Şocul

Crivceanscaia Larisa
DEFINIŢIE
Şocul – reducerea volumului circulant
avînd drept consecinţă reducerea perfuziei
şi oxigenării tisulare.
 ETIOLOGIE:
 ŞOC HIPOVOLEMIC – cea mai comună cauză la nn cauzat de
pierderi de sînge, plasmă sau lichid estracelular care are ca rezultat
scăderea volumului sanguin:
PIERDERI DE SÎNGE ANTENATAL
transfuzie feto-maternă,
transfuzie feto-fetală la gemeni
2. PIERDERI DE SÎNGE
POSTNATAL
o traumatism obstetrical,
o hematom subcapsular
hepatic,
o ruptură de splină,
o hemoragie
corticosuprarenală,
o hemoragie cerebrală,
CAUZE OBSTETRICALE:
 placentă praevia
 abruptio placentae
 hematom retroplacentar
secţionarea accidentală a placentei
în timpul operaţiei cezariene
4. PIERDERI DE PLASMĂ ŞI LICHIDE:
o hemoragie gastro-
intestinală,
o boala hemoragică a nn,
o EUN,
o hemoragie pulmonară
o cauze iatrogene prin
recoltări de sînge repetate
 hemoragia vaselor ombilicale
din cauza varicelor,
anevrismelor şi inserţiilor
vilamentoase ale cordonului
 desfacerea accidentală a
ligaturii cordonului ombilical
 deshidratare prin diaree sau
vărsături
 fuga lichidelor în spaţiul III
ETIOLOGIE:
ŞOCUL CARDIOGENIC – din cauza
modificărilor de contractilitate a miocardului ca
rezultat al unor insulte perinatale, MCC sau
aritmiilor.
cauze:
asfixie perinatală,
disfuncţii miocardice din cauza unor agenţi
infecţioşi, tulburărilor metabolice (hipoglicemie
sau hipercalcemie) sau în cardiopatia nn din
mamă diabetică.
obstrucţii în fluxul sanguin, asociat cu MCC:
retur venos pulmonar anormal total, atrezia valvei
mitrale, stenoza şi atrezia arterei pulmonare,
stenoza sau atrezia aortei, aritmii prelungite
 ETIOLOGIE:
ŞOCUL DISTRIBUTIV - debit cardiac
crescut şi rezistenţă periferică scăzută:
şocul septic, endotoxinic,
şocul anafilactic, medicamentos (indus de
vancomicină, penicilină, anestezice), şocul
neurogen.
 CLASIFICAREA
ŞOCUL ŞOCUL DE ŞOCUL
HIPOVOLEMIC - DISTRIBUŢIE - CARDIOGEN -
Hipovolemia în sala Sepsisul Dereglarea funcţiei
de naşter, de pompă a inimii
hipovolemia – în asfixia/hipoxia
secţia de reanimare a intrapartum sau
nou-născuţi postpartum
 SEMNE GENERALE
CARACTERISTICE PENTRU
ŞOC:
Tegumente palide, cu extremităţi reci, cianotice,
marmorate,
TRC (timpul refacerii capilare) peste 3 secunde,
Diferenţa între temperatura rectală şi cea
cutanată de 4-6 grade celsius
Tahicardie, puls periferic slab perceptibil
Tahicadia poate indica scăderea debitului
cardiac, insuficienţă cardiacă congestivă (faza
decompensare)
Bradicardie (faza de decompensare)
 SEMNE GENERALE
CARACTERISTICE PENTRU
ŞOC:
Tensiunea arterială - se evaluează TA sistolică,
diastolică, medie, pulsativă
Poate fi normală în caz de şoc. La început TA creşte
(tranzitor), iar apoi scade. Înainte de scăderea TA poate
fi observată constricţia semnificativă a vaselor
periferice, oxigenarea tisulară scăzută şi acidoza
metabolică
Creşterea efortului efectuat în timpul respiraţiei /
retracţiei, tahipnee, apnee, gasping
Afectare cerebrală - obnubilare, iritabilitate, convulsii,
comă
Afectare pulmonară – edem pulmonar, crize de apnee,
creşterea efortului respirator
 SEMNE GENERALE
CARACTERISTICE PENTRU
ŞOC:
Afectare renală – reducerea RFG cu oligurie sau
anurie, uremie, tulburări electrolitice, hipotensiune
Afectare digestivă – diaree, sepsis, hemoragii şi
perforaţii digestive
Tulburări de termoreglare: hipo- sau hipertermie
Componenţa gazoasă a sângelui pH < 7,25
provoacă nelinişte, mai ales în combinaţie cu o
perfuzie insuficientă, tahicardie şi / sau hipotensiune.
pH < 7,10 indică o criză severă
NB: SCĂDEREA TA ESTE UN SEMN TARDIV
ÎN STADIUL DE ŞOC DECOMPENSAT!!!
 Investigaţiile de laborator:
 AGS
 Ionogramă
 BAB
 Glicemia
 Hemocultura
 Radiografie toracică.
 Doppler cardiac
 ECG
 Presiunea venoasă centrală
 Urmărirea diurezei
 Ureea şi creatinina
 Osmolaritate serică şi urinară
 Teste de coagulare – timpul protrombinei, timpul parţial de
tromboplastină, fibrinogen
 MASURI GENERALE
 Asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii,
 Cateterizarea venei şi arterei ombilicale
 Plasarea sondei gastrice pentru aspirarea secreţiilor
 Poziţie declivă în şocul septic şi hipovolemic şi proclivă în
şocul cardiogen
 Asigurarea conforului termic
 Monitorizarea presiunii gazelor sanguine
 Monitorizarea presiunii venoase centrale (normal 5-8 cm H2O)
 Monitorizarea tensiunii arteriale (sistolică, diastolică, medie,
pulsatilă)
 Monitorizarea pulsului central, periferic, saturaţiei
 Abordul venos. Abordul central (v. sau a. ombilicală) şi o venă
periferică .
 Medicaţia în funcţie de tipul şocului
 TRATAMENT ETIOLOGIC:
ŞOCUL HIPOVOLEMIC
 TRATAMENTUL – obiectivul tratamentului creşterea volumului se
sînge circulant
 MĂSURI SPECIFICE: dacă nu sunt pierderi acute de sînge:
 Se începe cu infuzia rapidă de cristaloizi (ser fiziologic, ringher lactat)
 Doza - 10ml/kg. Calea de administrare: i/v, CVO. Interval de timp 10 min
 Notă: durata administrării depinde de severitatea situaţiei şi poate fi mai
rapidă. Pentru tratamentului şocului sever poate fi necesară administrarea
a două, trei şi mai multe bolusuri de volum expander, după care se
evaluează răspunsul copilului la tratament (modificarea FCC, perfuziei
tisulare şi TA) după fiecare administrare
 Alţi volum expanderi: albumină umană 20%, plasmă proaspătă
congelată, ME sau sînge în situaţia în careexistă pierderi acute de sînge
(10-20 ml/kgc, iniţial în 30 minute pînă la acoperirea pierderilor, ulterior
2-3 ore).
TRATAMENT ETIOLOGIC:
ŞOCUL CARDIOGEN
Volum-expander (ser fiziologic, ringher lactat) Indicaţii -
creşte volumul circulator. Doza - 10 ml/kg, în bolus
Bicarbonatul de sodiu. Indicaţii - pentru corecţia acidozei
metabolice la pH < 7,2 asiguraţi ventilaţie adecvată. Doza
- 1-2 mEq/kg (2-4ml/kg de soluţie de 4,2%), timp de 30-
60min.
Dopamină. Indicaţii – contractilitate cardiacă slabă. Doza
- 5-20 mcg/kg/min, perfuzie continuă.
Dobutamină. Indicaţii - în cazul lipsei efectului
dopaminei la doza de 20mcg/kg/min. Doza se începe de la
5mcg/kg/min pînă căpătăm efect clinic pozitiv.
Adrenalina. Indicaţii – în hipotensiune cu bradicadie,
creşte efectul cronotrop şi inotrop al inimii cu mărirea
TRATAMENT ETIOLOGIC:
ŞOCUL CARDIOGEN

Milrinona. Indicaţii – utilizarea vasodilatatoarelor este

efectivă pentru a creşte debitul cardiac. Doza de atac – 75
mcg/kg/h timp de o oră, imediat se continuă cu doza de
susţinere 0,5-0,75mcg/kg/min, perfuzie continuă.
La prematuri 30sg doza de atac 0,75mcg/kg/min timp
de 3 ore apoi doza de susţinere 0,2mcg/kg/min
Izoproterenol 0.05-0.5 mcg/kg/min intravenos
(contraindicat intrarterial)

NB: glicozizii cardiaci trebuie evitaţi în afecţiunile acute

din cauza variabilităţii instalării acţiunii şi toxicităţii
miocardice!
TRATAMENT ETIOLOGIC:
ŞOCUL DISTRIBUTIV/SEPTIC
De obicei se tratează combinaţia dintre şocul hipovolemic
şi cardiogen.
Antibioticele se încep cu perfuzia i/venoasă: schema
empirică ampicilină cu gentamicină (dacă nu este
cunoscut agentul patogen), sau se poate asocia ampicilina
cu cefatoxina
Volum-expander (ser fiziologic, ringher lactat). Indicaţii
- creşte volumul circulator. Doza - 10 ml/kg, în bolus
Bicarbonatul de sodiu. Indicaţii - pentru corecţia acidozei
metabolice la pH < 7,2 asiguraţi ventilaţie adecvată. Doza
- 1-2 mEq/kg (2-4ml/kg de soluţie de 4,2%), timp de 30-
60min
Dopamină. Indicaţii – contractilitate cardiacă slabă. Doza
- 5-20 mcg/kg/min, perfuzie continuă.
 TRATAMENT ETIOLOGIC:
ŞOCUL DISTRIBUTIV/SEPTIC
 Dobutamină. Indicaţii - în cazul lipsei efectului dopaminei la doza de
20mcg/kg/min. Doza se începe de la 5mcg/kg/min pînă căpătăm efect
clinic pozitiv.
 Adrenalina. Indicaţii – în hipotensiune cu bradicadie, creşte efectul
cronotrop şi inotrop al inimii cu mărirea rezistenţei periferice vasculare.
Doza - 0,1-0,3 mcg/kg/min. Doza maximă -0,5mcg/kg/min, perfuzie
continuă.
 Milrinona. Indicaţii – utilizarea vasodilatatoarelor este efectivă pentru a
creşte debitul cardiac. Doza de atac – 75 mcg/kg/h timp de o oră, imediat
se continuă cu doza de susţinere 0,5-0,75mcg/kg/min, perfuzie continuă.
La prematuri 30sg doza de atac 0,75mcg/kg/min timp de 3 ore apoi doza
de susţinere 0,2mcg/kg/min.
 Noradrenalină. Indicaţii - în caz de hipotensiune refracteră la tratament cu
Dopamină şi Dobutamină se indică Nordrenalină. Doza - 0.05-0.5
mcg/kg/min (50-500 nanogram/kg/min). Infuzie continuă prin cateter
venos central.
 Sînge proaspăt sau plasmă în tulburările de coagulare şi, în cazuri
excepţionale, exsanguinotransfuzie.
Verificarea Istoric
acurateții •Sîngerări
•asfixie

Semne clinice :
-- tahicardie,
-- tahipnee,
-- circulatie periferica
deficitara,
-- leziuni maculare de culori
VOLUM EXPANDER si forme diferite,
-- puls slab,
(10 – 15 ml/Kg corp) -- paloare,
-- cianoza,
-- debit urinar scazut,

Continuarea investigarii
etiologice
Pierderi de sange sau Soc cardiogenic Cauze metabolice:
plasma Disfunctie miocardica Hipovolemie
- hipoglicemie
(asfixie) functionala
- sangerari (evidente sau
oculte) -hipocalcemie
Cauze cardiace :
- pierderi in spatiul 3 - hiponatremie
sunturi
Tactica obstructie de - criza adrenala
admisie sau ejectie
Tactica
Inlocuirea pierderilor : Aritmii
Tactica Corectie metabolica
- sange integral
Droguri inotrope
-coloizi si/sau
- cristaloizi
Soc septic Explorarea septicemiei Alte cause

Tactica - hipnotice,

-inlocuitori de plasma - sedative,

-droguri inotrope - relaxante musculare

-steroizi (controversat) - vasodilatatoare

-EXT Tactica

-antibiotice Ajustarea dozelor sau terapie

discontinua
-tratament suportiv
Eventual plasma–expanderi