PLAN DE ÎNGRIJIRE ÎN CHIRURGIE

DIAGNOSTIC: HERNIE OMBILICALĂ

DREAPTĂ ŞTRANGULATĂ
ÎNGRIJIRI PREOPERATORII
 A. CULEGEREA DATELOR

I.CULEGEREA DTELOR PRIN INTERVIU:

Surse: pacient
Metoda: interviu + utilizarea observaţiei

1. DATE RELATIV STABILE

Nume: Pop

Prenume: Maria

Vârsta: 65 ani

Sex: feminin

Religie: ortodoxă

Naţionalitate: română

Stare civilă: căsătorită

Ocupaţie: pensionară

2. DATE VARIABILE

Domiciliul: Susenii Bârgăului, strada Bisericii, nr 320, judeţul Bistriţa-Năsăud

Condiţii de viaţă şi de muncă:

- locuieşte împreună cu soţul într-o casă compusă din 5 camere, confortabilă, condiţii salubre

Gusturi personale şi obiceiuri:

- program relativ regulat de masă

- preferinţe alimentare : preparate din peşte, pui, legume, salate.

2
- cosumă cafea

- nu este fumătoare

3. DATE PSIHOSOCIALE

Anxietate: anxioasă

Stres: stresată

Confort: inconfort

II. CULEGEREA DATELOR DIN FOAIA DE OBSERVAŢIE

Nume: Pop

Prenume: Maria

Vârstă: 65 ani

Data internării: 07.07.2015

Data externării:15.07.2015

Motivele internării:

Modificarea reliefului peretelui abdominal (umflătură), însoţită de durere.

Pacienta s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgenţe, a Spitalului Judeţean de Urgenţă Bistriţa, la
data de 07. 07. 2015, prezentând dureri abdominale, greţuri, vărsături şi o modificare evidentă
a reliefului peretelui abdominal.

Anamneza:

1.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

- fără semnificaţie patologică

- neagă TBC-ul, infectia HIV, VHB si VHC în familie

2.ANTECEDENTE PERSONALE

FIZIOLOGICE

-2 naşteri

3
PATOLOGICE

- boli ale copilariei : varicelă, rujeolă.

3.CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI DE MUNCĂ

-locuieşte împreună cu soţul într-o casă compusă din 5 camere, confortabilă, condiţii salubre

-în timpul liber se ocupă de grădină şi gospodărie

4.MEDICAŢIA ADMINISTRATĂ ÎNAINTE DE INTERNARE

-pacienta afirmă că a luat medicaţie pentru calmarea durererii (Algocalmin fiole 2ml)

5. ISTORICUL BOLII

Pacienta afirmă că a observat modificări ale peretelui abdominal în urmă cu 6 luni. De 2

săptămâni au început să apară dureri abdominale, care au crescut treptat în intennsitate.

Fiind supusă examinărilor clinice şi paraclinice ( ecografie abdominală, analize de

laborator(examen sumar de urină, hemoleucogramă) ) s-a decis internarea în secţia de
Chirurgie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Bistriţa, pentru aplicarea tratamentului
corespunzător.

6. EXAEN CLINIC PE APARATE

Stare de conştienţă: bună

Stare psihică: anxioasă

Stare generală: alterată

Atitudine: activă

Facies: suferind

Tegumente şi mucoase: normal colorate, mucoase umede, modificarea reliefului peretelui

abdominal

Tesut conjunctiv: adipos, normal reprezentat

Fanere: normal implantate

Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem muscular: normokinetic, normoton

4
Sistem osteo-articular: mobilitate anormala, aparat integru, articulatii mobile

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, căi
respiratorii permeabile, 18r/min

Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri, TA –
150/90mmHg, P: 85p/min

Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorată, poartă proteză, abdomen dureros, sensibil
la palpare, ficat în limite normale, splina nepalpabilă, tranzit intestinal prezent

Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureză normală, loje renale libere

Aparat genital: normal

7. MĂSURAREA FUNCŢIILOR VITALE ŞI VEGETATIVE

NR. DATA T P TA R
CRT. D S D S D S D S

1 07.07.2015 36,8 °C 36,9°C 68p/min 70p/min 160/90 170/95 18 20

mmHg mmHg

2 08.07.2015 36,8°C 36,9°C 68p/min 70p/min 165/90 170/90 17 19

mmHg mmHg

3 09.07.2015 36,8°C 37°C 69p/min 72p/min 160/90 165/90 18 20

mmHg mmHg

4 10.07.2015 36,6°C 37°C 69p/min 72p/min 150/85 160/80 18 20

mmHg mmHg

5 11.07.2015 36,6°C 37°C 69p/min 72p/min 145/80 150/85 17 19

MmHg mmHg

5
6
B. ANALIZA, DEPARTAJAREA, INTERPRETAREA ŞI STABILIREA DIAGNOSTICULUI D
NR. NEVOIA MANIFESTĂRI DE MANIFESTĂRI PROBLEME
CRT FUNDAMENTALĂ INDEPENDENŢĂ DE
DEPENDENŢĂ
1 DE A RESPIRA ŞI P=68p/min -R=20r/min -dispnee D
A AVEA A AVEA O -respiraţie de tip costal superior -TA=170/95 mmHG -d
BUNĂ -mişcări respiratorii simetrice: -tahipnee D
CIRCULAŢIE ambele hemitorace prezintă -respiraţie profundă -a
aceeaşi mişcare de ridicare şi -s
coborâre în timpul inspiraţiei şi
expiraţiei
-mucoasă respiratorie umedă, cu
secreţii reduse
2 DE A BEA ŞI A -proteză dentară - - -
MÂNCA -mucoasă bucală roz şi umedă
-gingii roz
-masticaţie uşoară
-deprinderi alimentare sănătoase
3 DE A ELIMINA -micţiuni fiziologice - - -
-diureză 1500 ml/24 h
-urină de culoare deschisă, clară,
transparentă, fără sedimente
-scaun normal(1/24h)
4 DE A SE MIŞCA ŞI - -dificultate de a se -postura inadecvată D
A AVEA O BUNĂ deplasa -d
POSTURĂ -poziţie inadecvată D
-dificultate de -a
schimbare a poziţiei

5 DE A DORMI ŞI A - -somn modificat: -insomnie D

SE ODIHNI ritm de somn -oboseală -d
perturbat D
-stare de disconfort -a
-iritabilitate
-oboseală

-somnolenţă diurnă
-nelinişte
6 DE A SE ÎMBRĂCA -alege veşminte după gust şi - - -
ŞI DEZBRĂCA circumstanţe, adecvate
climatului şi vârstei
-capacitate fizică de îmbrăcare şi
dezbrăcare
7 DE A MENŢINE -T=36,8°C - - -
TEMPERATURA -transpiraţie minima
CORPULUI ÎN -piele normal colorată

7
 LIMITELE - senzaţie plăcută faţă de frig sau
NORMALE căldură
8 DE A FI CURAT, -igiena corespunzatoare, - - -
ÎNGRIJIT, DE A -faţă, urechi, nas curate
PROTEJA -unghii îngrijite, taiate,curate-
TEGUMENTELE ŞI piele curată, elastică, netedă
MUCOASELE -păr curat, pieptănat, ingrijit
-deprinderi igienice
9 DE A EVITA - -predispoziţie faţă de -vulnerabilitate faţă de S
PERICOLELE infecţii pericole -d
-semne inflamatorii: -anxietate -a
durere, tumefacţie, -frică S
limitarea mişcărilor -a
-semne de -s
insecuritate
psihologică: agitaţie,
frică

10 DE A COMUNICA -funcţionare adecvată a - - -

prganelor de simţ: acuitate
auditivă, vizuală, fineţe gustativă
şi a mirosului, sensibilitate
tactilă
-debit verbal: uşor, ritm
moderat, limbaj clar, precis
-expresie nonverbală: facies
expresiv
-exprimare uşoară a nevoilor,
dorinşelor, ideilor
-stabilirea de relaţii armonioase
cu cei din jur
11 DE A ACTŢIONA -convingeri personale faţă de - - -
CONFORM realitate
PROPRIILOR -apartenenţă religioasă
CONVINGERI ŞI -poarta obiecte semnificative
VALORI, DE A -acţionează conform propriilor
PRACTICA credinţe şi obiceiuri
RELIGIA
-are libertate deplină de acţiune
şi sănătate mintala optimă

12 DE A FI -manifestări de bucurie - - -
PREOCUPAT ÎN -luare de decizii
VEDEREA -stimă de sine
REALIZĂRII -imagine de sine
8
13 DE A SE RECREA - -incapacitatea de a Dificultate de a S
îndeplini unele îndeplini activităţi -d
activităţi recreative recreative -a
-oboseală S
-lipsă de confort -a
-s

14 DE A ÎNVĂŢA - -cunoştinţe -cunoştinţe insuficiente -l

CUM SĂ ÎŢI insuficiente despre
PĂSTREZI afecţiunea pe care o
SĂNĂTATEA are, despre
intervenţia
chirurgicală,
anestezie
-cunosţinţe
insuficiente despre
tratament
-cunostinştinţe
insuficiente legate
de îngrijirile
preoperatorii

NR. DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII

CRT NURSING AUTONOME ŞI DELEGATE
.
1 Dificultate de a -Pacienta să prezinte o Autonome:
respira, manifestată respiraţie normal -explorez deprinde de respiraţie ale pacientului
prin creşterea -Pacienta să fie echilibrată -învăţ pacieta să facă exerciţii respiratorii, de mer
frecvenţei respiratorii, psihic relaxare,
cauzată de durere -învăţ pacienta să înlăture obiceiurile dăunătoare
-familiarizez pacienta cu condiţiile intraspitaliceş
-explic pacientei necesitatea intervenţiilor care i s

9
2 Dificultate de a se -Pacientei să i se calmeze
deplasa şi postură durerea in timp de 60min
inadecvată cauzate de -Pacienta să se poată deplasa
durere -Pacienta să prezinte o
postură adecvată
3 Incapacitate de a se -Pacienta să aibă un somn
dormi şi a se odihni adecvat calitativ şi cantitativ,
din cauza durerii şi să nu mai prezinte semne
de oboseală diurnă pe toată
durata spitalizării
4 Risc de complicaţii în -Pacienta să fie echilibrată
urma intervenţiei psihic
chirurgicale -Pacienta să nu devină sursă
de infecţii
5 Dificultatea de a se -Pacienta să înveţe noi tehnici Autonome:
recreea datorită de recreere şi să le aplice pe -explorez ce activităţi recreative îi produc plăcere
durerii, a spitalizării, durata spitalizării şi după
10
Delegate:
-administrez Algocalmin, 1 fiolă de 2ml, intraven
Autonome:
-monitorizez funcţiile vitale ale pacientei
-învăţ pacienta care este postura adecvată
-pregătesc psihic pacienta în vederea intervenţiei
la care urmează să fie supusă
-suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor sale, s
pat cele necesare
Delegate:
-administrez Diazepam 10mg, 2 comprimat seara
Autonome:
-învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare, ex
respiratorii câteva minute înainte de culcare
-ofer pacientului o cană cu lapte cald înainte de c
-observ şi notez calitatea somnului, orarul somnu
de satisfacere a celorlalte nevoi
-întocmesc un program de odihnă corespunzător
pacientului
-administrez tratamentul medicamentos şi observ
acestuia asupra organismului pacientului
-asigur microclimat
Autonome
-asigur condiţii de mediu adecvate pentru a evita
prin accidentare
-amplasez pacienta în salon în funcţie de starea, a
receptivitatea sa
-explic pacientului necesitatea purtării sondelor
-favorizez adaptarea pacientului la noul mediu
-ajut pacienta să îşi recunoască anxietatea
-furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrij
programate
-răspund prompt chemărilor pacientei
-iau toate măsurile necesare de prevenire a compl
infecţiilor nosocomiale
-planific activităţi de recreere cu pacienta, în func
 manifestată prin intervenţia chirurgicală capacitatea sa fizică
anxietate, -încurajez pacienta la aceste activităţi, supravegh
incapacitatea de a -am în vedere ca activităţile să nu o suprasolicit
îndeplini unele pacientă, ci să îi creeze o stare de bună dispoziţie
activităţi recreative. -apreciez impactul acivităţilor recreative asupra p
6 Deficit de cunoştinţe -Pacienta să afle mai multe Pregatirea psihica
din cauza lipsei de detalii despre afecţiunea pe Bolnavul este informat despre necesitatea interve
informaţii despre care o are, despre intervenţia chirurgicale, riscul, eventualele mutilari si i se ce
evoluţia bolii, chirurgicală, şi să înveţe cum consimtamantul.
manifestat prin să evite pericolele si cum să Se fixeaza data aproximativa a interventiei.
cunoştinţe insuficiente îşi păstreze starea de sănătate Bolnavul este incanjurat cu solicitudine si atentie
despre boală, Se suprima tot ceea ce ar putea produce bolnavul
prognostic,tratament, neliniste.
complicaţii, Balnavului i se creaza a stare de canfort psihic, o
recuperare, despre un mediu ambiant placut.
modul de utilizare a I se asigura legatura cu apartinatorii.
mecanismelor
auxiliare. Ingrijiri igienice
Daca starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul
indrumat, ajutat sa faca baie sau dus, urmat de igi
bucale, ingrijirea parului, taierea unghiilor.
Asanarea focarului de infectie. Se efectueaza con
stomatalogic la invitatia medicului si daca este ca
efectueaza control stomatabogic.

Pregatirea generala
asigurarea repaosului fizic, psihic si intelectual;
-la prescriptia medicului, seara, se administreaza
-asigurarea alimentatiei necesare normale, alimen
digerabile;
- evacuarea intestinului, clisma (daca nu sunt con
indicatii);
-asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie s
regiuni la pat.

Pregatirea locala
-se curata pielea pe regiuni. Pielea paroasa se rad
evitandu-se sa se produca mici taieturi (poarta de
pentru infectie, dureroasa la efectuarea dezinfecti
-se degreseaza pielea cu comprese sterile imbibat
grija sa nu se scurga eter pe regiunea perianala);
-se dezinfecteaza pielea cu un antiseptic (alcool,
iod);
-se acopera campul operator la indicatia mediculu

11
12