Anexa1laRegulamentul

aprobatprinHCLMnr.134/30.05.2014

NR._____________________________

DECLARAIEDECIZIEDEIMPUNERE
privindtaxaspecialdesalubrizarepentrupersoanefizice

Subsemnatul/(a)__________________________________________C.N.P.__________________________,BI/CIseria______nr.______________,cudomiciliul
njudeulBrila,municipiulBrila,str.__________________________________,nr._______,bloc_______,scara___,ap._____,declarpeproprierspunderecladata

depuneriiprezenteideclaraii deinnproprietateurmtoareleimobileperazamunicipiuluiBrila/suntchirianimobilulproprietateaMunicipiuluiBrilasaua
ageniloreconomicisituatn:
Numr
persoane
laadresa
imobilului
2

Adresimobil1
(strada,nr.potal,bloc,apart.)
1

Numeleiprenumelefiecreipersoane
carelocuietelaadresarespectiv
3

Cuantumultaxei
desalubrizare2
(lei)

C.N.P.
4

NUdeingrdin
Imobilul1

DEIN
grdinla:

Imobilul2
Imobilul3

Cuantumultaxeisuplimentareconexe

nproprietate nchirie nconcesiune nfolosin

Cultivatcu:legume/fructe/cereale/plantetehnice/altetipuridegrdinicurod
nproprietate nchirie nconcesiune nfolosin nsuprafade: ___________m.p.
Cultivatcu:legume/fructe/cereale/plantetehnice/altetipuridegrdinicurod
nproprietate nchirie nconcesiune nfolosin nsuprafade: ___________m.p.
Cultivatcu:legume/fructe/cereale/plantetehnice/altetipuridegrdinicurod
nsuprafade: ___________m.p.

M obligca orice alt modificare privind datele nscrise n prezenta declaraie s o comunic n scris la Serviciul Constatare i Impunere Persoane Fizice n termen de 30 de zile de la data
produceriiacesteia,prindepunereauneideclaraiirectificative.Cunoscndprevederileart.326dinNoulCodPenal(art.292dinvechiulCodulPenal)pentruceicefacdeclaraiineadevrate,
menionezcdeclaraiaesteconformcurealitatea.Depunereauneideclaraiineconformecurealitatea,precumidepunereaacesteiaduptermenulstabilit,constituiecontravenieise
sancioneazcuamendconformlegilornvigoare.Prezentadeclaraiereprezint,conformart.86dinOGnr.92/2003privindCoduldeProcedurFiscal,titludecrean.

Data

_____/_____/__________

1
2

Sevacompleteosingurdeclaraiepentrutoateimobileledeinute.Pentrumaimultde3imobilesevacompletaoaltdeclaraies.a.m.d.
Cuantumultaxeidesalubrizareiataxeisuplimentareconexesecalculeazisecompleteaznumaidectrefuncionarulpublic.

Semntura
__________________