contact
cu pavilionul urechii deoarece sunetul va fi transmis pe cale cartilaqinoasa care
este mult mai sensibila decat calea osoasa pe care dorim sa 0 testarn.
In timp au existat multe probe cu diapazonul, mai ales In perioadele In care
nu existau alte posibilitati de a evalua functia auditiva.
in prezent, cand' avem la oispozitie multe tehnologii de evaluare sofisticate,
doar doua probe si-au pastrat valoarea - proba Weber ~i proba Rinne.
Proba Weber cornpara conducerile osoase ale celor doua urechi. in acest
scoo picioru! diapazonului pus in vibratie este asezat pe cutia craniana, pe linia
'-=-(j
3:;3 \ vertex, glabela, menton sau pe inclslvl) (fig 9.4). Subiectul este instruit
sa precizeze in care ureche percepe sunctul diapazonuhn.
Pot aparea urrnatoarele variante de raspuns ale subiectului.
Sunetul este auzit pe linia rnediana - Weber indiferent. Semnificatie
clinica: conducerea osoasa fiind perceputa la fel de intens in ambele urechi,
tnseamna ca auzul este egal (auz normal sau egal afectat).
Sunetul este auzit lntr-una din urechi - Weber lateralizat, cu doua
posibilitati:
- ln hipoacuziile de transmisie sunetul va fi auzit In urechea cea mai
afectata;

222

Ototoqt - Partea genera/a

- Tn hipoacuziile

neurosenzoriale

sunetul va fi auzit Tn urechea cea mai

buna.
Este de rnentionat sensibilitatea deosebita a probei Weber: lateralizarea se
rnanifesta chiar ~i la un Rinne negativ audiometric de numai 5 dB.

AC>BC

Fig.9.4. Proba Weber:

a - hipoacuzie de transmisie;

b - Weber indiferent; c - hipoacuzie neurosenzoriala.

Proba Rinne cornpara conduce rea aeriana cu conducerea osoasa de la

aceeasi ureche. Subiectul este instruit sa spuna Tn ce situatie aude sunetul mai
tare: Tn CA sau TnCO (fig. 9.5).
Daca sunetul este auzit mai tare Tn conducere aeriana, Rinne-ul este
considerat pozitiv, iar daca sunetul este auzit mai tare Tn conducere osoasa,
Rinne-ul este considerat negativ. Rinne-ul pozitiv este caracteristic unui auz normal
sau unei hipoacuzii neurosenzoriale, In timp ce Rinne-ul negativ este specific unei
hipoacuzii de transmisie.

Mtltode de exp/orare ale aparstulul scustlco-vestlbulsr

Capcana probelor cu diapazonul se nurneste .tats Rinne negativ" ~i este

datorata faptului ca energia sonora a vibratiilor diapazonului se difuzeaza egal la
ambele cohlei atunci cand piciorul diapazonului se pune pe craniu, indiferent de
locul aplicarii lui.
Sa exemplificarn luand Tn considerare cazul unei cofoze (pierderea totala a
auzufui) unilaterale ~i un auz normalla cealalta ureche. La testarea in CA a urechi]
bolnave, pacientul nu va auzi nimic (situatie norrnala, urechea fiind cofotica), in
timp ce la testa rea in CO, va auzi sunetul emis de diapazon.
In aceasta situatie, urechea receptoare nu a fost urechea bolnava, ci ce
sanatoasa. Aplicand cele 'enun\ate mai sus suntem Tn fata unei dileme: proba Rinn
negativ ne indicao hipoacuzie de transmisie, Tn timp ce proba Weber (care latera
lizeaza in urechea sanatoasa) indicll 0 hipoacuzie neurosenzoriala la aceeasi ureche.
Este evident ca nu exista nici 0 contradictie reala intre cele doua probe, c
numai aceasta capcana pentru cei care nu sunt familiarizati cu aceasta posibilitate
Diagnosticul carect audiometric nu poate fi obtinut decat dupa mascarea urechi
sanatoase.
Men\ionam pe scurt ~i alte probe cu diapazonul, desi 0 parte dintr
acestea nu se mai folosesc in practica clinica: ..
Proba Schwabach - in mod normal, sunetul Tn conducere osoasa est
auzit 20 de secunde. Daca sunetul este perceput peste 20 de secunde (Schwa
bach prelungit) are sernnificatle de hipoacuzie de transmisie, sub 20 de secund
(Schwabach prescurtat) are sernnificatie de hipoacuzie neurosenzoriala,
Proba Lewis-Federici cornpara conducerea cartilaginoasa (CC), c
conducerea aeriana (CA) ~i cu conducerea osoasa (CO). De obicei: CC > CA >CO
iar Tn fixare platinara (otoscleroza): CC CO.
Proba Poch-Vinals se executa aproape la fel ca ~i proba Weber, c
singura deosebire ca se testeaza CO absoluta (meatele acustice externe acoperit
cu tragusul). Are aceeasi semnificatle clinica ca proba Weber.
Proba Bonnier (se executa cu diapazonul de 64 sau 128 Hz)
diapazonul se aplica pe apofiza stiloida a radiusului sau pe rotula. in mod norma
se simt vibratii, iar in caz de fixare platinara, sunetul se aude.
Proba Gelle ~i proba Bing se utilizeaza in diagnosticul otoscleroz
testand capacitatea de miscare libera a lantului osicular ~i in special a platin
scaritei.

Audiometria

Fig.9.S. Proba Rinne:

8 - Rinne pozitiv; b - Rinne negativ.

tonala

Carnpul auditiv normal se intinde intre limitele:

- de trecvems de 20 Hz ~i 20000 Hz (sub 20 Hz este domeniul infr
sunetelor, iar peste 20000 Hz eel al ultrasu.ietelor):
- de intensitate
0 dB HL ~i 130 dB HL (peste aceasta valoare senzatia d
auz se transforrna in senzatie de durere).
Zona cu cea mai buna dinarnica auditiva este cea de la 250 Hz la 3000 H
Audiometria
tonala llrninara (cu sunete pure)
Examenul audiometric se realizeaza in mediu fara zgomot (camere sa
cabine insonorizate) cu ajutorul audiometrului.

Otologle - Partea generals

Metode de explorare ale aparatului acustico-vestlbular

Tnainte de Tnceperea teste lor audiometrice, trebuie Tndeplinite mai multe

cerinte generale (din partea pacientului, a mediului ~i din partea aparaturii).
Cerinte in legiUuriJ cu pacientul:
- varsta minirna la care un test poate fi executat se bazeaza pe
concordanta tntre dezvoltarea sornatica ~i cea psihica ~i trebuie luata tn searna
orice anomalie tn dezvoltarea psiho-motorie;
- datorita riscului scaderii temporare a pragului, subiectul nu trebuie expus
la zgomot cu cel putin doua ore.tnainte de test;
- Tnainte de inceperea testului trebuie cunoscute cateva date des pre auzul
pacientului (care ureche este mai sanatoasa, tn ce lmprejurari s-a modificat auzul
etc.);
- pacientul se aseaza confortabil, dar in asa fel tncat sa fie cu profilul
orientat spre examinator, acest aranjament reducand sansele ca pacientul sa
observe rniscarile examinatorului;
- i se va explica pacientului cum va decurge testul.
Subiectul este instruit sa raspunda imediat, ori de cate ori aude tonul,
indiferent de cat de incet iI aude, chiar ~i atunci cand are impresia ca aude sunetul
~i sa Tnceteze semnalizarea cand nu mai aude tonul. De asemenea, subiectul
trebuie sa stie ca va auzi tonul succesiv in fiecare ureche.
Modalitatea de raspuns poate fi orice mod deschis de semnalizare.
Acestea sunt (in ordinea preferintelor):
- apasarea pe un buton;
- ridicarea unui deget sau a rnainil:
- raspunsul verbal este ultimul in ordinea preferintelor deoarece rniscarile
maxilarului pot schimba acustica CAE.
Subiectul trebuie reinstruit daca survin raspunsuri fals pozitive (subiectul
sernnauzeaza in absenta prezentarii
tonului) sau fals negative (absenta
raspunsuhn cand stimularea este prezenta ~i auzita).
- inainte de test, se vor examina cu atentie conductele auditive externe,
pentru a avea certitudinea ca nu exista nici un obstacol intre casca ~i timpan
(cerumen), pentru a descoperi orice anomalie ~i pentru a estima probabilitatea
colapsului CAE, cu ~i fara casti;
- cand pentru testa rea conducerii aeriene sunt utilizate casti, trebuie sa
avem siquranta ca acestea sunt centrate pe meatele auditive externe, ca exista 0
presiune suficienta, exercitata de banda de cap ~i ca nu exista par interpus intre
casca ~i ureche; de asemenea, pacientul trebuie sa-~i scoata ochelarii ~i cerceii;
se pot insera ca~ti intra-auriculare, iar pentru audiometria in camp sonor se
foloseste difuzorul;
- vibratorul osos (utilizat pentru testarea conducerii osoase) se plaseaza
pe mastcloa. fara sa atlnqa pavilionul urechii ~i fara sa-l asezati peste par, se
verifica asezarea stabila a vibratorului dupa ce au fost fixate castile (in cazul
mascaruj,
- partile echipamentului care vin in contact cu pacientul (casti, vibrator)
trebuie curatate periodic pentru a preveni transmiterea unor posibile infectli;
- pentru testare se utilizeaza tonuri pure, generate electronic, iar intervalul
dintre frecventele semnalelor-test este de 0 octava (frecventa unui semnal-test
este dubla fa\~ de frecventa sunetului precedent).

225

Desi, dupa cum am aratat mai sus, domeniul frecventelor percepute de

urechea umana este de 20 Hz - 20 000 Hz, pentru nevoile clinice este suficienta
testa rea in plaja 125-8 000 Hz (250, 500, 1000, 2000, 4000 ~i 8 000 Hz).
- daca se cunoaste care ureche este mai buna, cu ea se lncepe testarea,
iar ordinea Tn care se testeaza frecventele
este: 1 ODD, 2 ODD, 4 000 ~i 8 000 Hz,
apoi se testeaza frecventele grave 500, 250 Hz, 125 Hz ~i, la sfarsit, se retesteaza
la 1000 Hz;
- se testeaza separat auzul de la fiecare ureche atat tn conducere aeriana
(CA), cat ~i in conducere osoasa (CO) - testarea pentru conducerea aeriana se
face cu casf sau prin difuzor (in camp liber), iar cea pentru conducerea osoasa cu
ajutorul unui vibrator care este plasat pe rnastoida - dupa gasirea pragurilor in CA
se cauta pragurile in CO (1 kHz,2 kHz, 4 kHz, 500 Hz, 250 Hz, 1 kHz).
'
rrecventeie
acute se testeaza primele, deoarece frecventele
grave
exercita 0 actiune de mascare asupra frecventelor acute putand duce la obtinerea
unor praguri mai joase decat sunt in realitate.
'
Frecventa de 1 kHz se testeaza din nou la sfarsit deoarece pacientul s-a
obisnuit intre timp cu cerintele testului (necesitatea de a raspunde tntr-adevar la prag).
Cerinfele din partea mediului se refera in principal la:
- acustica tncaperii (fara reverberatie):
- intensitatea sunetelor ambientale trebuie sa fie suficient de mici pentru a
garanta ca semnalul-test nu va fi mascat;
- temperatura,
sistemul
de ventilatie,
amplasarea
echipamentului,
iluminarea;
- nivelul de zgomot ambiental trebuie sa corespunda nivelelor stabilite de
normele internationale.
Cetimet din partea audiometrelor sunt reglementete prin standarde
internationale (audiometrul ~i castile trebuie sa respecte normele lnternationale in
vigoare).
,
Ca~tile supra- ~i cele circumaurale au fost traductorii standard pentru
foarte multi ani. In ultimul deceniu, un alt tip de traductori pentru calea aeriana si-a
tacut aparitia: casca-insert (insert earphone).
Exista cateva avantaje importante pentru a utiliza acest tip nou de
traductori:
- nu va mai exlsta pericolul de colapsare a peretilor CAE;
- reduce nurnarul de proceduri de mascare datorita suprafetei mici a
traductorului care vine in contact cu craniul;
- crests stabilitatea sunetului emis in ureche.
Casca insert nu poate fi foloslta In toate cazurile deoarece exista cateva
situatii care 0 contrainclca - atrezia urechii externe, CAE stenotic ~i supuratia
otica.
Prin reglementarile rnentionate se identifica 5 tipuri diferite de audiometre
pentru audiometria tonala.
Tipul 1 este considerat ca avand cel mai larg domeniu de frecvente, de
ie~iri si de facilitati, fiind capabil sa execute toate teste Ie clinice posibile.
Tipul 2 este ceva mai simplu, dar inca suficient de puternic pentru
majoritatea teste lor clinice.
Tipul 3 este tipul de baza cu care se pot determina pragurile in conducerea
aeriana ~i in conducerea osoasa, utilizeaza mascarea in banda tnqusta.

Tipurile 4 ~i 5 pot oteri doar testa rea in conduce rea aeriana (folosite pentru
;reening).
Cea mai irnportanta conditie este tnsa calibrarea pentru toate semnaleleist (tonuri pure, pulsate, zgomot de mascare). Obligatoriu, aceasta trebuie f~cut~
lectronic, pe asa-nurnita .urecne artificiala", cel putin 0 data pe an in centre care
unt abilitate pentru a executa acesta operatlune. De asemenea, zilnic, se executa
rin evaluarea subiectiva a tuturor functiilor audiometrului.
intotdeauna audiometrele vor fi pornite inainte de a-i pune pacientului
~~tile pentru a evita aparitia brusca a unui sunet puternic nedorit in casti, care
oate cauza 0 trauma sonora subiectului.
Sunetel cu care se executa testele pentru gasirea pragurilor de auz sunt
Ie scurta durata pentru a se maximaliza efectul "ON". Acesta se refera la faptul ca
iistemul auditiv raspunde mai bine la aparitia sunetului.
De asemenea, se minimalizeaza adaptarea, ceea ce duce implicit la
ieterrnlnarea mai corecta a pragului de auz. Daca sunetul ar fi continuu, efectul
,ON" este urmat de adaptare ~i, consecutiv, de reducerea capacitatii de a
aspunde corect, chiar in cazul in care tonul nu este atat de intens in cat sa
roduca oboseala.
La fiecare ureche in parte ~i la fiecare frecventa se deterrnina pragul de
auz (cea mai mica intensitate la care sunetul-test este auzit la 50%. din totalul de
rezentari).
Pentru determinarea pragului de auz se pot folosi mai multe metode. Gel
mai des se utilizeaza metoda Hughson-Westlake rnodificata de Carhart-Jerger sau
,,10 down-5 u{f (fig.9.S).

. - daca se folosesc anumit~ variante de testare acestea trebuie men\ionate

pe audioprarna - spre exemplu, stirnularea descendenta, folosirea tonurilor pulsate
sau vobulate;
.
. - se. prezi~ta tonul pur de 1 000 Hz la urechea cea mai buna, la un nivel de
mtensitate situat siqur peste pragul presupus al pacientului: 30-40 dB HL (pent
auz normal) ~i 70 dB HL (pentru 0 hipoacuzie moderata);
ru
- daca pacientul nu raspunde, se crests intensitatea stimulului cu cate
5 dB pana cand pacientul va raspunde:
- daca pacientul raspunde se descreste intensitatea stimulului cu cate
10 dB pana cand nu va mai raspunde;
- se incepe cautarea pragului cand pacientul nu raspunds la doua
prezentari la acelasi nivel de intensitate;
- cresteti .nivelul de intensitate cu cat~ 5 dB. pana cane pacientul raspunde;

. - d~pa pnmul r~spu~s, se descreste mtensitatea stimulului cu 10 dB ori de

cate on sublectul. n~~punde ~I ~e creste cu 5 dB cand acesta nu mai semnalizeaz~;
.
- cresteti nlvel~1 de tntensltate cu cate 5 dB cautand nivelul la care
pacientul va raspunde din nou -; acesta este pragul de auz la frecventa testata:
- nu uitati sa va ganditi la necesitatea mascarn urechii contralaterale daca
este cazul.

___________

THRESHOLD

OF PAIN

~1.0
<J)
CD

~ 120

~100

+
m
~

:;

::80

Raspuns

ct"

-g60

Fara raspuns

60

o
'"

VI

IV
Q>
"0

;:;
.Q

40

::J

~
Z

AUDIBLE

II

'u
.,

50
~Prag

20

".1

31.1

52,5

LOWEST NOTE ON PIANO

40

125

250

'MIOOlE

500

1000 2000

C'

Frequency in Hz

Fig.9.7. Sensibilitatea urechii umane la prag, in functie de frecventa.

Fig.9.6. Metoda Hughson-Westlake modificata (, 10 down-5 up").
lata pas cu pas cum se desfasoara un examen corect (fig.9.7):
- durata tonului este de 1-2 s;
- intervalul dintre stimuli variaza, dar nu trebuie sa fie niciodata mai scurt
fat~ de durata stimulului;
- pragul reprezinta cea mai mica intensitate la care subiectul raspunde la
cel putin jurnatate din numaruj de stimuli ~i cel putin de 3 ori in stimularea
ascendenta;

to
.v~lorile pragurilor de auz obtinute se inscriu pe formularul de audioqrarna
abnal~ lirmnara (fig.9.8). Acesta este un sistem de notatie cartezian in care pe
8 scisa s~nt .notate frecventele separate intre ele de 0 octava (intre 125 Hz si
000 Hz), In tirnp ce pe ordonata sunt notate intensitatile semnalului-test exprimate
In dB HL (Hearing Leve/- nivel de auz). Valoarea presiunii sonore care
corespunde. zero-ului audiometric a fost deterrninata statistic pe un esantion
reprezenta.tlv de tineri f~r~ trecut otic sau neurologic. La om, sensibilitatea la prag
nu este uniform repartizata pe toate frecventele.

Oto/ogle - Partea genera/a

De aceea, pentru a ajunge la forma actuala a audiogramei au fost

tesare doua feluri de rnodificari:
- pentru a avea 0 valoare de origine ("zero-ul audiometric"), constructiv,
asigurat echilibrarea subiectiva a presiunii s~nore pe ~oate fre~ventele;
- din punct de vedere tehnic, scala de intensitati, a fost inversata ceea ce
dus zero-ul in partea de sus a graficului.

_.

10

If

:.,

II~'U

i
2M

_
':

At

tr

....

'u

,~ ,...... "

t<

!..

nl:

,.
.K
'....-.cr
tK

,~ I.

Pentru a avea grafic acelasi punct de plecare, prin solutia constructiva

aleasa, presiunea sonora care este er:nisa in vibratorul .oso.,:;folosit pe~.tru testarea
CO este cu 35 dB mai mare ca presiunea sonora ernisa In traductorii pentru CA
(cfI!ltile supra- ~i intraaurale) (fig.9.1 0).

41(

Conducere

to(

osoasa

!
i
I

"

f ..

I
IK

229

f,......,.., ...

2M

!..

!
II

Metode de exp/orare ale aparatulul acustJco-vestlbu/ar

I
I

I
I
I

1
i

aeriana
----...

Conducere

II(

IftMl

Fig.9.S. Realizarea graficului pentru audiograma tonala lirnlnara.

Fig.9.10. Cele doua cai de conducere utilizate in
audiometria tonala.
Astfel s-a obtinut un grafic user de tnteles pentru tott; praguril~ situate sub
uoarea "a" reprezinta scaderea sensibilltatii auditive fata de valoarea ideala.
Notatia
pe
audiograma
este
stabilita prin norme internationale (ISO)
(fig.9.9).
- pentru CA: la UD - cerc rosu !?i
la US - X albastru, iar
- pentru CO: la UD - paranteza
deschlsa spre nas
la US - paranteza
deschisa spre nas .
Se stie ca transmisia sunetului se
face in mod natural pe cale aeriana
(CA>CO). Testarea senslbilitatii auditive
pe cale osoasa este doar un artificiu necesar pentru a se putea separa hipoacuziile
de transmisie (care pot fi tratate) - de
hipoacuziile neurosenzoriale.
Diferenta de intensitate intre cele
Fig.9.9. Formula mnemotehnlca pentru
doua cai de transmisie a sunetului este de
culori:
aproximativ 35 dB.
Red (rosu) corespunde la Right (dreapta).

De aceea, in audiometrie nu exista Rinne pozitiv, dar orice distantare a CA

de CO se observa imediat, traducand prezenta unei componente de transmisie
(Rinne negativ audiometric).
Ii) Auz normal Curbele audiometrice normale (fig.9.11) sunt ce!e la car~
pragurile nu sunt mai jos de 15 dB HL ~Ia copii) !?ide
dB HL (Ia adulti). In ~cela~1
tirnp, pragurile din conducerea aenana sunt suprapuse peste pragunle din
conducerea osoasa,

,5

e.us
dB

0,25

0,5

""-..J

~~

20
40
60
80
100
120

Fig.9.11.

Auz normal.

kHz

Metode de explorare ale aparstulul

Otologie - Partea genera/a

30

Hipoacuzia rnixta apare fie ca 0 hipoacuzie neurosenzoriala la care s-a

suprapus 0 componenta de transmisie tn deficitul auditiv, fie ca 0 hipoacuzie de
transmisie care s-a labirintizat (fig.9.14).

Se observa exiqenta cu care este apreciata normalitatea la copii. Aceasta

ste de tnteles avand in vedere perioada relativ mare in care copiii trebuie sa alba
n auz perfect (anii de formare academlca).
b) Hipoacuzia de transmlsie
(fig.9.12) apare in momentul in care
pragurile din conducerea aeriana sunt situate mai jos decat normalul, in timp ce
pragurile in conducerea osoasa se gasesc din zona normalului. Diferenta dintre CA
~i CO se nurneste Rinne negativ audiometric.
In acest tip de hipoacuzii, pierderea de auz este mai accentuate pe
frecventele grave.
0,125

0,25

D,S
--J

dB

20
40

s-,

60

';T

J!_/

dB

0,25

0,5

kH-

0
2t1
40
60

cp--,

~
iJ~

____

~
iJ

80

--

..l

100

120

Fig.9.14. Hipoacuzie rnixta.

80
I

100

--~

120

Fig.9.12. Hipoacuzia de transmisie.

c) Hipoacuzla neurosenzoriali.
Nu exista 0 diterenta mai mare de 5 dB
HL intre pragurile din conducerea aeriana ~i cele din conducerea osoasa, iar
pierderea de auz este mai lmportanta pe frecventele acute (fig.9.13).
0,125

dB

0,125

48kHz

acustJco-vest/bulsf

0,25

0,5

kHz

20
40
60

---+----,---j-____j~;:;:::-::-____j

80
100
120

I----+-.--L--.
i

--~---+:

L-_L--.-JL-----L_-.l..i

_....l------"

Fig.9.13. Hipoacuzia neurosenzoriala.

d) Hipoacuzla mixt.. in acest tip se lntalnesc atat caracteristici
hipoacuziilor de transmisie (in zona frecventelor grave) cat si caracteristici
hipoacuziilor neurosenzoriale (in zona frecventelor acute).
.

ale
ale

Probele supraliminare. Datorita cresterii posibilitatilor de tratament al

leziunilor retrocohleare ~i in special al neurinomului de acustic (patologie cu posibil
prognostic vital nefavorabil), este necesara depistarea precoce a acestui tip de
patologie.
Avand in vedere ca printre primele simptome este ~i hipoacuzia neurosenzoriala, s-au imaginat teste cu ajutorul carora sa poata fi decelate astfel de
leziuni. Deoarece in aceste teste semnalele-test sunt emise la nivele peste pragul
de auz, testele poarta denumirea de probe supraliminare.
Yom descrie pe scurt principalele probe supraliminare.
) Proba 5151 (Short Increment Sensitivity Index) sau indicele de
sensibilitate pentru cresteri mici. Se stte ca 0 ureche cu 0 leziune cohleara
sesizeaza mai usor cresterlle mici ale lntensitatii sonore, astfel tncat pentru
realizarea testului se dau 20 dB HL peste pragul de auz. Din 5 in 5 secunde apare
o crestere a intensitatii sunetului care dureaza 200 ms. Pentru instruirea
pacientului, se creste intensitatea sunetului cu 5 dB, apoi cu 3 dB ~i cu 2 dB.
Pentru testarea propriu-zisa se dau 20 de cresteri cu 1dB. Daca subiectul
sesizeaza mai mult de 13 cresteri (70%), recruitmentul este prezent, indicand 0
leziune cohleara.
b) Proba TOT (Tone Decay Test) sau proba .caderf pragului" este destinata depistarii leziunilor retrocohleare.
Se instruieste pacientul sa sernnalizeze cat timp aude sunetul pur,
nemodificat. Se dau 5 dB peste prag ~i se emite sunetul la intensitatea rezultata,
timp de 60 secunde.
Daca in aceasta perioada, la un moment dat, pacientul nu mai aude sau
tonalitatea clara a semnalului se transforma intr-un fa~it, se creste intensitatea cu
5 dB l?i se reTncepe cronometrarea celor 60 s.
Se repeta procedura p<'!!nacand se ajunge la una din urmatoarele situatii:
- cadere la limita aparatului;
- subiectul aude tonul nealterat timp de 60 s.

Otologie - Partea generala

in primul caz, se observa faptul ca s-a ajuns la maximul de intensitate pe

0 poate emite.
.
In al doilea caz, se scade intensitatea de la care a Tnceput testul din
Insitatea la care subiectul a auzit sunetul pur timp de 60 s.
Daca diferenta dintre cele doua niveluri este eqala sau mai mare de
dBHL, atunci se suspecteaza 0 leziune retrocohleara.

e audiometrul

Audiometria vocal

Capacitatea de a lnteleqe vorbirea este cel mai important aspect al functiei

fitive umane.
Evaluarea auzului pentru tonuri pure otera inforrnatii despre sensibilitatea
zulul, dar numai lnforrnatli limitate in ceea ce priveste capacitatea de comunicare
srurnana. Este evidenta necesitatea evaluarii prin stimulare specifica (foneme).
Se stie ca vorbirea poate fi detectata la nivele de intensitate mai mici decat
ie necesar pentru lnteleqerea cuvantului ~i ca gradul de lnteleqere este legat de
ensitatea semnalului ~i de tipul semnalului (cuvinte monosilabice, cuvinte
ilabice, propozitli, fraze).
Exist~ mai mul\i factori care afecteaza discriminarea vorbirii la testele de
diometrie vocala.
Factorii fizici sunt:
- nivelul de prezentare;
- distorsiunea;
- raportul semnallzgomot;
- cornpozitia frecventiala ~i durata semnalului.
Factorii lingvistici sunt:
- articularea ~i dialectul utilizat de catre crainic;
- informati: contextuale;
- redundanta limbajului;
- familiaritatea cuvintelor pentru pacient.
Variabilele de administrare a testului sunt:
- felul ~i ritmul prezentarii;
- modul de raspuns al pacientului;
- evaluarea raspunsului de catre operator;
- materiale folosite pentru testare;
- oiferentele de pronuntie intre crainici.
Variabilele specifice pacientului sunt:
- hipoacuzia;
- rnotivatia;
- experienta;
- inteliqenta:
- cooperarea.
Gradul de dificultate al testului depinde ~i de metodologia aplicarii sale:
- cu limitare de optiune (closed se~ caz in care subiectul trebuie s~ aleaqa
3spunsul dintr-un nurnar limitat de posibilit,'*
- cu optiuni nelimitate (open set; Tn care nu exista nici 0 limitare. Este
vident ca acest tip de test este eel mai dificil.
Materialul fane tic (in ordinea descrescatoare a dificultc!ll\ii.de recunoastere)
ste reorezentat de:

Metode de explorare ale aparatulul acustlco-vestibular

233

-Iogatomi (cuvinte ~r~ sens, cu structura .consoana-vocata-consoana-j:

- cuvinte monosilabice (material echilibrat fonetic);
- cuvinte bisilabice ;
- propozttii;
- fraze.
Despre tehnica utilizata se pot spune mai multe lucruri.
inainte de Tnceperea flecarei exarninari se face calibrarea cu un ton de
1 kHz, timp de 60 s pentru ajustarea VU-metrului pe 0 dB. F~r~ aceasta calibrare
nu exista certitudinea ca valoarea intensitatli indicata de atenuator este efectiv
trirnisa spre urechile pacientului.
Se trimit Tn traductori cuvinte grupate in liste de cats 10, imegistrate (pe
banda rnaqnetica, pe CD sau din computer) ~i emise la intensit~ti diferite.
Rezultatele se noteaza procentual pe un grafic cartezian in care pe
abscisa sunt figurate intensitatile semnalului-test, iar pe ordonata sunt inscrise
valorile pentru inteligibilitate, care reprezinta procentul de cuvinte corect repetate
de catre subiect. Prin unirea punctelor astfel obtinute, se deseneaza 0 curbs 'care
poate avea aspecte diferite (fig.9.1S). De rnentionat ca materialul fonetic poate fi
transmis spre pacient prin tof traductorii deja cunoscuti din audiometria tonala
lirninara (casti, difuzor, vibrator osos).

100
90

v:

80
70
-10

10

50

30

20

II
J

20 II 30

40

10

II

60

"""""'"

40

~50

60 ~O

-' ~

80 ~

I II
I J
I I
If

Fig.9.15. Curbele care pot fi obtinute in audiometria vocala,

Desigur ca listele care vor fi utilizate vor fi adaptate la varsta coqnltiva a

subiectului. Ntciocata nu se vor folosi la testa rea copiilor liste concepute pentru
adulti, deoarece lipsa din vocabular a cuvintelor-test poate duce la concluzia talsa
a unor tulburari de inteligibilitate.
Exista 0 metodologie care propune ca pentru determinarea pragului in
audiometria
vocala sa se utilizeze cuvinte bisilabice, in timp ce pentru
inteligibilitatea maxima sa se foloseasca cuvinte monosilabice echilibrate fonetic,
adlca listele respective trebuie s~ contina fonemele din limba respective in aceeasi
proportie ca in limba vorbita.

Otologle - Partes generala

~4

Parametrii impottemi ai audiometriei vocale sunt:

_ pragul in audiometria vocala este situat la 50 % inteligibilitate

iste prag;

_ exista 0 relatie matematica intre rezultatele obtinute prin audiometria

nala lirninara ~i prin cea vocals: pierderea medie pe cele trei frecvente importante
sntru tnteleqerea vorbirii (0,5 kHz, 1 kHz, 2 kHz) este eqala cu pragul din
idiornetria vocala 7 dB.
Daca aceasta relatie nu se respecta, se pot tntalni mai multe sttuatii:
Pragul in audiometria vocala este mai bun ca rezultatele audiometriei
male cu sarnnificatie de hipoacuzie neorganica (simulare, pseudo-hipoacuzie).
Aceasta se explica prin aceea ca, daca la probele de audiometrie tonala
ninara pacientul poate nega ca aude semnalul-test la intensitaf supraliminare
(andu-~i 0 .ancora" rnentala, in cazul audiometriei vocale acest lucru este imposibil,
vand in vedere caracteristicile mesajului vorbit (constituit din sunete tranzitorii) .
Pragul in audiometria vocala este mai prost ca rezultatele audiometriei
male ceea ce sernnifica 0 hipoacuzie de transmisie sau neurosenzoriala. in cazul
caderii nivelului maxim de inteligibilitate se suspecteaza 0 leziune retrocohleara
ieurinom de nerv acustic, tumori de tosa posterioara cerebrala).
Se explica prin aceea ca, daca pentru transmisia corecta a unui ton pur
fte nevoie numai de un nurnar mic de fibre nervoase normal functionale, in cazul
tesajului vorbit (constituit din sunete tranzitorii cu spectru frecvential ~i mtensitati
~re se schirnba rapid in fiecare moment), este imperios necesara integritatea
unctionala a unui nurnar cat mai mare de fibre din nervul auditiv.
De aceea, compresiunea
exercitata
pe nervul auditiv (in cazul
leurinomului de acustic) poate avea efecte devastatoare asupra inteligibilita\ii
nesajului vorbit.
Aceste pertubari se pot materializa ~i prin tnrautatirea parforrnantelor de
nteligibilitate 0 data cu cresterea intensitatii la care cuvintele sunt trimise in casti
fenomenul rott-oven.
in figura 9.15, de la stanqa la dreapta, sunt prezentate curbele caracbristice urrnatoarelor situatii: auz normal, hipoacuzie de transmisie (curba este
ieplasata pe axa tntensitatllor cu 0 valoare egala cu cea a deficitului de intensitate,
jar fara distorsiuni), hipoacuzie neurosenzoriala cohleara (in platou), hipoacuzie
ieurosenzorlata retrocohleara (in e1opot sau roll-over).
Domeniile principale de aplicare ale audiometriei vocale sunt:
- in diagnosticul audio logic;
- in reabilitarea auzului - audiometria vocala protetica, pentru alegerea
celei mai potrivite proteze auditive ~i pentru controlul eficacitatii actului de
rotezare prin calcularea castiqului obtinut prin protezare.
Pentru aceasta se compara curba de audiometrie vocala inainte de
protezare (etectuata sub casti) cu cea efectuata cu proteza auditiva montara pe
urecheapaclentulul
(proba realizata tn camp liber).
In Figura 9,16 este reprezentata asa-nurnita .banana" care nu este altceva
oecat redarea sunetelor spectrului vorbirii in relatie cu audiograma tonala.
Proportia in care sunt auzite lnformatiile necesare pentru tnteleqerea
rbirii este nurnita indice de articulare. Se exprima printr-un indice care are
valoarea cuprinsa intre 0-1 ~i reprezinta semnalul mediu de vorbire care este auzit
de un subiect dat.

-,

(cuvinte

.rect repetate);
_ maximul de inteligibilitate reprezinta cel mai mare procentaj de cuvinte
.rect tntelese si repetate de catre subiect ~i se obtine la aproximativ 15-30 dB

235

Metode de explorare ale aparatulul acustlco-vestibular

10

10

:~3Of--t'-...

10
"'-

<,
<,

40

20

"'-

t'---

50

'60

<;

70
80
90

-".-

._-

I-

100
110

f.-

..

--

--

-f1-

c
B

:.-~

30

40

--

50

60
70

-, -.- .. - 1,-,

.-

f-

80
90

I--- 100
-

'10

Fig.9.16. Spectrul vorbirii in relafiecu audiograma tonala:

A - domeniul frecventelor fundamentale; B - domeniul vocalelor;
C - domeniul consoanelor sonore; 0 - domeniul consoanelor surde.

, " Calcul~rea acestui indice se face prin lrnpartirea semnalului caracteristic

~orblrll ~n benzi d~ fr~cven\a ~i, prin atribuirea fiecarei benzi a unor ponderi diferite
In functie de contributia probabila a fiecareia la capacitatea de a intelege vorbirea.
o alta proba care utitizeaza tehnici specifice audiometriei vocale este
We~er-ul .
~entru a 0 executa, se pune vibratorul pe frunte (pe linia
rnediana) ~I se emit hstele de cuvinte in conducere osoasa. Pacientul este intrebat
cu care ureche a auzit cuvintele.

Prc.ba este utila atat pentru confirmarea laterallzarii Weber-ului (in cazurile
In care subl.e~tul nu poate preciza acest lucru la testul tacut cu diapazonul), cat ~i
pentru pr~dlc\l~ .rezultatelor interventiei chirurgicale functionale pentru otoscleroza.
DISpan\l~ 'posto~erato~ie a ancosel Carhardt determine 0 lmbunatatire a
performantelor ~I In a~d.lometna vocala, trnbunatatire predictibila preoperator prin
executare~ audiornetriel vocale in conducere osoasa (neafectata de leziunea
otoscleroticaj .
In concluzie:
,
- audiomet,ria vocala poate fi considerata unul dintre cele mai bune
Instrumente din activitatea ctinica:
- m~~uratorile facute in audiornetria vocala sunt folosite pentru a masura
~~:9UI v?rblrll" pent~u a verifica sensibil~tatea auzului la tonurile pure, ajuta la
~nostlcul dlfe,ren\lal, evalueaza capacitatea de procesare auditiva centrals ~i
esttrneaza functia de comunicare;
,
- ~copul. audiometriei
vocale este sa perrnita rnasurarea capacitatii
paclentulu! de a lnteleqe comunicarea interumana de fiecare zi;
t . - In fU,nctie de diferitele tipuri de teste, sunt utilizate diferite tipuri de
ma enale !onetlc~, de I~ silabe fara sens la propozitii complete;
, t
~ In aU~lometna vocala, prima determinare este cea a pragului facuta prin
In ermedlu! c,uvlntelor bisilabice; cea mai cornuna cale de a descrie capacitatea de
auz suprahmlnara este rnasurarea recunoasterii cuvintelor (maximul de inteligibilitate),

=.

236

Otologie - Partea generalB

Masurarea irnitantel acustice

Imitanta constituie 0 caracteristica fizic~ a tuturor sistemelor mecanice
vibratorii. Aceasta denumire deriva din combinarea a doi termeni complementari:
Irnpedanta ~i Adrnitanta. Deoarece cei doi t~rmeni reprez.int~ acela~i. ~e~omen
vazut din doua puncte de vedere, putem folosi termenul de irnpedanta ~I irnitanta,
unul in locul celuilalt. Avand in vedere ca, pana nu demult, s-a folosit termenul de
Impedansmetrie, iI vorn folosi in continuare pe acesta datorita tamlliarltatli sale.
Usurinta cu care energia va curge prin sistemul vibrat~~ se n.u~e~te
Adrnitanta. in schimb, lmpedanta este un factor care traduce opozitia urun sistern
la un transfer de energie. in cazul fenomenelor continui, slnqura torta care se
opune actiunii este rezistenta.
lrnpedanta acustica reprezinta opozitia unui mediu material la punerea sa
in vibratie de catre 0 unda sonora ~i se descompune in rezistenta ~i reactants.
'Rezistenta se datoreaza frecarii, fiind independenta de frecventa vibratiei.
in cazul fenomenelor vibratorii (cum este ~i sunetul) intervine ~i un factor
dependent de frecventa (reactants).
Reactanta se datoreaza tortelor de rnasa ~i de rigiditate ale carer efecte
sunt contrare, depinde ~i de frecventa: masa afecteaza frecventele acute, iar
rigiditatea atecteaza frecventele grave.
Deoarece, in cazul urechii, factorul esential este constituit de rigiditate, se
admite, prin aproximare, ca impedanta globala este asimilabila rigidita~ii. Oar, de
fapt, se opereaza cu inversul rigidita~ii, care este cornplianta. Cand se vorbeste de
o irnpedanta crescuta, prin aceasta se sublnteleqe ca factoruI cornplianta este
scazut ~i invers.
In concluzie, se spune ca frecventele acute sunt controlate de rnasa, iar
cele grave sunt controlate de rigiditate.
in patologia otoloqica .efectele modificarii rigidit~tii sunt importante,
deoarece masa sistemului tirnpan-lant osicular este msiqnifianta. De aceea,
sunetul din sonda echipamentului cu care se mascara irnitanta este de frecventa
grav~ (220 sau 226 Hz). Exist~ 0 frecventa a sunetului la care cele doua reactante
se anuteaza, fiind egale ca rnarirne. in acel moment, singurul factor de opozitie
rarnane rezistenta (frecarea). Aceasta frecventa privilegiata se nurneste frecventa
de rezonanta.
Doar rnasurarea valorilor compliantei statice (in ern" echivalenti) nu a
permis clinicienilor sa faca distinctie intre diferitele entitati nosologice din cauza
suprapunerii mai multor stari (normals ~i patologice) in acelorasi limite valorice.
Valorificarea informatiilor rezultate din impedansmetrie a devenit posibila
doar atunci cand operatorul a modificat artificial conditiile bazale ale sistemului
tmpan-lant osicular.
Aceasta varianta a primit denumirea de rnasurare a compiientel dinamice.
Variatia se obtine prin modificarea artificiala a presiuniii din interiorul
conductului auditiv extern si prin solicitarea refiexului stapedian.
Examenul impedansmetric incepe obligatoriu prin otoscopie, pentru a fi
siguri ca timpanul este intact ~i ca nu exista nici un obstacol intre sonda ~i timpan.
A1tfel, vom masura impedanta obstacolului ~i nu a sistemului timpan-tant osicular.
Daca timpanul este perforat, atunci sunetul se va ra~~~lndi in tot sistemul celular
mastoid ian, fara sa se refiecte, ceea ce face lrnposibila rnasurarea componentei
rpfl~"t<,to

Metode de explorare ale aparatulul acustico-vestibular

Deci, impedansmetria
nu este realizabila in conditii de perfcratis
timpanului.
Aceasta limitare a impedansmetriei poate fi folosita clinic in doua situatii..
- decelarea unor micropertorath invizibile la examenul otomicroscopic;'
- pentru controlul permeabiiitatii tuburilor de dren transtimpanale.

Tipuri de timpanograma.
Tehnica de obtinere a func~iei complian
presiune se numeste timpanometrie, iar reprezentarea grafiGa a acestei func~ii poar
denumirea de timpenoqmme.
in general, utihzand ca frecventa a sondei una grav~ care sa nu fie multip
al frecven~ei de retea (220 sau 226 Hz) sunt recunoscute trei tipuri principale a
timpanogram~ (A, B !?i C) la care se adaug~ aspecte mai rare (grupate separa
(fig.9.17).
2,5 r-r--r---r--r---,---r--.

2,0

~ 1,5
.!!!

Q.

<3

1,0

0,5

-300

200

100

+100

+200

Presiune [mm H20]

Fig.9.17. Tipuri principale de timpanograme.

Timpanograma
de tip A are forma de clopot cu un varf bine defin
semnificand ca in cavumul tirnpanic exlsta 0 perna de aer. Vartul este centrat p
presiunea 0 (presiunea atrnosterica). Se considera ca presiunea din ureche
medie este norrnala daca varful curbei este situ at intre presiunile de 100 daP
(sau mm coloana de apa). Ramurile clopotului au 0 deschidere bine determina
~stfel in cat doua verticale ridicate de la valorile -50 ~i +50 daPa trebuie c
Intersecteze cursa la 40% din lnaltimea cursei. Acest parametru se numes
gradient. La -200 daPa curba rarnane la 0 distanta mai mare de abscisa decat
va~oarea +200 daPa !?i acest fenomen se ~oate explica printr-o anurnita rezisten
a timpanulut la tractiuni spre exterior.
Variante ale timpanogramei de tip A:
.
As - cornplianta mai mica decat normalul, se lntalneste in fixarea lantu
oSlcular (ctoscleroza);
'.
Ad - cornpllanta cu mult peste normal, apare in timpane monomerice s
In Intreruperi de lant osicular.
Timpanograma
de tip B apare ca urmare a faptului ca variatiile
presiune nu mai pot modifica valoarea cornpliantei. Aerul din casa timpanului e

238

Oto/ogle - Partea genera/a

inlocuit fie cu lichid (hemotimpan, serozitate), fie cu substanta solida (glomus de

juqulara),
Timpanograma de tip C descrie situatia Tncare in casa timpanului exista 0
depresiune aeriana. Mecanism de producere: daca aerul se rarefiaza Tn urechea
medie din cauza unei dlspensabllltati tubare, pentru ca timpanul sa ia 0 pozitie
rnediana, iar cornplianta sa ating~ valoarea maxima, trebuie creata in conductul
auditiv extern 0 depresiune de aceeasi valoare. Aceasta stare se traduce grafic
printr-o translatie a curbei normale spre zona valorilor negative. Proiectia varfului
(momentul de echipresiune) va indica valoarea depresiunii din casa timpanului.
Reflexul stapedian.
Unul din mecanismele de protectie a elementelor
mobile din urechea intema (celulele ciliate externe) este reprezentat
de
mecanismul reflex al rnuschilor din urechea medie, reflex care se declanseaza in
urma unei stimulari sonore puternice (80 10 dB SL). La om, singurul reflex care
se declanseaza in urma stlmularii sonore este reflexul stapedian, de aceea putem
pune semnul egal intre reflexul stapedian ~i reflexul acustic.
Din pacate, mecanismul de aparare reprezentat de contractia reflexa a
muschiului stapedian actioneaza ca un filtru .trece-sus", perrnitand frecventelor
acute sa agreseze organul lui Corti.
De asemenea, un alt defect al protectiei asigurate de reflexul stapedian
este reprezentat de incapacitatea sa de a dura mult din cauza oboselii
perstimulatorii.
in afara stirnularli acustice, reflexul stapedian poate fi declansat !;i de
stimuli neacustici (stimuli electrici apllcati la nivelul CAE sau stimuli tactili - jet de
aer proiectat in CAE).
.
Reflexul stapedian acustic este bilateral. Din cauza cornoditatii s-a inceput
pnn a rnasura modificarea cornpliantei la una din urechi in timp ce stimularea
sonora se efectua la urechea opusa.
Stimularea ~i detectia sunt contralaterale una in raport cu cealalta.
Pentru a facilita lnteleqerea fenomenului va trebui sa facem distinctie intre
urechea stimulata ~i urechea efectoare.
'
C~ndi\ii preliminare: trebuie sa-t asiqurarn urechii efectoare conditii optime
de co~phan\a,
astfel tncat cea mai mica modificare a tensiunii muschiului
stapedlan sa poata modifica cornplianta. Aceasta condltie se realizeaza prin
obtinerea unei echipresiuni intre casa timpanului ~i conductul auditiv extern. in acel
moment, timpanul este in pozitie de repaus.
o ~Ita condltie prelirninara ce trebuie lndeplinita este instruirea subiectului
sa nu se miste, sa nu vorbeasca, sa nu mestece ~i sa nu inghita in timpul cautarii
reflexului stapedian.
. Vr.em .sa subliniem de la inceput ca prezenta reflexului stapedian are 0
semntrlcatie dlaqnostica mai mare decat absenta lui.
Stimularea sonora se poate face cu tonuri pure sau cu zgomot alb.
Pragul reflexului stapedian este dat de intensitatea cea mai mlca la care se
observa modificarea cornpliantei. S-a demonstrat prin studii miografice c~ muschiul
stapedian Tncepe sa se contracte la intensltati mai mici ale stimularii sonore, dar
numai modificarea cornpuantei acustice valideaza sau nu prezenta reflexului
stapedian acustic.
'

Metode de exp/orare ale aparatu/ul acustico-vestibular

239

A studia reflexul stapedian

tnsearnna a obtine intcrrnatii
asupra
ansamblului functional care incepe la nivelul urechii stimulate l?i se termina la
timpanul urechii efectoare.
Arcul reflex al reflexului stapedian este com pus din trei segmente:
_ segmentul aferent: cohleea l?i nervul acustic de partea urechii stimulate;
_ segmentul eferent: nerv facial, nerv stapedian, lan\ osicular l?itimpan;
_ segmentul intermediar (situat in trunchiul cerebral) care asiqura leqatura
intre nucleul cohlear l?i nucleii nervului facial situati ipsi- l?i contralateral (fig. 9.18).

Fig.9.18. Pragul reflexului stapedian (85 dB).

Plecand de la premisele ca timpanul este intact ~i ca in casa timpanului

exista aer, vorn sistematiza aptlcatlile clinice ale reflexului stapedian.
1. in diagnosticuf diferen1iaf dintre hipoacuziile de transmisie i cefe
de perceptie, diagnostic important in prezent cand tehnicile de microchirurgie au
perm is abordarea ~i rezolvarea tuturor afectiunilor urechii externe !;i urechii medii,
ceea ce a perm is vindecarea surditatii la 0 categorie destul de irnporanta de
hipoacuzici.
$tiind ca hipoacuzia de transmisie este consecutiva unei leziuni situate in
urechea medie ~i ca pentru obiectivizarea reflexului stapedian acustic este necesar
ca urechea medie efectoare sa fie norrnala, este evidenta concluzia ca a
hipoacuzie de transmisie aboleste reflexul stapedian acustic de aceeasl parte.

2. in diagnosticuf diferentiat at hipoacuziilor de transmisie cu timpan

lnchls. Se stie ca afectarea lan\ului osicular se poate manifesta fie prin f!xarea lui

fie prin intreruperea

continuitatii sale. Desigur ca, in ambele cazun, re~lex~
stapedian acustic ar trebui sa fie absent, dar este necesar sa facem doua precizan
a. Fixarea scfjrifei in fereastra ova/fj (determinata de obicei de otoscleroz~:
poate fi observata in diverse stadii de evolutie. Daca fixarea este cornpleta, reflexu
stapedian acustic va fi absent. Daca ins~ fixarea platinara este incomplet~, Ve
aparea efectul on-off caracterizat prin crearea a doua deflexiuni la Tnceputul l?i Ie
sfarsitul stlrnularli sonore, deflexiuni care sunt in sens contrar unui reflex stapediar
acustic normal (fig.9.19).
.
b. Intreruperea lantutui osicular la nivelul arcului stapedian (malformatl~l
sau posttraurnatlca) sau realizarea unei timpano-stapedopexii spontane aparuta II
evolutia unei supuratii otice vor permite totusi aparitia si obiectivizarea reflexulu

240

Otologle - Partea general.

stapedian acustic deoarece leziunea este situata distal fa~a de locul de insertie a
tendonului muschlului stapedian.

k b
ON

OFF

Fig.9.19. Efectul on-off.

3. ln topodiagnosticul hipoacuziilor de perceptie (se poate face diferentierea intre hipoacuziile cohleare ~i cele retrocohleare).
Diagnosticul precoce al leziunilor retrocohleare este esential deoarece 0
astfel de patologie, de obicei tumorala, pune in pericol vlata daca nu este depistata
~i tratata in timp util.
in hipoacuziile de perceptie cohleare pragul reflexului stapedian acustic
este egal sau mai mic de 60 dB SL (conform testului Metz).
in hipoacuziile de perceptie retrocohleare, reflexul stapedian acustic este
fie absent (Ia stimularea urechii afectate) atunci c~nd ar trebui sa fie prezent
(pragul tonal normal), fie Reflex Decay Test este patologic.
4. Alta patologie tumorala euriculers, de data aceasta vasculara, poate
fi evidentiata prin impedansmetrie: glomusul (de vena jugular~) sau de ertere
ceroua (fig.9.20).

c\(v
I-~

Fig.9.20. Osctlatli sincrone cu pulsul, caracteristice

jugulari!i).

..,

.::,:.s

unei tumori vasculare (glomus de

241

AftItode de explorers ale aparatulul acustlco-vestlbular

In acest caz se observa aparitia unor oscilatii sincrone cu pulsul, care

paraziteaza atat timpanograma,
cat ~i aspectul reflexului stapedian acustic.
Atentie: nu orice oscilatie sincrona cu pulsul este obligatoriu generata de glomus!
Men\ionez ca in aceasta patologie poate aparea oricare din cele trei tipuri
principale de timpanoqrama, in functie de gradul de ocupare al cavumului timpanic
de catre formatiunea turnorala.
5. Prln impedansmetrie se poate localiza sediul supra- sau substapedian
intr-o paralizie de nerv facial: daca leziunea este situata deasupra ernerqentel
nervului care inerveaza rnuschiul stapedian, atunci reflexul stapedian acustic nu
este decelabil.
.
Reciproca este valabila: lezarea facialului sub aceeasi ernerqenta nu va
impiedica aparitia reflexului stapedian acustic, evident caca urechea medie
efectoare este functional norrnala ~i auzul urechii stimulate este suficient pentru a
permite atingerea sonoriei necesare declansarli aceluiasl reflex.

6. Evaluarea obiectiva a auzului la sublectii la care teste/e subiective

nu se pot efectua (copii mici, psihopati, simulant/). Prin determinarea pragurilor
reflexului stapedian acustic la stimularea cu tonuri pure ~i cu zgomot alb
estima care este nivelul real al acuitatii auditive.

SE;

poate

7. in cazul unel leziuni centrale care intrerupe arcu! reflexului

stapedian acustlc contralateralla nlvelul trunchiulul cerebral se va obtine un
rezultat la care ambele reflexe stapediane acustice contralaterale
timp ce reflexele stapediane ipsilaterale vor fi prezente.

vor fi absente, in
.'

Metode electrofiziologice

Metodele electrofiziologice sunt metode ce permit evaluarea lnteqritatii I

sistemului auditiv la copii ~i la pacientii ce nu pot fi investiqati prin metode .
comportamentale conventionale.
,
in plus, ele permit
evaluarea acfivitatii auditive, depistarea tumorilor I
nervului cohlear VIII ~i a alter neuropatii, monitorizarea unor procedee neurochirurgicale (pentru interventli in jurul zonei nervului auditiv) ~i monitorizarea
evolutlai comelor.
Orice structura nervoasa, in timpul activltatii sale, genereaz~ biopotentiale
ce pot fi vizualizate, daca sunt suficlent de mari (EEG). Pentru potentialele auditive
distanta dintre locul de generare ~i eel de culegere este mare, ceea ce tnseamna
ca poten\ialele sunt mult mai mici ~i se vor pierde in activitatea electrica cerebrala
de baza, Din acest motiv ele trebuie amplificate ~i mediate (PC).
Electrofiziologia (audiometria prin raspuns electric) este un termen general
pentru metodele de testare bazate pe inregistrarea variatiilor potentialului electric
intre doi electrozi. Aceste vartatii, evocate de stimularea auditiva, se datoreaza
activit~~ii electrice in neuronii caller auditive. Electrozii sunt plasati de obicei pe
cutia crantana, in CAE sau in urechea medie. Alegerea pozitiei electrodului
depinde doar ~i de portiunea sistemului auditiv care va fi evaluate.
Filtrele. Majoritatea semnalelor biologice nu apar ca semnale "curate", ci
sunt mai mult sau mai putin inecate in zgomot. De aceea este necesara folosirea unui
filtru electronic pentru a elimina componentele frecventtale care nu se coreleaza cu
parametrii semnalului pe care vrem sa-l rnasuram. In terrneni tehnici, se poate spune
ca scopul principal 31 unui filtru este de a Tmbunata\i raportu I semnal/ zgomot.

Oto/ogle - Partea genera/a

Medierea. Cand potentlalele sunt inregistrate de pe scalp, ele vor fi

sotite totdeauna de semnale care Ie int~rfer~. In termeni mai sirnpli, s~ P?ate:
pune ca activitatea receptata de electroz: este un amestee a sernnalului .tlnt.::'!
potentialul evocat} cu semnale de la alti genera~ori (zgomotul de fond). D.ac.::'!
implitudinea potentialului evocat este eu mult mal mare decat a zqornotului de
ond, atunci prezenta zgomotului nu va eonstitui nici 0 problema. Se stie ca la
iivelul scalpului potentialele evocate auditive sunt semnale slabe (de ordinul
sutelor de nanovoltl), in timp ee zgomotul de fond este de cca 10 ori mai mare.
Stimulii acustici. Stimulii acustici folositi eel mai des pentru obtinerea
potentialelor evocate auditive sunt (fig.9.21):
- click-uri de banda larg~ ;
- click-uri de 1/2 de sinusoida ;
- click-uri filtrate (tone pips) ;
- tone burst.

.--

1I~_-----1OO",
CIdl
_-----

-r----

216l%

1.12 SiDusoidl.

hllIll1"~----1k.
aiok

h/1I111111'-----1.5+1.5
T<neIknt

/ 1\
/~

a...

k.I'I/\'/I/\I\1IJIIIU\III\/\J\r.1.5-5'1.5
T

e"

-4

16

Fig.9.21. Stimulii acustici folosif in electrofiziologie ~i spectrullor

frecvenfial.
Click-u/ de banda /arga este produs prin trimiterea in casca a unei unde
rectangulare cu 0 durata mica (0,05-0,1 ms). in functie de caracteristica Tn
frecventa a castii, va rezulta un semnal acustic oscilator scurt (apropiat de
raspunsul in impuls) care, daca este analizat ln frecventa, va arata un spectru larg,
capabil sa stimuleze instantaneu 0 mare parte din membrana bazilara a urechii
interne. Click-ul de banda larg.::'!este un stimul f.::'!r.::'!
specificitate in frecventa. Cu
toate acestea, s-a constatat ca cea mai mare parte a energiei sonore este
concentrata in zona 2-4 kHz.
CI/ck-u/ de 112 de sinusoida apare in urma trimiterii in casca a unui
semnal de 1/2 sinusoida. Se va produce un semnal care este destul de
asemanatcr cu click-ul de banda larg~, cu exceptia faptului ca spectrul de
frecventa este mai limitat (de exemplu 1/2 sinusoida de 2 kHz va acoperi 0 banda
de frecventa care se intinde de la la 5 kHz).
.
Atat click-ul de banda larqa, cat ~i click-ui de 1/2 de sinusoida sunt stimuli
acustici cu durata mica, bine definiti in domeniul timp ~i mult extlnsi in domeniul
frecventa, Suntem in fata unei dileme fizice: daca vrem un stimul scurt si bine

Metode de exp/orare ale sparatu/ul BCustico-vestlbu/ar

243

definit in domeniul timp, atunci trebuie s~ acceptarn ca energia stimulului sa fie

dispersat~ in tot domeniul de frecventa. Pe de alta parte, daca vrem sa stimularn
s~stemu.1auditiv cu un stimul sp~ific ~n frecventa, el se va extinde in domeniul timp
~I tolosirea metodelor electroflzioloqice
nu mal este poslbila. 0 cale posiblla de
compromis este folosirea ~i altor tipuri de stimuli: click-uri filtrate sau tone burst.
. Click-urile filtrate (tone pips) sunt prod use prin trecerea unei unde
rectangulare de 0,1 ms printr-un filtru de banda (de 1/1 sau 1/3 octava). Stimulul va
fi un semnal acustic oscilator amortizat ~i va avea 0 frecventa egal.::'!cu frecventa
central.::'!a filtrului.de banda.
"
Tone burst este un semnal sinusoidal care, tn decursul timpului de
ridicare, cre?te in amplitudine pan~. i~i at~nge maximul (zona de platou) l?i apoi
descre~te pan~ .Ia .0
parcursul tirnpului de coborare. Timpii de ridicare ~i de
coborare sunt linlan ~I au aceeasi valoare.
in multe situatii clinice este important sa se foloseasca stimuli acustici care
sunt bine definiti in domeniul de frecventa (cand potentialele evocate auditive sunt
folosite pentru determinare~ prag.ului auditiv) sl, ~e aceea, sunt alesi stimulii tip
tone burst care au 0 durata relativ lunga. Avantajul este ca acestia deterrnina 0
stimulare foarte ingust.::'!in domeniul de frecventa .
in atara de alegerea tipului de stimul ~i a frecventei, trebuie luati in
considerare ~i alti parametri:
- polaritatea acustica (faza);
- intervalul interstimuli;
- nivelul stimulului sonor.

ye

Clasificarea
metodelor
electrofiziologice.
Electrofiziologia auzului mai
este denurnita audiometrie prin raspuns electric (ERA) ~i este trnpartita in mai
multe clase (figurile 9.22 ~i 9.23).
'
Aceasta clasificare este de mare ajutor lntrucat diversele metode
inregistreaz.::'! potentiale evocate (PE) care il?i au originea in diferite zone de-a
lungul caller auditive.
ERA consta in urmatoarele trei metode principale de inregistrare:
1) electrocohleografia (ECoG);
2) potentialele evocate auditive precoce (PEAP);
3) audiometria prin raspuns cortical.
Prezentarea urrneaza 0 anumita ordine - de la periferie spre segmentul
cen~r~1al caller auditive - ~i indica, in acelasi timp, 0 latenta diferita a potentialelor
auditive.
ECoG ~i potentialele de trunchi cerebral (PEAP) produc raspunsuri
.precoce'', in timp ce audiometria prin raspuns cortical da raspunsuri "tardive".
.
Electrocohleografia
(ECoG) tnreqistreaza activitatea oriqinara din intenorul ~i jurul cohleei intr-o fereastra post-stimulare de 1-10 ms.
Aceasta activitate este:
- presinaptica (activitatea de receptor), din care vor rezulta microfoniile
cohleare (MC) ~i potentialul de surnatie (PS), aceasta activitate este oriqinara in
celulele ciliate;
. - postsinaptica (activitatea neuronala) din care va rezulta potentialul global
de .aC~lune al nervului (PGAN), aceasta activitate are originea in portiunea
periferica a nervului cohlear.

Otologle - Partea generala

Metode de explorare ale aparatului acustico-vestlbular

Poten\iale
cu latenll
medie

PEAP

P.G.A.N. - M.C.

CohlH

Fig.9.22. Originea aproximativa a potentialelor evocate auditive ~i metodele de punere in

evidenta a acestora.

245

Potentialele evocate auditive precoce inregistreaza activitatea electrica din

nervul cohlear ~i din diverse zone ale trunchiului cerebral, intr-o fereastra de 1-15 ms.
Raspunsul obtinut este complex ~i ar putea fi reflectarea activitatf din
nervul cohlear (n. VIII), nucleul cohlear din bulb (NC) ~i posibil din complexul olivar
superior (CaS) ~i lemniscullateral (LL).
, Audiometria
prin raspuns cortical lnreqistreaza raspunsul cortical ce
poate fi subdivizat in doua grupe:
1) raspunsul cu latenta medie care este inregistrat lntr-o fereastra de
10-50 ms ~i consta din activitate etectrica atat rnioqenica, cat ~i neuronata
potentialele neuronale sunt generate probabil in centrii corpului geniculat intern
(CGI), in talamus si/sau in cortexul auditiv primar.
2) raspunsul tardiv, care este inregistrat intr-o fereastra de 50-400 ms ~i
consta in principal in activitatea electrica din ariile corticale auditive primare ~i
secundare.
Voi face 0 analiza a fiecarei metode prezentate mai sus ce va incepe cu
periferia analizatorului auditiv.
Electrocohleografia.
Potentialul de actiune globala a nervului auditiv
rezulta din insumarea raspunsuruor unitare ale.fibrelor care ajung aproape simultan
la electrodul activo
Aceasta insumare nu se realizeaza decat daca raspunsurile unitare sunt
bine sincronizate. Intr-adevar, daca fibrele raspund aleatoriu, fara nici 0 relatie
ternporala a uneia cu cealalta (cum se tntarnpla in cazul stirnularf cu zqornot
continuu), semnalul mediat va fi constant, chiar nul, din punct de vedere statistic.
Deci, se lnteleqe necesitatea utllizarli unui stimul sonor foarte scurt, click-ul, Cea
mai clasica procedura prin care se obtine un sunet tranzitoriu este aceea de a
trimite intr-un traductor un impuls electric rectangular foarte scurt (de obicei, cu
durata de 0,1 ms).
Plasarea electrodului activo ECoG este folosita in clinica pentru a
inregistra activitatea etectrlca din cohlee, ca raspuns la 0 stimulare acustica.
lnreqistrarlle sunt obtinute fie prin electrod transtimpanic, fie prin electrod
extratimpanic. Cum am mai mention at, electrodul montat transtimpanic este un
electrod-ac subtire, flexibil, facut din otel inoxidabil, izolat electric pe toata lungimea
lui, cu exceptia varfului care 0 sa fie fixat in mucoasa promontoriului (fig.9.24).

ABR

MLR

LLR

FIQ.9.23. Clasele de potentiale evocate auditive.

FiQ_9.24. Electrod transtimpanal.

246

Otol gie - Partea genera/a

Potentietete presinaptice
Acestea sunt microfoniile cohleare (MC) ~i potentialul de surnatie (PS) ~i
sunt generate atat la nivelul, cat ~i in jurul celulelor ciliate. Intrucat promontoriul, cat
~i conductul auditiv extern (ca sedii de fixare a electrodului activ) sunt situate
inafara cohleei, potentialele inregistrate reprezinta insumarea activitatii cohleare ca
raspuns la stimulul aplicat.
'
Potentialul postsinaptic care este inregistrat prin ECoG este potentialul global
de actiune al nervului auditiv (PGAN). Acesta este compus din activitatea tnsurnata a
tuturor fibrelor individuale din nervul cohlear, ca raspuns la stimulul aplicat.
PGAN este cel mai user de inregistrat ca raspuns la stimuli cu durata mica,
stimuli tranzitorii (click-uri, 1/2 sinusoida ~i click-uti filtrate). Toti acesti stimuli dau
un grad inalt de sincronizare ternporala a activitatii in fibrele individuale ale nervului
~i, apoi, 0 separare in timp intre potentialele presinaptice ~i postsinaptice, adica
MC ~i PS apar inainte de PGAN (fig.9.25).
PS
DURATION

247

Metode de explorare ale aparatului aeustice-vestibular

- independent de frecventa stimulului, la intensitati mari, PGAN este

intotdeauna dominat de activitatea din portiunea bazala a cohleei, iar in practica,
aceasta tnsearnna ca se pot obtine inforrnatii despre trecventa doar la stimuli sub
90 dB .p.e.S.P.L. (60 dBnHL).
. Cei doi electrozi pentru inregistrarea diferentiala sunt plasati relativ
aproape de cohlee, de partea stimularii ~i ei nu sunt capabili sa recepteze
activitatea de la cealalta cohlee sau de la nervul cohlear. De aceea, ECoG este un
test monaural.

Audiometria

prin potentiale auditive precoce

Audiometria prin potentialele evocate ale trunchiului cerebral este un

procedeu prin care se mascara activitatea electrica din trunchiul cerebral, aparuta
ca raspuns la 0 stimulare acustica. Potentialut evocat se nurneste resouns auditiv
al trunchiului cerebral (fig.9.26).

4---+-{

PS

let:I
~I

A.P

I DURATION

~j__

Computer
medierea
semnalului

~---I

~
I

AP

I
I
I
I

w I
g I
I
C1.
I
:f I
c(
I

Ecran
hard-disk
imprimanta

~5

Convertor
AID

I
I
I
I
I

Flltru trees-banda

tN1LArEN~YI

Generator
semnal

I
I
I

MIWSECONDS
tTIMULUS
ONSET

Atenuator

Fig.9.25. PGAN.
. . Proprietatea deosebita a PGAN de a fi prezent pana in apropierea pragului
sublectlv de auz a permis ca aceasta metoda sa fie utilizata in audiometria
obi~ctiva la subiectii care nu pot sau nu vor sa colaboreze pentru a se obtlne 0
audlograma tonala corecta.
Exista totusi doua limltari semnificative:
- partea cohleei care corespunde zonei sub 1 kHz este dificil de examinat
deoarece sincronizarea fibrelor individuale ale nervului este slaba, de aici rezultand
un PGAN de foarte mica amplitudine ;

Amplificator
diferential

=:-l

Ca~ti

Fig.9.26.

Schema

Electro~
bloc a echipamentului

de inregistrare

a potentialelor

evocate

auditive.

Oto/ogie - Partea genera/a

Plasarea electrodului.
Cum am aratat mai sus, audiometria prin PEAP se
folosind trei electrozi de suprafata. Un electrod este plasat la nivelul
rtexului, ceilalti doi fiind atasati fie de mastoide, fie de lobii urechilor.
In laboratorul de electrofiziologie al CMFACF-ORL Bucuresf montajul in
eamplificator t-arn tacut astfel: electrodul plasat la urechea stirnulata va fi
nectat la intrarea +, electrodul din vertex la intrarea -, iar la tmparnantare va fi
nectat electrodul montat la urechea contralaterala stirnuiarii.
Cu un astfel de montaj, varturile vor fi orientate Tn jos, spre deosebire de
area majoritate a celorlalte laboratoare, Tn care, varturile sunt orientate Tn sus
ioarece la intrarea + este conectat electrodul din vertex.
Am considerat mai logic un astfel de montaj, deoarece la lnreqlstrari
ultane ale ECoG !iii PEAP, PGAN (din ECoG) !iii unda I Jewett sunt orientate Tnjos
se observa mai lesne coincidenta tatentei celor doua varfuri din cele doua tipuri de
registrare !iiicare, de fapt, reprezinta aceeasi activitate electrica (fig. 9.27).

249

Metode de explorare ale aparatului acustico-vestibular

Diferentele de tatenta intra JI-JIII !iii JI-JV s-au dovedit a fi deosebit de

importante in diagnosticul leziunilor retrocohleare. La subiectii norrnali, diferenta
intra JI ~i Jill este aproape constanta !iii are valoarea de aproximativ 2,2 ms.
Diferenta tntre latentele JI-JV depinde de varsta, sex !iii de gradul hipoacuziei. La adultii tineri !iii cu auzul normal, diterenta JI-JV este de aproximativ 4 ms.
PEATC pot fi obtinute atat prin stimularea cu click-uri, cat !iii prin cea cu
stimuli mai bine definlti in frecventa.

VII

I
I
I
I
I
I

10

12

14

ms

I
I
I
I

Me

I
I

PGAN

I
I

v
Fig.9.27. Corespondenta

dintre ECoG ~i PEAP.

Daca PEAP sunt executate la nou-nascuti electrodul din vertex nu trebuie

iciocata sa fie plasat peste fontanela.
''
.Raspuns.urile trunchiului
cerebral. Dupa cum am aratat mai sus, datorita
ietode: de mreglstrare folosite (Tn far-field), potentialele trunchiului cerebral sunt
iult mai mici ca PGAN.
lnspectand traseele obtinute dupa stimularea acustica, observarn ca
I.EAP. pot fi caracterizate prin prezenta mai multor varfuri, asa-numltele unde
~wett (dupa Don L. Jewett - primul care a denumit P.E.A.P. la om), notate cu
:Ifre romane de la Iia VII.
Daca se analizeaza traseele P.EAP. in functie de intensitatea stimulului, se
Ibserva c~ pe rnasura ce intensitatea scade, amplitudinea diferitelor varfuri scade
mzand s~ dispara (cu exceptia undei V), iar iatenta varfurilor creste (fig. 9.28).
Se co.nstat~, de asemenea, ca unda V este cea mai bine reprezentata ~i
.oate fi urm~nt~ pana aproape de pragul auditiv al subiectului.
La subiectii cu auz normal, unda V poate fi reg~sit~ pana la 35 dB peSPL
o dB nHL).
.

Fig.9.28. Corespondenta anatornica a undelor obtinute dupa examenul prin

potentialele evocate auditive:
DCN - nucleul cohlear dorsal; VCN - nucleul cohlear ventral; SO - complexul olivar superior;
LL - lemniscul lateral; MG - corpul geniculat medial; 1- nervul cohlear (portiunea proximalll);
1/- nervul cohlear (portiunea distala): /11- nucleul cohlear din bulb; IV - complex olivar superior; Vlemniscullateral
(cea mai proeminentll unda).

.
.Cli~k-urile dau raspunsuri cu amplitudine mai mare, datorita unei mai bune
sincronizari a fibrelor din nervul auditiv. Daca se stirnuleaza cu sunete cu 0 mai
mar~ ~.pecificitate in frecventa, examenul poate fi folosit pentru a determina
senslbillta~~a ~uz~lui. Dar ac.este rezultate sunt destul de incerte, in special cand
sunt folositi stimuli puternici. In aceasta situatie, PEATC vor refiecta activitatea din
zona bazala a cohleei.

Otologie - Partea generala'

250

Initial - ca urmare a experimentelor efectuate pe pis!ci la care s-au

sectionat succesiv, cranio-caudal, structurile nervoase - se sustln~se ca un~a II
este generat~ in nucleul cohlear din bulb, und~ III in c?mpl~xul o~lvar .superloar,
unda IV in nucleul medial al lemniscului lateral ~I unda V In coliculul inferior.
Datorita lucrarilor initiate de A. M 0 e II e r (care. a i~registrat pot~ntialele
evocate auditive precoce in sala de operatie pe subiecti cu afectiuni neurochirurgicale), s-a ajuns la conceptia actuala care admite ca originea undelor este
situata astfel (fig.9.29).
..
Spre deosebire de ECoG, care este un test strict m~naural,. elec~rozll d~
scalp vor recepta activitatea electrica care este generat~ bilateral In ~~lle auditive
din trunchiul cerebral. De aceea, PEATC nu este un test monaural ~I problemele
bine cunoscute ale transonantei ~i ale mascarii sunt prezente ~i aici.

pe

25

Metode de explorare ale aparatului aeustieo-vestlbular

- intervalul
inter-stimuli:
se toloseste
un interval de 20-50
rns
(corespunzand la 0 rata de repetitie de 50-20/s), iar daca sunt mai importants
undele initiate (JI, JII, Jill), atunci se recornanda un I.I.S. de 100 ms sau mai mare;
- filtrele: frecventa de taiere-jos este fixata la 100 Hz, in timp CE
frecventa de taiere-sus este la 2-3 kHz ~i panta filtrelor se situeaza in intervalu
12-24 dS/octava;
- numarut esantioanelor, Tn functie de tipul stimulului ~i de intensitatec
acestuia, variaza intre 1 000-4 000, iar in apropierea pragului ~i cu zgomot de fone
excesiv, pentru a obtine raspunsul pot fi necesare pana la 10000 de esantioane.

Wave III Lalency

Wave I

LA1ency

I
III!/
~l--!.W .

dB

AmpfituOO

'""<W~'{

Amplitude

1111

VII

Wave V
Amplitude

Latencies

VI

III-V
I

I-V

10

LATENCY (msec)

Fig.9.30. Prineipalii parametri ai inregistrarii PEAP.

10

in tabelul 9.1 va fi prezentata interpretarea uzuala a prezentei sau absent

undelor PEAP.
Tabelul9

o
5
----197,6
1 ms

nV

Fig.9.29. Modificarile PEAP in functie de intensitatea stimulului.

Parametrf examenuluf prfn PEAP (fig.9.30):
- tipul de stimuli folositi: click-uri sau sunete tranzitorii scurte pentru a se
obtine 0 buna sincronizare a fibrelor din nervul auditiv, iar PEATC este, ca ~i toate
celelalte raspunsuri evocate auditive, un raspuns ON;

Model PEAP
Absente raspunsulul (auz

scazuti
Absenta rasounsului (auz bun)
Doar unda I
Dear undele I si II
Dear undele I si III
Dear unda V (latenta normala)
Dear unda V (latenta crescuta)
Dear undele III ~i V (latenta

Normal

Cohlear

Nerv VIII
(retrocohlear)

Trunchi
cerebral

+
+

+
+
+
+

+
+

norrnala)

Dear undele III ~i V (latenta

erescuta)

I~
Se presupune c~ urechea medie este norrnala.
Examenul prin potentia Ie evocate auditive precoce nu este test de auz din
ai multe consideratii anatomice ~i clinice.
Anatomice:
- sunt generate de activitatea cohleei doar in zona 2 - 4 kHz;
- nu implica structurile superioare trunchiului cerebral;
- nu furnizeaza date despre activitatea centrilor corticali auditivi.
Cttnice :
- rezultatul este normal in HNS cu cadere pe grave;
- pot fi absente in HNS cu cadere pe acute, chiar daca auzul este normal
~ frecventele joase;
- pot fi absente la pacienti cu auz normal sau hipoacuzie usoara pe
udioqrarna, dar care au 0 afectiune care deslncronizeaza influxul nervos din caile
uditive;
- nu sunt semnificativ corelate cu inteligibilitatea;
- un rezultat normal poate fi inregistrat chiar ~i la cei cu patologie
erebrala severa (traumatism cranio-cerebral ~i accident vascular-cerebral);
- un rezultat normal poate aparea in somnul profund natural sau indus
redicamentos, anestezie sau coma.

Audiometria

Raspunsurl. Raspunsul cu latents medie (R.L M.) este obtinut intr-o

tereastra de 20-100 ms Tn urma stirnularf cu tone burst de 0,5 kHz. Varfurile
sunt denumite in functie de polaritatea lor: cele pozitive cu P (in ordinea aparitie!
lor Pa, Pb, Pc), iar cele negative cu Na, Nb, Nc.
RL.M. se comporta asernanator cu alte potentiate evocate auditive:
amplitudinea
scade ~i latenta creste pe rnasura ce intensitatea stimulului
descreste.
Complexul
R L.M. poate fi reg~sit pana la 10-20 dB de pragul
psihoacustic, de .aceea poate fi folosit pentru determinarea obiectiva a pragului ~i
pentru frecvente mai joase. Este specific in frecventa, chiar sub 1 kHz, dar, din
pacate, destul de sensibilia somn ~i anestezice - limitari semnificative in testa rea
copiilor.
Cu toate acestea, ramane 0 procedura de luat in consideratie pentru
aprecierea obiectiva a acuitatii auditive la nivelul frecventelor joase la copii.
Raspunsul conical tardiv (R.C.T.) morfologic are caracteristic un varf
negativ la aproximativ 100 ms, urmat de un vart pozitiv la aproximativ 200 ms
(fig.9.32).

prin raspuns cortical (A.R.C.)

Plasarea electrozilor.
Audiometria prin raspuns cortical (ARC.) poate fi
mp~r\it~ in raspuns cu latenta medie (R.L.M.) ~i raspuns cortical tardiv (RC.T.).
ARC.
este folosita pentru a masura activitatea electrica generat~ in
alamus ~i in cortexul auditiv. Dupa cum am rnentionat deja, ARC.
se face cu
slectrozi de suprafata ~i montajul lor este similar cu cel care se face pentru PEAP
:fig. 9.31).

90 dB nH

----.....J80
50

NASION
-,

,"' "'

""

...
"' ... ...

,/ @

30

,,
,

20

10

_8_:_@_

__L@_

\j

LEFT

RIGHT

\
\
\

:Fv
Control

Fig.9.32. Raspunsul cortical tardiv.

INION

Fig.9.31. Montaj:
A l-Iob

US; A2-lob

UD; Cz- vertex.

Ot%gle

- Partea genera

MBfode de exp/orare ale aparatu/ul acustico-vestlbular

RC.T. are meritul de a fi fost primul potential evocat auditiv care ~i-a gas it
aplicatie in clinica, deschizand astfel 0 era noua in audiologie. Daca la inceputul
carierei de vedeta in depistarea precoce a hipoacuziei la copii, posibilitatile sale de
diagnostic au fost supraestimate fara suport real, iar neajunsurile trecute sub tacere,
practica clinica a pus lucrurile la locullor: RC.T., singurul dintre teste Ie de ERA care
foloseste ca stimul sunete cu specific frecvential real (dat de tone bursti, nu este
deloc adecvat pentru evaluarea auzului la copii, dar este un test obiectiv excelent
pentru precizarea pragului tonal in expertiza hipoacuziilor neorganice la adulti.
Probabil, raspunsul este generat in ariile primare ~i secundare ale
cortexului auditiv care este statia final~ a catlor auditive.
RC.T. nu este un test monoaural ~i mai mult, el este foarte sensibil in
functie de starea de veghe/de somn ~i la anestezie. Astfel, valorea sa clinica este
lirnitata in testa rea nou-nascutilor, a copiilor ~i a pacientilor rnultihandicapati.

O.E.A. spontane (O.E.A.S.)

O.EAS. sunt prezente la mai putin de jurnatate din populatia cu auz normal
~i din aceasta cauza ~u pot consti~ui ~n test de auz. La ~ou-nas~ut sunt prezente la
68% dintre cazuri, in tirnp ce la subiectu de peste 60 de am nu mal apar.
Sunt sunete de banda tnqusta, vulnerabile la hipoxie, medicamente
otot;xice ~i la zgomot ce apar mai frecvent la femei, la UD, la negri (a poi la asiatici

In final as dori s~ amintesc, desi se depaseste cadrul expunerii, existenta

unor potentiale evocate (P300, variatia neqativa continqenta ~i potentialul
continuu) care au irnportanta pentru cercetari in psihoacustica ~i sunt relevante
pentru studiul proceselor cognitive din creier ca raspuns la stimularea acustica.

frecvential~ de aparitie.

Otoemisiunile acustice
Descoperirea O.E.A. reprezinta una din cele mai recente ~i interesante
descoperiri pentru tnteleqerea mecanismelor auzului.
. Recunoasterea faptului ca urechea interna nu are numai un rol pasiv de
receptionare a sunetelor, ci ~i unul activ, de producere a energiei acustice, a fost
factorul major in modificarea recenta a conceptiilor privitoare la functia cohleara.
Datele privitoare la O.E.A., coroborate cu cele rezultate din experimente
recente care au demonstrat contractu ~i elonqatii ale celulelor ciliate izolate,
sugere~z~
celulele ciliate externe furnizeaza 0 sursa activa de energie
rnecanica care influenteaza rniscarea membranei bazilare.
Otoemisiunile acustice sunt semnale acustice care pot fi detectate in
~onductul auditiv extern. Ele pot aparea fie spontan (ca semnale tonale de banda
Ingust~), fie dupa stimularea urechii ~i se presupune ca se datoreaza vibratiilor
produse in diferite locuri in interiorul cohleei.
.
..
Aceste otoemisiunile reflecta activitatea mecanica de la nivelul celulelor
Ciliate externe au capacitatea s~ se contracte, adica se pot lungi ~i se pot scurta
ca raspuns la diversi stimuli.
.
Otoemisiunile acustice sunt detectate datorita faptului ca vibratiile nascute
la mv~lul orqanului lui Corti se transmit prin lichidele endocohleare spre baza
cohleel, pun I.n rmscare membrana ferestrei rotunde, genereaza 0 unda acustica in
urechea medie, produc deplasarea lantulu] osicular si, in final, timpanul actioneaza
ca membrana unui difuzor, transrnitand sunetele in interiorul conductului auditiv
extern, de unde pot fi captate cu un microfon suficient de sensibil.
~.E.A. se pot clasifica in: O.EA spontane (apar in afara oricarei stirnulari
~onore). ~I O.E..A. provocate (apar ca un .ecou" dupa stimularea acustica). Acestea,
In functie de stirnulul care Ie deterrnina aparltia sunt:
- tranzitorii;
- produs de distorsiune (DP);
- corelate Tnfrecventa.

=.

si la albi).
Majoritatea apar in regiunea 1-2 kHz (reflectand probabil contributia
caracteristicilor de rezonanta ale UM la cresterea amplitudinii O.E.A. in aceasta
zona frecven\ial~).
S-a presupus ca ele ar putea justifica aparitia acufenelor, dar aceasta
relatie a fost lnfirrnata pentru c~ aoar 4% dintre cei cu acufene au avut O.EAS.
,
Sub aspect clinic, aparitia O.EA suqereaza un auz normal in regiunea

O.E.A. provocate sunt cele cu utilizare clinica valoroasa ~i apar dupa 0

stimulare acustica tranzitorie (O.EAT.)
sau continua (DP ~i O.EA corelate in
frecventa).

O.E.A. tranzitorii. Etanseizand in CAE. 0 sonda care contine un cuplu

casca/difuzor, sunetele produse de cohlee pot fi evocate prin stimulare externa ~i
inregistrate de aproape orice ureche cu auz normal in zona frecventelor medii
(1 kHz).
Folosind cele mai moderne tehnici, otoemisiunile
acustice evocate
(O.E.A.E.) pot fi inregistrate atat de rapid ~i eficace, tncat ele pot oferi 0 metoda
deosebit de eficienta pentru screeningul auzului, in special la copii.
Stimulul (click) de durata foarte mica la sursa (80 ms) poate rezona in
CA E., po ate antrena reactii mecanice sonore lineare in ureche ~i fenomene
succeptibile de a ascunde raspunsul cohlear. Intensitatea stimulului este cuprinsa
intre 78-86 dB SPL.
Principiul simplu de utilizare se loveste de mai multe obstacole, dintre care
cel mai redutabil este zgomotul parazit O.EA cu 0 intensitate de 1000 de ori mai
mica (in pascali) decat sunetul de stimulare. Aceasta tnsearnna ca O.E.A. au
aproximativ 40 dB mai putin ca stimulul. Latenta O.EA este cuprinsa intre 3 ~i
10-20 ms.
Principiul examenului. In conductul auditiv extern (CAE.) se introduce 0
sonda asemanatoare celei folosite pentru impedansmetrie.
Sonda este rnentinuta in CAE.
printr-o ouva de silicon care asiqura ~i
etanseizarea ~i in ea se g~sesc 0 sursa de producere a sunetului (casca) ~i un
mini microfon, iar sonda este legat~ la un calculator.
Sonda introdusa etans in CAE. este prevazuta cu doua canale. Printr-unul
din ele este transmis stimulul sonor spre timpan - lantul osicular - cohlee (celulele
ciliate externe), iar prin celalalt este transmis retrograd (spre urechea medie - timpan - C.A.E.) sunetul emis (spontan sau ca raspuns la stimulare acustica) de
celulele ciliate externe.
Raspunsurite sunt prelucrate si mediate cu ajutorul computerului car
afiseaza rezuttatets De un ecran.

256

Otologle - Partea generala

$i alte zgomote pot polua examenul, adauqandu-se zgomotului stimulului

~i rnascand raspunsul: zgomotul sondei care se misca putin tn conduct, zgomotul
respiratiei pacientului, zgomote provocate de rniscari, zgomotul ambiental din sala
unde se desfasora examenul.
Trei caracteristici fundamentale ale echipamentului permit ca inftuenta
acestor factori tntarnplatori sa fie limitata ~i ca rezultatele obtinute sa aiba 0 mare
fiabilitate, f~r~ s~ se complice conditiile practice ale examenului.
1. Structura stimutului care permite 0 stimulare neliniara.
Stimulul utilizat este constituit dintr-o secventa de patru stimuli cu un
interval inter-stimuli de 20 ms. Primii trei stimuli sunt egali intre ei ~i au acelasi
sens, in timp ce al patrulea este de sens contrar ~i egal in amplitudine cu suma
primilor trei stimuli (fig.9.33).

]A

]_B _

Analyser U3.9
Patient: ~I1 Neonate
I Ear .. l eft
Case:
hrv..-,----I. Date.,., 27181/1993
C8 &Alii
-,3Pa
0,0
Stitmlus

I
I

IIL08a~I

.3Pa

4Ms

.j

iespon

l.Wa

HMS

.3Pa

Patient: ~E7 Failed baby

I

f'I/lI------11
sus este intr-adevar extrem de fiabila la sursa (computer), dar, in situ, in portiunea
din CAE unde este ernisa, poate fi potuata de zgomote locale sau ambientale.
R~spunsurile la secventele de stimulare prea poluate nu trebuie luate in calcul ~i
de aceea, un dispozitiv automat permite sa se selectioneze raspunsurile acceptate
in functie de pragul de rejectie care este reglabil de examinator (fig.9.34).

Preset

( lL088 Oi'IE Ana1yser U3.94

StilllUlus

2. Neacceptarea stimulilor poluati. Secventa de stimulare descrisa mai

WavefOrM

(34dB)

]C

Fig.9.33. Structura stimulului.

257

Metode de explorare ale aparatului acustlco-vestibular

Ear, .1eft

Case:

Date, ,.27191/1993

-.3Pa I !IX NONLIN fr~lU.us: o~ Ii/UN

4Ms

ell B

611111CfF

Respon

WavefOrM

3. Felul in care aparatul recunoeste O.E.A. din zgomotul de fond.

Acest zgomot de fond este constituit din toate zgomotele aleatoare si, desi este
limitat la maximum prin dispozitivele citate mai sus, nu poate fi eliminat complet tn
practica cotidiana.
Pentru recunoasterea O.EA, se foloseste una din caracteristicile fundamentale ale acestora: remarcabila reproductibilitate la un subiect dat.
Astfel, lntr-o sene de raspunsuri comparate unele cu altele, ceea ce este
reproductibil este otoemisiunea acustica, iar ceea ce nu este reproductibil, ci
aleatoriu reprezinta zgomotul de fond.
Tone-burst-urile
permit obtinerea
raspunsurilor
pe frecventele
care
corespund trecventei de stimulare (fig.9.35).

19Ms

Preset

Fig.9.34. Aspectul tipic al rezultatului unui examen standard prin O.E.A. tranzitorii.

258

Ot%gie

Stilllulus

- Partea generala

4Ms

9,9

1.

Respon e WaYeforM
g,5KPa
(28dB)
A

ve
19Ms

259

Dr. Madalina Georgescu

STI MUUlS dB CA1Ii ~ ~~"'M~~~r~--=-::":"""'=c-'---1

KX HonLin T1999

de explorare ale aparatulul acustico-vestibuJar

9.3. Metode de explorare a functlel vestibulare

1 ILOS8 OAE nil!lser U3.9U

,3Pa- I htient: OAtH 199QHz
hr, .left
Case:
"'---II Pate.,.,
27/91/1993
- ,3Pa

~tode

Toneburst

Fig.9.35. Stimulare cu tone-burst de 1 kHz.

Studierea latentelor raspunsurilor in functie de frecventa sunetului de

stimulare a perm is sa se observe ca latenta sunetelor acute este mai mica decat a
sunetelor grave.

Echilibrul este un proces complex care irnpnca activitati coordonate ale

unor senzorii, componente motorii ~i biomecanice.
Acest proces de rnentinere a echilibrului se tnvata in primul an de viata, iar
metodele de reactie cunoscute sunt comparate continuu cu fiecare noua rniscare a
corpului sau a mediului ce soticita mecanismele echilibrului pentru ca subiectul sa-~i
poatarnentine echilibrul.
...
..
"
.
Echilibrul este greu de investiqat ~I cuantificat deoarece nu exista mCI un
receptor speciflc echilibrului prezent pe suprafata corpului omenesc.
De aceea, informatii despre echilibru se obtin prin coroborarea datelor
obtinute prin evaluarea tuturor sistemelor implicate tn mentinerea echilibrului.
Explorarea functiei vestibulare este un proces complex, avand in vedere
necesitatea investigarii celor doua reflexe importante care stau la baza activita\ii
sistemului vestibular - reflexul vestibulo-ocular ~i reflexul vestibulo-spinal.
Doar combinarea teste lor care se bazeaza pe ambele reflexe ne poate da
o idee cat mai completa ~i mai rigures documentata asupra echilibrului uman.
Testele folosite in practica curenta pentru explorarea reflexului vestibulo-ocular investigheaza,
de obicei, functia canalului semicircular orizontal,
deoarece acesta este cel mai usor de evaluat prin proba rotatorie ~i prin cea
calorica din cadrul electronistagmografiei.
Testarea altor reflexe vestibulo-oculare
(al canalului semicircular vertical
sau otolitico-ocular) nu au intrat in practica curenta.

Electronistagmografia
O.E.A. absente
Conciuzionsnd, dispunem de un examen:
- neinvaizv ~i nedureros (0 simpla oliva de silicon in CAE ~i un nivel de
stimulare net inferior celui utilizat in impedansmetrie pentru declansarea reflexului
stapedian acustic, sunt singurele agresiuni suferite de pacient);
- de scurta durata (de la mai putin de 60 s pana la maximum cateva
minute);
- nu sunt necesare conditil de insonorizare deosebite (este suflcienta 0
cabina de audiometrie) ;
- permite sa se pastreze datele obtinute care pot fi analizate ulterior.
Aparitia O.EA presupune ca nu doar urechea interna este norrnala, ci ~i
urechea medie, deoarece O.E.A. in drumul lor spre CAE.
trebuie sa
nu
Intatneasca nici un obstacol.
Avand in vedere ca hipoacuzia de peste 30 - 35 dB HL determina absenta
O.EA, se considera ca O.EA detecteaza hipoacuzia, nu 0 cuantifica.

Electronistagmografia
(ENG) este 0 metoda paraclinlca de obiectivare a
atectaru functiei vestibulare, care se bazeaza pe inregistrarea variatiilor diferentei
de pctentlal retino-ocular induse de miscarea globilor oculari.
In stare norrnala (de repaus), exista 0 diterenta de potential continua de
50-200 IlV intre cornee ~i retina, datorata activitatii neurale a retinei. Acesta
reprezinta potentlalul corneo-retinian.
EI exista deoarece retina este tncarcata
negativ, iar corneea, datorita proprletatilor sale izolante, este tncarcata pozitiv.
.
Orice rniscare a globilor oculari modifica coincidenta dintre axa electrica ~I
cea vizuala ~i astfel apare 0 variatie de camp electric periorbitar.
Spre exemplu, miscarea globilor oculari spre dreapta apropie corneea de
regiunea ternporala dreapta care devine polul pozitiv in raport cu regiunea
ternporala opusa.
Aceste date ne arata ca se pot inregistra prin intermediul electrozilor de
supratata, modificarile de potential rezultate.
Pentru a obtine 0 calitate mai buna a semnalului inregistrat, trebuie sa
existe un contact bun intre electrod ~i piele, de aceea este necesara 0 buna
decapare (curatare) a pielii ~i folosirea unei paste conductoare electric intre piele ~i
electrod. Amplasarea
electrozilor se face tn perechi, pe linii de izopotential
orizontal ~i vertical care tree prin eentrul pupilei.