Travaliul anormal

Travaliul anormal
În 2007, rata de nașteri rin cezariană a fost de 31.8
%, fiind cel mai mare procent înregistrat vreodată
în Statele Unite ale Americii (Hamilton, 2009).
Conform Colegiului american de obstetricieni și
ginecologi (2003), aproximativ 60 % din nașterile
prin cezariană se datorează diagnosticului de
distocie. Roy (2003) a presupus că populația
umană este puțin adaptată dietei moderne, iar
unul din rezultate este distocia.
 Travaliul anormal
Barau (2006) Getahun (2007) susțin că
obezitatea este asociată cu o rată crescută a
nașterilor prin cezariană. Cu toate acestea,
acești cercetători au descoperit că o pierdere în
greutate cu atingerea unei greutăți normale
elimină acest risc.
 Travaliul anormal
Distocia reprezintă de fapt un travaliu dificil și este
caracterizată de un progres lent, anormal al travaliului. La
baza acesteia stau 4 anomalii distincte singulare sau
combinate:
• Anomalii ale forțelor de expulzie..
• Anormalități de prezentație, poziție sau de dezvoltare a
fătului (făt macrosom, hidrocefalie, ascită, mărire a
rinichilor sau a ficatului).
• Anormalități ale structurii osoase materne pelvine
• Anormalități ale țesuturilor moi ale tractului reproducător
(malformații uterine, atrezie parțială a vaginului, vagin
septat, etc.)
 Travaliul anormal

Diferitele tipuri de distocii implică:

• forțele-contractilitatea uterină și efortul
matern expulziv;
• pasagerul- fătul;
• pasajul- pelvisul
Travaliul anormal

Williams Obstetrics, Twenty-Third Edition,2010

 Travaliul anormal
Definițiile distociei

• În ziua de azi, termeni cum ar fi disproporția

cefalo-pelvină și lipsa progresiunii travaliulului
sunt folosite deseori pentru a descrie travalii
ineficiente
 Travaliul anormal
Lipsa progresului travaliului a devenit o formă
tot mai populară de descriere a travaliulului
ineficient, atât în cazul travaliilor spontane, cât și
a celor induse. Acest termen include
întreruperea dilatării cervicale sau lipsa
descensului fetal.
Travaliul anormal

CPD Cephalo-Pelvic-Disproportion
Williams Obstetrics, Twenty-Third Edition,2010
 Travaliul anormal
Supradiagnosticarea distociei: distocia este
indicația actuală cea mai frecventă pentru
nașterea prin cezariană.Gifford și colaboratorii
(2000) au raportat că lipsa progresului travaliului
a fost motivul pentru 68 % din nașterile
neplanificate prin cezariană pentru feții cu
prezentație cefalică.
 Travaliul anormal
• Motivele supradiagnosticului de distocie:
diagnosticul incomplet, analgezia epidurală,
teama de litigiu și chiar comoditatea
clinicianului (Williams Obstetrics,2010)
Travaliul anormal
Mecanismele distociei
 Travaliul anormal
Travaliul ineficient este general acceptat ca fiind
un semn de avertizare asupra disproporției
fetopelvine.
 Travaliul anormal
• În absența mijloacelor obiective de distingere
precisă a cauzelor travaliului anormal, distocie
dinamică sau mecanică, clinicienii trebuie să
se bazeze pe proba de travaliu pentru a
determina dacă travaliul poate duce la o
naștere eficientă pe cale vaginală. Proba de
travaliu adecvată este o prioritate în
moderarea ratei de nașteri prin cezariană
datorate distociei (Williams Obstetrics,2010).
 Travaliul anormal
Necesitatea tratamentului distociei dinamice:
• Prelungirea travaliului ar putea contribui la ratele
de morbiditate și mortalitate materne și perinatale.
• Folosirea unei perfuzii de ocitocină în tratamentul
diverselor tipuri de disfuncție uterină.
• Nașterea preferabilă prin cezariană în locul folosirii
de forceps la naștere, atunci când ocitocina nu își
face efectul sau administrarea ei este contraindicată
(Williams Obstetrics,2010)
 Travaliul anormal
Există două tipuri de disfuncții uterine :
Hipotonia nu există hipertonie bazală iar
contracțiile uterine sunt sincrone, dar presiunea
exercitată de fiecare contracție nu este suficientă
pentru a dilata cervixul.
În cel de-al doilea tip, disfuncția uterină
hipertonă sau disfuncția uterină prin lipsă de
coordonare, fie tonusul bazal este elevat, fie
gradientul de presiune este distorsionat.
(Williams Obstetrics,2010).
Travaliul anormal
 Travaliul anormal
Eforturile materne de împingere
Sedarea cu doze mari de medicamente sau
analgezia regională pot reduce reflexul de
împingere și pot afecta capacitatea mamei de
a-și contracta musculatura abdominală suficient.
În alte cazuri, stimulul de a împinge este învins
de durerea intensă creată de coborârea fetală.
 Travaliul anormal

Friedman și Sachtleben (1965, 1976) au dovedit

că există o asociere semnificativă între
prezentația mai înaltă la debutul travaliului și
distocia ulterioară.
 Travaliul anormal
Factorii implicați în distocia dinamică:
 analgezia epidurală
 corioamnionita (infecție maternă intrapartum)
 poziția maternă în timpul travaliului : unii susțin
că plimbarea scurtează travaliul, reduce
augmentarea eliberării de ocitocină, scade
necesitatea analgeziei și scade frecvența
nașterilor vaginale intervenționale (forceps,
vacuum-extracție) sau în expulzie
 Travaliul anormal

 Imersia în apă în primul stadiu al travaliului

reduce necesitatea folosirii analgeziei și
durerile mamei, fără efecte adverse materne
sau neonatale. Nu există dovezi suficiente care
să ofere date privind siguranța și eficacitatea
imersiei în apă în timpul nașterii sau în stadiul
trei. (Berghella 2007)
 Travaliul anormal
 Distocie dinamică: Ruptura membranelor la
termen fără contracții uterine spontane
complică aproximativ 8 % din sarcini (Williams
Obstetrics,2010). De obicei se va induce
travaliul dacă contracțiile nu încep la cel mult
12 ore după ruperea membranelor.
 Travaliul anormal
Travaliul precipitat reprezintă travaliu și naștere
rapide. Poate rezulta dintr-o rezistență anormal de
scăzută a părților moi a canalului de naștere, poate
apărea datorită unor contracții uterine și abdominale
anormal de puternice sau se poate datora rar absenței
senzației de durere și astfel lipsei de conștientizare a
travaliului viguros. Acest tip de travaliu se termină prin
expulzia fătului în mai puțin de 3 ore. 2 % din nașteri
au fost complicate cu travaliu precipitat în S.U.A în
2006 (Martin și colaboratorii, 2009)
 Travaliul anormal
Efectele secundare ale travaliului precipitat:
• Uter hipoton după naștere cu hemoragii
• Oxigenarea fetală este scăzută; apar rar
traumele intracraniene, pareza brahială.
• Nașterea neasistată se poate solda cu
traumatisme ale nou-născutului prin cădere
 Travaliul anormal
Tratamentul travaliului precipitat
• Folosirea agenților tocolitici cum ar fi sulfatul
de magneziu nu a fost dovedit ca fiind eficace
în aceste circumstanțe. Folosirea anesteziei
generale împreună cu agenți care inhibă
contractilitatea uterină, cum ar fi izofluranul
este deseori considerată o exagerare. Cu
siguranță, orice agent ocitocic care este
administrat trebuie oprit imediat. (Williams
Obstetrics,2010)
Travaliul anormal

( Van Geijn)
 Travaliul anormal
Disproporția fetopelvină- distocia mecanică
• Apare datorită capacității pelvine diminuate,
dimensiunilor fetale prea mari, sau mai
frecvent prin combinația celor două.
• Pot exista contracții ale strâmtorii superioare,
ale strâmtorii mijlocii sau ale celei inferioare,
sau o contracție generalizată a pelvisului
cauzată de o combinație a acestora.
 Travaliul anormal
Strîmtoarea pelviană superioară
Travaliul anormal
Travaliul anormal, diametrele normale ale strâmtorii mijlocii
Travaliul anormal, strâmtoarea inferioară normală
 Travaliul anormal
Formele pelvisului
• Caldwell și colaboratorii(1939) au descoperit
că pelvisul ginecoid este prezent la aproape
jumătate din femei.
Travaliul anormal, cele patru tipuri majore de pelvis
conform clasificării lui Caldwell–Moloy
 Travaliul anormal
• Un istoric de fracturi pelvine necesită o
examinare atentă a radiografiilor efectuate în
trecut și poate impune uneori efectuarea unei
pelvimetrii tomografic computerizate mai
târziu în sarcină.
Estimarea capacității pelvine
• Evaluarea clinică, prin intermediul examinării
digitale a pelvisului osos în timpul travaliului.
WilliamsObstetrics, 2010
 Travaliul anormal
Estimarea capacității pelvine
• Pelvimetria radiografică, cu valoare limitată
• Tomografia computerizată- expunerea la
radiații este redusă pentru feți, dar totuși
există
• Rezonanța magnetică nucleară- nu poate
prezice necesitatea nașterii prin cezariană.
(WilliamsObstetrics,2010)
 Bibliografie
1. Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ: Births: Preliminary data for 2007. National Vital Statistics Reports Vol 57, No 12. Hyattsville, MD, National Center for Health
Statistics, 2009
2. American College of Obstetricians and Gynecologists: Dystocia and augmentation of labor. Practice Bulletin No. 49, December 2003
3. Roy RP: A Darwinian view of obstructed labor. Obstet Gynecol 101:397, 2003
4. Barau G, Robillazrd PY, Hulsey TC, et al: Linear association between maternal pre-pregnancy body mass index and risk of cesarean section in term deliveries. BJOG
113:1173, 2006
5. Getahun D, Kaminsky LM, Elsasser DA, et al: Changes in prepregnancy body mass index between pregnancies and risk of primary cesarean delivery. Am J Obstet
Gynecol 197:376, 2007
6. Cunningtham F. G., Leveno K.J., Bloom S.L., Rouse D.J., Spong C.Y., Williams Obstetrics, Twenty-Third Edition,2010, Chapter 20. Abnormal Labor
7. Olah KSJ, Neilson J: Failure to progress in the management of labour. Br J Obstet Gynaecol 101:1, 1994
8. Gifford DS, Morton SC, Fiske M, et al: Lack of progress in labor as a reason for cesarean. Obstet Gynecol 95:589, 2000
9. American College of Obstetricians and Gynecologists: Dystocia and the augmentation of labor. Technical Bulletin No. 218, December 1995
10. Rouse DJ, Owen J, Hauth JC: Active-phase labor arrest: Oxytocin augmentation for at least 4 hours. Obstet Gynecol 93:323, 1999b
11. King JF: Obstetric intervention and the economic imperative. Br J Obstet Gynaecol 100:1063, 1993
12.Handa VL, Laros RK: Active-phase arrest in labor: Predictors of cesarean delivery in a nulliparous population. Obstet Gynecol 81:758, 1993
13.Friedman EA, Sachtleben MR: Station of the fetal presenting part II: Effect on the course of labor. Am J Obstet Gynecol 93:530, 1965
14.Friedman EA, Sachtleben MR: Station of the fetal presenting part IV: Arrest of descent in nulliparas. Obstet Gynecol 47:129, 1976
15.Gupta JK, Hofmeyr GJ: Position for women during second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev (1):CD002006, 2004
16. Berghella V., Obstetric Evidence Based Guidelines, ed Informa 2007, 58-60
17.Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al: Births: Final Data for 2006. National Vital Statistics Reports, Vol 57, No 7. Hyattsville, Md, National Center for Health
Statistics, 2009  in Cunningtham F. G., Leveno K.J., Bloom S.L., Rouse D.J., Spong C.Y., Williams Obstetrics, Twenty-Third Edition,2010, Chapter 20. Abnormal Labor
18.Caldwell WE, Moloy HC: Anatomical variations in the female pelvis and their effect in labor with a suggested classification. Am J Obstet Gynecol 26:479, 1933
19.Caldwell WE, Moloy HC, D'Esopo DA: Further studies on the pelvic architecture. Am J Obstet Gynecol 28:482, 1934
20.Caldwell WE, Moloy HC, Swenson PC: The use of the roentgen ray in obstetrics, 1. Roentgen pelvimetry and cephalometry; technique of pelviroentgenography. Am J
Roentgenol 41:305, 1939
21.Duff P: Diagnosis and management of face presentation. Obstet Gynecol 57:105, 1981
22.Tebes CC, Mehta P, Calhoun DA, et al: Congenital ischemic forearm necrosis associated with a compound presentation. J Matern Fetal Med 8:281, 1999
23.Spong CY, Beall M, Rodrigues D, et al: An objective definition of shoulder dystocia: Prolonged head-to-body delivery intervals and/or the use of ancillary obstetric
maneuvers. Obstet Gynecol 86:433, 1995
24.Gonik B, Stringer CA, Held B: An alternate maneuver for management of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 145:882, 1983
25.Woods CE: A principle of physics is applicable to shoulder delivery. Am J Obstet Gynecol 45:796, 1943 
26.Hernandez C, Wendel GD: Shoulder dystocia. In Pitkin RM (ed): Clinical Obstetrics and Gynecology, Vol XXXIII. Hagerstown, Pa, Lippincott, 1990, p 526