Sepsisul neonatal

Etiologia infecțiilor neonatale

Infecțiile la nou-născut sunt adesea clasificate în funcție de momentul
apariției lor în raport cu nașterea și includ infecția congenitală, perinatală, cu
debut precoce și cu debut tardiv. Acestea sunt denumiri utile din punct de vedere
clinic, deoarece mecanismele de infectare, etiologia și consecințele sunt distincte
la fiecare etapă. Infecția congenitală indică infecția dobândită in utero. Astfel de
infecții sunt, în general, cauzate de organisme virale sau alte organisme non-
bacteriene și sunt adesea asociate cu leziuni ale organelor în curs de dezvoltare.
Infecția perinatală presupune infectrea în jurul momentului nașterii.
Organismele dobândite în mod obișnuit includ atât bacteriile, cât și virușii, unele
fiind identice cu cele care provoacă infecții congenitale, dar adesea se manifestă
prin caracteristici diferite.
Infecția cu debut precoce se manifestă din prima săptămână de viață și
este, în general, consecința infecției cauzate de organismele dobândite în
perioada perinatală. Infecția cu debut tardiv se manifestă între primele 7 și 30 de
zile de viață și poate include bacterii, viruși sau alte organisme care sunt
dobândite în mod obișnuit în perioada postnatală. Infecțiile dobândite în spital
apar în mod obișnuit după prima săptămână de viață. Nou-născuții sunt
predispuși în mod unic la maladii invazive din cauza lipsei de imunitate
înnăscută complet responsivă. Răspunsurile imune atenuate duc adesea la
manifestări clinice minime sau nespecifice, iar un tratament eficient necesită
atenție asupra semnelor subtile de infecție. Comparativ cu sugarii, nou-născuții
sunt adesea tratați empiric în așteptarea rezultatelor investigațiilor de laborator.
Nou-născuții prematuri sunt deosebit de susceptibili la infecții din cauza apărării
imune slabe și a barierei înnăscute ineficiente, precum și a spitalizării prelungite.
Incidența și epidemiologia
În ciuda progreselor în materie de îngrijire maternă și neonatală, infecțiile
rămân o cauză frecventă și importantă a morbidității și mortalității infantile și
neonatale. Până la 10% dintre nou-născuți au infecții în prima zi de viață.
Infecția la nou-născuți este mai frecventă în zonele cu acces limitat la asistență
medicală decât în zonele cu infrastructură medicală bine stabilită. Incidența
generală a sepsisului neonatal variază de la 1 la 5 cazuri la 1000 de nașteri vii.
Ratele de incidență estimate variază în funcție de definiția cazului și de
populația studiată. La nivel global, sepsisul neonatal și alte infecții severe au fost
responsabile pentru aproximativ 430.000 de decese neonatale în 2013,
reprezentând aproximativ 15% din toate decesele neonatale. Un număr de agenți
bacterieni și non-bacterieni pot infecta nou-născuții în perioada intrapartum sau
postpartum. Deși virusul herpes simplex (HSV), virusul imunodeficienței umane
(HIV), virusul hepatitei B (HBV), virusul hepatitei C (VHC) și tuberculozei
(TB) pot provoca infecție transplacentară, cel mai frecvent mod de transmitere
pentru acești agenți este intrapartum, în timpul travaliului și nașterii, cu trecerea
printr-un canal de naștere infectat (HIV, HSV, HBV) sau postpartum, de la
contactul cu o mamă sau un îngrijitor infectat (TB) sau cu laptele matern infectat
(HIV). Orice microorganism care populează tractul genitourinar superior sau
inferior poate provoca infecție intrapartum și postpartum. Cele mai frecvente
bacterii sunt streptococul de grup B (GBS), Escherichia coli și Klebsiella spp.
Salmonella spp. este o cauză frecventă de septicemie gram-negativă în țările în
curs de dezvoltre; cauze mai puțin frecvente de infectare bacteriană în SUA
inclut Citrobacter, enterococi, gonococi, Listeria monocytogenes, Streptococcus
pneumoniae și Haemophilus influenzae. Virusurile mai frecvente sunt
citomegalovirusul (CMV) și virusul Herpes simplex (HSV). Cele mai frecvente
cauze bacteriene ale meningitei neonatale sunt Streptococul de grup B, E. coli,
Listeria monocytogenes, S. pneumoniae și alți streptococi, H. influenzae,
stafilococi atât coagulazo-pozitivi, cât și coagulazo-negativi, Klebsiella,
Enterobacter, Pseudomonas, Treponema pallidum și Mycobacterium
tuberculosis, care pot implica și sistemul nervos central (SNC).
Infecțiile neonatale cu debut precoce și debut tardiv
Termenii de infecție cu debut precoce și infecție cu debut tardiv se referă
la vârstele diferite la debutul infecției în perioada neonatală. Sepsisul cu debut
precoce este definit drept debutul simptomelor înainte de vârsta de 7 zile, deși
unii experți limitează definiția la infecțiile care apar în primele 72 de ore de
viață. Sepsisul cu debut tardiv este în general definit ca debutul simptomelor la
vârsta de ≥ 7 zile. Similar cu sepsisul precoce, există o variabilitate a definiției,
de la un debut la > 72 ore de viață la ≥ 7 zile. Infecțiile cu debut precoce sunt
dobândite înainte de nastere sau în timpul nașterii (transmitere verticală de la
mamă la copil). Infecțiile cu debut tardiv se dezvoltă după naștere de la
organisme dobândite în spital sau în comunitate. Vârsta la debut depinde de
momentul expunerii și virulența organismului infectant. Pot apărea, de
asemenea, infecții cu debut foarte târziu (debut după vârsta de 1 an) pot apărea
la copiii prematuri cu greutate foarte mică la naștere sau la nou-născuții care
necesită terapie intensivă neonatală prelungită. Incidența sepsisului bacterian
neonatal variază de la 1-4 la 1.000 de nașteri vii, cu variație geografică și
modificări în timp.
Studiile sugerează că sugarii de sex masculin născuți la termen au o
incidență mai mare de sepsis decât fetițele născute la termen. Această diferență
de sex este mai puțin clară la prematurii cu greutate mică la naștere. Rata de
dezvoltare a sepsisului neonatal crește semnificativ la nou-născuții cu greutate
mică la naștere în prezența corioamnionitei materne, în prezența defectelor
imunitare congenitale, în cazul mutațiilor genelor implicate în sistemul imunitar
înnăscut, asplenie, galactozemie și malformații care duc la inoculări masive cu
bacterii (de ex., uropatie obstructivă).
Corioamnionita rezultă din invazia microbiană a lichidului amniotic,
adesea ca urmare a ruperii prelungite a membranei corioamniotice. Infecția
amniotică poate apărea și cu membrane aparent intacte sau cu o durată relativ
scurtă de ruptură a membranei. Termenul de corioamnionită se referă la
sindromul clinic al infecției intrauterine, care include: febra maternă, cu sau fără
semne locale sau sistemice de corioamnionită (sensibilitate uterină, secreție
vaginală/lichid amniotic fetid, leucocitoză maternă, tahicardie maternă și/sau
fetală). Corioamnionita poate fi, de asemenea, asimptomatică, diagnosticată doar
prin analiza lichidului amniotic sau prin examenul patologic al placentei.
Prezența corioamnionitei histologice este invers legată de vârsta gestațională la
naștere și direct legată de durata de timp de la momentul rupturii membranei.
Anterior corioamnionita se considera ca rezultând din infecția lichidului
amniotic, dar acum este mai bine definită prin termenul de inflamație
intrauterină sau infecție la naștere. Aceasta este definită de tahicardie fetală,
leucocitoză maternă (> 15.000 de celule în absența administrării
corticosteroizilor), secreții purulente din canalul cervical, lichidul amniotic
biochimic sau microbiologic se modifică în concordanță cu infecția și febra (≥
39.0°C). Ruptura membranelor > 24 de ore a fost considerată cândva prelungită,
deoarece dovada microscopică a inflamației membranelor este uniformă când
durata rupturii depășește 24 de ore. La 18 ore de la ruptură de membrană, cu
toate acestea, incidența infecției cu debut precoce cu streptococul de grup B
(SGB) crește semnificativ; 18 ore este momentul necesar pentru un risc crescut
de infecție neonatală.
Colonizarea bacteriană nu are mereu drept rezultat maladia clinică.
Factorii care relevă că nou-născuții vor suferi de boală nu sunt bine elucidați, dar
includ prematuritatea, infecția care stă la bază, procedurile invazive,
dimensiunea locului inoculat, virulența organismului infectant, predispoziția
genetică, sistemul imunitar înnăscut, răspunsul gazdei și anticorpii
transplacentari materni. Aspirația sau ingerarea bacteriilor din lichidul amniotic
poate duce la: pneumonie congenitală sau infecție sistemică, manifestările
devenind evidente înainte de naștere (detresă respiratorie fetală, tahicardie), la
naștere (respirații ineficiente, detresă respiratorie, șoc) sau după o perioadă
latentă de câteva ore (detresă respiratorie, șoc). Aspirația sau ingerarea
bacteriilor în timpul procesului de naștere poate duce la infecție după un interval
de 1-2 zile.
Resuscitarea la naștere, în special dacă implică intubația endotraheală,
introducerea unui cateter ombilical sau ambele, este asociată cu un risc sporit de
infecție bacteriană. Explicațiile includ prezența infecției în momentul nașterii
sau infectarea în timpul procedurilor invazive asociate resuscitării.
Infecțiile cu debut tardiv
După naștere, nou-născuții sunt expuși la agenți infecțioși în unitatea de
terapie intensivă neonatală, în maternitate sau în comunitate (inclusiv familie).
Infecțiile postnatale pot fi transmise prin contact direct cu personalul spitalului,
mamă sau alți membri ai familiei; din laptele matern (HIV, CMV); sau din surse
precum echipamente contaminate. Cea mai frecventă sursă de infecții postnatală
la nou-născuții spitalizați este contaminarea mâinilor personalului medical, de
aceea este atât de importantă spălarea pe mâini. Majoritatea cazurilor de
meningită rezultă din diseminarea hematogenă. Mai rar, meningita rezultă din
răspândirea prin contiguitate ca urmare a contaminării defectelor tubului neural
deschis sau a rănilor rezultate din lezarea scalpului fetal sau a monitoarelor
electrocardiografice fetale interne. Formarea abcesului cerebral, ventriculita,
infarctele septice, hidrocefalia și efuziunile subdurale sunt complicații ale
meningitei care apar mai des la nou-născuți decât la copiii mai mari. Factorii
metabolici, incluzând hipoxia, acidoza, hipotermia și tulburările metabolice
moștenite (de exemplu, galactozemia), pot contribui la riscul și severitatea
infecției neonatale. Cei mai predispuși la infecție sunt prematuriii sau nou-
născuții cu greutate mică la naștere. Bebelușii prematuri cu greutate mică la
naștere au o incidență de 3 până la 10 ori mai mare de infecție decât nou-născuții
la termen. Explicațiile posibile includ: (1) infecția tractului genital matern este
considerată a fi o cauză importantă a travaliului prematur, cu un risc crescut de
transmitere verticală la nou-născut; (2) frecvența infecției intraamniotice este
invers legată de vârsta gestațională; (3) prematurii prezintă disfuncții imune; și
(4) prematurii necesită adesea acces intravenos prelungit, intubație endotraheală
sau alte proceduri invazive care oferă un portal de intrare sau afectează
mecanismele de barieră și de eliminare, ceea ce prezintă pentru prematuri un
pericol continuu de infecții dobândite în spital.
Manifestările clinice
Anamneza maternă oferă informații importante despre expunerile materne
la boli infecțioase, colonizarea cu bacterii, imunitatea (înnăscută și dobândită) și
factorii de risc obstetricali (prematuritate, perioadă alichidiană prelungită,
corioamnionită maternă). Semnele și simptomele la nou-născut sunt adesea
subtile și nespecifice. Instabilitatea temperaturii, tahipnee, letargia și alimentația
deficitară sunt semne inițiale comune și ar trebui să ridice suspiciunea de
infecție sistemică sau focală.
Sepsisul bacterian
Nou-născuții cu sepsis bacterian pot avea fie manifestări nespecifice, fie
semne focale de infecție, incluzând instabilitatea termică, hipotensiunea
arterială, perfuzia slabă cu paloare și piele deshidratată, acidoza metabolică,
tahicardia sau bradicardia, apneea, detresa respiratorie, cianoza, iritabilitatea,
letargia, convulsiile, intoleranța alimentației, distensia abdominală, icterul,
peteșiile, purpura și hemoragiile. Manifestarea inițială poate implica doar o
simptomatologie limitată și un singur sistem, cum ar fi apneea izolată sau
tahipnea cu retracții sau tahicardie, sau copilul poate prezenta o manifestare
acută cu disfuncție și șoc poliorganic. Nou-născuții trebuie reevaluați de-a
lungul timpului, pentru a determina dacă simptomele au progresat de la ușoare la
severe. Complicațiile ulterioare ale sepsisului includ insuficiență respiratorie,
hipertensiune pulmonară, insuficiență cardiacă, șoc, insuficiența renală,
disfuncția hepatică, edemul cerebral sau tromboza, hemoragia suprarenală și/sau
insuficiență, disfuncție a măduvei osoase (neutropenie, trombocitopenie,
anemie) și coagulopatie intravasculară diseminată (CID). O varietate de
afecțiuni neinfecțioase pot apărea împreună cu infecția neonatală sau pot face
diagnosticul infecției mai dificil. Sindromul de detresă respiratorie (SDR)
secundar deficienței de surfactant poate coexista cu pneumonia bacteriană.
Deoarece sepsisul bacterian poate fi rapid progresiv, medicul trebuie să fie
atent la semnele și simptomele unei posibile infecții și trebuie să inițieze
evaluarea diagnostică și terapia empirică în timp util.
Diagnosticul diferențial al multor semne și simptome care sugerează
infecția este extins; tulburările neinfecțioase trebuie de asemenea luate în
considerare.
Tabelul 1. Algoritmul de diagnostic al sepsisului neonatal.
Factorii de risc: Nou-născut simptomatic:
- Corioamnionită - Tulburări neurologice (iritabilitate,
- Perioada alichidiană >18 ore letargie, alimentație slabă)
- Febră/infecţie intrapartum - Temperatura (hipotermia, hiperteria)
- Colonizarea bacteriană a - Apnee
vaginului/perineului - Dereglări hemoragice (peteșii, purpură,
- Complicaţii obstetricale / proceduri hematoame)
invazive - Componente cardiovasculare (tahicardie,
- Spălare pe mâini insuficientă de către hipotensiune, hipoperfuzie)
personalul medical, părinţi - Cianoză
 - Naștere prematură - Simptome gastrointestinale (distensie
- Infecția lichidului amniotic abdominală, emesis, diaree)
- Travaliu îndelungat - Icter
- Infecții ale tractului reno-urinar - Insuficiență respiratorie (tahipnee,
respirații dificile, hipoxemie)
- Convulsii
DA DA
Transportarea de urgență la spital
Mai mult de 35 săptămâni Mai puțin de 35 Mai puțin de 35 săptămâni de
de gestație + mamă tratată săptămâni de gestație + mamă
gestație+mamă tratată/netratată de mai mult de
netratată+1 sau niciun un factor de risc
factor de risc
Supravegherea mamei și Supravegherea mamei Transferul copilului în secția
copilului în secția de și copilului în secția de RTI nou-născuți, supraveghere,
supraveghere, determinarea supraveghere, FCC, FR, temperatura,
FCC, FR, temperaturii, determinarea FCC, FR, culoarea tegumentelor, PCR la
activității, culorii temperaturii, activității, 12 ore
tegumentelor culorii tegumentelor,
Test de screening PCR la 12 ore
Copilul este simptomatic
+
PCR/Screening pozitiv
Tratament antibacterian

Sindromul de răspuns inflamator sistemic

Manifestările clinice ale infecției depind de virulența organismului
infectant și de răspunsul inflamator al organismului. Termenul de sindrom de
răspuns inflamator sistemic (SIRS) este cel mai frecvent utilizat pentru a descrie
acest proces unic de infecție și răspunsul sistemic ulterior. Pe lângă infecție,
SIRS poate rezulta din traumatisme, șoc hemoragic, alte cauze de ischemie,
enterocolită necrotizantă și pancreatită. Pacienții cu SIRS prezintă un spectru de
simptome clinice care reprezintă etapele progresive ale procesului patologic. La
adulți, SIRS este definit prin prezența a 2 sau mai multe dintre următoarele
manifersări: (1) febră sau hipotermie, (2) tahicardie, (3) tahipnee și (4) număr
anormal de leucocite din sânge sau o creștere a formelor imature. La nou-născuți
și pacienți pediatrici, SIRS se manifestă ca instabilitate termică, disfuncție
respiratorie (schimb modificat de gaze, hipoxemie, sindrom de detresă
respiratorie acută), disfuncție cardiacă (tahicardie, reumplere capilară întârziată,
hipotensiune arterială) și anomalii de perfuzie (oligurie, acidoză metabolică).
Permeabilitatea vasculară crescută determină revărsări capilare în țesuturile
periferice și plămâni, cu edem periferic și pulmonar. CID are ca rezultat cazurile
cele mai grav afectate. Cascada leziunilor tisulare poate duce la insuficiență
funcțională poliorganică și la deces.
 Instabilitatea termică
Febra sau hipotermia pot fi singura manifestare inițială a unei infecții
grave la nou-născuți. Cu toate acestea, doar aproximativ 50% dintre nou-născuții
infectați au o temperatură > 37,8°C (axilar). Febra la nou-născuți nu semnifică
întotdeauna infecție; aceasta poate fi cauzată de creșterea temperaturii mediului,
de o deficiență de izolare sau de un corp radiant, de deshidratare, tulburări ale
SNC, hipertiroidism, disautonomie familială sau displazie ectodermică. O
singură creștere a temperaturii este frecvent asociată cu infecția; febra care se
menține mai mult de 1 oră este mai probabil să fie cauzată de infecție.
Majoritatea nou-născuților infectați care au febră au semne suplimentare
compatibile cu infecția, deși un focar al infecției nu este întotdeauna evident.
Afecțiunile febrile acute care apar mai târziu în perioada neonatală pot fi cauzate
de infecții ale tractului urinar, meningită, pneumonie, osteomielită sau
gastroenterită, pe lângă sepsis, astfel fiind evidentă importanța unei evaluări
diagnostice care include hemocultura, urocultura, puncția lombară cu analiza
lichidului cefalorahidian (LP) și alte investigații, după caz. Mulți agenți pot
provoca aceste infecții tardive, inclusiv HSV, enterovirusuri, virusul respirator
sincițial (VRS) și agenți patogeni bacterieni. La prematuri, hipotermia sau
instabilitatea temperaturii care implică creșterea temperaturilor ambientale
(izolate, mai calde) cel mai probabil poate însoți infecția.
Simptome respiratorii și cardiovasculare
Semnele și simptomele precoce ale pneumoniei pot fi nespecifice, inclusiv
alimentația deficitară, letargia, iritabilitatea, cianoza, instabilitatea termică și
impresia generală că nou-născutul nu este bine. Simptomele respiratorii de
severitate crescândă sunt geamătul, tahipneea, retracțiile toracice, bătăile aripilor
nazale, cianoza, apneea și insuficiența respiratorie progresivă. Dacă nou-
născutul este prematur, semnele de detresă respiratorie progresivă pot fi
suprapuse cu cele ale SDR sau displazie bronhopulmonară. La nou-născuții
aflați la ventilație mecanică, creșterea necesității de suportul ventilator poate
indica infecție. Deși pentru sepsisul neonatal tahicardia este nespecifică, poate fi
prezentă și bradicardia. Perfuzia slabă și hipotensiunea arterială sunt indicatori
mai sensibili ai sepsisului, dar tind să fie manifestări tardive. Semnele de
pneumonie la examenul fizic, cum ar fi matitatea la percuție, modificarea
sunetelor respiratorii și prezența ralurilor sau crepitațiilor sunt foarte greu de
apreciat la nou-născut. Radiografia toracică poate dezvălui infiltrate sau o
efuziune pleurală, dar dacă nou-născutul are SDR sau BDP subiacente, este
foarte dificil să se stabilească dacă modificările radiografice reprezintă un proces
nou sau agravarea bolii de bază.
 Evoluția pneumoniei neonatale poate fi variabilă. Infecția fulminantă este
asociată cel mai frecvent cu organisme piogene precum SGB. Debutul poate
apărea în primele ore sau zile de viață, nou-născutul manifestând adesea colaps
circulator progresiv rapid și insuficiență respiratorie. În cazul unei pneumonii cu
debut precoce la nou-născuții prematuri, evoluția clinică și radiografiile toracice
pot fi de nediferențiat de un SDR sever. Spre deosebire de progresia rapidă a
pneumoniei cauzate de organismele piogene, o evoluție atipică poate fi
observată în infecția non-bacteriană. Debutul poate fi precedat de simptome
respiratorii sau de conjunctivită. Copilul poate avea o tuse neproductivă, iar
gradul de compromitere respiratorie este variabil. Febra este de obicei absentă
sau de grad scăzut, iar examenul radiografic al toracelui evidențiază o
pneumonită sau hiperinflație interstițială focală sau difuză. Infecția este cauzată
în general de C. Trachomatis, CMV, Ureaplasma urealyticum sau unul dintre
virusurile respiratorii. S-a raportat că rinovirusul cauzează insuficiență
respiratorie severă la nou-născuți, în special la cei prematuri. Cu toate că
Pneumocystis (carinii) jiroveci era anterior considerat un agent cauzal, rolul său
etiologic este pus acum la îndoială, cu excepția nou-născuților infectați cu HIV.
Conjunctivita neonatală
Infecția conjonctivală este relativ frecventă și poate fi cauzată de o
varietate de organisme. Tabloul clinic include inflamația periorbitală, injecția
conjunctivală și secreții conjunctivale purulente. C. trachomatis și Neisseria
gonoree sunt agenți cauzali frecvenți; ocazional sunt implicate și alte organisme
gram-pozitive și gram-negative. Pseudomonas aeruginosa este un agent patogen
important la sugarii cu masa la naștere extrem de mică spitalizați. Ocazional se
observă infecții virale (de exemplu, HSV, adenovirus). Recunoașterea infecției
cu HSV este importantă pentru a preveni afectarea corneei și diseminarea către
porțile de intrare sistemice.
Infecțiile cutanate și ale țesuturilor moi
Manifestările cutanate ale infecției includ omfalita, celulita, mastita și
abcese subcutanate. Prezența pustulelor indică asupra infecției stafilococice, dar
trebuie să fie diferențiată de erupțiile veziculare caracteristice infecției HSV.
Pustuloza stafilococică are ca rezultat leziuni mai mari, pline de puroi, cu
diametrul de 1 mm și deseori localizate în jurul ombilicului, în timp ce infecția
cu HSV apare adesea sub formă de vezicule minuscule în grupuri, adesea pe
scalp. Prezența papulelor mici, de culoare roză, sugerează infecția cu L.
monocytogenes. Leziunile mucocutanate sunt caracteristice infecției cu Candida
spp. Peteșiile și purpura pot fi rezultatul unei infecții virale sau bacteriene
sistemice.
 Omfalita
Omfalita este o infecție neonatală care rezultă din îngrijirea deficitară a
cordonului ombilical și continuă să fie o problemă în special în țările în curs de
dezvoltare. Bontul ombilical este colonizat de bacterii din tractul genital matern
și din mediu. Țesutul necrotic al cordonului ombilical este un mediu excelent
pentru creșterea bacteriilor. Omfalita poate rămâne o infecție localizată sau se
poate răspândi pe peretele abdominal, peritoneu, vasele ombilicale sau portale și
ficat. Celulita abdominală sau fasciita necrotizantă, cu sepsis asociat și o rată
mare de mortalitate, se poate dezvolta la nou-născuții cu omfalită. Diagnosticul
și tratamentul prompt sunt necesare pentru a evita complicațiile grave.
Staphylococcus aureus și microorganisme gram-negative sunt agenți patogeni
frecvent implicați.
Tetanosul neonatal
Tetanosul neonatal rămâne o infecție gravă în țările cu resurse limitate,
care rezultă din nașterea nesterilă și îngrijirea precară a cordonului ombilical la
un copil născut la o mamă care nu a fost imunizată împotriva tetanosului.
Definiția cazului de supraveghere a tetanosului neonatal necesită observarea
capacității unui nou-născut de a suge la naștere și în primele zile de viață,
urmată de incapacitatea de a suge. Tetanosul neonatal apare de obicei la 5-7 zile
de la naștere (în intervalul 3-24 de zile) și se manifestă prin dificultăți de
înghițire, spasme, rigiditate, convulsii și deces. Bronhopneumonia, probabil
rezultată din aspirație, este o complicație frecventă și o cauză de deces.
Tetanosul neonatal poate fi prevenit prin imunizarea mamelor înaintea sarcinii
sau în timpul acesteia și prin asigurarea unei nașteri curate, cu secționarea sterilă
a cordonului ombilical și îngrijirea corespunzătoare a cordonului după naștere.

Datele investigațiilor de laborator

Anamneza maternă și semnele clinice ale nou-născutului trebuie să
ghideze investigațiile cu scop de diagnostic. În plus, semnele unei infecții
sistemice la nou-născuți pot fi dezvăluite, astfel încât investigațiile de laborator
joacă un rol deosebit de important în diagnostic. Culturile și numărul de celule
sunt obținute din sânge și urină. LCR trebuie analizat prin colorația Gram, cu
efectuarea culturii de rutină, cu evaluarea numărului de celule și concentrațiilor
de proteină și glucoză. Sângele și LCR se recoltează pentru testarea HSV.
Screeningul pozitiv pentru sepsis neonatal:
 leucopenie/leucocitoză <5000 >20 000;
  raportul N/segmentate >0,25;
 PCR >10 mg/l sau 1 mg/dl;
 NAN <5000 mm3 sau în cifre absolute <1750 mm3;
 trombocite < 200000.
Cu excepția analizelor de cultură și a testelor patogene direcționate, niciun test
de laborator nu este absolut de încredere pentru diagnosticul infecției invazive la
nou-născut. Hemoleucograma poate demonstra un număr crescut sau scăzut de
leucocite, adesea cu o deviere către forme mai imature. Trombocitopenia poate
fi observată în infecții bacteriene sau virale sistemice. Poate fi identificată
hiponatremia, acidoza și alte modificări electrolitice. Hiperbilirubinemia este
nespecifică, dar poate fi un semn al infecției sistemice. Transaminazele serice
crescute pot fi un indiciu al infecției cu HSV sistemic sau enterovirus. Au fost
cercetați diverși biomarkeri serici pentru capacitatea lor de a identifica nou-
născuții cu infecție bacteriană gravă. Un raport al neutrofilelor imature și totale
(raport I/T) ≥ 0,2 are cea mai bună sensibilitate din indicii neutrofilelor în
prezicerea sepsisului neonatal. După perioada neonatală, proteina C-reactivă
serică (PCR) și procalcitonina au demonstrat sensibilitate și specificitate
rezonabilă pentru sepsis. PCR poate fi monitorizată la nou-născuți pentru a
evalua răspunsul la terapie. Valoarea lor în diagnosticul inițial de sepsis în
perioada neonatală nu a fost încă clarificată, la fel ca și valoarea acestor
biomarkeri în determinarea duratei optime a terapiei empirice la nou-născuții cu
culturi negative.
Citokinele (atât citokinele proinflamatorii, cum ar fi interleukina IL-6, cât
și factorul de necroză tumorală și citokinele antiinflamatorii, cum ar fi IL-4 și
IL-10), chemokinele și alți biomarkeri sunt elevați la nou-născuții infectați.
Creșterea amiloidului seric A și a antigenului CD64 de suprafață celulară au, de
asemenea, o sensibilitate ridicată pentru identificarea nou-născuților cu sepsis.
Radiografia toracică nu este, în general, indicată nou-născuților fără semne de
infecție respiratorie. În continuare sunt prezentate caracteristicele clinice și
parametrii de laborator utili în diagnosticul infecției sau aal sepsisului neonatal.
Abordarea terapeutică a sepsisului neonatal
În absența semnelor specifice de infecție focală, tratamentul infecției
presupuse la nou-născut este adesea empiric și inițiat în bază de febră sau
hipotermie, alimentație deficitară sau episoade de apnee. Antibioticele sunt alese
pentru a acoperi organismele care provoacă în mod obișnuit sepsis neonatal,
inclusiv SGB, organisme gram-negative, Listeria și Enterococcus. Deoarece
ultimele 2 organisme sunt rezistente intrinsec la cefalosporine, ampicilina este în
general inclusă în tratamentul empiric la nou-născuții cu infecție neonatală
presupusă.
 Puncte de reper în antibioticoterapie:
- Tratamentul inițiat precoce reduce mortalitatea cauzată de sepsis neonatal →
inițierea tratamentului la suspectarea sepsisului (de ex. Ampicilină +
Gentamicină); întreruperea tratamentului la 48 ore dacă hemocultura și
parametrii de laborator rămân negativi.

- Trebuie identificați agenții patogeni izolați din hemoculturi, cu scopul de a

iniția un tratament empiric pentru sepsisul nosocomial (Vancomicină +
Gentamicină).

- Schimbarea antibioticului conform antibiogramei → se va folosi antibioticul

cu spectrul cel mai îngust.

- Cură de tratament scurtă → 5 zile pentru culturile negative, 5-7 zile pentru
sepsisul CoNS (Coagulase Negative Staphylococcus), prelungită pentru
culturile gram-negative.

- Întreruperea antibioticului în cazul culturilor negative sau indicilor de

laborator negativi după 48 de ore.

Un regim empiric pentru tratamentul sepsisului cu debut precoce la un

copil cu prematuritate târzie sau la termen este ampicilina 150 mg/kg/doză
intravenos (IV) la fiecare 12 ore și gentamicina 4 mg/kg/doză IV la fiecare 24 de
ore. Acesta a fost mult timp un regim standard pentru sepsisul cu debut precoce
și oferă acoperire pentru cele mai răspândite organisme, predominant SGB și
gram-negative. Ampicilina plus cefotaxim (dacă este disponibil) sau cefepim pot
fi utilizate dacă pacientul se prezintă cu infecție după externarea din maternitate
sau când este suspectată infecția cu E. coli rezistent la ampicilină. Ceftriaxon
poate fi utilizat dacă copiii au vârste postconcepție ≥41 săptămână; poate fi
utilizat la copii născuți la termen dacă nu primesc calciu intravenos sau nu au
hiperbilirubinemie.
Există îngrijorarea că acest regim poate fi asociat cu rate mai mari de
mortalitate la pacienții din terapie intensivă neonatală în comparație cu
ampicilina și gentamicina. Modificările regimului standard pot fi adecvate în
anumite circumstanțe, cum ar fi infecția suspectată cu S. aureus, caz în care
vancomicina poate înlocui ampicilina și în medii în care infecțiile cu bacterii
rezistente la antibiotice sunt predominante.
Infecția cu virusul Herpes simplex se poate prezenta fără semne cutanate,
în absența antecedentelor materne de infecție și la mamele care primesc terapie
antivirală supresivă. Prin urmare, administrarea tratamentului antiviral nou-
născutului bolnav necesită un indice ridicat de suspiciune pentru infecția cu
HSV. Se obțin mostre din erupții, sânge și LCR pentru cultura HSV sau PCR,
iar aciclovirul empiric este adesea recomandat în timp ce rezultatele acestor
investigații sunt așteptate. Infecția sistemică cauzată de Candida spp. este un
motiv de îngrijorare la nou-născuții spitalizați, în special la nou-născuții cu masă
extrem de mică la naștere cu catetere venoase cu acces central și administrare
anterioară de antibiotice.
În general, terapia empirică pentru infecția fungică nu este recomandată
decât dacă pacientul nu răspunde la terapia cu antibiotice cu spectru larg.
Terapia definitivă se bazează pe identificarea și sensibilitatea organismului
identificat. În aproape toate circumstanțele este ales antibioticul cu activitate
împotriva organismului. Durata terapiei depinde de organism și de locul
infectării. La nou-născuții cu sepsis demonstrat de cultură, durata obișnuită a
terapiei este de 10 zile. Se pot justifica perioade mai lungi de tratament, dacă se
identifică un focar specific al infecției (de exemplu, meningită, osteomielită,
artrită septică). Terapia antimicrobiană trebuie modificată în baza profilului de
susceptibilitate al agentului patogen izolat. La nou-născuții cu o cultură sangvină
negativă, dar cu o stare clinică ce persistă în ceea ce privește o infecție
sistemică, antibioterapia poate fi extinsă până la un total de 5 până la 10 zile.
Sepsisul este puțin probabil la acești nou-născuți dacă ei au o stare clinică
satisfăcătoare și cultura de sânge este sterilă la 48 de ore. Terapia empirică cu
antibiotice trebuie întreruptă după 48 de ore la acești nou-născuți.
Tabelul 2. Managementul terapeutic al sepsisului neonatal.
Patologie Tratament Considerații
suplimentare
Ampicilină + Se recomandă
Tratament empiric aminoglicozide: a 7-a zi – cefalosporine de
Sepsis precoce bacteremie, a 14-a zi generația a III-a sau
SGB/meningită carbapenem pentru
necomplicată, a 21-a zi meningită. Terapia țintită
infecții complicate spre agentul patogen.
(osteomielită). Întreruperea
tratamentului dacă
agentul patogen nu este
izolat!
Vancomicina poate fi
Sepsis cu debut tardiv Vancomicină + înlocuită, luând în
aminoglicozide: durata în considerare datele

Strategii non-antimicrobiene
G-CSF recombinant
(recombinant human granu
locyte colony-stimulating f
actor)
GM-CSF recombinant
(recombinant human
granulocyte macrophage
colony-stimulating factor)
IVIG (imunoglobulină
intravenoasă)
Strategii de prevenire
IAP (intrapartum antibiotic
prophylaxis) – profilaxia
intrapartum cu antibiotice
Profilaxia cu fluconazol
Supliment de BLF (bovine
lactoferrin)
funcție de agentul patogen. epidemiologice locale și
clinice. Regimul bazat
pe aminoglicozide,
preferat față de
cefalosporine, reduce
riscul de dezvoltare a
rezistenţei. Întreruperea
tratamentului dacă
agentul patogen nu este
izolat!
Sporește numărul și Dovezi insuficiente
funcția neutrofilelor, nu pentru a susține
sporește supraviețuirea utilizarea clinică a G-
administrat ca terapie. CSF sau GM-CSF fie ca
tratament, fie ca
Augmentează profilaxie pentru a
citotoxicitatea dependentă preveni infecțiile
de anticorpi celulari și sistemice.
îmbunătățește funcția Nu există dovezi că
neutrofilelor. IVIG (administrarea
intravenoasă a Ig) reduce
moartea cauzată de
sepsisul neonatal
Administrarea penG sau Reduce cu succes rata
ampicilinei 4 ore înainte sepsisului cu debut
de naștere. precoce datorată SGB.
Administrarea la Fără efect în caz de
prematurii ce prezintă risc sepsis cu debut tardiv-
înalt (<1500 g, < 28 SGB.
săptămâni). Cel mai benefic în RTI
BLF este o glicoproteină NN cu rate înalte de
din laptele matern cu rol candidoză sistemică.
în răspunsul imun primar.
Suplimentul cu BLF
reduce incidența
sepsisului cu debut
tardiv la nou-născuții cu
masa foarte mică la
naștere.
 Profilaxia infecțiilor neonatale
Managementul agresiv al corioamnionitei materne suspectate cu
antibioterapie în timpul travaliului, împreună cu nașterea rapidă, reduce riscul de
sepsis neonatal cu debut precoce. Transmiterea verticală a SGB a fost redusă
semnificativ prin chimioprofilaxia selectivă intrapartum. În prezent, sunt
studiate o serie de potențiale vaccinuri contra SGB. Infecția neonatală cu
Chlamydia poate fi prevenită prin identificarea și tratamentul gravidelor
infectate. Transmiterea HIV de la mamă la copil este redusă semnificativ prin
terapia antiretrovirală maternă în timpul sarcinii, travaliului și nașterii, prin
efectuarea operației cezariene înainte de ruperea membranelor amniotice și prin
tratamentul antiretroviral administrat nou-născutului după naștere. Prevenirea
infecțiilor congenitale și perinatale se concentrează predominant pe sănătatea
mamei. Se recomandă următoarele teste de screening și tratament, după caz:
1. Tuturor femeilor însărcinate trebuie să li se ofere testare voluntară și
confidențială a HIV la prima vizită prenatală, cât mai devreme în sarcină.
Screeningul HIV ar trebui să facă parte din testarea prenatală de rutină, cu
excepția cazului în care mama refuză testarea (excluderea screeningului). Pentru
femeile cu risc sporit de infecție în timpul sarcinii (parteneri sexuali multipli sau
infecții cu transmitere sexuală în timpul sarcinii, consumul de droguri
intravenoase, parteneri infectați cu HIV) se recomandă testarea repetată în al
treilea trimestru de sarcină. Screeningul rapid al HIV este indicat pentru orice
femeie care se prezintă la muncă cu un statut HIV nedocumentat, dacă nu refuză
testarea.
2. La prima vizită prenatală trebuie efectuat un test serologic pentru sifilis
la toate femeile însărcinate. Recomandările de repetare la începutul celui de-al
treilea trimestru și din nou la naștere se aplică femeilor la care rezultatele
testului în primul trimestru au fost pozitive și pentru cele cu risc sporit de
infecție în timpul sarcinii. Bebelușii nu ar trebui externați din spital decât dacă
statutul de sifilis al mamei a fost determinat cel puțin o dată în timpul sarcinii și
de preferință din nou la naștere.
3. Testul serologic pentru antigenul de suprafață al hepatitei B (HBsAg)
trebuie efectuat la prima vizită prenatală, chiar dacă femeia a fost anterior
vaccinată sau testată. Femeile care nu au fost examinate prenatal, cele care
prezintă un risc ridicat de infecție (parteneri sexuali multipli, consum de droguri
intravenoase, partener sexual HbsAg-pozitiv) și cele cu hepatită clinică ar trebui
testate în momentul nașterii.
4. La prima vizită prenatală trebuie efectuată o cultură genitală maternă
pentru C. trachomatis. Femeile tinere (< 25 de ani) și cele cu risc crescut de
infecție (parteneri noi sau multipli în timpul sarcinii) ar trebui să fie testate în
timpul celui de-al treilea trimestru.
5. La prima vizită prenatală trebuie efectuată o cultură maternă pentru
Neisseria gonorrhoeae. Gravidele cu risc sporit de infecție trebuie reexaminate
în al treilea trimestru.
6. Toate femeile însărcinate cu risc sporit de infecție cu hepatită C
(administrare intravenoasă de droguri, transfuzie de sânge sau transplant de
organe înainte de 1992) trebuie examinate pentru anticorpi împotriva hepatitei C
la prima vizită prenatală.
7. Deși testarea de rutină pentru vaginoza bacteriană în sarcină nu este
recomandată, pentru femeile asimptomatice cu risc sporit de naștere prematură,
se poate lua în considerare testarea. Femeile simptomatice trebuie testate și
tratate.
8. Se recomandă screeningul universal pentru colonizarea SGB
rectovaginală a tuturor femeilor însărcinate la 35-37 de săptămâni de gestație și
o abordare bazată pe screening pentru profilaxia antibiotică selectivă
intrapartum împotriva SGB.
Complicațiile sepsisului neonatal
Complicațiile sepsisului neonatal pot include enterocolita ulcero-
necrotică, osteoartrită, reacții adverse la medicamentele utilizate în tratament,
inclusiv antimicrobiene, edem cerebral acut, sindrom de decorticare cerebrală,
paralizie cerebrală, dar și deces.
În urma suportării sepsisului neonatal de orice geneză, un copil poate fi
afectat de sechelele maladiei, precum îmbolnăviri frecvente, sechele
poliorganice morfologice și funcționale, precum și retard psiho-verbal.
Prin urmare, în managementul unui copil nou-născut cu risc pentru
dezvoltarea sepsisului neonatal trebuie luate în considerație și aplicate
următoarele puncte de reper:

- Pacienţii care prezintă cel puţin un criteriu de spitalizare trebuie

spitalizaţi;

- Pacienţii care prezintă cel puţin 2 criterii de spitalizare în RTI trebuie

spitalizaţi în serviciul de terapie intensivă;

- Diagnosticul de sepsis neonatal se stabileşte în baza anamnezei,

examenului clinic, investigaţiilor de laborator, paraclinice şi imagistice;
- Pacientul cu sepsis trebuie să beneficieze fără întârziere de tratament
antimicrobian specific;

- Investigaţiile nu trebuie să fie o cauză a întârzierii tratamentului;

- Toţi copii din grupul de risc necesită supraveghere continuă.

Bibliografie:
1. Nelson Textbook Of Pediatrics,Twenty-First Edition, Elsevier Inc.,
2020.
2. Protocolul Clinic Național Sepsisul neonatal, PCN-94. Chișinău, 2019.
3. Urgențe neonatale, ed.: Maria Stamatin, Andreea-Luciana Avasiloaiei.
Iași:Tehnopress, 2018.
4. Benitz WE, Wynn JL, Polin RA. Reappraisal of guidelines for
management of neonates with suspected early-onset
 sepsis. J Pediatr.2015;166(4):1070–1074.
5. Bizzarro MJ, Shabanova V, Baltimore RS, et al. Neonatal sepsis 2004–
2013: the rise and fall of coagulase-negative staphylococci. J
Pediatr.2015;166:1193–1199.
6. Buser GL, Mató S, Zhang AY , et al. Late-onset infant group B
streptococcus infection associated with maternal consumption
of capsules containing dehydratedplacenta—Oregon,2016. MMWR .
2017;66(25):677–678.
7. Carola D, Vasconcellos M, Sloane A, et al. Utility of early-onset sepsis
risk calculator for neonates born to mothers with chorioamnionitis.
J Pediatr.2018;195:48–52.
8. Curfman AL, Glissmeyer EW, Ahmad FA, et al. Initial presentation
of neonatal herpes simplex virus infection. J
Pediatr.2016;172:121–126.
9. Granseth G, Bhattarai R, Sylvester T, et al. Two cases of legionnaires’
disease in newborns after water births— Arizona, 2016.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017;66:590–591.
10.Gras-Le Guen C, Caille A, Launay E, et al. Dry care versus
antiseptics for umbilical cord care: a cluster randomized trial.
Pediatrics.2017;139(1):e20161857.
11.Grunebaum A, McCullough LB, Arabin B, et al. Underlying
causes of neonatal deaths in term singleton pregnancies: home
births versus hospital births in the United States. J Perinat
Med.2016;45(3):349–357.
12.Higgins RD, Saade G, PolinRA, et al. Evaluation and management
of women and newborns with a maternal diagnosis of
chorioammionitis: summaryof a workshop. Obstet Gynecol .
2016;127(3):426–436.
13.Jan AI, Ramanathan R, Cayabyab RG. Chorioamnionitis and
management of asymptomatic infants ≥35 weeks without empiric
antibiotics. Pediatrics.2017;140(1):e2016744.
14. Jefferies AL, Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn
Committee. Position statement: management of term
infants at increased risk for early-onset bacterial sepsis.
Paediatr Child Health.2017;22(4):223–228.