CASA DE AJUTOR RECIPROC COEZIUNEA SOCIAL

CERERE DE NSCRIERE
Subsemnatul/a __________________________________________________________________,
(numele i prenumele)

cu domiciliul n localitatea _________________________, str. _________________________________,

nr. ______, bloc ______, sc. _____, ap. _____, cod ______________, jud./sector _________________,
CNP ____________________, posesor al BI/CI seria ____ nr. ___________, eliberat la data de
___.___._____ de ctre __________________________, solicit nscrierea n Casa de Ajutor Reciproc
"Coeziunea Social".
Am luat cunostin de prevederile Statutului i ale Regulamentului de acordare a mprumuturilor
i ajutoarelor i m oblig s le respect.
Declar pe propria rspundere c documentele anexate la prezenta cerere sunt autentice i c sunt
de acord ca datele cu caracter personal s fie incluse i prelucrate n bazele de date ale Casei de Ajutor
Reciproc "Coeziunea Social", conform Legii 677/2001.
Sunt de acord ca taxele potale i comisioanele aferente depunerilor subsemnatului i a
viramentelor n conturile deschise la bnci ale CAR s fie suportate de ctre mine.
Las ca beneficiar pentru ridicarea cotizaiei i a ajutorului de nmormntare dup deces pe
domnul/doamna __________________________________________, nscut/ n anul ________, grad de
rudenie ________________________.
Anexez la prezenta cerere, n copie:
1. Dovada achitrii n numerar sau prin virament, n contul CAR, a taxei de nscriere n cuantum
de _________ lei (0,5% din valoarea net a pensiei/salariului/soldei), a cotizaiei lunare, n
cuantum de _________ lei (minim 1% din valoarea net a pensiei/salariului/soldei) i a
contribuiei lunare la fondul de deces, n valoare de _________ lei (5 lei/lun, opional, 60
lei/an). TOTAL DEPUNERE (la data prezentei cereri) = _________________ lei.
2. Cartea/buletinul de identitate.
3. Ultimul talon de pensie/adeverina de salariat/dovada de venit.

Datele mele de contact sunt urmtoarele :

Tel. fix domiciliu :
Tel. serviciu :
Tel. mobil :
Fax :
E-mail :
Adresa potal :

______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

Data: ___.___.______
________________________________________ __________________
(numele, prenumele, semntura)

CASA DE AJUTOR RECIPROC COEZIUNEA SOCIAL

E-mail: car.coeziuneasociala@gmail.com Site: http://car-coeziuneasociala.blogspot.ro
Cont: RO36BRDE441SV84947644410, BRD - Agenia Carol
Cod nregistrare fiscal (CUI): 32335691