CONSULTAŢIA MF AMBULATORIU

PENTRU PREZENTAREA DE CAZ

CLINIC MED INTERNA SI PEDIATRIE

VIORELA ENĂCHESCU

UMF Craiova, Catedra de Medicină a

Familiei
 PREZENTARE CAZ
 20’ – Anamneza, Ex. ob., Solicitare
investigaţii.
1. Primul contact cu pacientul:
• date personale, profesie, domiciliu;
• bilet de trimitere/cupon – adeverinţă/
carnet – data/modul internarii
• registrul de consultaţii – înscriere;
• alte documente medicale.
 PREZENTARE CAZ
 6-7’ – Anamneza:
 pasivă:
• simptom(e) principal(e) / secundare
• A. motivul principal al prezentării - “ce va
supara?”
• B. alte probleme - “altceva va supara”
• C. motive secundare/asociate - în afară de
acestea, altceva vă supără?”
 PREZENTARE CAZ
6-7’ – Anamneza:
 activă – semiologie → I simptome cheie:
debut, f. precipitanţi (favorizanţi), de
ameliorare, intensitate, durată, evoluţie, f.
de acompaniament.
• grupare tipuri simptome – pe aparate şi
sist.;
• II alte episoade similare;
• alte internări – investigatii - tratamente
anterioare;
• III momentul internării actuale - stare
generală, febră, simptome, tratament - si
evolutia pe perioada internarii
• factori de risc: A. heredo-colaterale,
personale (fiziologice, patologice – alte
suferinte asociate), condiţii de viaţă şi
muncă, status psiho-comportamental

Diagnostic anamnestic de I etapă

Simptom dominant de investigat, sindrom.
 DIAGNOSTICUL CLINIC
(ANAMNESTIC)
 NOTE:
• Linii principale de dg.:
- aparate: b. c-vasc., b. pulm., b. dig., b.
renala urgente, tumori, boli de sistem (ex.
colagenoze, hemopatii ) patologie cr. cu
episod de acutizare, complicatie
- sisteme: sist. gangl., sist. ost.-artic. etc.
• Suferinţe asociate.
 EXAMEN OBIECTIV
+ - conjunctive ± - puncte sinusale - - reflexe oculare
- adenopatii - Chvosteck - fose nazale
- orofaringe
- dentitie / vestibul -
- puncte Arnold - palpare tiroida
- CV cervicala
- percutie / Hirz - artic. m. sup.
- auscultatie - Giordano
pulmon-cord
- palpare şoc apex. - ampliaţii resp.
- palpare abdominala - percuţie abd. - matitate cardiacă
- palpare profundă R - reflexe abdom.

(visceromegalie, tumori)
- adenopatii inghinale
- artic. m. inf.
- palpare profundă
F-S
6-7’ Ex. obiectiv – pe segmente
 Decubit dorsal – latura dreaptă a
bolnavului - semne – manevre
clinice – iritaţie meningeană.
 Prima mobilizare – poz. şezândă.

Ex. feţei – puncte sinusale – refleze

oculare - Chwosteck/Weiss – tragus –
piramida nazală – dentiţie – vestibul –
orofaringe.
 Ex. reg. cervicale – mastoida – ADP – tiroida
– puncte Arnold – mobilitatea col. cervicale.
 Ex. torace:
- percuţie CV – ampliaţii respiratorii – freamăt
pectoral – percuţie (+Hirtz) – auscultaţie
- 5 regiuni – vârf, reg. mijl., baze, axilă,
subclav.,
- reg. mamară,
- auscultarea Ao.
 Ex. m. sup. – articulaţii, ADP axilare,
epitrohleene, puls radial.
 Decubit dorsal:
 Torace - palpare şoc apexian – freamăt,
- percuţie cord – auscultaţie (dec. dorsal şi
lat. stg.),
- Abdomen
- marg. sup. a matităţii hepatice,
- palpare superficială – rulare/alunecare →
“melc” din fosa iliacă stângă →
mezogastru (visceromegalii, tumori,
puncte/zone dureroase),
- palpare profundă – F – S – R – decubit
dorsal şi lateral,
- reg. inghinală – ADP, pulsaţii vasc.
 Ex. m. inf.: - tegumente
- manevre de elongaţie – Lasseque, Bonnet
- articulaţii
- artic. sacro-iliace – semnul despicăturii,
- artic. coxo-femurale – semnul cheii,
- artic. genunchi – tibio-tarsiene,
- puls a. poplitee, tibială post., pedioasă.
Reflexe OT: m. sup. (olecranian, stilo-radial,
patelar, achilian).
Mersul – reflexe vestibulare – proba
Romberg.
 RATIONAMENT
DIAGNOSTIC
Diagnostic etapa a II-a

Simptom primordial / semn fizic – de

investigat
Sindrom
Boală definită – formă clinică ±
stadializare ± diagnostic funcţional.
 INVESTIGAŢII UZUALE
A. Laborator 8 B. IMA 2 C. Ex. spec. 1

1.S. inflam. 2.S. anemic 3.Metab. 4.Expl. funcţ. 5. VDRL

S. infecţ. Hemopatii
VSH HLG Uree Ex. urină
Glicemie Enzime citoliza
Colesterol GPT, GOT

B. Rx cord – pulmon
ECG

C. TR/TV
 INVESTIGAŢII ŢINTITE
1 2 3
VSH HLG Uree Glicemie
↓ ↓ ↓ ↓ ↓

Fibrinogen Ht. Creatinină TGO Col.

Prot. C Sideremie Ac. uric
Lipidogr.
α2 glob. BR TGR

R H
Pb. Addis a. citoliză: GPT, GOT
Urocultură b. colestază: BCF → BR/Colest/F.alc./γGT
Clearence c. inflamaţie mez. (1+2)
d. sinteza proteică (ELFO, complex
protromb.)
e. imunologice
 Solicitare explorări paraclinice
- Curbele FO – TA, t, puls, resp., diureză, scaun.
T, G
- Explorări:
• Uzuale – 10:
- Laborator – 11 – HLG, VSH, U, G, Teste
disproteinemie / enzime citoliza / GPT; GOT,
ESU, VDRL;
- IMA – 2 – Rx c-p., EKG; Ex. spec. – TR/TV.

• Explorări laborator ţintite:

- Sy. infl./infecţios → VSH → FBG, Prot. C, α2
glob.,
- Sy. anemic – HLG → Ht, BR, Sideremie.
 Metabolism:
- U, Creat., Ac. uric, Glic., TGO,
- Colest., Lipidogramă, Lipemie, TG.
 Expl. funcţ. hepatică:
- citoliză – GPT, GOT,
- colestază – BCF, γGT,
- sinteza proteică – ELFO, IP,
- infl. mezenchimală (HLG, VSH)
- imunologice.
 Markeri tumorali – CEA, αFP, CA 15.3, CA
19.9, CA 125, PSA.

 Explorări imunologice:
- generale – ImELFO, C3, cel. lupice, Waaler
Rose, latex, crioglobuline, IgE,
- markeri virali – Atg HBs, Atg HBe, Atc
antiHBc, Atc antiHBe, Atc antiVHC,
- specifici – Atc antimitocondriali,
antiribozomali, antinucleari, antitiroidieni,
antifibră musc. netedă, anti celulă
parietală gastrică.
 Explorări bacteriologice:
- exudat faringian, nazal,
- ex. spută, urocultură, coprocultură,
hemocultură, ex. secr. patologice, ex.
secr. vaginală, prostatică.
 Explorări serologice – test SIDA, Atc anti
HP, teste serologice virale.
 Explorări hormonale – TSH, T3, T4.
cortizolemie, 17 HO, 17 HO-CS,
catecolamine
 Explorări imagistice:
- ECO, Rx. fără contrast,
- RX cu contrast (Rx g-d, irigo, esofag
baritat, urografii, colangiografii),
- CT, RMN –
- scintigramă Tir., Os., Ren.
- EUS, CPER, angiografii.
 Explorări morfologice – PBH, Biopsie
cutanată, endometrială, col, prostatică,
ganglionară, mamară.
IMA
• Ecografie: abdomen, pelvis, cardiacă,
tiroidiană, mamară, părţi mici.
• Investigaţii Rx fără contrast:
Grafii: - membre, torace, abdomen pe
gol, renală pe gol, SAF
- pulmonară – faţă/profil;
• Rx cu contrast
Grafii: - cord-pulmon – volum cord,
sp. retrocardiac, retrosternal;
- tranzit eso-gastro-duodenal
 EXPLORĂRI DE REZERVĂ
pentru MF
I. Explorări de laborator de rezervă
• Test serologic HP,
• IgE,
• Probă de digestie,
• Coproculturi,
• Markeri tumorali,
• Hormoni – enzime.
II. Explorari morfologice – Punctii - biopsie
 EXPLORĂRI DE REZERVĂ
pentru MF
II. Explorări imagistice de rezervă
AP. RESPIRATOR AP. CARDIOVASCULAR
- Tomografii pulmonare - Ecocardiografie Doppler,
(frontale) transesofagiană,
- Ex. spută - Stress echo
- CT/RMN
AP. RENAL
AP. DIGESTIV - Urografie
- EDS şi EDI
- Irigografie SIST. OSOS
- CPER - Scintigrafie
- EUS - RMN
- CT/RMN
EXAMENE SPECIALITATE
Sist. cutanat:
• ex. dermatologic,
• ex. alergologic.
Sist. locomotor: ex. reumatologic/fizioterapie,
AP. RESPIRATOR:
• ex. pneumologic + PFV + Ex. spută
• ex. ftiziologic
• ex. alergologic + teste cutanate
• ex. chirurgie toracică
AP. CARDIO VASCULAR: ex. cardiologic +
Oscilometrie
EXAMENE SPECIALITATE
AP. DIGESTIV:
• ex. gastroenterologic + test serologic HP
• ex. chirurgical.
AP. RENAL:
• ex. nefrologic
• ex. urologic
Sist. endocrin: ex. endocrinologic
Org. de simţ:
• ex. oftalmologic – FO + TA
• ex. ORL – Rg SAF
Sist. nervos:
• ex. neurologic
• ex. neurochirurgical.
PERIOADA DE GANDIRE
 20’ Gândire – interpretare ECG, RGr.
 formulare Dg. principal, (o boala-un
grup de boli - S X metab., BPOC, )
forma clinică, dg. etiologic,
funcţional. Complicaţii.
 Boli asociate – comorbidităţi
(aparate, sisteme, org. simt, stari
disfunctionale - ex. T. climax
 20’ Prezentare:
 Date pacient – MI – momentul internării,
 Istoricul bolii – episodul actual, al bolii în
timp,
 F. de risc – AHC, AP, CVM, Status
psihocomportamental,
 Elem. patologice – Ex. ob. – prezentate
descriptiv, interpretate - inserate
 Dg. clinic de I etapa–
sindrom/simptom/boală – tip de suferinţă
– resp., c-vasc etc.
 Cuplarea expl. paraclinice – nu numai
enumerativ ci corelate, explicitate,
grupate în succesiune logică pe tipuri de
suferinţe gradat de la simplu la complex,
de la general la particular, ţintit.
 Dg. pozitiv etapa aII-a – formulare prin
coroborarea datelor.
 Susţinere dg. pozitiv etapa aIII-a – se
susţin pe rând dg. principal şi al bolilor
asociate – cu elem. punctuale din istoric,
simptome, expl. paracl., patologic sau
probe terapeutice.
 Dg. diferenţial – la caz, al
tuturor bolilor cu motivarea
excluderii altor dg.
 Evoluţie – Prognostic –
Complicaţii. (Prognostic quod
at laborem, sanationem,
vitam).
 Conduită terapeutică:
 obiective, mijloace
- mijl. nefarmacologice - regim Ig.Diet.
- mijl. farmacologice – particularizat la caz –
medicamente, doze, nr. cp – durată
- trat. fizical – balnear,
- dispensarizare – ritm, parametri, explor.
- Propunere pensionare.
 Particularitatea cazului - diagnostic sau
asociere patologica rară, evolutie
neobisnuită, expresie clinică particulară