Sunteți pe pagina 1din 17

Natere cezarian sau natere natural: Care sunt implicaiile pentru

mame i copii?
O analiz sistematic
Nota traductorului: aceast brour reprezint o traducere i o adaptare dup broura
Vaginal or Cesarean Birth: what is at stake for women and babies? A best Evidence Review
publicat de ctre Organizaia Childbirth Connection n anul 2012 sub coordonarea lui Henci
Goer, Amy Romano i Carol Sakala. Broura n original alturi de toate referinele care au stat
la baza constituirii acestui studiu pot fi accesate aici:
http://transform.childbirthconnection.org/reports/cesarean/ Toate drepturile sunt rezervate
Organizaiei Childbirth Connection
Operaia cezarian este cea mai comun intervenie chirurgical din SUA, avnd n vedere faptul c unul
din 3 copii se nate astfel. Aceast rat este cu 70% mai mare in SUA dect era acum doua decenii i este
de dou ori mai mare dect rata maxim indicat de Organizaia Mondial a Sntii. Rata cezarienei a
crescut att n rndul femeilor care au avut deja o operaie cezarian ct i n rndul celor care nu au
avut, pentru copiii prematuri ct i pentru cei nscui la termen, n rndul femeilor cu risc crescut dar i
n rndul celor cu sarcin fiziologic i n rndul multor altor femei indiferent de ras, etnie sau cultur.
Acest lucru demonstreaz faptul c rata cezarienelor este foarte mult influenat de obiceiurile
medicilor, de spitalul n care are loc naterea i de statul n care are loc aceasta dar i de factorii culturali
i sociali i de preferinele viitoarelor mmici. Pe msur ce rata cezarienei crete, proporional crete i
numrul de cezariene la mmicile cu risc sczut de cezarian. Beneficiile cezarienei difer foarte mult n
funcie de prezena sau absena unei indicaii medicale, acestea fiind minime pentru o sarcin cu risc
sczut, existnd n acelai timp riscuri mai mari asociate operaiei nsi. Sunt ngrijortoare n mod
special efectele legate de bolile cronice la copii sau complicaiile legate de placent la urmtoarele
cezeriene. Din cauz c cele mai multe femei fac tot cezarian dup o prima natere prin cezarian, riscul
de complicaii este din ce n ce mai mare. De aceea prevenirea operaiilor cezarian la femeile cu risc
sczut, a devenit o prioritate naional n SUA. Astfel, n 2012, mai multe organizaii i actori implicai n
procesul naterii au constituit o echip de aciune a crei principal scop este acela de a scdea rata
cezarienei pentru femeile cu sarcini cu risc sczut la 15% sau chiar mai puin. Acest raport prezint
metodele, rezultatele i implicaiile demonstrate de cele mai recente cercetri asupra naterii cezariene
vs. natere vaginal.

METODE
Acest raport prezint cele mai noi dovezi tiinifice, msurate n rile dezvoltate, referitoare la riscurile
asociate cezarienei vs. natere vaginal. Astfel, au fost utilizate cele mai performate baze de studii
medicale i cele mai noi studii randomizate.

REZULTATE
Tabelul 1: Magnitudinea diferenei absolute de risc n rezultatele raportate
Numrul de femei sau de care
au o anumit problem
FOARTE MARE
MARE
MODERAT
MIC
FOARTE MIC

Comparai cu o form mai sigur de ngrijire, ngrijirea care


comport un risc mai mare poate cauza probleme pentru un numr
n plus de:
1000 la 10000
100 la 999
La fiecare 10000 de femei sau copii
10 la 99
1 la 9
Sub 1

1. CE EFECTE PE PLAN FIZIC SE OBSERV MAI FRECVENT FEMEILE CU NATERE CEZARIAN?


Mortalitatea matern
Mortalitatea matern cauzat de operaia cezarian este plauzibil din punct de vedere biologic i este
asociat cu posibile complicaii cauzate de operaia n sine. Studiile introduse n aceast analiz
demonstreaz faptul c femeile care nasc prin cezarian prezint un risc de 3.6 ori mai mare de deces
dect femeile care nasc vaginal. S-a ajuns la acest rezultat dup ce au fost luai n considerare factori
precum complicaiile medicale, vrsta mamei, naterile premature, naionalitatea.

Stopul cardiac
Un numr limitat de dovezi duc la concluzia c un numr moderat de femei sntoase sunt supuse unui
risc de stop cardiac cauzat de operaia de cezarian.
Histerectomie de urgen
Un numr mic de femei care au fcut o operaie cezarian pentru prima dat au suferit o histerectomie
de urgen. Studiile cuprinse n aceast analiz prezint ca factori de risc pentru histerectomie i
cezarian situarea anormal a placentei i sngerrile ante-partum. Operaia cezarian n sine este un
factor independent pentru histerectomie n timpul sau dup natere.
Evenimente tromboembolice (cheaguri de snge)
Dac un cheag de snge venos se dizloc, poate duce la embolism pulmonar (blocajul unui vas de snge
n plmni) sau la atac de cord. Aceste cheaguri de snge apar cu o frecven mai mare la operaiile
cezarian, ins dovezile tiinifice arat c un numr mic de femei sntoase care au nscut prin
cezarian au fcut cheaguri de snge.

Complicaii anestezice
Un studiu pe un eantion foarte mare a demonstrat faptul c femeile fr probleme de sntate care au
ales s fac cezarian i care au suferit complicaii anestezice au fost cu 30 mai multe la 10000 de nateri
dect cele care au nscut vaginal.
Infecii majore
Cezariana la femeile sntoase crete riscul de infecie comparativ cu naterea vaginal. Acest risc poate
fi micorat prin administrarea de antibiotice. Un studiu pe un eantion foarte mare de femei care au
fcut cezarian electiv i femei care au avut natere vaginal spontan, a demonstrat faptul c dup 60
de zile de la natere, din 10.000 de femei, au existat cu 197 mai mai multe femei cu cezarian care au
fcut infecii, fa de cele care au nscut vaginal.
Complicaii rare care pot amenina viaa
Un studiu care a analizat relaia dintre operaia cezarian i embolismul lichidului amniotic a demonstrat
faptul c femeile care au fcut cezarian au avut un risc de 9 ori mai mare de a eperimenta postpartum
embolismul lichidului amniotic dect femeile care au nscut vaginal. Rata mortalitii la aceste cazuri a
fost de 20%. Un alt studiu a descoperit c n 75% din cazurile analizate de femei care au fcut cezarian,
au existat complicaii datorit unui pseudoanevrism la artera uterin. ns dovezile nu sunt suficiente
pentru a face aceste corelaii.
Probleme cu operaia cezarian i rni genitale
Femeile care fac cezarian au un risc mai mare de a suferi complicaii la rana abdominal dect au
femeile care nasc vaginal pentru rupturile vaginale. Aceste complicaii pot fi: infecii, redeschiderea
operaiei, hematoame. n acelai timp, n cazul naterilor naturale, dac nu se face epiziotomie i
travaliul nu este grbit, cele mai multe femei nu sufer rni n zona genital. Studiile analizate arat
faptul c un numr mare de femei sufer de infecii n urma operaiei de cezarian. La 10.000 de nateri
numrul femeilor care au fcut cezarian i au experimentat infecii a fost cu 790 de cazuri mai mare
dect numrul femeilor care au nscut natural. n cazul hematoamelor acest numr e de 103 iar la 4
femei s-au redeschis operaiile.
Spitalizare ndelungat
Operaiile de cezarian planificate necesit prelungirea perioadei de spitalizare cu pn la 0.6-2 zile
comparativ cu naterea vaginal.
Re-spitalizarea
Un numr destul de mare de femei care au fcut operaie cezarian,necesit respitalizare. Un numr
important de femei care au dorit s nasc natural dar au ajuns s fac cezarian de urgen n timpul
travaliului, au avut o rata mai mare de respitalizare, ceea ce ne duce la concluzia c respitalizarea se

datoreaz exclusiv operaiei de cezarian. Prin urmare, scznd rata cezarienelor, scdem rata
respitalizarilor.
Probleme cu recuperarea fizic
Femeile care fac cezarian trebuie s fac fa la mai multe provocri dect femeile care nasc vaginal.
Diferene se remarc i la femeile care au natere vaginal instrumentat medical. Femeile care nasc
vaginal dar au nevoie de forceps sau vacuum au raportat mai multe probleme cu funcionalitatea fizic
(durere, dificulti n desfurarea activitii fizice, sexuale, digestive sau urinare) dect femeile care au
nscut vaginal. Studiile arat c, cu excepia problemelor cu hemoroizii care sunt mai frecvente la
naterile vaginale, femeile care nasc prin cezarian au probleme cu recuperarea fizic.
Durere pelvian cronic
Mai multe femei experimenteaz durere cronic pelvian dup operaia de cezarian, (de 3 ori mai
multe) dect dup naterea vaginal, ns studiile din prezentul raport nu sunt concludente.
2. CE EFECTE PE PLAN FIZIC
CEZARIAN?

SE OBSERV MAI FRECVENT LA BEBELUII NSCUI PRIN

Atunci cnd femeile experimenteaz probleme emoionale sau fizice dup cezarian, acest lucru se
rsfnge asupra interaciunilor cu bebeluii lor. n ceea ce privete bebeluii acetia au un risc mai mare
de a experimenta urmtoarele:
Mortalitatea neonatal
Studiile cuprinse n aceast analiz arat c bebeluii femeilor care fac cezarian electiv la prima
natere, au un risc crescut de moarte neonatal, ns numrul deceselor nu a putut fi aflat din aceste
studii. Unul dintre ele a fost condus la nivel naional, n SUA, pe 8 milioane de femei care nu aveau nici
un risc n ceea ce privete o operaie de cezarian. A fost comparat rata mortalitii ntre femeile care
au avut o operaie de cezarian planificat i cele care au nscut vaginal, dintre care 8% au ajuns la
cezarian n timpul travaliului. S-a ajuns la concluzia c riscul de moarte neonatal a fost mai mare cu
70% la femeile care au fcut cezarian dect la cele care au nscut vaginal.
Probleme respiratorii
Cezariana electiv este asociat cu un risc crescut de complicaii respiratorii la nou nscui n comparaie
cu naterea vaginal sau cezariana realizat n timpul programului. Totui, magnitudinea riscului scade
atunci cnd naterea are loc dup 37 de sptmni. Atunci cnd naterea are loc dup 39 de sptmni,
mai muli copii care sunt nscui prin cezarian pot experimenta un sindrom de detres respiratorie, n
comparaie cu cei nscui vaginal. Numrul lor nu a fost ns calculat. Exist un numr limitat de copii
care pot dezvolta hipertensiune pulmonar atunci cnd sunt nscui prin cezarian electiv.
Probleme cu alptarea

Exist dovezi contradictorii care sugereaz faptul c bebeluii nscui prin cezarian electiv prezint un
risc mai mare de a nu fi alptai. Unele studii arat c bebeluii nscui dup o cezarian la rece (fr
debut de travaliu) au probleme mai mari cu alptarea dect bebeluii nscui dup o cezarian la cald (cu
debut de travaliu).

3. CE ROL POATE JUCA CEZARIANA N DEZVOLTAREA BOLILOR CRONICE N COPILRIE?


Boli autoimune
Copii nscui prin cezarian au un risc mai mare de a dezvolta boli autoimune, inclusiv astm, diabet tip 1
i alergii. Una dintre explicaii este legat de flora intestinal care este responsabil i de medierea
sistemului imunitar. Copiii nscui prin cezarian nu sunt expui bacteriilor vaginale iar mamelor le sunt
date de obicei antibiotice in scop profilactic pentru reducerea riscului de infecii. Antibioticele
traverseaz placenta i sunt gsite i n laptele matern, afectnd astfel flora intestinal a bebeluului i
deci sistemul imunitar.
Astmul
Copiii nscui prin cezarian au un risc crescut de a dezvolta astm n copilarie , ns studiile nu sunt
suficiente n acest sens.
Diabet tip I
Copiii nscui prin cezarian au un risc crescut de a dezvolta diabet tip I , ns studiile nu sunt suficiente n
acest sens.
Rinit alergic
Copiii nscui prin cezarian au un risc crescut de a dezvolta rinit alergic, ns studiile nu sunt
suficiente n acest sens.
Alergii alimentare
Copiii nscui prin cezarian au un risc crescut de a dezvolta alergii alimentare, ns studiile arat c un
risc mai mare au aceia care se nasc din mame care la rndul lor au diverse alergii alimentare.
Obezitate
Modificrile produse n flora intestinal a copiilor nscui prin cezarian pot conduce la un risc mai mare
de obezitate. Alte modificri legate de sistemul imunitar sau endocrin pot conduce deasemenea la
obezitate infantil pn la vrsta de 3 ani.

4. CE COMPLICAII SUNT LEGATE STRICT DE OPERAIA CEZARIAN?


Anumite complicaii sunt strict legate de operaia chirurgical, prin urmare, naterea vaginal le elimin
din start.
Rniri ale mamei n timpul operaei
Dintre femeile care sufer pentru prima dat o operaie cezarian, un numr moderat experimenteaz
neparea vezicii urinare iar un numr sczut pot suferi o rnire a intestinelor sau a uterului.
Rniri ale bebeluului n timpul operaiei
Un numr limitat de studii demontreaz faptul c n timpul operaiei de cezarian unii bebelui pot suferi
anumite rni chirurgicale care pot necesita chiar intervenii. Studiile sugereaz faptul c riscul de rnire a
bebeluilor ar fi mai mare atunci cnd cezariana este efectuat n timpul travaliului.
Necesitatea unei a doua operaii
Un numr limitat de studii arat c un numr moderat de mame care fac cezarian necesit o a doua
intervenie chirurgical din cauza hemoragiilor,a protruziei intestinelor prin rana abdominal sau a
abcesului intra-abdominal.
Durere persistent n zona inciziei
Un mare numr de studii demonstreaz faptul c un numr foarte mare de femei simt durere n zona
inciziei timp de 6 - 10 luni dup operaie.
Endometrioza
Endometrioza survenit n urma operaiei de cezarian este o condiie dureroas iatrogen cauzat de
migrarea celulelor endometriale n peretele abdominal sau n rana cauzat de operaie. Unele studii
arat faptul c un numr relativ ridicat de femei dezvolt endometrioz. Acest complicaie are
consecine serioase precum durerea persistent dar i necesitatea n unele cazuri de extirpare a tumorii
sau de reconstrucie a peretelui abdominal.
Sarcin ectopic sau placenta accreta
Fie embrionul (daca e sarcin ectopic) fie placenta (placenta accreta) se pot implanta pe rana uterin.
Aceste complicaii sunt fatale pentru embrion i amenin viaa mamei. Nu s-a putut estima un numar
exact de femei care au dezvoltat astfel de probleme din studiile cercetate pn n prezent. O cercetare a
studiilor legate de placenta accreta demonstreaz faptul c cele mai multe cazuri sunt legate de o
cezarian anterioar.
Adeziuni intra-abdominale

Adeziunile i leziunile esuturilor intra-abdominale fac viitoarele intervenii chirurgicale pelviene mai
dificile i cu risc mai mare de rnire, durere cronic i n rare cazuri obstrucie intestinal. Sunt studii care
demontreaz faptul c un numr mare de femei sufer de adeziuni n urma operaiei cezarian.
CE COMPLICAII SUNT LEGATE NUMAI DE NATEREA VAGINAL?
Complicaiile legate unic de naterea vaginal sunt traumele perineale i genitale nsoite de durere
local persistent. Cea mai mare preocupare este legat de laceraiile sfincteriene care cresc riscul de
apariie a durerii perineale pe termen scurt i a durerii continue pn la 6 sptmni dup natere i care
predispun la incontinen fecal. Proporia femeilor care au traume n urma naterii vaginale depinde de
unii factori precum: dac a fost o natere instrumental, dac instrumentul utilizat este forcepsul sau
vid-extractorul, dac este aplicat presiune fundic (apsare pe burta mamei) pentru a expulza
bebeluul, dac se face epiziotomie (cea median fcut cu precdere n SUA i Canada predispune mai
mult la laceraii sfincteriene dect cea mediolateral), poziiile adoptate n timpul travaliului i tipul de
npingere pe expulzie.
Traumele perineale i genitale
Un numr mare de femei experimenteaz rniri ale sfincterului anal i un numr foarte mare de femei
experimenteaz rni ale perineului i ale zonei genitale, ns studiile luate n calcul nu sunt considerate
suficiente.
Durere perineal persistent
Un numr limitat de studii relateaz faptul c un numr mare de femei simt durere perineal persistent
cel puin 6 luni dup o natere vaginal spontan i un numr i mai mare simt durere perineal dac
naterea vaginal a fost asistat instrumental.
CARE SUNT CONSECINELE PSIHOSOCIALE ALE OPERAIEI DE CEZARIAN?
Reaciile psihologice postpartum precum strile depresive sau sindromul post-traumatic, nu numai c au
efecte profunde asupra femeilor interfernd cu activitatea lor i modul de funcionare fizic dar cresc i
riscul de suicid, afecteaz modul de interaciune i de ngrijire a copilului provocndu-i acestuia
probleme emoionale i de comportament, afectnd n acelai timp i relaia de cuplu. Din cauza
cercetrilor limitate este dificil totui de estimat n ce msur aceste manifestri psihologice sunt legate
strict de modul n care femeile au dat natere. Odat cu trecerea timpului experimentarea pozitiv a
maternitii poate nltura percepia negativ asupra experienei la natere i deasemenea presiunea
societal care conduce la o percepie pozitiv asupra operaiei de cezarian, va face femeia s-i
perceap mai greu sentimentele negative.
Efetele adverse asupra relaiei mam-copil
Studiile sunt contradictorii n ceea ce privete operaia de cezarian i posibilele efecte adverse asupra
relaiei mam-copil. Conform unei analize sistematice, unele studii arat faptul c femeile care au nscut
prin cezarian i-au evaluat copiii mai puin favorabil dect cele care au nscut natural iar un studiu a

indicat faptul c n primele 5 luni a existat mai puin stimulare tactil i joc ntre mam i nou-nscut.
Studiile ns nu sunt concludente n ceea ce privete aceste aspecte.
Depresia
Datele nu sunt concludente n ceea ce privete o posibil legtur ntre operaia de cezarian i depresia
postpartum. Dintr-o analiz a 24 de studii pe aceast tem, cinci au indicat o cauzalitate puternic, 15 nu
au demonstrat nici o legtur iar patru au artat rezultate contradictorii, depinznd de indicatorii care au
fost luai n considerare cnd a fost evaluat depresia. Opt dintre studii au fost suficient de omogene
pentru a fi incluse ntr-o meta-analiz care a indicat un procent de 8% probaliblitate mai mare de
dezvoltare a unei depresii n urma unei operaii de cezarian.
Stresul posttraumatic
Datele sunt contradictorii n aceast privin ns sugereaz c mai multe femei sufer de stres
postraumatic n urma operaiei de cezarian dar un numr clar nu a putut fi calculat din studiile
examinate. Stresul posttraumatic a fost asociat i cu naterea vaginal instrumental.
7. CARE SUNT POTENIALELE EFECTE ALE OPERAIEI DE CEZARIAN ASUPRA VIITOARELOR SARCINI I
NATERI?
Operaia cezarian la prima natere crete riscul de complicaii la o viitoare sarcin unele dintre acestea
ducnd la o nou operaie de cezarian pentru urmtorul copil.
Fertilitate redus
Fertilitatea redus poate s fie involuntar (dificultatea de a concepe din nou un copil) sau voluntar
(propria alegere de a nu concepe un copil). O operaie de cezarian anterioar pare a fi asociat cu
ambele situaii ins datele indic faptul c un foarte mare numr de femei aleg s nu mai fac copii dup
o operaie de cezarian. Comparativ cu femeile care au nscut pentru prima data spontan, vaginal,
femeile care au fcut cezarian dau urmtoarele motive pentru lipsa dorinei de a mai avea un copil: c
nu doresc s mai experimenteze starea de graviditate sau natere(38% fa de 16 % cele care au nascut
vaginal), relaia cu copilul (13% fa de 9%), perioada de recuperare n spital i acas (67% fa de
37%), ataamentul iniial cu copilul (33% fa de 21%). Deasemenea, dac dup o prim cezarian o
femeie a nscut vaginal, aceasta dorete s mai aib i un al treilea copil n aceeai msur ca o femeie
care a nscut de dou ori vaginal, ns dac ambele nateri au fost prin cezarian atunci dorina femeii
de a mai face un al treilea copil este mult mai mic.
Probleme cu ataarea placentei
O femeie care a fcut o cezarian are un risc mai mare de a avea placenta previa (placenta acoper total
sau partial cervixul) la o urmtoare sarcin dect o femeie cu uter necicatrizat. Acelai risc este pentru
placenta accreta (placenta crete prin peretele uterin) sau placenta abruptio (placenta se desprinde
parial sau total nainte de momentul naterii). Aceste condiii cresc riscul de morbiditate matern,
inclusiv hemoragie sever, histerectomie, rniri ale altor organe sau a vaselor de snge n timpul

cezarienelor de urgen, formarea vaselor de snge pe membrelor inferioare, acumularea de lichid n


plmni i risc de natere prematur.
Placenta previa
Dei un numr mic de femei care fac cezarian la prima natere dezvolt placenta previa un numr mai
mare dezvolt aceast afectiune dup mai multe operaii de cezarian. O analiz sistematic a 37 de
studii au demonstrat faptul c mai multe operaii de cezarian cresc i riscul de histerectomie datortat
placentei previa.
Placenta accreta
Dei un numr mic de femei care fac cezarian la prima natere dezvolt placenta accreta, un numr mai
mare dezvolt aceast afeciune dup mai multe operaii de cezarian. Un studiu a descoperit faptul c 3
din 10 000 de femei au dezvoltat placenta accreta dup o natere vaginal comparativ cu 6 din 10 000 de
femei care au nscut vaginal.
Placenta abruptio
Un numr moderat de femei care au o prim natere prin cezarian, dezvolt placenta abruptio la
urmtoarea sarcin. O analiz sistematic a ase studii a relevat faptul c spre deosebire de placenta
previa i placenta accreta, incidena situaiilor de placenta abruptio nu crete odat cu creterea
numrului de operaii cezarian.
Histerectomia
Un numr moderat de femei care au o prim natere prin cezarian risc o histerectomie de urgen la
urmtoarea natere. Un numr limitat de dovezi vin n sprijinul teoriei conform creia riscul de
histerectomie crete odat cu creterea numrului de operaii cezarian. De exemplu n unul dintre
studii, rata histerectomiilor a fost de 42 la 10 000 dup dou operaii cezarian i de 900 la 10 000 dup
6 sau mai multe operaii cezarian.
Rupturi uterine
Rupturile uterine sunt mult mai frecvente la femeile cu nateri prin cezarian. Diferenele ratei de rupturi
uterine ntre femeile cu o natere prin cezarian i cele fr cezarian pot fi influenate de
managementul travaliului pentru femeile care au nscut pe cale vaginal anterior (utilizarea oxitonului
sau a altor mijloace de augmentare). Un studiu care a comparat rata rupturilor uterine la femeile care au
avut o operaie cezarian fa de cele care au nscut prima dat pe cale vaginal a descoperit c cele
care au avut o natere cezarian au fost cu 19 cazuri mai multe la 10000 de nateri de rupturi uterine
pentru cele care au avut o natere prin cezarian fa de cele care au nscut vaginal, iar un alt studiu a
descoperit c numrul de cazuri a fost mai mare cu 25.
Admiterea la terapie intensiv

Dei nu exist multe studii n aceast direcie, cele care exist demonstreaz c un mare numr de femei
care au avut o prim operaie cezarian sunt admise la terapie intensiv la urmtoarea natere. Studiile
au relevat faptul c femeile care au avut o prim natere prin cezarian au fost cu 120 mai multe la 10
000, cele care au fost admise la terapie intensiv fa de femeile care au nscut vaginal.
Respitalizarea
Un numr moderat de femei care au nscut prin cezarian necesit readmiterea n spital dup o a doua
natere, comparativ cu femeile care au nscut vaginal.
Mortalitatea matern
Nu a fost gsit un studiu eligibil care sa compare rata mortalitii materne la o a doua natere dup o
prim cezarian cu rata mortalitii materne la o a doua natere dup o prim natere vaginal i n plus,
validitatea unui astfel de studiu ar depinde de analiza complicaiilor care au dus la cezarian la prima
natere, complicaii ce au putut duce la creterea riscului de deces la naterea urmtoare. Totui, studiile
analizate arat c operaiile de cezarian cresc riscul de apariie a unor complicaii ce pot duce la deces
la o urmtoare sarcin. Acestea includ complicaiile legate de ataarea placentei, rupturi uterine sau
sarcini ectopice.

CARE SUNT POSIBILELE COMPLICAII ALE UNUI UTER CICATRIZAT ASUPRA VIITORILOR BEBELUI?

Majoritatea studiilor analizate semnaleaz existena unei legturi ntre rezultatele perinatale negative i
o operaie cezarian anterioar. Una dintre explicaii este legat de creterea riscului de ataare
anormal a placentei iar o alt explicaie ar fi c un uter cicatriceal nu ar mai furniza oxigen i ali
nutrieni la ft, la fel de eficient preum un uter necicatriceal. Deasemenea vasele de snge mari care
alimenteaz uterul e posibil s fi fost secionate intenionat sau accidental n timpul operaiei, acest
lucru afectnd alimentarea cu snge a placentei la o viitoare sarcin.
Decesul
Cele mai multe dovezi tiinifice sugereaz faptul c un copil care se dezvolt ntr-un uter care prezint
cicatrici n urma unei operaii de cezarian are un risc crescut de a deceda nainte de natere sau n
timpul travaliului, comparativ cu copiii care se dezvolt ntr-un uter fr cicatrici. Studiile care au analizat
riscul de deces nainte de natere sau n perioada imediat urmtoare dup natere sunt mult mai puine
ns sugereaz deasemenea posibile efecte.
Naterea prematur i greutate mic la natere
Naterea prematur i greutatea mic la natere (sub 2500g) sunt interconectate n mod obligatoriu
deoarece copii nscui prematur au o greutate mai mic. Naterile premature cresc riscul ca bebeluii s
dezvolte complicaii precum sindromul de detres respiratorie, enterocolit necrotizant, atacuri

10

cerebrale sau hemoragii intracraniene. Datele din studiile analizate sunt conflictuale n ceea ce privete o
posibil legtur ntre o natere anterioar prin cezarian i o viitoare natere prematur. Dintre cele 4
studii analizate, unul indic un numr semnificativ mai mare de nateri premature dup o prim natere
prin cezarian i altul indic o cretere cu 15% a naterilor premature ntre 33 i 36 de sptmni la
urmtoarea sarcin dup o prim natere prin cezarian.
Nevoia de ventilare la natere
Studiile (dei nu multe la numr) indic faptul c la 10 000 de nateri au fost cu 100 de copii mai muli,
cei care au necesitat ventilare la natere la acele mmici care au avut o prim natere prin cezarian.
Spitalizare mai lung de 7 zile
Studiile mai sus menionate au relevat faptul c la 10 000 de nateri au fost cu 140 de copii mai muli, cei
care au necesitat spitalizare mai mare de 7 zile, nscui din acele mmici care au avut o prim natere
prin cezarian.
9. PROTEJEAZ CEZARIANA MPOTRIVA DISFUNCIILOR SEXUALE, INTESTINALE, URINARE SAU
PERINEALE?
O recenzie sistematic a unor studii referitoare la disfunciile sexuale pe timpul sarcinii i dup natere a
gsit 8 studii care au indicat faptul c cezariana nu reprezint un factor de protecie mpotriva
disfunciilor sexuale iar 3 au identificat un efect protectiv. La fel ca n cazul disfunciilor sexuale, este
dificil de demonstrat existena unor relaii cauzale ntre naterea vaginal i disfunciile intestinale,
urinare sau ale planeului pelvian. Exist factori care cresc riscul apariiei unor astfel de probleme
precum:
-

Utilizarea epiziotomiei sau dac epiziotomia a fost mediolateral sau median

Utilizarea extraciei cu vacuum sau forceps

Utilizarea presiunii fundice

Utilizarea mpingerii dirijate, care de multe ori pune presiune suplimentar vizavi de mpingerea
spontan atunci cnd femeia i poate folosi propriul reflex de mpingere.

Prezena unor adicii

Un alt factor care nu a fost luat n considerare ns, de studiile mai sus menionate se refer la exerciiile
pentru protejarea planeului pelvian i la pierderea n greutate care deasemenea contribuie la protejarea
planeului pelvian. Chiar dac aceste studii nu au luat n considerare aceti factori, este demonstrat
faptul ca cezariana nu protejeaz mpotriva incontinenei anale sau urinare i nu se poate aprecia n ce
msur naterea vaginal contribuie la agravarea acestor probleme.
Incontinena anal

11

O analiz sistematic a 21 de studii a demonstrat faptul c cezariana nu ofer nici o protecie mpotriva
incontinenei anale, nici pe termen lung nici dup 12 ani de la natere. Nu a fost nregistrat nici o
diferen ntre cezariana electiv i cezariana n timpul travaliului. Un studiu care a urmrit evoluia
femeilor care au nscut prin cezarian timp de 12 ani a artat ca nu a existat nici o diferen ntre
cezariana electiv si cezariana planificat n ceea ce privete problemele de incontinen anal.
Incontinena urinar
Datele sunt contradictorii n ceea ce privete protecia pe care cezariana o ofer mpotriva incontinenei
urinare ns acolo unde s-a dovedit c ofer o oarecare protecie pe termen scurt, aceast protecie nu sa meninut i pe termen lung.
Exist ns multe date care indic faptul c un mare numr de femei care au nscut vaginal, au avut
probleme cu incontinena urinar, ntr-o anumit msur, chiar la un an dup natere, comparativ cu
cele care au nscut prin cezarian, ns rata complicaiilor grave de incontinen urinar a fost sczut i
similar ca proporie cu cea a femeilor care au nscut prin cezarian.
Prolaps de planeu pelvian
Studiile indic faptul c un numr mare de femei care au dat natere vaginal au experimentat simptome
de prolaps de planeu pelvian, comparativ cu cele care au nscut prin cezarian. Numrul a crescut i
mai mult cu cele care au avut mai multe nateri vaginale sau nateri asistate instrumental comparativ cu
cele care au avut nateri naturale. Un numr mare de studii demonstreaz c cezariana reduce incidena
prolapsului de planeu pelvian, comparativ cu naterea vaginal.
10. PROTEJEAZ CEZARIANA MPOTRIVA RNILOR PROVOCATE BEBELUILOR?
Rniri ale plexului brahial sau ale nervilor faciali
Rata afectrii nervilor n timpul naterii vaginale este variabil i depinde n mare msur de numrul de
femei care au o natere asistat instrumental care la rndul ei depinde de anumii factori precum
utilizarea epiduralei sau a monitorizrii fetale. Deasemenea utilizarea instrumentelor n timpul operaiei
de cezarian, poate crete rata rnirilor n timpul operaiei de cezarian. Majoritatea tipurilor de rni se
vindec de la sine sau cu ajutorul unor tratamente. Unele studii demonstreaz faptul c un numr
moderat de bebelui nscui vaginal sufer rniri ale plexului brahial comparativ cu bebeluii nscui prin
cezarian iar acest numr depinde de tipul de natere, dac a fost natere vaginal spontan, vaginal
instrumental sau cezarian dup o natere instrumental nefinalizat. Aceleai studii nu au gsit nici o
diferen n ceea ce privete rata rnirilor nervilor faciali, ntre diferitele tipuri de natere.
Alte afectri neurologice
Simptome neurologice neonatale
Cezariana planificat nu ofer nici un tip de protecie mpotriva hemoragiei intracraniene, a atacurilor
cerebrale neonatale sau altor afeciuni neuronale comparativ cu naterea vaginal. Unele studii

12

sugereaz faptul ca opiunile liberale pentru operaia de cezarian nu sunt asociate cu o reducere a ratei
de paralizie cerebral.

CONCLUZII
Scopul acestei analize este acela de a oferi cele mai noi studii i informaii actorilor implicai n luarea
deciziilor vizavi de procesul naterii i de a ghida politicienii care pot influena calitatea ngrijirilor
materne. Pentru a avea o mai mare relevan, aceast analiz conine acele studii ale cror rezultate au
un impact semnificativ asupra femeilor i copiilor. Aceast analiz are i limitri legate de faptul c
studiile relevante n domeniu sunt puine iar alte informaii disponibile legate de procesul naterii, sunt
conflictuale, inadecvate sau inexistente. n special este nevoie de cercetare serioas n ceea ce privete
unele implicaii mai rare dar serioase precum cele legate de mortalitatea matern sau infantil. O alt
limitare este legat de dificultatea de a face diferena ntre rezultatele negative legate propriu-zis de
procesul naterii i cele determinate de procedurile medicale, multe din studiile analizate fiind conduse
pe fondul unui management defectuos al travaliului. Dovezi consistente indic o cretere semnificativ a
utilizrii n exces a unor practici medicale vtmtoare sau ineficiente i nefolosirea altora care ar putea
duce la mbuntirea rezultatelor. O calitate proast a ngrijirilor i a managementului naterii vaginale
poate duce la provocarea unor rni la bebelu, traumatizarea tractului vaginal, disfuncii ale planeului
pelvian i poate conduce n cele din urm la operaie cezarian, expunnd astfel femeile i copiii
riscurilor chirurgicale. Deasemenea practicile defectuoase legate de operaia de cezarian precum
profilaxia inadecvat a infeciilor sau a cheagurilor de snge duc la apariia unor complicaii majore
legate de aceast intervenie. Aa cum s-a precizat mai devreme, este nevoie de mai mult cercetare n
domeniu pentru c o baz de informaii bine argumentate va ajuta la clarificarea i cuantificarea relaiei
dintre cezarian i efectele sale la nivel individual i va contribui la luarea unor decizii corecte. Este
deasemenea nevoie de o mai bun cercetare a strategiilor menite s previn operaiile de cezarian. Ar
trebui analizate acele cazuri de materniti care au o rat sczut a operaiilor de cezarian i rezultate
bune neonatale i maternale i ar trebui identificate acele strategii care duc la asemenea rezultate. Una
dintre abordrile care ar trebui examinate cu atenie este cea care promoveaz, susine i protejeaz
naterea i travaliul fiziologic. Elemente ale ngrijirii naterii fiziologice includ: ateptarea declanrii
spontane a travaliului (cu excepia cazurilor n care exist o indicaie medical pentru inducere), oferirea
suportului i libertii de micare femeii n travaliu, punerea la dispoziia femeii n travaliu a
alternativelor non-farmacologice pentru managementul durerii, evitarea mijloacelor de grbire a
travaliului precum oxitocina artificial sau ruperea artificial a membranelor, folosirea monitorizrii
intermitente n locul celei continue, stimularea mpingerii spontane n locul celei dirijate. Studiile
demonstreaz faptul c utilizarea unui astfel de pachet de ngrijire reduce rata cezarienelor, mrete
numrul femeilor care alpteaz i diminueaz rata traumelor tractului vaginal. Un alt aspect relevat de
studiile de specialitate este acela c realizarea unei cezariene planificate dup 39 de sptmni poate
preveni rezultatele natale iatrogene negative, spre deosebire de cezarienele elective realizate nainte de
aceast vrst i n plus, reduce timpul petrecut de bebelu la terapie intensiv. O alt indicaie cu
implicaii pozitive, demonstrat de cteva studii pilot, este aceea legat de contactul piele pe piele
imediat dup natere, inclusiv dup operaia de cezarian, contact care mbuntete practicile legate
13

de alptare, ataamentul mam-copil, mbuntirea mecanismelor de termoregalre ale copilului i alte


efecte care fac operaia de cezarian mai centrat pe mam i familie. Studiile recente care indic faptul
c naterea prin cezarian crete riscul de apariie a bolilor cronice n copilrie i a obezitii, necesit
clarificarea de urgen a mecanismelor patologice care sunt responsabile pentru aceast asociere.
Cercettorii avanseaz ipoteza conform creia perturbarea florei intestinale a nou nscutului care are un
rol important n stabilirea imunitii, mbuntirii metabolismului i digestiei, e responsabil de apariia
bolilor cronice n copilrie. Este imperios necesar continuarea cercetrilor n aceast direcie i
identificarea acelor strategii care reduc riscul apariiei bolilor cronice avnd drept cauz erori n
procedurile legate de procesul naterii. Deasemenea consecinele operaiei de cezarian pot fi diferite,
fiind influenate de momentul operaiei, dac a fost planificat sau nu de alte intervenii complementare
precum inducerea travaliului datorit unor factori psihologici sau fiziologici.
Rezultatele acestei analize susin n mod covritor naterea vaginal spontan atunci cnd nu exist
motive medicale pentru a indica alte proceduri. Totui, n SUA rata cezarienei a crescut n ultimul
deceniu, ajungnd la 32,8%, mai ales n rndurile femeilor care nu au avut indicaie de cezarian. Dei
aceast analiz nu a avut ca scop i o evaluare a costurilor, studiile au indicat c o cezarian implic
costuri cu 50% mai mari dect o natere natural. Pentru a mbunti calitatea ngrijirilor n maternitate
i pentru a promova un nivel optim al sntii att pentru mame ct i pentru copii, medicii, clinicienii,
politicienii i ali actori implicai ar trebui s prioritizeze identificarea i promulgarea acelor practici care
promoveaz naterea vaginal, spontan n condiii de siguran i s reduc rata cezarienelor.
Strategii propuse:
Dezvoltarea i evaluarea unor modele inovative de furnizare a serviciilor i de plat a acestora
care s includ i s recompenseze serviciile de ngrijire de bun calitate i valoare.
Creterea implicrii moaelor i a medicilor de familie care pot livra servicii maternale primare n
colaborare cu obstetricienii i ceilali membri ai echipei de ngrijire
Dezvoltarea, promovarea i evaluarea utilizrii instrumentelor de luare a unor decizii comune
pentru a ajuta femeile i profesionitii s ia decizii informate despre modul de natere.
Susinerea profesionitilor prin programe educaionale n cadrul crora s se fac schimb de
informaii, aptitudini legate de naterea fiziologic, pentru a mpiedica pierderea abilitilor de a
asista naterea vaginal de gemeni, sau naterea vaginal instrumental.
Implementarea unor strategii care s duc la mbuntirea mediului n care are loc naterea.
Creterea accesibilitii la naterea vaginal asistat dup cezarian i evaluarea strategiilor de
mbuntire a rezultatelor i a siguranei neonatale i maternale n naterile vaginale dup
cezarian (VBAC)
Respectarea i implementarea acelor strategii bazate pe informaii concrete dovedite tiinific i
evitarea acelor intervenii a cror utilitate nu a fost dovedit tiinific.

14

Colaborarea cu femeile n sensul n care acestea s atepte travaliul activ nainte de a fi admise n
spital pentru natere vaginal planificat.
Oferirea de suport continuu n timpul travaliului, preferabil de ctre o doula i derularea
travaliului n centre de natere sau centre coordonate de moae acolo unde nu sunt complicaii.
Evitarea grbirii travaliului i a impunerii de limite de timp mai ales n travaliul timpuriu i a celui
indus.
Utilizatea auscultrii intermitente a ratei btilor inimii fetale, la femeile cu risc sczut.
Evitarea practicilor care ar interfera cu btile inimii fetale precum naterea n poziia clasic
ginecologic, amniotomia de rutin, administrarea de rutin a oxitonului, etc.
Utilizarea cu discernmnt a instrumentelor la naterea vaginal cu complicaii n stadiul 2 al
naterii.
Oferirea alternativei unei nateri vaginale dup cezarian i utilizarea acelor instrumente ce duc
la luarea unei decizii comune informate.

Tabelul 2. Rezumatul rezultatelor


Rezultat

Mai probabil n
Mai probabil n
Nicio
cazul unei operaii
cazul unei
diferen
cezariene
nateri naturale
Efecte negative n ceea ce privete sarcina curent
DS= dovezi suficiente/ L=dovezi limitate/ C=dovezi contradictorii sar o asociere este posibil
Moartea mamei
DS
Stop cardiac
L
Histerectomie de urgen
DS
Evenimente
tromboembolice DS
(Cheaguri de snge)
Complicaii anestezice
L
Infecii majore
L
Complicaii rare, ce pun viaa n pericol L
Infecia plgii
DS
Hematom
L
Desfacerea plgii
L
edere prelungit n spital
DS
Reinternare n spital
DS
Probleme cu recuperarea fizic
DS
Durere pelvian cronic
DS
Efecte negative neonatale
DS= dovezi suficiente/ L=dovezi limitate/ C=dovezi contradictorii sar o asociere este posibil
Mortalitate neonatal
L
15

Sindromul distresului respirator


Hipertensiune pulmonar
Eec n alptare

DS
L
C
Boli cronice n copilrie
DS= dovezi suficiente/ L=dovezi limitate/ C=dovezi contradictorii sar o asociere este posibil
Astm
DS
Diabet tip 1
DS
Rinite alergice
DS
Alergii simptomatice la mncare
L, C
Complicaii unice ale naterii prin cezarian
DS= dovezi suficiente/ L=dovezi limitate/ C=dovezi contradictorii sar o asociere este posibil
Vtmri ale mamei asociate cu DS
operaia
Rnirea chirurgical a bebeluului
L
Re-operarea
L
Durere persistent n dreptul inciziei
L
Chisturi n dreptul cicatricei operaiei
L
Sarcin
ectopic
n
cicatricea DS
cezarienei/ Placenta accreta timpurie
Adeziuni intraabdominale dense
L
Complicaii unice ale naterii vaginale
DS= dovezi suficiente/ L=dovezi limitate/ C=dovezi contradictorii sar o asociere este posibil
Vtmarea sfincterului anal
DS
Rupturi perineale sau genitale de orice
DS
grad
Durere perineal persistent
L
Rezultate psihosociale
DS= dovezi suficiente/ L=dovezi limitate/ C=dovezi contradictorii sar o asociere este posibil
Efecte negative asupra relaiei mam C
copil
Depresie
C
Stres posttraumatic
C
Complicaii materne i placentare n sarcinile viitoare
DS= dovezi suficiente/ L=dovezi limitate/ C=dovezi contradictorii sar o asociere este posibil
Fertilitate redus
DS
Infertilitate voluntar
DS
Placenta previa
DS
Placenta accreta
DS
Decolarea placentei
DS
Histerectomie
DS
Rupturi uterine
DS
Admiterea la terapie intensiv a L
mamei
Respitalizri
L
Complicaii fetale/neonatale n sarcinile viitoare
DS= dovezi suficiente/ L=dovezi limitate/ C=dovezi contradictorii sar o asociere este posibil

16

Ft nscut mort
C
Moarte perinatal sau neonatal
C
Natere prematur sau greutate mic C
la natere
Bebelu mic pentru vrsta gestaional C
Necesitatea ventilrii la natere
L
ederea n spital a nou-nscutului >7 L
zile
Rezultate n ceea ce privete planeul pelvian
DS= dovezi suficiente/ L=dovezi limitate/ C=dovezi contradictorii sar o asociere este posibil
Disfuncii sexulale
DS
Incontinen anal
DS
Incontinen urinar la momentul
C
apariiei nevoiei de a urina
Stres n ceea ce privete incontinena
DS
urinar
Prolaps simptomatic al planeului
DS
pelvian
Vtmri ale bebeluuui n urma naterii
Vtmarea plexului brahial
L
Vtmarea nervului facial
L
Simptome neonatale neurologice
DS
Paralizie cerebral
DS

17