Pui Ana-Maria

Plan de îngrijire post AVC

Al bolnavului (ei) D.A. în vârstă de 76 ani,ocupaţie pensionară,Domiciliul U.

1.Culegerea datelor :se începe monitorizarea şi recuperarea post AVC la

domiciliul pacientei în data de 22.07.2021, având următoarele scopuri:

 Dobândirea unui status funcţional care să ofere independenţa şi ajutor

minim din parte celorlalte persoane ;
 Acomodarea fizică şi psihică a persoanei cu schimbările determinate de
accidentul vascular cerebral;
 Integrarea corespunzătoare în familie şi comunitate.

Istoricul bolii : Boala debutează brusc la un organism cu dereglări

metabolice şi fiziologice , la care se adaugă caracterul hipertensiv al pacientei
şi o interiorizare psihică. Accidentul vascular a survenit în timp ce pacienta se
afla la domiciliu. Pacienta a fost găsit într-o stare marcată de agitaţie.

2.Antecedente personale fiziologice :

 Bolile copilăriei le-a avut;

 Vaccinările obligatori le-a primit.

Patologice :

 Pacientă hipertensivă;

 În urmă cu 8 ani a suferit de litiază biliară , care a fost tratată chirurgical

prin colecistectomie.
3.Aspecte sociale:

 Locuieşte la curte,împreună cu soţul.

4.Obiceiuri personale:

 Consumă 2 cafele /zi;

 Consumă alcool ocazional;
 Fumează 6/ţigări /zi.

5.Funcţii vitale şi vegetative :

 TA:180/90mmHg;
 Puls 90/min;
 Respiraţie 18/min;

1
Pui Ana-Maria

 Temperatura 36,6˚ C;
 Diureză 1800/zi;
 Scaun 1 /normal.

6.Examenul clinic :

 Tegumente şi mucoase: normal colorate,calde ;

 Aparat respirator : torace normal conformat , mişcări respiratorii
simetrice;
 Aparat cardiovascular : zgomote cardiace aritmice ,puls tahicardic;
 Aparat digestiv: abdomen suplu,nedureros la palpare ,ficatul şi splina în
limite fiziologice ;
 Aparat urinar : prezintă 4/5 micţiuni / zi.

7.Nevoia afectată :

 Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură;

 Nevoia de a dormi şi a se odihni.;
 Nevoia de a evita pericolele;
 Nevoia dea fi curat , îngrijit de a proteja tegumentele şi mucoasele;
 Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie ;
 Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca ;
 Nevoia de a se recrea .

8.Manifestari de dependenţă:

 Hemiplegie dreaptă ( lipsa coordonării mişcărilor, diminuarea forţei

musculare);
 Incontinenţă urinară ;
 Inconfort fizic şi psihic ;
 Incapacitate de a se îmbrăca , de a se spăla , de a se deplasa la toaletă ;
 Nelinişte , agitaţie , anxietate;
 Deficit de cunoştinţe;
 Afazie;
 Posibilă apariţie a escarelor.

9.Diagnosticul de nursing:

 Probabilitatea atingerii integrităţii fizice datorită pierderii mobilității

manifestată prin risc de accident ;

2
Pui Ana-Maria

 Dificultate de a se alimenta și de a se hidrata datorită reducerii mobilității

manifestată prin dificultate de a mesteca și dificultate de a folosi
ustensilele pentru alimentație ;
 Comunicare ineficientă la nivel senzorial manifestată prin afazie ;
 Alterarea mobilităţii din cauza deficitului motor şi senzorial ;
 Dificultate de a face îngrijiri personale de igienă datorată diminuării
motricității membrului superior manifestată prin dificultate de a se
deplasa la toaletă și de a se spăla ;
 Dificultate de a îndeplini activități recreative datorită slăbiciunii și
reducerii mobilității .

10.Planificarea îngrijirilor:

Obiective:

 Satisfacerea parţială a nevoii de mişcare pentru favorizarea unui confort

psihic ;
 Menținerea tensiunii arteriale în limite normale ;
 Satisfacerea necesarului de calorii pe zi, regim cât mai bogat în calorii şi
vitamine ;
 Îndepărtarea obstacolelor şi evitarea pericolelor prin supraveghere
permanentă ;
 Îmbrăcarea şi dezbrăcarea pacientei ; alegerea vestimentaţiei adecvate;
 Prevenţia escarelor, mobilizarea pacientului într-un ritm prestabilit şi
utilizarea saltelei anti-escară;
 Recâştigarea facultăţii de a învăţa;
 Posturarea corectivă a pacientei cu scop de a preveni posturile vicioase;
 Corectarea tulburărilor biologice favorizante;
 Desfăşurarea unor activităţi pentru a o face pe bolnavă să se simtă utilă ;
 Pacienta să prezinte stare de bine fizic şi psihic ;
 Prevenirea apariţiei complicaţiilor;
 Promovarea confortului;
 Pacienta să prezinte funcţiile vitale în limitele fiziologice.

Intervenţii

Autonome:

 Măsor zilnic funcţiile vitale şi vegetative;

3
Pui Ana-Maria

 Evaluez în permanenţa capacitatea de deglutiţie;

 Asigur pacientei o poziţie cât mai comodă în pat, schimb poziţia
bolnavei din oră în oră;

 Îi explic pacientei care este cauza incontinenţei şi că este o situaţie

remediabilă ;
 Îi explic necesitatea sondajului vezical ;
 Previn apariţia escarelor de decubit ;
 Discut cu pacienta cauzele disconfortului ;
 Educ aparţinătorii în sensul executării mobilizării;
 Evitarea pe cât posibil a mişcărilor inutile bruşte.
 Efectuez toaleta pacientei ;

 Explic pacientei că foarte mult contează voinţa ei de a se face bine, pentru

a depăşi această fază grea;
 Explorez nivelul de cunoştinţe al pacientei privind boala, modul de
manifestare, măsurile preventive şi curative ;
 Ajut pacienta să se îmbrace şi să se dezbrace ;
 Efectuez împreună cu pacienta mişcări pasive ale membrelor.

Delegate:

 Administrez tratamentul medical prescris ;

 Observ apariţia semnelor de complicaţii ;
 Efectuez sondajul vezical ;

 După scoaterea sondei stabilesc cu pacienta un program de eliminare din

2 în 2 ore cu creşteri progressive a intervalelor ;
 Urmăresc diureza zilnică .
11.Aplicarea îngrijirilor:

 Administrarea tratamentului :
 monitorizarea echilibrului hidric şi al electroliţilor;
 scăderea treptată a tensiunii arteriale;
 monitorizarea glicemiei.
 Alimentez pacienta în poziţia semişezândă la marginea patului, servindu-i
alimentele cu linguriţa ( cântăresc bolnavul zilnic);

4
Pui Ana-Maria

 Dieta va fi bogată în calorii, glucide, vitamine, săracă în lipide,

condimentele în general constituită din lichide, pentru slăbirea bilanţului
hidric, sucuri de fructe, ceaiuri, lapte, iaurt;
 Ca alimente de consistenţă mai solidă sunt recomandate ouăle fierte moi,
supe, salate de legume, fructe, carne fiartă, cartofi fierţi sau piure;
 Se interzice consumul oricărui toxic: nicotină, cofeină, alcool;
 În tot cursul alimentaţiei comunic pe cât posibil cu pacienta;
 Asigur pacientei o poziţie cât mai comodă în pat, schimb poziţia
bolnavei din oră în oră, efectuez mobilizarea sa prin exerciţii pasive în
pat, începând cu articulaţiile şi apoi cu muşchii;

 Asigur o poziţie fiziologică a membrelor pacientei cu braţele pe lângă

corp dar nu lipite de corp;
 Aşez membrele inferioare departe unul de celălat cu colaci de vată sub
calcâie;
 Solicit cooperarea pacientei la schimbarea poziţiei ;
 Este necesar ca dintre membrii familiei, în special cel preferat de bolnavă
(soţ, fiică) să o supravegheze permanent, să ajute la sprijinirea pacientei
în timpul plimbărilor, schimbarea poziţiei în ridicarea sau aşezarea în
pat;
 Execut pacientei ficţionări şi masaje cu alcool mentolat şi unguente
antiinflamatoare, pudraje cu talc;
 Supraveghere continuă în timpul mobilizării;
 Educ aparţinătorii în sensul executării mobilizării;
 Îmbin cu pacienta o conversaţie şi nonverbală, pe baza tulburărilor
psihice manifestate ;
 Identific subiectul pe care îl dezbate şi mă implic în conversaţie chiar
dacă aceasta prin subiectul său depăşeşte normalul.

12.Concluzii :

Sănătatea este definită de OMS ca o completă bunăstare fizică,mentală şi

socială care nu constă numai în absenţa bolii sau a infirmităţii.

În concepţia modernă, sănătatea este considerată ca o calitate care presupune

o interacţiune dinamică şi o independenţă între condiţia fizică a
individului,manifestările sale mentale,reacţiile emoţionale şi ambianţa socială în
care trăieşte.

5
Pui Ana-Maria

Principala problemă pe care o determină AVC-ul atât la nivel personal cât şi

populaţional,este cea a dizabilităţii,peste 40 % dintre supravieţuitori rămânând
cu un grad variabil de impotenţă funcţională.

Majoritatea pacienţilor cu AVC vor avea nevoie de asistenţa unei echipe

specializate alcătuite din medici,asistente,terapeuţi,asistenţi sociali şi psihologi
care vor analiza particularităţile situaţiei în fiecare caz în parte,va identifica
obiectivele reabilitării şi le va concretiza numai de acord cu pacientul.

6
Pui Ana-Maria

Tehnica sondajului uretro-vezical la femeie

Sondajul uretro-vezical reprezintă introducerea unei sonde prin uretră, până

în vezica urinară, realizându-se astfel o comunicare între vezica urinară și
mediul extern.

Sondajul este efectuat cu ajutorul unui cateter sau sonda pe uretră, până în
vezica urinară.

Scop :

 Explorator: recoltarea de urină pentru examene de laborator, depistarea

unor modificări patologice ale uretrei și ale vezicii urinare;
 Terapeutic: administrarea de medicamente, golirea vezicii urinare.

Indicaţiile sondajului vezical :

 În retenții de urină ;
 În intervenții chirurgicale, în pregătirea preoperatorie;
 În explorări endoscopice ale uretrei, vezicii urinare, ureterelor;
 La pacienții comatoși.

Contraindicaţii :

 În infecții acute ale uretrei ;

 În ruptura traumatică a uretrei;
 În hemoragii;
 În afecțiuni prostatice;
 Tumori.

Materiale necesare :

 sondă sterilă Foley ;

 pungi colectoare gradate pentru măsurarea diurezei;
 câmp steril;
 cateter din material plastic;
 aleză;
 mănuși sterile;
 comprese sterile;
 eprubete pentru urocultură (dacă este cazul);
 tampoane de vată sterile;
 două pense hemostatice sterile;

7
Pui Ana-Maria

 seringă de 10-20 ml;

 apă distilată pentru umflarea balonașului;
 tăviță renală;
 soluție de betadină;
 soluție pentru lubrifiere;
 soluții antiseptice pentru toaleta genitală.

Pregătirea pacientei :

 se informează pacienta cu privire la efectuarea tehnicii;

 se obține consimțământul și colaborarea;
 se asigură un mediu privat pentru efectuarea tehnicii și pentru păstrarea
intimităţii pacientei (se izolează patul cu paravan).

Sondajul uretro – vezical la femeie

 Pacienta este așezată în decubit dorsal cu genunchii ridicați, flectați și

coapsele îndepărtate;
 Sub fese se așază o pernă;
 Se acoperă pacienta, lăsându-se descoperită doar regiunea vulvară;
 Asistenta medicală îsi pune mănuși sterile și se așază în dreapta bolnavei;
 Ia sonda sterilă, o lubrifiază și o prinde între degetul mediu si inelar a
mâinii drepte cu vârful îndreptat în jos;
 Policele și indexul mâinii drepte apucă două tampoane înmuiate în soluţie
de oxicianură de mercur;
 Cu policele și indexul mâinii stângi se îndepărtează labiile, punându-i-se
în evidenţă meatul urinar uretral;
 Se şterge cu tampoanele orificiul uretral de mai multe ori de sus în jos, în
direcţia anusului;
 Tamponul se utilizează numai la o singură ştergere apoi se aruncă;
 După două, trei ștergeri asistentul medical întoarce sonda dintre degetele
mediu şi inelar, aducând-o cu vârful în sus și va fi prinsă ca un creion;
 Introduce apoi sonda prin meat la o adâncime de 4-5cm;
 Prezenţa sondei în vezică e confirmată de apariția urinei pe ea;
 Sonda vezicală va fi prelungită cu tubul de la punga urinară colectoare; 
 Se conectează la punga colectoare;
 Sonda se fixează în vezica urinară pentru un sondaj permanent, prin
umflarea balonului și introducerea în tubul aferent de 5-10 ml ser.

8
Pui Ana-Maria

Reorganizarea locului de muncă :

 Se colectează materialele folosite în containere speciale, conform PU ;
 Se spală mâinile după îndepărtarea mănuşilor ;
 Se notează procedura în dosarul/planul de îngrijire: nume, prenumele
asistentei care a efectuat tehnica, data şi ora.

Observaţii :
 sondajul trebuie să se efectueze cu respectarea normelor de asepsie și
antisepsie;
 introducerea sondei trebuie să se facă cu blândețe;
 golirea vezicii urinare trebuie să se facă lent (se pensează sonda după
eliminarea a 200 de ml de urină) pentru prevenirea riscului de
hemoragie;
 sonda trebuie să fie fixată prin umflarea balonașului.

Accidente/ incidente :
 lipsa de progresie a sondei – crearea de cale falsă; se previne prin
efectuarea sondajului cu blândețe și răbdare fără să se forțeze înaintarea
sondei;
 lezarea traumatică a mucoasei uretrale – apare hemoragie; se impune
întreruperea imediată a tehnicii;
 absența scurgerii urinare după intrarea în vezică (se poate datora unor
cheaguri care au astupat orificiile sondei); se destupa prin insuflarea cu
aer sau injectarea a câțiva ml soluție dezinfectantă;
 sângerare uretrală;
 probleme tardive: introducerea germenilor patogeni prin manevre și
instrumente nesterile.

9
Pui Ana-Maria

10