PLAN DE ÎNGRIJIRE ÎN CHIRURGIE

DIAGNOSTIC: HERNIE OMBILICALĂ DREAPTĂ ŞTRANGULATĂ

ÎNGRIJIRI PREOPERATORII

A. CULEGEREA DATELOR

I. CULEGEREA DTELOR PRIN INTERVIU:

Surse: pacient
Metoda: interviu + utilizarea observaţiei

1. DATE RELATIV STABILE

Nume: Pop
Prenume: Maria
Vârsta: 65 ani
Sex: feminin
Religie: ortodoxa
Naţionalitate: română
Stare civilă: căsătorită
Ocupație: pensionară

2. DATE VARIABILE
Domiciliul: Craiova. Dolj
Condiţii de viaţă şi de muncă:
- locuieşte împreună cu soţul într-o casă compusă din 5 camere, confortabilă, condiţii salubre
Gusturi personale şi obiceiuri:
- program relativ regulat de masă
- preferinţe alimentare : preparate din peşte, pui, legume, salate. - cosumă cafea
- nu este fumătoare

3. DATE PSIHOSOCIALE
Anxietate: anxioasă
Stres: stresată
Confort: inconfort

1
 II. CULEGEREA DATELOR DIN FOAIA DE OBSERVAŢIE

Nume: Pop
Prenume: Maria
Vârstă: 65 ani
Data internării: 31.01.2023
Data externării: 08.02.2023
Motivele internării:

Modificarea reliefului peretelui abdominal (umflătură), însoţită de durere.

Pacienta s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgenţe, a Spitalului Judeţean de Urgenta Craiova, la data de 21.01.2023, prezentând
dureri abdominale, greţuri, vărsături şi o modificare evidentă a reliefului peretelui abdominal.

Anamneza:

1. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
- fără semnificaţie patologică
- neagă TBC-ul, infectia HIV, VHB si VHC în familie

2. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE

- 2 naşteri

3. PATOLOGICE
- boli ale copilariei : varicelă, rujeolă.

4. CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI DE MUNCĂ

- locuieşte împreună cu soţul într-o casă compusă din 5 camere, confortabilă, condiţii salubre -în timpul liber se ocupă de
grădină şi gospodărie

5. MEDICAŢIA ADMINISTRATĂ ÎNAINTE DE INTERNARE

- pacienta afirmă că a luat medicaţie pentru calmarea durererii (Algocalmin fiole 2ml)

2
 6. ISTORICUL BOLII

Pacienta afirmă că a observat modificări ale peretelui abdominal în urmă cu 6 luni. De 2 săptămâni au început să apară dureri
abdominale, care au crescut treptat în intennsitate.

Fiind supusă examinărilor clinice şi paraclinice ( ecografie abdominală, analize de laborator(examen sumar de urină,
hemoleucogramă) ) s-a decis internarea în secţia de Chirurgie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Craiova, pentru aplicarea tratamentului
corespunzător.

7. EXAMEN CLINIC PE APARATE

Stare de conştienţă: bună

Stare psihică: anxioasă
Stare generală: alterată
Atitudine: activă
Facies: suferind
Tegumente şi mucoase: normal colorate, mucoase umede, modificarea reliefului peretelui abdominal
Tesut conjunctiv: adipos, normal reprezentat
Fanere: normal implantate
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular: normokinetic, normoton
Sistem osteo-articular: mobilitate anormala, aparat integru, articulatii mobile
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, căi respiratorii permeabile, 18r/min
Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri, TA – 150/90mmHg, P: 85p/min
Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorată, poartă proteză, abdomen dureros, sensibil la palpare, ficat în limite normale,
splina nepalpabilă, tranzit intestinal prezent
Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureză normală, loje renale libere
Aparat genital: normal

3
 8. Măsurarea funcțiilor vitale și vegetative

NR. DATA T P TA R

CRT. D S D S D S D S

1 07.07.2015 36,8 °C 36,9°C 68p/min 70p/min 160/90 170/95 18 20

mmHg mmHg
2 08.07.2015 36,8°C 36,9°C 68p/min 70p/min 165/90 170/90 17 19

mmHg mmHg
3 09.07.2015 36,8°C 37°C 69p/min 72p/min 160/90 165/90 18 20

mmHg mmHg
4 10.07.2015 36,6°C 37°C 69p/min 72p/min 150/85 160/80 18 20

mmHg mmHg
5 11.07.2015 36,6°C 37°C 69p/min 72p/min 145/80 150/85 17 19

MmHg mmHg

4
 B. ANALIZA, DEPARTAJAREA, INTERPRETAREA ŞI STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING

NR. NEVOIA MANIFESTĂRI DE MANIFESTĂRI PROBLEME SURSA DE DIAGNOSTIC DE

CRT FUNDAMENTALĂ INDEPENDENŢĂ DE DIFICULTATE NURSING
DEPENDENŢĂ

1 DE A RESPIRA ŞI A P=68p/min -R=20r/min - -dispnee De ordin fizic: - Dificultate de a respira,

AVEA A AVEA O -respiraţie de tip costal superior - TA=170/95 mmHG durerea manifestată prin
BUNĂ CIRCULAŢIE mişcări respiratorii simetrice: -tahipnee -respiraţie De ordin psihologic: - creşterea frecvenţei
ambele hemitorace prezintă profundă anxietate respiratorii, cauzată de
aceeaşi mişcare de ridicare şi -stres durere
coborâre în timpul inspiraţiei şi
expiraţiei
-mucoasă respiratorie umedă, cu
secreţii reduse

2 DE A BEA ŞI A -proteză dentară - - - -

MÂNCA -mucoasă bucală roz şi umedă -
gingii roz
-masticaţie uşoară
-deprinderi alimentare sănătoase

3 DE A ELIMINA -micţiuni fiziologice -diureză - - - -

1500 ml/24 h
-urină de culoare deschisă, clară,
transparentă, fără sedimente
-scaun normal(1/24h)

4 DE A SE MIŞCA ŞI - -dificultate de a se -postura inadecvată De ordin fizic: Dificultate de a se

A AVEA O BUNĂ deplasa -durerea deplasa şi postură
POSTURĂ -poziţie inadecvată - De oridin psihologic: - inadecvată cauzate de
dificultate de anxietate durere
schimbare a poziţiei

5
5 DE A DORMI ŞI A - -somn modificat: ritm -insomnie -oboseală De ordin fizic: - Incapacitate de a se
SE ODIHNI de somn perturbat durerea dormi şi a se odihni din
-stare de disconfort - De oridin psihologic: - cauza durerii
iritabilitate anxietate
-oboseală -somnolenţă
diurnă
-nelinişte

6 DE A SE ÎMBRĂCA -alege veşminte după gust şi - - - -

ŞI DEZBRĂCA circumstanţe, adecvate
climatului şi vârstei
-capacitate fizică de îmbrăcare şi
dezbrăcare

7 DE A MENŢINE -T=36,8°C -transpiraţie minima - - - -

TEMPERATURA -piele normal colorată
CORPULUI ÎN - senzaţie plăcută faţă de frig sau
LIMITELE căldură
NORMALE

8 DE A FI CURAT, -igiena corespunzatoare, - - - -

ÎNGRIJIT, DE A -faţă, urechi, nas curate -unghii
PROTEJA îngrijite, taiate,curate-
TEGUMENTELE ŞI piele curată, elastică, netedă -păr
MUCOASELE curat, pieptănat, ingrijit
-deprinderi igienice

9 DE A EVITA - -predispoziţie faţă de -vulnerabilitate faţă de Surse de ordin fizic: - Risc de complicaţii în
PERICOLELE infecţii pericole durere urma intervenţiei
-semne inflamatorii: -anxietate -frică -afectare fizică chirurgicale
durere, tumefacţie, Surse de ordin psihic:
limitarea mişcărilor - - anxietate -stres
semne de
insecuritate
psihologică: agitaţie,
frică

6
10 DE A COMUNICA -funcţionare adecvată a prganelor - - - -
de simţ: acuitate auditivă,
vizuală, fineţe gustativă şi a
mirosului, sensibilitate tactilă

-debit verbal: uşor, ritm moderat,

limbaj clar, precis

-expresie nonverbală: facies

expresiv

-exprimare uşoară a nevoilor,

dorinşelor, ideilor

-stabilirea de relaţii armonioase

cu cei din jur

7
11 DE A ACTŢIONA -convingeri personale faţă de - - - -
CONFORM realitate
PROPRIILOR
CONVINGERI ŞI -apartenenţă religioasă -poarta
VALORI, DE A obiecte semnificative
PRACTICA
RELIGIA -acţionează conform propriilor
credinţe şi obiceiuri

-are libertate deplină de acţiune

şi sănătate mintala optimă

12 DE A FI -manifestări de bucurie - - - -
PREOCUPAT ÎN -luare de decizii
VEDEREA -stimă de sine
REALIZĂRII -imagine de sine

13 DE A SE RECREA - -incapacitatea de a Dificultate de a Surse de ordin fizic: Dificultatea de a se

îndeplini unele îndeplini activităţi -durere -afectare fizică recreea datorită
activităţi recreative recreative durerii, a spitalizării,
Surse de ordin psihic: manifestată prin
-oboseală -anxietate anxietate, incapacitatea
-stres de a îndeplini unele
-lipsă de confort activităţi recreative.

8
 14 DE A ÎNVĂŢA CUM - -cunoştinţe -cunoştinţe -lipsa de informaţii Deficit de cunoştinţe
SĂ ÎŢI PĂSTREZI insuficiente despre insuficiente din cauza lipsei de
SĂNĂTATEA afecţiunea pe care o informaţii despre
are, despre evoluţia bolii,
intervenţia manifestat prin
chirurgicală, cunoştinţe insuficiente
anestezie despre boală,
prognostic,tratament,
-cunosţinţe complicaţii,
insuficiente despre recuperare, despre
tratament modul de utilizare a
mecanismelor
-cunostinştinţe auxiliare.
insuficiente legate de
îngrijirile
preoperatorii

NR. DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

CRT. NURSING AUTONOME ŞI DELEGATE

9
1 Dificultate de a respira, -Pacienta să prezinte o Autonome: -R=20r/min
manifestată prin respiraţie normal -Pacienta să -explorez deprinde de respiraţie ale pacientului -respiraţie de tip costal
creşterea frecvenţei fie echilibrată -învăţ pacieta să facă exerciţii respiratorii, de mers, de superior
respiratorii, cauzată de psihic relaxare, -mişcări respiratorii
durere -învăţ pacienta să înlăture obiceiurile dăunătoare simetrice: ambele hemitorace
-familiarizez pacienta cu condiţiile intraspitaliceşti -explic prezintă aceeaşi mişcare de
pacientei necesitatea intervenţiilor care i se fac ridicare şi coborâre în timpul
inspiraţiei şi expiraţiei
-pacienta acceptă
intervenţiile care i se
efectuează, dar încă prezintă
stare de frică

2 Dificultate de a se -Pacientei să i se calmeze Delegate: -durerea se diminuează după

deplasa şi postură durerea in timp de 60min
inadecvată cauzate de -Pacienta să se poată deplasa -
durere Pacienta să prezinte o
postură adecvată
-administrez Algocalmin, 1 fiolă de 2ml, intravenos administrarea medicamentului
P=68p/min
Autonome: TA=165/90mmmHg
-monitorizez funcţiile vitale ale pacientei -învăţ pacienta care T=36,8°C R=20r/min
este postura adecvată
-pregătesc psihic pacienta în vederea intervenţiei chirurgicale
la care urmează să fie supusă
-suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor sale, servindu-i la
pat cele necesare

10
3 Incapacitate de a se -Pacienta să aibă un somn Delegate: -pacientul acceptă să
dormi şi a se odihni din adecvat calitativ şi cantitativ, -administrez Diazepam 10mg, 2 comprimat seara, primească medicaţia şi este
cauza durerii şi să nu mai prezinte semne de informat cu privire la
oboseală diurnă pe toată durata Autonome: eventualele reacţii adverse
spitalizării -învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciţii -pacientul pune în practică
respiratorii câteva minute înainte de culcare exerciţiile de relaxare propuse
-ofer pacientului o cană cu lapte cald înainte de culcare -pacienta afirmă că starea de
-observ şi notez calitatea somnului, orarul somnului, gradul de oboseală dispare treptat şi
satisfacere a celorlalte nevoi că se poate odihni
-întocmesc un program de odihnă corespunzător vârstei
pacientului
-administrez tratamentul medicamentos şi observ efectele
acestuia asupra organismului pacientului
-asigur microclimat
4 Risc de complicaţii în -Pacienta să fie echilibrată Autonome -pacienta acceptă situaţia în
urma intervenţiei psihic -asigur condiţii de mediu adecvate pentru a evita pericolele care se află, înţelege
chirurgicale -Pacienta să nu devină sursă de prin accidentare necesitatea purtării sondelor
infecţii -amplasez pacienta în salon în funcţie de starea, afecţiunea şi şi începe să se familiarizeze
receptivitatea sa cu condiţiile intraspitaliceşti
-explic pacientului necesitatea purtării sondelor -favorizez
adaptarea pacientului la noul mediu
-ajut pacienta să îşi recunoască anxietatea
-furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor
programate
-răspund prompt chemărilor pacientei
-iau toate măsurile necesare de prevenire a complicaţiilor şi a
infecţiilor nosocomiale
5 Dificultatea de a se -Pacienta să înveţe noi tehnici Autonome: -pacienta învaţă tehnici de
recreea datorită de recreere şi să le aplice pe -explorez ce activităţi recreative îi produc plăcere pacientei - recreere si le aplică zilnic,
durerii, a spitalizării, durata spitalizării şi după planific activităţi de recreere cu pacienta, în funcţie de pe toată durata spitalizării
manifestată prin intervenţia chirurgicală capacitatea sa fizică
anxietate, incapacitatea -încurajez pacienta la aceste activităţi, supraveghez şi o ajut -
de a îndeplini unele am în vedere ca activităţile să nu o suprasolicite pe
activităţi recreative. pacientă, ci să îi creeze o stare de bună dispoziţie
-apreciez impactul acivităţilor recreative asupra pacientei

11
6 Deficit de cunoştinţe din -Pacienta să afle mai multe Pregatirea psihica -pacienta a desprins
cauza lipsei de detalii despre afecţiunea pe Bolnavul este informat despre necesitatea interventiei cunoştinţe despre toate
informaţii despre care o are, despre intervenţia chirurgicale, riscul, eventualele mutilari si i se cere procedurile care urmează a-
evoluţia bolii, chirurgicală, şi să înveţe cum consimtamantul. i fi efectuate
manifestat prin să evite pericolele si cum să îşi Se fixeaza data aproximativa a interventiei.
cunoştinţe insuficiente păstreze starea de sănătate Bolnavul este incanjurat cu solicitudine si atentie.
despre boală, Se suprima tot ceea ce ar putea produce bolnavului starea de
prognostic,tratament, neliniste.
complicaţii, recuperare, Balnavului i se creaza a stare de canfort psihic, oferindu-i-se
despre modul de un mediu ambiant placut.
utilizare a mecanismelor I se asigura legatura cu apartinatorii.
auxiliare. Ingrijiri igienice
Daca starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul va fi
indrumat, ajutat sa faca baie sau dus, urmat de igiena cavitatii
bucale, ingrijirea parului, taierea unghiilor.
Asanarea focarului de infectie. Se efectueaza controlul
stomatalogic la invitatia medicului si daca este cazul, se
efectueaza control stomatabogic.
Pregatirea generala
asigurarea repaosului fizic, psihic si intelectual;
-la prescriptia medicului, seara, se administreaza un calmant; -
asigurarea alimentatiei necesare normale, alimente usor
digerabile;
- evacuarea intestinului, clisma (daca nu sunt contra indicatii);
-asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie sau dus pe
regiuni la pat.
Pregatirea locala
-se curata pielea pe regiuni. Pielea paroasa se rade cu grija,
evitandu-se sa se produca mici taieturi (poarta de intrare pentru
infectie, dureroasa la efectuarea dezinfectiei);
-se degreseaza pielea cu comprese sterile imbibate cu eter (cu
grija sa nu se scurga eter pe regiunea perianala);
-se dezinfecteaza pielea cu un antiseptic (alcool, tinctura de
iod);
-se acopera campul operator la indicatia medicului.

Pregatirea

12