BOALA

MEMBRANELOR
HIALINE (BMH)
Crivceanscaia
Larisa
 HIALINE (BMH)

DEFINIŢIE: BMH ESTE O BOALA

CU PLĂMÂNI IMATURI ŞI DEFICIT
BIOCHIMIC DE SURFACTANT
Etiologie
Maladia membranelor hialine are la
origine un deficit al cantităţii de substanţă
activa la interfaţa aer-lichid a plămînului
secundară unui defect de maturitate.
 Incidenţa
Incidenţa este invers proporţională cu vîrsta de
gestaţie, nefiind influenţată de greutatea la
naştere
Greutatea la naştere Incidenţa

< 30 săptămîni 70%

< 26 săptămîni 90%

Copii maturi 0,5-1%

 Factorii predispozanţi
Prematuritate.
Cezariană înainte de travaliu.
Asfixie perinatală acută severă.
Diabet zaharat matern.
Abruptio placentae
Sexul masculin
Geamănul al doilea.
Rasă albă
Izoimunizare Rh.
Şoc
 Factori care scad riscul de BMH
 HTA indusă de sarcină sau preexistentă sarcinii
Expunere prenatala la steroizi
Ruptură prelungită a membranelor
Asfixie intrauterină cronică
Sexul feminin
Rasa neagră
Întârziere în creşterea intrauterină
Abuz de narcotice la mamă (heroină)
Fiziopatologie:
deficitul de surfactant, de producere sau
secreţie scăzută este cauza primară.
 Deficitul primar la prematur, cel secundar din
cauza hipoxiei, acidozei, hipotermiei, infecţiei
şi SAM sau deficitul calitativ la nou-născutul
din mamă diabetică duc la scăderea presiunii
intraalveolare, colaps alveolar, alterarea rap.
V/P cu hipoxie, hipercarbie, acidoză, şunturi
intrapulmonare, scăderea complianţei
pulmonare şi creşterea rezistenţei pulmonare.
Prematuritate Asfixie perinatală

Reduc sinteza, stocajul, eliberarea

surfactantului

Scade cantitatea totală de surfactant

Creste tensiunea de suprafată la nivelul alveolelor pulmonare

Atelectazie

Modificarea raportului Hipoventilaţie

ventilaţie/perfuzie

Retenţie de CO2
Hipoxie

Acidoză respiratorie/metabolică
Alterarea gradientului de difuziune
Vasoconstricţie pulmonară

Hipoperfuzie pulmonară

Leziuni endoteliale

Pierderi de plasmă

Fibrină
 Tabloul clinic
Tabloul clinic clasic debutează în primele 1 - 10 ore de viaţă,
cu SDR de diferite grade, simptome ce cresc în severitate în
următoarele 24-ş72 ore, cu evoluţie fie spre regresie, fie spre
agravare cu deces sau sechele ulterioare.
simptomele clasice sunt:
 Tahipnee (mai mult de 60 respiraţii pe minut).
Geamăt expirator (grunting).
Tiraj inter şi subcostal, generalizat
Bătăi ale aripilor nasului.
Cianoza – la aerul atmosferic
Apnee
Ascultaţia pulmonară pune în evidenţă raluri crepitante în
ploaie pe ambele arii pulmonare, uneori diminuarea MV
Efortul respirator este cuatificat prin scorul SILVERMAN
Scorul Silverman

Balans toraco- Tiraj intercostal Bombare Batai ale Geamăt

abdominal toracică aripilor nasului expirator
0 mişcări absent absentă absente absent
respiratorii
sincrone
1 mişcări vizibil discretă discrete audibil cu
inspiratorii stetoscopul
sincrone
2 mişcări important importantă marcate net audibil
abdominale
retracţii
toracice
Semne de gravitate: tulburări hemodinamice, de
termoreglare, neurologice.
Examenul radiologic – pulmonii pot avea imagine
caracteristică, dar nu patognomonică, care include granulaţiui
fine reticulare la nivelul parenchimului şi bronhogramă aerică
care apare mai frecvent în lobul inferior stâng, din cauza
suprapunerii umbrei cardiace. În 10% din cazuri examenul
radiologic poate fi normal modificările tipice putând apărea
după primele 6-12 ore, observându-se corelaţii minore între
imaginile radiologice şi severitatea clinică a DR. Sunt
descrise
 4 stadii de afectare:
st.I – imagine normală
st.II – voalare difuză
st.III – desen reticulo-granular cu aspect de geam mat
st.IV- geam mat, bronhogramă aerică, ştergerea umbrei
cordului
 Datele de laborator
AGS (În cazul suspecţieie la infecţie +hemocultura,
PCR)
BAB (hipercarbie, hipoxemie, acidoză iniţial
respiratorie, apoi metabolică sau mixtă)
Glicemia
Ionogramă sanguină, uree, creatinină, necesare
precizării complicaţiilor metabolice
HLG completă
culturi periferice şi HC pentru evaluarea riscului
infecţios
ECG necesar pentru evaluarea afectării cardiace
NSG ţinând cont că una din complicaţiile bolii este
hemoragia intraventriculară.
Membrane
hialine

Alveole
colabate
Alveole
colabate

Membrane
hialine

Modificări
ireversibile de
tip hialin
 Spațiu alveolar cu
elemente celulare și
edem

Membrane Alveole
hialine colabate
 Diagnosticul diferenţial:
tahipneea tranzitorie a n-n, în formele uşoare de BMH
pneumonie congenitală cu streptococ de grup B, în care
manifestările clinice asemănătoare, şi radiografia toracică
poate fi identică, dar fără bronhogramă aerică
SAM – rar la prematur
HPP
Pneumotorax spontan
pleurezii
proteinoza alveolara congenitala – boală rară familială care se
prezintă frecvent ca o formă gravă de membrană hialină
SDR de cauză cardiacă - simptomatologie insidioasă, puţin
severă , cu cianoză refractară la tratament
DR de cauză neurologică – însoţită de tulburări de tonus,
convulsii, comă
Tratament:
profilactic – prevenirea naşterii premature prin
tocoliză
administrare de corticosteroizi de tip
Betamatazonă (Celestone®) 12 mg, 2 doze la
interval de 24 ore, cu 48 ore înaintea naşterii sau
Dexametazonă , 6mg divizat în 4 doze la 12 ore
interval, cu 48 ore înaintea naşterii.
Administrarea preferată este cea intramusculară
la toate femeile care prezintă probabilitatea de a
naşte de săptămânile 24 şi 34.
 Tratament:
curativ
Tratament suportiv:
manevrarea blândă a prematurului şi doar la nevoie.
menţinerea echilibrului termic prin folosirea
incubatoarelor cu servocontrol
menţinerea oxigenării
oxigenoterapie în funcţie de saturaţie, PaO2 şi PaCO2.
Oxigenul administrat va fi întotdeauna umidificat şi
încălzit, menţinut la o concentraţie suficientă pentru a
menţine PaO2 între 55- 70 mmHg.
Oxigenul se poate administra pe mască, sub cort
cefalic, prin NCPAP sau ventilaţie mecanică, în funcţie
de severitatea DR.
 Criterii pentru ventilaţie mecanic
pH sub 7,25
- SaHbO2 sub 88%
-PaO2 sub 50
-PaCO2 peste 60
-FiO2 peste 60 şi CPAP la 8-10 cm H2O
-Apnee recurentă la nou-născutul aflat pe CPAP
 Tratament:
curativ
Tratament suportiv:
 Alimentaţie parenterală cu
 Corectarea tulburărilor EAB şi
 Restricţie lichidiană
 Combaterea acidozei metabolice cu bicarbonat de NaHCO3 4,2 % în doză
de 1-2 ml/kgc în perfuzie lentă, 30 minute cu monitorizarea EAB la 30
minute
 Administrare antibioprofilaxie antibiotice cu spectru larg (ampicilină 100-
200 mg/kgc, gentamicină 5 mg/kgc sau CFS cu amikacină sau netilmicină)
 Trasfuzie de masă eritrocitară (la nevoie. Este necesară menţinerea Ht peste
40%)
 Prevenirea hTA Volum expander - NaCl 0,9%, 10 ml/kg pe parcurs de 30
minute, doza maximă 20ml/kg în primle 24 ore, pentru copii <28sg
 Inotrope - Dopamina doza de start 5 mcg/kg/min cu mărirea ulterioară a
pînă la 20mcg/kg/min. Dacă timp de 5 minute pe parcursul administrării
inotropelor TA nu se măreşte doza se măreşte cu 5mcg/kg/min.
Tratament:
curativ
Tratament suportiv:
 Inotrope - Dopamina doza de start 5 mcg/kg/min cu mărirea
ulterioară a pînă la 20mcg/kg/min. Dacă timp de 5 minute pe
parcursul administrării inotropelor TA nu se măreşte doza se
măreşte cu 5mcg/kg/min.
 Dacă se menţine hipotensiunea administraţi Dobutamină 5
mcg/kg/min cu mărirea ulterioară a pînă la 20mcg/kg/min.
 Corticosteroizi - dacă TA se menţine joasă Hidrocortizon 2
mg/kg intravenos, urmat de 1 mg/kg intravenos la fiecare 8-12
ore timp de 2-3 zile, sau Dexametazon 0,1-0,25 mg/kg/doză.
 Managementul ductului arterial, administrarea indometacinei
doar în cazul ductului arterial simptomatic ( în lipsa
dereglărilor renale, trombocitopeniei, EUN)
 Monitorizarea nou-născutului: FC, FR, TA, EAB, gaze
sanguine, electroliţi, glicemie, Hb, Ht, diureză, temperatură
 Tratament etiologic: administrarea de surfactant exogen,
natural (de origine porcină sau bovină) sau sintetic se poate
face profilactic în sala de naşteri sau curativ în TI
Administrarea Administrare curativă precoce (în Administrare
profilactică primele 15-30minute după stabilizarea curativă tardivă
-prematurii cu stării clinice) -Nou-născuţii ce nu
termenul de gestaţie -Prematurii cu respiraţie autonomă cu au primit tratament
<27sg semne clinice incipiente în creştere profilatic şi curativ
-prematuri 27-31sg severităţii SDR precoce cu
cu terapie antenatală -Prematuri cu CPAP +6cm PEEP şi surfactant, dar cu
cu streoizi FiO2 >30% cu G >1000gr semne clinice şi
incompletă sau -Prematuri cu CPAP +5cm şi FiO2 radiologice de SDR
absentă >30% cu masa <1000gr şi necesitate în
-Prematuri cu teremenul de gestaţie ventilaţie mecanică.
<31sg ce necesită intubaţie şi ventilaţie
cu presiune pozitivă

.Complicaţii: - precoce: infecţii, pneumotorax, hemoragia intraventriculară, PCA

- tardive: BDP, ROP, sechele neurologice.
 Resuscitatare primara: rapid, gentil, minim: pastrarea
homeostazei: (controlul temperaturei – punga de plastic,
glicemia), intubare numai daca este indicat.
 Regimul de îngrijire:
 Regim de temperatură optim respectiv termenului de
gestaţie şi termoreglare
 a evita hipoxia: minumum de manipulaţiile(analiza, aspiraţie
traheală, cîntărirea, schimbul scuticelor)
 Cu 3 ' înainte de efectuarea manipulaţiilor se măreşte FiO2
(90-100%), peste 5' după sfîrşitul manipulaţiilor se reduce la
nivelul precedent
 Aportul de lichide şi substanţe energetice:
 Volumul de lichid administrat reieşind din necesităţile
fiziologice strict individual (termenul de gestaţie, diureza,
prezenţa edemelor)
 În caz de hipovolemie/anemie cauzată de pierdere de sînge -
transfuzie de masă eritrocitară cînd hematocritul 0,35
Prevenirea infecţiei
iniţiaţi precoce tratamentul antibacterial – ampicilină
200mg/kg şi Ghentamicin 4mg/kg (este greu de
diferenciat SDR de clinica sepsisului precoce)
Alimentaţia enetrală
este iniţiată la stabilizarea stării, prin metoda
alimentaţiei enerale minimale cu lapte matern
Administrarea repetată de surfactant
◦ Peste 6-12 ore dacă FiO2 >30% sau MAP >7cm H2O
◦ Peste 6-12 ore dacă MAP >9cm H2O
Oxigenoterapie – în depenedenţă de scorul
Silverman, SaO2 şi necesităţile în FiO2 (vezi
algoritmul)
 Criterii clinice pentru VAP
Apnee frecvente (mai multe de 4/oră), apnei frecvente
la copilul aflat la NCPAP (necesar VAP balon cu
mască) refractere la tratament cu metilxantine
Retracţii dispneice, respiraţie dispneică, tahipnee chiar
ţi în lipsa hipoxemie şi hipercapniei
Hipotonie arterială, paloare şi scăderea perfuziei
periferice.
Convulsii generalizate
Criterii de laborator
PaCO2 > 60 mm Hg
PaO2 < 50 mm Hg
pH < 7,25, în principal, din cauza acidozei respiratorii.
BAB (capilar) – limitele accesibile a BAB în SDR:
PaO2 38-60 mmHg, PaCO2 35-60mmHg, pH 7,20
 Evoluţie:
debut la naştere sau cu puţin timp după
agravarea cu creşterea necesităţii de oxigen în timp
de 24-48 ore în cursul cărora poate surveni decesul
convalescenţa de la 48-72 ore
lipsa necesităţii suplimentare de oxigen după o
săptămîni
ALGORITMUL DE CONDUITĂ ÎN CAZ DE SDR