Ministerul Sănătăţii Republica Moldova

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„Nicolae Testemiţanu”

Clinica Boli Infecţioase la Copii

Şef catedră: conferențiar universitar, d.m., G. Plăcintă

Lector: asistent universitar, T. Juravliov

FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Numele Prenumele - Casap Gabriel

Virsta – 2 an 7 luni

Diagnosticul de baza: Enterocolită acută fără semne de deshidratare.

Infecție respiratorie acută. Rinofaringită acută.

Curator: Plataș V.
Grupa M1326
Nota

CHIŞINĂU 2019
 I. DATELE GENERALE
Numele, Prenumele: Casap Gabriel
Data naşteri: 04.09.2016
Vârsta : 2 ani 7 luni
Domiciliul legal : Chişinau, sectorul Centru, str. Vîrnav 20/2-114
Data şi ora spitalizării: 07.04.2019, ora 22:25
Data externării: 12.04.2019
Trimis de: AMU
Diagnosticul de trimitere: Gastroenterocolită acută.
Diagnostic la internare: Enterocolită acută fără semne de deshidratare. Infecție respiratorie
acută.
Diagnosticul clinic de bază: Enterocolită acută fără semne de deshidratare. Infecție
respiratorie acută. Rinofaringită acută.
Diagnosticul la externare: Enterocolită acută fără semne de deshidratare. Infecție
respiratorie acută. Rinofaringită acută.

II. ACUZELE LA INTERNARE

- febră 37,6 ̊ C, poftă de mîncare scăzută, tuse uscare, rinoree apoasă.

- dureri abdominale periombelicale ușoare, scaune lichide, apoase, frecvenţa maximală 4 în
24 ore, de culoare cafenie, ce conţine mucus, fără sînge.

III. ACUZELE ÎN ZIUA CURAŢIEI

09.04.2019: temperatura – 37,4 ̊C, copilul e capricios, a dormit neliniştit cu întreruperi, poftă
de mîncare scăzută, lichide bea cîte puțin, nu acuză dureri abdominale, tuse uscată, rinoree.

IV. ISTORICUL BOLII ACTUALE

Din spusele tatălui se consideră bolnav de pe 06.04.2019, debut cu: apatie, refuză
alimentare, febră(39.0 ͦ C), scaun lichid, apos, cu mucus, de culoare cafenie, dureri
abdominale periombelical, tuse uscată, rinoree apoasă. A administrat de sinestătător
Paracetamol. La a 2 zi de boală au solicitat serviciul AMU şi a fost transportat la SCMBCC .

1 zi de boala 2 zi de boala 3 zi de boala 4 zi de boala

Febra 39.0 37,8C 37,4C 36,7C

Vome Abs Abs Abs Abs

Scaun 4(apoase) 2(apoase) 1(apos) 1(semioformat)

2
 V. ANAMNEZA EPIDEMIOLOGICĂ

Copilul nu frecventează gradiniţa.

Cu o săptămînă inainte de primele simptome ale bolii, s-a aflat în compania unui copil ce
prezenta tuse productivă. În ajun s-a alimentat ca deobicei: dimineața terci pe apă, la amiază
supă de legume, seara hrișcă. Vaccinat conform vîrstei.
Contactul cu bolnavii de tuberculoză, hepatită, oreion, varicelă, precum şi alte boli
contagioase - neagă.

VI. ANAMNEZA VIEŢII

Antecedente personale, fiziologice şi patologice.

Anamneza obstetricală (date despre perioada perinatală):
Copil născut de la sarcina – I, naşterea – I;
Evoluţia sarcinii: toxicoza în I şi al II-lea trimestru de sarcină - neagă
Evoluția naşterii: la termen, pe cale naturală.
Perioada neonatală: masa - 3800g, talia- 53 cm, traume perinatale neagă, vaccinoprofilaxia
conform vîrstei, bontul ombilical a căzut la 5 zi, timpul de expunere la sîn a copilului -
imediat după naştere, patologii suportate în această perioadă - neagă.
Dezvoltarea fizică a copilului: masa corporală la moment -15 kg, talia- 95 cm, corespunde
vîrstei.
Alimentaţia copilului: a fost alimentat natural pîna la 19 luni, de la 6 luni au început
alimentaţia diversificată.
Dezvoltarea neuro-psihică a copilului: corespunde virstei.
Patologii suportate: IRA.
Condiţiile de trai: satisfăcătoare.

VII. ANAMNEZA ALERGOLOGICA

Neagă.
Maladii alergice la membrii familiei - neagă.

VIII. DEPRINDERI DĂUNĂTOARE

Fumatul, consumul de alcool şi droguri – nu sunt utilizate de membrii familiei.

3
 IX. DATE OBIECTIVE LA ZIUA CURAŢIEI

Starea generală- de gravitate medie, subfebrilitate ( 37,8- 38,5ͦ C)

Conştienţa – clară
Poziţia – pasivă
Ochii – nu sînt înfundaţi
Lichide – bea la dorință
Constituţia - normostenic
Tegumentele – roz-pale, curate, turgorul şi elasticitatea păstrate.
Mucoasele – faringele hiperemiat, fără depuneri.
Parul – luciu păstrat
Ţesutul adipos subcutanat: uniform repartizat, edeme - absente, turgorul păstrat.
Sistemul muscular: dezvoltarea musculară satisfăcătoare (corespunde vârstei). Mialgii -abs.
Sistemul osteo-articular: Forma cutiei toracice – conică; Articulații: nu sunt deformate,
edemate sau hiperemiate.
Sistemul ganglionar limfatic: fara scimbari patologice.

Aparatul respirator:
Inspecţia:
Frecvenţa respiraţiei: 26/min;
Respiraţie ritmică;
Respiraţia nazală: liberă;
Vocea: normală;
Tusea – rară, uscată;
Palpaţia:
Cutia toracică: forma normală, ambele hemitorace sunt dezvoltate simetric, claviculele au
direcție orizontală, sternul este plat, spațiile intercostale slab vizibile în partea inferioară a
toracelui, unghiul epigastric drept (constituția: normostenic).
Prezența freamătului vocal, care se transmite uniform.
Auscultaţia: respirație aspră, raluri absente.

Aparatul cardiovascular:
Acuze: dureri precordiale, palpitatii –abs.
Inspecţia şi palpaţia:
Absența pulsaţiei patologice a arterelor carotide, turgescenţa venelor, reţelei venoasă,
ghebului cardiac, şocului cardiac, pulsaţiei epigastrice , semnului „torsului pisicii”,
pulsul pe artera radială - 120/min, sincron, amplitudine, intensitatea - normală, ritmic;
Auscultaţia:
Zgomotele cardiace ritmice, sonore; FCC-122/min;

Aparatul digestiv:
Acuze:
Refuza alimentarea, scaun lichid, apos, cu mucus, de culoare cafenie.

4
 Inspecţia:
Cavităţii bucale: mucoasa umedă, roz, limba saburală, amigdalele palatine – hiperemiate.
Abdomenului: simetric, participă în actul de respiratie.
Percuţia:
Abdomenului: sunet timpanic, determinarea dimensiunilor ficatului – cu 1 cm de la rebordul
costal drept pe linia medioclaviculară dreaptă.
Palparea:
Superficială: abdomenul moale, indolor.
Profunda – sigmoidul spasmat, celelalte părţi ale intestinului nu s-au putut palpa, cauza
copilul e foarte capricios, plînge şi nu cooperează.
Ficatului: limita inferioară - rotunjită, moale, nedureroasă, suprafaţa ficatului netedă,
semnul Lepen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas, punctul dureros Kehr – negative
Auscultaţia:
Se determină garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.
Scaunul – lichid, apos, cu mucus, de culoarea cafenie.

Aparatul reno-urinar:
Acuze: nu prezintă. Mictiuni libere, indolore.
Inspecţia:
La nivelul regiunii lombare nu sunt prezente tumefieri, edematieri.
Palparea:
Rinichii, vezica urinară nu se palpează.
Percuţia:
Semnul Giordano – negativ bilateral.

Sistemul nervos:
Acuză: neliniştit, capricios, somn cu întreruperi, constiinţa clară.
.
Sistemul endocrin: fără particularităţi.

X. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

ÎN BAZA:
Enterocolită acută, fărăsemne de deshidratare. Infecție respiratorie acută. Rinofaringită
acută.

XI. PLANUL DE INVESTIGAŢII

1. Analiza generală a sîngelui.

2. Analiza generală a urinei.
3. Coprograma, prezenţa ouălelor de helminţi.
4. Indici biochimici: ALAT, ASAT, bilirubina, ureea, creatinina, ionograma, a-amilaza.

5
 5. USG organelor interne.

XII. REZULTATELE INVESTIGAŢIILOR PARACLINICE

Hemoleucograma (08.04.19)
Rezultatul Norma

Hemoglobina 160 115-170 g/l

Eritrocitele 6.1 3,8-6,5*1012/l

Hematocritul 0.45 0.37 – 0.54

Trombocitele 145 150-500*109/l

Leucocite 6.3 4,0-10,0*109/l

Limfocite 23,8 20-50%

Neutrofile 64,1 47-72%

Eozinofile 3,1 1-7%

Monocite 9 3-11%

VSH 23 2-10 mm/h

Concluzie: trombocitopenie, majorarea VSH.

Examenul coprologic (08.04.19):

Forma – lichid
Culoarea – cafenie
Mucozități - ++++
Fibre musculare fără striaţii - +
Leucocite – 30-35
Eritrocite – 8-10
Celuloză digerabilă - ++
Ouă de helminţi – abs
CONCLUZIE: prezenţa scaunului lichid, mucozităților și eritrocitelor.

Examenul sumar al urinei (10.04.19):

Cantitatea - 100 ml
Culoarea – galben
Densitatea relativă – 1010
Reacţia – acidă

6
 Transparenţa – transparentă
Glucoza – negativ
Corpi cetonici – negativ
Epiteliu plat – 3-4 c/v
Epiteliu renal – 2-3 c/v
Eritrocite – 0
Concluzie: fără particularităţi

Biochimie:
Uree – 5,1 mmol/l
Creatinina – 45,3 mcmol/l
Bilirubina total – 10,4 mcmol/l
ALAT – 40,0 U/L
ASAT – 33,4 U/L
a-amilaza – 35,4 U/L
K – 3,64 mmol/l
Na – 136,8 mmol/l
Ca – 2,24 mmol/l
Cl – 100,4 mmol/l.
Concluzie: fără particularități.

USG organelor interne:

Concluzie: fără schimbări patogene.

XIII. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

 Toxiinfecţii alimentare de altă etiologie

 Shigeloză
 Escherichioză
 Rotaviroză
 Diareii virale cu entero- şi adenoviruşi
 Diaree din helminteaze

XIV. DIAGNOSTICUL CLINIC DEFINITIV

ÎN BAZA:
Acuzelor la internare: prezentei sindromului gastrointestinal: scaun lichid, apos, cu
mucus,de culoare cafenie, fără struri de sînge (cu o frecventă de 4 ori/ zi), refuză alimentarea,
setea. Prezenţa sindromului toxic: febra (valori 37,8 – 39,0 ̊C ), hiperemia faringelui, rinoree,
nelinişte, apatie, slăbiciune generală, copil capricios.
Istoricului bolii: debut acut cu prezenţa sindroamelor susnumite.

7
Anamnezei epidemiologice: Contact cu copil bolnav cu semne respiratorii.
Datelor obiective: starea generala a copilului de gravitate medie, tegumentele si mucoasele
roz- pale, curate cu elasticitatea si turgorul pastrat, plica cutanata revine la norma imediat.
Auscultativ in plamini respiratie aspra, zgomotele cardiace ritmice, clare.
Rezultatelor examenelor de laborator: hemoleucograma – trombocitopenie, majorarea VHS,
Putem stabili Diagnosticul clinic definitiv : ENTEROCOLITĂ ACUTĂ FĂRĂ SEMNE DE
DESHIDRATARE. INFECȚIE RESPIRATORIE ACUTĂ. RINOFARINGITĂ ACUTĂ.

XV. PLANUL DE TRATAMENT

Regimul – II
Dieta – nr. 16a după Pevzner
Tratament medicamentos:
1. Hidroreg 400 ml (după fiecare scaun lichid)
2. Cefotaxim – 750 mg x 2 ori pe zi
3. Nifuroxazid – 5 ml x 3 ori/zi
4. Comp. Paracetamol – 0,2 la febră
5. Subtil – 1 caps x 3 ori/zi
6. Spray Oralsept – 1 puf x 4 ori/zi
7. fiertură de orez-fracţionat

XVI. AGENDELE

09.04.2019
Starea generală de gravitate medie. Pe parcusul nopţii a dormit neliniştit, cu întreruperi.
Refuză alimentaţia, bea lichide. La momentul curaţiei prezintă următoarele acuze: neliniştit,
capricios. Examenul obiectiv, dificil de efectuat, deoarece copilul este capricios, plînge, nu
colaborează. Tegumentele curate, roz, palide, cu umiditate obişnuită. Mucoasele vizibile
lucioase, curate. Istmul faringian hiperemiat. Ganglionii limfatici regionali nu sunt măriţi. FR-
28/min, FCC-122/min, t – 37,4 ̊C. La inspecţie ambele hemitorace participă la respiraţie
simetric. Auscultativ în plămîni respiraţie aspră, raluri absente. Zgomotele cardiace ritmice,
uşor atenuate, sufluri absente. Abdomenul sensibil la palpare difuz. Ficatul +1,0 cm sub
rebordul costal drept. Splina nu se palpează. Scaun lichid, o dată. Micţiile libere, indolore.
Continuă tratamentul antimicrobian. Cu scop de detoxificare, luînd în consideraţie starea
generală a copilului: refuză alimentaţia, bea lichide, menţinerea scaunului lichid şi durerilor
abdominale, se indică perfuzia intravenoasă în cantitate de 450 ml: sol. Ringer 100 ml timp de
30 min, apoi sol glucoză 10%-100 ml cu sol. Kaliu chlorid 4%-1,0 ml – 20 min., sol. Ringer
150 ml şi sol. Glucoză 10%-100 ml – 30 min şi sol. Calciu gluconat 10%-1 ml-30 min.

10.04.2019
Starea generală a copilului de gravitate medie. Copilul activ, bea lichide. Obiectiv:
tegumentele roz-pale, plica cutanată revine imediat, ochii nu sunt înfundaţi. În plamîni

8
respiraţia aspră, raluri absente. Zgomotele cardiace ritmice, sufluri absente. Abdomenul
moale, sensibil la palpare. Scaunul semioformat, fără mucozităţi.
Continuă tratamentul conform fişei de indicaţie.

11.04.2019
Starea generală este de gravitate medie cu ameliorare: pofta de mîncare restabilită, febră nu
a prezentat, a devenit mai activ, cooperează la examinare. Pe parcursul nopţii doarme bine.
Obiectiv: tegumentele curate, roz-pale. Elasticitatea şi umiditatea obişnuite. Plica cutanată
revine la normal imediat. Ochii nu sunt înfundaţi. Mucoasele vizibile sunt curate. Auscultativ
în plămîni respiraţie aspră, fără raluri. Zgomotele cardiace clare, ritmice, sufluri ansente.
Abdomenul moale la palpare, indolor. Scaunul semioformat. Micţiunile libere indolore.
Continuă tratamentul conform fişei de indicaţie.

XVII. PROGNOSTICUL

Prognosticul este favorabil.

XVIII. EPICRIZA

Casap Gabriel, 2 ani 7 luni, internat pe data de 7 aprilie 2019, cu diagnosticul de trimitere –
Gastroenterocolită acută.
Diagnosticul la internare – Enterocolită acută fără semne de deshidratare. IRA.
Rinofaringită acută.
Datele clinico-paraclinice: Hb – 160, Er – 6,1, Tr – 145, L – 6.3, VSH – 23. Ureea – 5,1,
creatinina – 45,3, ALT – 40,0, AST – 33,4, bilirubina totala – 10,4, a-amilaza – 35,4, K –
3,64, Na – 136,8, Ca – 2,24, Cl – 100,4. Urina: culoarea – galben, densitatea relativă – 1010,
reacţia – acidă, transparentă, glucoza – negativ, corpi cetonici – negativ, epiteliu plat – 3-4
c/v, epiteliu renal – 2-3 c/v, eritrocite – 0. Examen coprologic: forma – lichid, cafenie, fibre
musculare fără striaţii - +, mucozități - ++++, Er – 8-10 c/v, Le – 30-35 c/v, ouă de helminţi –
abs.
Diagnosticul clinic – Enterocilită acută fără semne de deshidratare. Infecție respiratorie
acută. Rinofaringită acută.
Tratamentul urmat:
Regimul – II
Dieta – nr. 16a după Pevzner
Tratament medicamentos:
1. Hidroreg 400 ml (după fiecare scaun lichid)
2. Cefotaxim – 750 mg x 2 ori pe zi
3. Nifuroxazid – 5 ml x 3 ori/zi
4. Comp. Paracetamol – 0,2 la febră
5. Subtil – 1 caps x 3 ori/zi
6. Spray Oralsept – 1 puf x 4 ori/zi
7. fiertură de orez-fracţionat
Dinamica stării generale a copilului – pozitivă, s-a normalizat scaunul, a apărut pofta de
mîncare, dispoziţia.

9
Se externează la data de 12.04.19, cu starea generala satisfacătoare.
Recomandări:
1. aport de lichide: apa plată, fiartă, ceaiuri de muşeţel.
2. alimentaţia bogată în substanţe nutritive, vitamine, fracţionată, conform vîrstei.
3. respectarea igienei personale
4. control repetat la medicul de familie peste 5-6 zile, repetarea AGS.

10