MODEL 1

CTRE,
INSPECTORATUL PENTRU SITUAII DE URGEN
DEALU SPIRII AL MUNICIPIULUI BUCURETI
Domnului inspector ef

CERERE
pentru emiterea avizului de securitate la incendiu
nr. ______________ din ___________201__
Subsemnatul/Subsemnata _________________________________, CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|,
cu domiciliul n judeul _______________________________, municipiul/oraul/comuna
_______________________________________, sectorul/satul __________________, Str.
___________________________________ nr. _________, bl. ____, sc.___, et. ___, ap. _____,
codul potal _________, telefon _________________, fax ______________, e-mail
_______________________, n calitate de ____________________________________ la
______________________________________________________________________________,
n conformitate cu prevederile art. 30 alin. (1) din Legea nr. 307/2006 privind aprarea mpotriva
incendiilor i ale Hotrrii Guvernului nr. 1739/2006, solicit:
1. verificarea msurilor de securitate la incendiu prevzute n documentaia anexat;
2. emiterea avizului de securitate la incendiu pentru construcia/amenajarea
_______________________________________________________________, avnd destinaia
__________________________________________________________, amplasat/amplasat n
judeul _________________________, municipiul/oraul/comuna ________________________,
sectorul/satul _______, Str. _______________________ nr. _________, bl. ____, sc.___, et.
___, ap. _____, codul potal _____________, telefon/fax __________________________, e-mail
____________________________.
Date referitoare la construcie/amenajare:
a. destinaie i tipul _________________________________________________________;
b. categoria i clasa de importan _____________________________________________;
c. aria construit i desfurat ________________________________________________;
d. volumul i regimul de nlime ______________________________________________;
e. numrul maxim de utilizatori _______________________________________________;
f. stabilitatea la foc (gradul de rezisten la foc) __________________________________;
g. riscul de incendiu ________________________________________________________;
h. distanele de siguran fa de vecinti ______________________________________;
Datele referitoare la construcie/amenajare se completeaz de ctre proiectant.
Anexez documentele prevzute n Normele metodologice de avizare i autorizare privind
securitatea la incendiu i protecia civil, aprobate prin Ordinul ministrului administraiei i internelor,
nr. 3/2011, conform opisului.
Declar pe propria rspundere c documentele prezentate n copie sunt conforme cu originalul.
Data ________________

Semntura ________________