Rezumat AVĂTĂJIŢEI MARIA CRISTINA PDF

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE
GRIGORE T. POPA IAI

FACULTATEA DE MEDICIN
CUVINTE CHEIE:
anomalie cromozomial numeric fetal,
screening prenatal, diagnostic prenatal, tehnic
FISH.
TEZ DE DOCTORAT
STUDIU MULTIMODAL - GENETIC, IMAGISTIC I
BIOCHIMIC N DIAGNOSTICUL UNOR
ANOMALII CROMOZOMIALE FETALE
CONDUCTOR TIINIFIC,
PROF. DR. MIRCEA ONOFRIESCU
DOCTORAND,
MARIA-CRISTINA AVTJIEI
2012
CUPRINS
STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII

INTRODUCERE.................................................................................................................. 4
Capitolul 1. ANOMALIILE CROMOZOMIALE FETALE ..................................... 6
1.1. Studiul prenatal al cromozomilor ............................................................. 6
1.2. Clasificarea anomaliilor cromozomiale ................................................. 6
1.3. Frecvena anomaliilor cromozomiale ..................................................... 7
1.4. Anomaliile cromozomiale numerice ....................................................... 8
1.5. Cauzele i mecanismele de producere ale aneuploidiilor .............. 9
1.6. Factorii determinani ai afectrii fenotipice ...................................... 10
Capitolul 2. SCREENINGUL PRENATAL ............................................................... 12
2.1. Screeningul prenatal biochimic ............................................................. 13
Screeningul biochimic de trimestru II .............................................. 13
Screeningul biochimic de trimestru I ................................................ 14
Screeningul biochimic combinat de trimestru I i trimestru II16
Screeningul biochimic n sarcina multipl ...................................... 16
2.2. Screeningul prenatal ecografic ............................................................... 17
Screeningul ecografic de trimestru I ................................................. 17
Screeningul ecografic de trimestru II ................................................ 26
2.3. Algoritm/strategii de screening prenatal ........................................... 32
2.4. Screeningul prenatal probleme etice ................................................ 36
Capitolul 6. ETICA AVORTULUI ...................................................................... 63

CERCETRI PERSONALE
Capitolul 7. ANOMALII CROMOZOMIALE NUMERICE FETALE
N DIAGNOSTICUL PRENATAL ........................................................... 67
Obiective ....................................................................................................... 67
Material i metod ................................................................................... 68
Rezultate i discuii .................................................................................. 81
Concluzii .................................................................................................... 122
Capitolul 3. SFATUL GENETIC PRENATAL .......................................................... 38

Capitolul 4. DIAGNOSTICUL PRENATAL .............................................................. 41
Diagnosticul prenatal al aneuploidiilor fetale .................................. 42
Metode de obinere a materialului biologic ...................................... 42
Biopsia de viloziti coriale .............................................................. 43
Amniocenteza ......................................................................................... 45
Cordocenteza .......................................................................................... 47
Tehnici utilizate pentru diagnosticul prenatal ................................. 48
Tehnici de citogenetic convenional ................................................ 48
Cariotipul fetal ........................................................................................ 48
Tehnici rapide de citogenetic molecular ...................................... 49
FISH ............................................................................................................. 50
QFPCR ....................................................................................................... 53
MLPA .......................................................................................................... 54
Tehnici speciale de DPN ............................................................................. 54

Capitolul 5. BOLI CROMOZOMIALE .............................................................. 56
Sindroame produse de trisomii autozomale ..................................... 56
Sindromul Down ................................................................................... 56
Sindromul Edwards ............................................................................. 57
Sindromul Patau .................................................................................... 59
Boli cromozomiale gonozomale ............................................................. 60
Sindromul Turner ................................................................................. 60
Sindromul Klinefelter .......................................................................... 61
Sindromul 47,XYY ................................................................................. 62
Hermafroditismul ................................................................................. 62
Capitolul 8. PERFORMANA DIFERITELOR METODE DE SCREENING

PRIVIND ESTIMAREA RISCULUI PENTRU ANOMALII
CROMOZOMIALE NUMERICE FETALE ......................................... 123
Obiective .................................................................................................... 123
Material i metod ................................................................................ 123
Rezultate i discuii ............................................................................... 124
Concluzii .................................................................................................... 223
Capitolul 9. PREZENTRI DE CAZ PRIVIND DIAGNOSTICUL
PRENATAL AL ANOMALIILOR CROMOZOMIALE NUMERICE234
CONCLUZII GENERALE ........................................................................... 250
BIBLIOGRAFIE .......................................................................................... 256
Rezumat
Rezumat
REZUMAT
INTRODUCERE
Naterea unui copil reprezint un eveniment important n orice familie,
marcnd finalizarea unei perioade de temeri c ftul care urmeaz a se nate ar
putea avea o anomalie cromozomial sau o malformaie congenital. Pentru a evita
naterea unui copil anormal i pentru a reduce anxietatea prinilor a fost necesar
introducerea metodelor de screening i diagnostic prenatal. Acest proces nu este
nici pe departe finalizat urmnd ca noi metode s fie implementate sau cele deja
existente s-i demonstreze sau nu aplicabilitatea n practic.
Patologia cromozomial reprezint o problem major de sntate public,
anomaliile cromozomiale avnd o frecven mare (>8% dintre sarcinile recunoscute
clinic, 0,71% din nounscuii vii), reprezentnd o cauz important de
morbiditate i mortalitate, n special n copilrie, la adult asociindu-se cu tulburri
de reproducere [1]. Detecia anomaliilor cromozomiale constituie cea mai frecvent
indicaie pentru diagnosticul prenatal invaziv. Cu toate acestea, testarea invaziv
prin amniocentez sau biopsie de viloziti coriale este asociat cu un risc de avort
i de aceea, aceste teste sunt aplicate numai n sarcinile unde exist un risc crescut
de aneuploidii [2].
Aneuploidiile reprezint o deviere de la numrul normal de 46 de
cromozomi la om, fiind asociate cu o morbiditate i mortalitate semnificative, n
special n perioada de sugar i copilrie. Anomaliile cromozomiale apar la 1 din
160 de nou-nscui vii, cu copii suplimentare ale cromozomilor 21, 18 i 13, pentru
majoritatea modificrilor numerice care nu sunt legate de cromozomii sexuali la
natere [3]. Aproximativ 1 din fiecare 800 de copii se nate cu trisomie 21 (sindrom
Down), 1 din 6000 de copii se nate cu trisomie 18 (sindrom Edwards) i 1 din
10.000 de copii se nate cu trisomie 13 (sindrom Patau). Prevalena acestor trisomii
este cea mai mare n primul trimestru de sarcin, din cauza avorturilor i deceselor
ulterioare a produilor de concepie aneuploizi n cursul acestor sarcini. Rata
decesului fetal ntre 12 sptmni (atunci cnd screening-ul de prim trimestru este
realizat) i termen este de 30% pentru trisomia 21 i de 80% pentru trisomiile 18,
13 [4].
Cercetarea considerabil din ultimii 30 de ani s-a concentrat pe
dezvoltarea de opiuni de testare pentru a evalua riscul unei femei de a avea un
copil cu aneuploidie. Decizia de screening pentru a dobndi aceste cunotine
nainte de naterea copilului este una personal, care poate fi influenat de
prezena sau absena unui istoric familial de aneuploidie sau de boli genetice, de
antecedentele obstetricale i medicale ale gravidei, de credina i atitudinea acesteia
fa de ntreruperea sarcinii, de educaie, convingeri religioase i preocupri

economice [5].
Din punct de vedere istoric, consilierea genetic i testele invazive de
diagnostic au fost oferite de rutin la femei de 35 de ani sau mai mult. Decizia de a
utiliza un cut-off pentru vrst a fost bazat pe ncercarea de a echilibra riscul de
anomalii cromozomiale fetale, cu riscul de pierdere a sarcinii legat de procedura
aplicat. Vrsta matern este un criteriu de screening slab, deoarece majoritatea
copiilor cu sindrom Down sunt nscui de gravide mai tinere de 35 de ani. Colegiul
American de Obstetric i Ginecologie (ACOG) nu mai recomand utilizarea
criteriului vrst matern de 35 de ani drept cut-off de eligibilitate pentru
practicarea biopsiei de viloziti coriale sau a amniocentezei [6]. Testele neinvazive
care sunt asociate cu o predicie mai bun a sarcinilor complicate de aneuploidii
dect utilizarea doar a vrstei materne, au devenit disponibile pe scar larg, ceea
ce duce la noi strategii de screening i la o scdere a numrului de nateri de copii
cu sindrom Down n Statele Unite, n special n rndul gravidelor cu vrste sub 35
de ani [7].
Utilizarea testelor de screening poate reduce nevoia testelor de diagnostic
invazive (de exemplu, amniocenteza sau biopsia de viloziti coriale urmate de
efectuarea de tehnici speciale ce aduc informaii despre cariotipul fetal), putnd
reduce riscul de pierdere a unei sarcini normale din cauza unui avort spontan, legat
de procedura efectuat. Cu toate acestea, testele de screening au limitri, incluznd
att rezultate fals pozitive ct i rezultate fals negative, de aceea o evaluare corect
a rezultatelor acestor teste este esenial pentru un diagnostic prenatal de calitate.
Rezumat
ANOMALII CROMOZOMIALE NUMERICE FETALE

N DIAGNOSTICUL PRENATAL
OBIECTIVE
La nivel internaional n ultimii ani s-au desfurat numeroase studii
privind dezvoltarea de opiuni de testare pentru a evalua riscul unei gravide de a
avea un copil cu anomalii cromozomiale. Decizia de screening ns este una
personal, care poate fi influenat de prezena sau absena unui istoric familial de
aneuploidie sau de boli genetice, de antecedentele obstetricale i medicale ale
gravidei, de credina i atitudinea acesteia fa de ntreruperea sarcinii, de educaie,
convingeri religioase i preocupri economice.
Preocuparea specialitilor este aceea de a aduce noi strategii de screening
ce au ca scop principal scderea numrului de nateri de copii cu anomalii
cromozomiale.
n Romnia sunt foarte puine studii ce abordeaz metodele de screening
prenatal privind anomaliile cromozomiale fetale, cercetarea propunndu-i
realizarea unui studiu multimodal genetic, imagistic i biochimic ce permite
evaluarea performanelor diferitelor metode de screening privind diagnosticul
prenatal al anomaliilor cromozomiale numerice.
S-a realizat o analiz retrospectiv observaional pe 8 ani ce i propune
s analizeze aportul tehnicii FISH n diagnosticul prenatal.
Un diagnostic prenatal de calitate presupune stabilirea unor criterii de
selectare riguroas a gravidelor la care s se efectueze amniocentez urmat de test
FISH, date fiind costurile ridicate ale metodei, consecinele negative familiale i
sociale care decurg din naterea unui copil cu anomalii cromozomiale.
n Spitalul Clinic de Obstetric Ginecologie Cuza-Vod Iai
Departamentul de diagnostic prenatal, tehnica FISH a putut fi aplicat din luna
noiembrie 2003 odat cu achiziionarea echipamentelor necesare, marca Zeiss.
ncepnd cu anul 2011, punerea la punct a metodei analizei cariotipului pe cultur
clasic a permis realizarea acesteia la toate cazurile la care testul FISH a indicat un
rezultat anormal.
Obiectivul studiului a fost acela de a evalua performana diferitelor
metode de screening, a indicaiilor pentru care s-a practicat amniocentez urmat
de efectuarea testului FISH n vederea diagnosticrii anomaliilor cromozomiale
numerice fetale.
Un alt aspect important urmrit pe parcursul studiului a fost determinarea
gradului de asociere dintre aspectele ecografice i anomaliile cromozomiale
numerice fetale, pentru a estima gradul de risc a markerilor individuali folosind
analiza probabilitii de estimare.
Diagnosticul rapid prin tehnici moleculare poate fi realizat, un rezultat
normal n acest caz fiind considerat, n unele ri, ca suficient pentru a considera c
Rezumat
ftul este normal dac nu sunt asociate semne ecografice de alarm. Prezena
acestora impune ns analiza cromozomilor prin tehnici de citogenetic
convenional, indiferent dac a fost realizat sau nu un diagnostic rapid molecular.
MATERIAL I METOD
Studiul s-a efectuat n Spitalul Clinic de Obstetric i Ginecologie Cuza
Vod Iai, n Laboratorul de citogenetic diagnostic prenatal, n perioada 01
ianuarie 2004 31 decembrie 2011, pe un lot care a inclus un numr de 1406
gravide. n cadrul studiului au fost efectuate 1411 amniocenteze.
Amniocentezele au fost efectuate de medici cu experien din cele trei
Clinici ale Spitalului Clinic de ObstetricGinecologie CuzaVod Iai, astfel
nct s se obin suficient lichid amniotic de la prima ncercare, evitndu-se astfel
repetarea procedurii, scznd riscul pentru complicaii.
Criterii de includere n lot
Au fost incluse n studiu gravidele la care s-a practicat amniocentez sub
ghidaj ecografic, n vederea efecturii testului FISH, avnd cel puin una din
indicaiile urmtoare:
- vrst matern avansat (mai mare sau egal cu vrsta de 35 de ani);
- dublu test cu risc crescut (markerii serici materni: PAPP-A, free -HCG)
>1/250 pentru trisomie 21, >1/100 pentru trisomie 18 i 13;
- triplu test cu risc crescut (markerii serici materni: FP, free -HCG,
uE3) >1/250 pentru trisomie 21, >1/100 pentru trisomie 18;
- anomalii ecografice:
translucena nucal crescut la ecografia de 11-13+6 sptmni
definit ca valoarea peste percentila 95 pentru vrsta gestaional;
artera ombilical unic;
hygroma chistic;
anomalii ecografice: cardiace, sistem nervos central, renale, digestive
i de perete abdominal, faciale, ale membrelor, .a.;
- alte indicaii (copil cu sindrom Down/sindrom Turner/trisomie 18 n
antecedente, antecedente familiale de sindrom Down, antecedente de
ft/copil malformat, tratament medicamentos pe sarcin .a.);
- indicaii combinate.
Criterii de excludere
Au fost excluse din lotul studiat:
1. gravidele la care s-a practicat amniocentez sub ghidaj ecografic n
Spitalul Clinic de Obstetric i Ginecologie Cuza Vod Iai dar pentru
alte indicaii dect efectuarea testului FISH:
- analiza CMV (citomegalovirus) ADN PCR, Toxoplasma gondii ADN
PCR .a.;
- gravidele la care s-a practicat amniocentez sub ghidaj ecografic
urmat de analiza cariotipului pe cultur clasic, pn n anul 2011;
Rezumat
2.
Rezumat
gravidele la care proba de lichid amniotic a fost contaminat cu snge

matern.
Pentru efectuarea tehnicii FISH a fost necesar o prob de lichid amniotic,
volumul optim necesar fiind considerat a fi de minim 5 ml pentru testul FISH i 10
ml pentru cultura clasic, amniocenteza efectundu-se sub ghidaj ecografic.
Gravidele incluse n studiu au fost informate n prealabil despre ceea ce
presupune tehnica efecturii acestei proceduri. n acest sens am elaborat o fi de
consimmnt informat n care se aduc la cunotin gravidei procedura, beneficiile,
posibilele riscuri, consideraiile financiare. Costurile procedurii au fost
subvenionate parial de ctre Spital prin programul naional de diagnostic prenatal.
REZULTATE
Aspecte descriptive ale lotului de studiu
n studiu au fost incluse 1406 gravide cu vrste cuprinse ntre 16 i 48 de
ani, vrsta medie fiind de 33 de ani, cu o deviaie standard de 5.33 ani. Remarcm
c valoarea cut-off de 35 de ani ce delimiteaz riscul de vrst matern avansat se
afl aproape de mijlocul domeniului minim-maxim.
n gruparea pe clase de 5 ani se observ grupele 30 34 de ani respectiv
35 39 de ani cu un numr de gravide aproape egal de 418 respectiv 434 gravide
ce domin distribuia. Nu putem spune c vrsta prag de 35 de ani ar avea un efect
asupra deciziei cuplurilor de a avea un copil.
n lotul studiat 781 gravide (55,5%) au avut vrsta sub 35 de ani, iar 625
gravide (44,5%) vrsta mai mare sau egal cu 35 de ani. Se observ o diferen
mic de 11% ntre proporiile de gravide cu vrst matern avansat fa de cele cu
vrst matern sub 35 de ani. Distribuia anual a cazurilor din lotul studiat
evideniaz faptul c n anul 2009 s-a nregistrat un numr semnificativ mai mare
(2=59.21, p<<0.05) de gravide 342 (24,32%) comparativ cu anul 2004 n care
frecvena a fost cea mai mic 32 cazuri (2,28%), 2004 fiind anul n care s-a pus la
punct tehnica FISH i tehnica amniocentezei.
n lotul studiat de 1406 gravide, 10 gravide (0,711%) au avut sarcin
gemelar (dintre acestea 9 sarcini gemelare au fost bicoriale, biamniotice, 1 sarcin
gemelar a fost monocorial, biamniotic), la 5 (0,355%) dintre acestea
practicndu-se 2 amniocenteze pentru cei doi fei, iar la 5 (0,355%) dintre ele
practicndu-se o singur amniocentez (4 sarcini gemelare bicoriale, biamniotice
au fost cu un ft oprit n evoluie, amniocenteza fiind efectuat puncionnd sacul
celui de-al doilea ft n evoluie; la sarcina gemelar monocorial, biamniotic cu
sindrom transfuzattransfuzor, oligoamniosul nu a permis efectuarea amniocentezei
dect pentru ftul cu polihidramnios). innd cont de acest aspect, la cele 1406
gravide incluse n lotul studiat s-au practicat 1411 amniocenteze urmate de analiza
prin test FISH a lichidului amniotic obinut.
Vrsta sarcinii
Din cele 1411 amniocenteze, 954 au fost efectuate la o vrst gestaional
mai mic de 20 de sptmni (67.61%), 433 de amniocenteze au fost efectuate ntre
21 i 28 de sptmni (30.69%), iar 24 de amniocenteze la o vrst gestaional mai

mare de 28 de sptmni (1.7%). Media a fost de 19.74 sptmni cu o deviaie
standard de 3.3DS.
n lotul analizat, incidena anomaliilor cromozomiale confirmate de testul
FISH a fost de 5.88%, remarcndu-se o scdere uoar a valorilor ncepnd din
anul 2006.
Frecvena anomaliilor cromozomiale numerice fetale - test FISH
Rezultatul testului FISH a evideniat o frecven ridicat a cazurilor cu
trisomie 21 (2.69%) i trisomie 18 (1.77%), acestea fiind urmate n ordinea
descresctoare a frecvenei cazurilor de monosomie X (0.35%), hermafroditism
(0.28%), trisomie 13 (0.28%), trisomie XXY (0.21%), triploidie (0.14%), trisomie
XYY (0.07%), trisomie 18 i 21 la acelai caz (0.07%). n cazul trisomiei 13,
trisomiei 18 i trisomiei 21 cel mai frecvent ntlnit a fost trisomia n mozaic,
aceasta reprezentnd 2/3 din cazurile fiecrui grup.
Indicaia de amniocentez
n lotul studiat, 259 de amniocenteze (18.36%) au fost practicate pentru
indicaia unic de vrst matern avansat, 94 de amniocenteze (6.66%) pentru
indicaia unic de dublu test cu risc crescut, 353 de amniocenteze (25,02%) pentru
indicaia unic de triplu test cu risc crescut, 16 amniocenteze pentru indicaia unic
de dublu i triplu test cu risc crescut (1,13%), 233 de amniocenteze (16,51%)
pentru indicaia unic de anomalii ecografice, 50 de amniocenteze (3,54%) pentru
alte indicaii (copil cu trisomie 21/trisomie 18/monosomie X n antecedente,
antecedente familiale de trisomie 21 .a.), 11 amniocenteze (0,78%) au fost fr
indicaii (la cerere).
1. Vrsta matern avansat indicaie unic
Analiznd lotul studiat de 1411 amniocenteze practicate n perioada 01
ianuarie 2004 31 decembrie 2011, pe indicaii de amniocentez i rezultat obinut
la testul FISH, se constat urmtoarele: n 259 de cazuri cnd indicaia unic de
amniocentez a fost vrsta matern avansat (18.36%), 255 din rezultatele obinute
au fost normale (98,5%), n 3 cazuri au evideniat trisomie 21 (1,1%), iar ntr-un
caz trisomie XXY (0,4%).
Exist o asociere semnificativ ntre vrsta matern avansat (indicaie
unic) i absena anomaliei cromozomiale numerice fetale (2=18.42, r=0.438,
p=0.0011). n lotul analizat n cazul vrstei materne avansate s-au ntlnit doar
1.16% cazuri cu trisomie 21 i 0.39% cazuri cu trisomie XXY.
Aceste rezultate evideniaz faptul c nu putem lua n considerare numai
vrsta matern avansat ca factor de risc individual pentru anomaliile
cromozomiale numerice fetale, aceasta va trebui s fie asociat cu alte indicaii de
amniocentez.
2. Dublu test cu risc crescut indicaie unic
n 94 de cazuri cnd indicaia unic de amniocentez a fost dublu test cu
risc crescut (6.66%), 94 din rezultatele obinute au fost normale (100%). Aceste
Rezumat
Rezumat
rezultate evideniaz faptul c nu putem lua n considerare numai dublul test cu risc
crescut ca factor de risc individual, acesta va trebui s fie asociat cu ali factori de
risc. Nu exist o asociere ntre dublul test cu risc crescut (indicaie unic) i
prezena anomaliei cromozomiale numerice fetale (2=11.8, r=0.066, p=0.1214).
3. Triplu test cu risc crescut indicaie unic
n 353 de cazuri cnd indicaia unic de amniocentez a fost triplu test cu
risc crescut (25%), 345 din rezultatele obinute au fost normale (97.73%), ntr-un
caz testul indicnd trisomie 18 (0.28%), n 4 cazuri trisomie 21 (1.13%), ntr-un caz
trisomie XYY (0.28%), ntr-un caz trisomie XXY (0.28%), ntr-un caz
hermafroditism (0.28%).
Triplul test cu risc crescut prezint o asociere invers cu prezena
anomaliei cromozomiale numerice fetale (2=23.71, r=0.5209, p=0.00098, 95%CI),
aspect ce demonstreaz c prezena triplului test cu risc crescut nu este un factor
determinant pentru existena anomaliilor cromozomiale numerice fetale.
4. Dublu i triplu test cu risc crescut indicaie unic de amniocentez
n 16 cazuri cnd indicaia unic de amniocentez a fost dublu i triplu test
cu risc crescut (1,1%), rezultatele obinute au fost normale n toate cele 16 cazuri
(100%). Dimensiunea redus a sublotului de studiu, prin condiia dubl impus,
poate implica lipsa cazurilor confirmate de testul FISH. Fcnd o paralel cu
procentul de aproximativ 3% calculat sumnd indicaia unic de dublu i triplu test,
ateptm un numr de amniocenteze confirmate de testul FISH de 0.48 (16x3%)
deci sub valoarea absolut de 1. Astfel, rezultatul obinut este justificat.
Nu exist o asociere semnificativ ntre indicaia dublu i triplu test cu risc
crescut ca indicaie unic de amniocentez i prezena anomaliei cromozomiale
numerice fetale (2=1.9514, p=0.99221, r=0.026760, p=0.1214, 95%CI).
5. Anomalii ecografice indicaie unic de amniocentez
n 233 de cazuri cnd indicaia de amniocentez a fost prezena de
anomalii ecografice (16,5%), 198 din rezultatele obinute au fost normale (85%), n
4 cazuri testul indicnd trisomie 13 (1,7%), n 15 cazuri trisomie 18 (6,4%), n 11
cazuri trisomie 21 (4,7%), n 3 cazuri monosomie X (1,3%), ntr-un caz triploidie
(0,4%), ntr-un caz trisomie 18 i trisomie 21 (0,4%).
Exist o asociere semnificativ ntre prezena anomaliilor ecografice i
prezena anomaliei cromozomiale numerice fetale (2=57.0607, p<<0.01, r=0.853,
95%CI).
6. Alte indicaii unice de amniocentez
n 50 de cazuri (3,5%) cnd au existat alte indicaii de amniocentez (copil
cu sindrom Down/sindrom Turner/trisomie 18 n antecedente, antecedente familiale
de sindrom Down, antecedente de ft/copil malformat, antecedente de sarcini oprite
n evoluie .a.), 49 din rezultatele obinute au fost normale (98%), ntr-un caz
rezultatul testului FISH indicnd hermafroditism (2%). Aceste rezultate evideniaz
faptul c nu putem lua n considerare numai aceste alte indicaii ca factor de risc
individual, acestea vor trebui s fie asociate cu ali factori de risc.
Nu exist o asociere semnificativ ntre prezena altor indicaii pentru

amniocentez i prezena anomaliei cromozomiale numerice fetale (2=8.37,
p=0.49705, r=-0.0307, 95%CI).
n 11 cazuri (0.78%) amniocenteza a fost practicat la cererea gravidei fr
a exista o indicaie din cele prezentate mai sus, rezultatele obinute fiind normale n
toate cele 11 cazuri (100%).
7. Indicaii multiple de amniocentez
Prin indicaii multiple nelegem asocierea indicaiilor unice enumerate
anterior (vrsta matern avansat, dublu test cu risc crescut, triplu test cu risc
crescut, dublu i triplu test cu risc crescut, anomalii ecografice, alte indicaii) n
toate combinaiile posibile.
n 395 de cazuri au existat indicaii multiple pentru practicarea
amniocentezei (27.99%), 360 din rezultatele obinute au fost normale (91.14%), n
9 cazuri rezultatele au evideniat trisomie 18 (2.28%), n 20 de cazuri trisomie 21
(5.06%), dou cazuri monosomie X (0.51%), ntr-un caz trisomie XXY (0.25%), n
2 cazuri hermafroditism (0.51%), ntr-un caz triploidie (0.25%).
Exist o asociere semnificativ ntre prezena indicaiilor multiple pentru
amniocentez i tipul anomaliei cromozomiale numerice fetale (2=27.059,
p=0.0247, r=0.67, 95%CI).
Indicaia de amniocentez vs. anomalii cromozomiale numerice fetale
Evaluarea global a frecvenei cazurilor cu anomalie cromozomial
numeric fetal n funcie de indicaia de amniocentez a evideniat faptul c
indicaia unic de anomalie ecografic n care 15.02% din cazuri au prezentat
anomalii cromozomiale, urmat de indicaiile multiple n care 8.86% au prezentat
anomalii cromozomiale i triplul test cu 2.27% cazuri cu anomalii cromozomiale,
au fost cele mai importante indicaii care s-au asociat cu prezena anomaliilor
cromozomiale numerice fetale.
ASOCIEREA INDICAIEI MULTIPLE DE AMNIOCENTEZ VS.
REZULTATUL TESTULUI FISH
n studiul urmtor au fost analizate rezultatele testului FISH n situaia
indicaiilor multiple n toate combinaiile posibile i eventualele asocieri ale
acestora cu anomalii fetale prezente.
n lotul studiat cele mai frecvente indicaii multiple pentru amniocentez
au fost vrsta matern avansat asociat cu triplul test cu risc crescut (14.95%),
vrsta matern avansat asociat cu dublul test cu risc crescut (4.46%) i vrsta
matern avansat asociat cu anomalii ecografice (3.83%) sau alte indicaii
(1.28%). Alte asocieri ale indicaiilor de amniocentez au prezentat frecvene sub
1%.
1. Vrsta matern avansat asociat cu triplul test cu risc crescut
rezultatul testului FISH
Din cele 211 cazuri avnd ca indicaie vrsta matern avansat asociat cu
triplu test cu risc crescut, doar 4 cazuri au prezentat anomalii cromozomiale
10
Rezumat
Rezumat
numerice din care 3 cazuri (1.42%) trisomie 21 i un caz hermafroditism (0.47%).

Exist o asociere semnificativ ntre indicaia multipl vrst matern avansat i
triplu test cu risc crescut i prezena anomaliilor cromozomiale numerice fetale
(2=15.71, r=-0.558, p=0.00823, 95%).
2. Vrsta matern avansat asociat cu dublul test cu risc crescut
Din cele 63 de cazuri ce au avut ca indicaie de amniocentez vrsta
matern avansat asociat cu dublul test cu risc crescut, doar 4 cazuri au prezentat
anomalie cromozomial numeric fetal (6.35%), aceasta fiind reprezentat de
trisomie 21 n toate cazurile. Rezultatele nu au evideniat o asociere semnificativ
ntre indicaia de amniocentez, vrsta matern avansat asociat cu dublul test cu
risc crescut i prezena anomaliei cromozomiale numerice fetale (2=5.37,
r=0.0048, p=0.856).
3. Vrsta matern avansat asociat cu anomalii ecografice
Din cele 54 de cazuri ce au avut ca indicaie de amniocentez vrsta
matern avansat asociat cu anomalii ecografice, n 14 cazuri rezultatul testului
FISH a indicat prezena anomaliei cromozomiale numerice fetale dintre care 5
cazuri cu trisomie 18 (9.26%) i 9 cazuri cu trisomie 21 (16.67%).
Analiza corelaional a demonstrat existena unei asocieri semnificative
ntre indicaia de amniocentez ce const n asocierea vrstei materne avansate cu
prezena anomaliilor ecografice i rezultatul pozitiv al testului FISH (2=61.668,
r=0.7075, p<<0.01, 95%CI).
4. Vrsta matern avansat asociat cu alte indicaii rezultatul
testului FISH
Studiul a urmrit prezena anomaliilor cromozomiale n cazul n care
indicaia de amniocentez a fost vrsta matern avansat asociat cu alte indicaii
ce au avut n vedere antecedente familiale de anomalii cromozomiale, antecedente
de ft/copil malformat, antecedente de sarcini oprite n evoluie .a.
Din cele 18 cazuri incluse n acest studiu, doar 1 caz (5.56% ) a prezentat
un rezultat pozitiv n urma testului FISH, confirmndu-se prezena trisomiei 21.
Analiza corelaional a demonstrat faptul c nu exist o asociere
semnificativ ntre indicaia de amniocentez ce const n asocierea vrstei materne
avansate cu prezena altor indicaii i rezultatul pozitiv al testului FISH (2=1.58,
r=-0.0013, p=0.9965, 95%CI).
5. Vrsta matern avansat asociat cu dublul i triplul test cu risc
crescut rezultatul testului FISH
n lotul studiat doar 0.71% (10 cazuri) au prezentat ca indicaie de
amniocentez vrst matern avansat asociat cu dublu test i triplu test cu risc
crescut. Rezultatul testului FISH nu a confirmat n nici un caz prezena anomaliilor
cromozomiale. Analiza corelaional a demonstrat faptul c nu exist o asociere
semnificativ ntre indicaia de amniocentez ce const n asocierea vrstei materne
avansate cu dublul i triplul test cu risc crescut i rezultatul pozitiv al testului FISH
(2=0.629, r=-0.0211, p=0.42816, 95%CI).
6. Anomalii ecografice asociate cu dublu test cu risc crescut
Dei n lotul de studiu au fost doar 10 cazuri (0.71%) ce prezentau
anomalii ecografice asociate cu dublu test cu risc crescut, rezultatul testului FISH,
n cazul n care indicaia de amniocentez a fost aceast asociere, a fost pozitiv n
30% din aceste cazuri. A fost evideniat un caz cu trisomie 21 (10%), un caz cu
monosomie X (10%) i un caz cu trisomie XXY (10%).
Analiza corelaional a demonstrat faptul c exist o asociere
semnificativ ntre indicaia de amniocentez ce const n asocierea anomaliilor
ecografice cu dublul test cu risc crescut i rezultatul pozitiv al testului FISH
(2=74.702, r=0.7504, p=0.0007, 95%CI).
7. Anomalii ecografice asociate cu triplu test cu risc crescut
Anomaliile ecografice asociate cu triplul test cu risc crescut au fost
recomandarea pentru amniocentez n 9 cazuri ce au reprezentat 0.64% din
numrul de amniocenteze analizate n lotul de studiu. Dintre acestea, 4 cazuri au
prezentat un rezultat pozitiv al testului FISH, acestea reprezentnd 44.4% din
cazurile cu aceast indicaie. Cel mai frecvent a fost identificat trisomia 18
(22.2%), trisomia 21 (11.1%) i hermafroditismul (11.1%) fiind identificate n cte
un caz. Analiza corelaional a demonstrat faptul c exist o asociere semnificativ
ntre indicaia de amniocentez ce const n asocierea anomaliilor ecografice cu
triplul test cu risc crescut i rezultatul pozitiv al testului FISH (2=82.756,
r=0.7504, p<<0.05, 95%CI).
8. Asocierea vrstei materne avansate, anomalii ecografice i triplu
test cu risc crescut rezultatul testului FISH
Asocierea vrstei materne avansate cu anomalii ecografice i triplu test cu
risc crescut a reprezentat indicaia de amniocentez pentru 5 cazuri, rezultatul
testului FISH confirmnd prezena anomaliilor cromozomiale n 2 dintre aceste
cazuri (40% din cazurile cu aceast indicaie). Din cele dou cazuri identificate un
caz a fost cu trisomie 18 (20%) i un caz cu monosomie X (20%).
Indicaia pentru amniocentez ce a constat n vrst matern avansat
asociat cu anomalie ecografic i triplu test cu risc crescut s-a asociat semnificativ
cu rezultatul pozitiv al testului FISH (2=64.87, r=0.797, p=0.0011, 95%CI).
9. Asocierea vrstei materne avansate, anomalii ecografice i dublu
test cu risc crescut rezultatul testului FISH
Indicaia de amniocentez ce a inclus vrsta matern avansat asociat cu
dublul test cu risc crescut i prezena anomaliilor ecografice a fost confirmat prin
rezultatul testului FISH n 75% din cazuri. n acest grup de indicaii pentru
amniocentez s-a identificat prezena trisomiei 18 n 25% din cazuri (1 din 4
cazuri), prezena trisomiei 21 (1 din 4 cazuri) i prezena la un caz a triploidiei
11
12
Rezumat
Rezumat
(25%). Indicaia pentru amniocentez ce a constat n vrst matern avansat

asociat cu anomalie ecografic i dublu test cu risc crescut s-a asociat semnificativ
cu rezultatul pozitiv al testului FISH (2=18.114, r=0.632, p=0.03388, 95%CI).
10. Asocierea altor indicaii de amniocentez i dublu test cu risc
crescut rezultatul testului FISH
Indicaia de amniocentez ce a constat n asocierea dublului test cu risc
crescut i alte indicaii (antecedente familiale de anomalii cromozomiale,
antecedente de ft/copil malformat, antecedente de sarcini oprite n evoluie .a.) nu
a fost confirmat de rezultatele testului FISH, nefiind nregistrat nici un caz cu
anomalie cromozomial numeric fetal.
Absena confirmrii indicaiei de amniocentez prin rezultatul testului
FISH explic absena corelaiei semnificative dintre aceast indicaie i prezena
anomaliilor cromozomiale (2=0.364, r=0.011, p=0.665, 95%CI).
11. Indicaii multiple pentru amniocentez cu frecven foarte mic
n aceste cazuri rezultatul testului FISH nu a confirmat nici un caz de
anomalii cromozomiale. Analiza a fost influenat semnificativ i de numrul mic
de cazuri intrate n studiu, ce au avut aceste indicaii.
Pentru a analiza comparativ gradul de asociere a indicaiei multiple de
amniocentez cu rezultatul testului FISH s-a analizat comparativ frecvena
anomaliilor cromozomiale numerice fetale n funcie de fiecare tip de indicaie. n
cadrul studiului, raportarea s-a fcut la numrul de cazuri corespunztoare fiecrui
tip de indicaie de amniocentez.
Rezultatul a demonstrat faptul c n lotul analizat frecvena cea mai mare a
rezultatelor pozitive n urma testului FISH au fost nregistrate n cazul n care
indicaia de amniocentez a fost vrsta matern avansat asociat cu prezena
anomaliilor ecografice i dublul test cu risc crescut (75% cazuri confirmate prin
testul FISH anomalie cromozomial). O alt asociere a indicaiilor de
amniocentez pentru care rata rezultatelor testului FISH este crescut, a fost
prezena anomaliilor ecografice asociat cu triplul test cu risc crescut (44.4% anomalie cromozomial), aceasta fiind urmat de asocierea vrstei materne
avansate asociat cu prezena anomaliilor ecografice i triplul test cu risc crescut
(40% cazuri confirmate test FISH). Anomaliile ecografice asociate cu dublul test
cu risc crescut au prezentat o rat de detecie a anomaliilor cromozomiale de 30%,
iar n cazul vrstei materne avansate asociat cu anomalii ecografice, rata
rezultatelor pozitive de anomalie cromozomial a fost de 25.93%.
Restul asocierilor ntlnite n lotul de studiu au prezentat o rat de detecie
mai mic de 10%, dintre acestea vrsta matern avansat asociat cu dublul test cu
risc crescut a prezentat o rat de 6.35%, vrsta matern avansat asociat cu alte
indicaii a fost confirmat n 5.56% din cazuri, iar vrsta matern avansat asociat
cu triplul test cu risc crescut a confirmat prezena anomaliei cromozomiale n 1.9%
din cazuri.
Analiza comparativ a indicaiilor de amniocentez ntlnite n lotul

analizat, avnd n vedere tipul asocierii, a demonstrat faptul c n cazul indicaiilor
unice, rata cazurilor confirmate prin testul FISH a fost inferioar (max. 15.02% anomalii ecografice) ratei cazurilor confirmate n situaia n care indicaia de
amniocentez a fost multipl (max. 75% - anomalii ecografice+vrsta materna
avansat+dublu test cu risc crescut).
Indicaii unice vs. indicaii multiple
n studiul urmtor a fost evaluat ansa de detectare a anomaliilor
cromozomiale numerice fetale n funcie de tipul indicaiei de amniocentez,
aceasta fiind calculat realizndu-se tabelul de contingen corespunztor celor
dou tipuri de indicaii de amniocentez.
Cazurile cu indicaii unice de amniocentez care au prezentat n urma
testului FISH rezultat anormal au avut o frecven inferioar (4.78%) comparativ
cu cazurile cu indicaii multiple care au prezentat FISH anormal (8.86%). Din acest
studiu au fost excluse cazurile n care nu a existat indicaie de amniocentez (11
cazuri), aceasta efectundu-se la cererea gravidei.
Asocierea indicaiei multiple de amniocentez cu rezultatul anormal n
urma testului FISH a fost semnificativ (2=8.48, p=0.003585, r=0.64, 95%CI).
Evaluarea raportului de ans i risc a rezultatului anormal al testului FISH
n urma indicaiei multiple de amniocentez a demonstrat prezena unui risc de 1.94
ori mai mare pentru anomalie cromozomial numeric fetal comparativ cu riscul
pe care l prezint indicaia unic de amniocentez.
Rezultatele au demonstrat n cazul indicaiilor unice o asociere
semnificativ a anomaliilor ecografice (r=0.853), a triplului test cu risc crescut
(r=0.521) i o corelaie moderat cu vrsta matern avansat (r=0.439), iar n cazul
indicaiilor multiple cea mai semnificativ corelaie a fost ntlnit n cazul
indicaiei privind asocierea anomaliilor ecografice cu triplul test cu risc crescut
(r=0.826), aceasta fiind urmat de vrsta matern avansat asociat cu prezena
anomaliilor ecografice i triplul test cu risc crescut (r=0.798), anomalii ecografice
asociate cu dublu test cu risc crescut (r=0.75), vrsta matern avansat asociat cu
anomalii ecografice (r=0.708), vrsta matern avansat asociat cu dublu test cu
risc crescut i prezena anomaliilor ecografice (r=0.63) i vrsta matern avansat
asociat cu triplul test cu risc crescut (r=0.559).
CONCLUZII
Avantajele majore ale tehnicii FISH pentru diagnosticul prenatal sunt:
timpul scurt (24-48 de ore) pentru furnizarea rezultatelor definitive i reducerea
anxietii gravidei/cuplului care se adreseaz pentru diagnostic prenatal.
Dezavantajele aplicrii tehnicii FISH n diagnosticul prenatal sunt legate
de imposibilitatea deteciei tuturor anomaliilor cromozomiale (metoda permite doar
identificarea anomaliilor cromozomiale numerice ale cromozomilor 13, 18, 21, X i
Y), ceea ce justific efectuarea ei n paralel cu analiza cromozomial clasic, care
13
14
Rezumat
dei necesit un timp lung de aproximativ 2 sptmni, permite diagnosticul tuturor

anomaliilor cromozomiale.
Un alt inconvenient este legat de preul mare al consumabilelor (reactivi,
sonde etc.) i de gradul nalt de tehnologizare.
Aplicarea tehnicii FISH n Spitalul Clinic de Obstetric i Ginecologie
Cuza-Vod Iai reprezint un pas important pentru realizarea unui diagnostic
prenatal de calitate, dar pentru creterea eficienei metodei este necesar o selecie
corect a cazurilor cu risc de anomalie cromozomial numeric pe baza rezultatelor
evalurii ecografice i a celei biochimice (dublu test/triplu test cu risc crescut), n
corelaie cu vrsta matern avansat sau prezena n antecedente a unor copii cu
anomalie cromozomial (sindrom Down, sindrom Edwards, sindrom Patau,
sindrom Klinefelter .a).
n diagnosticul prenatal se aplic principiul cu ct mai devreme, cu att
mai uor, cu ct mai rapid, cu att mai bine. Alturi de siguran i precizie,
precocitatea reprezint dezideratul unei metode de diagnostic prenatal fiabile.
Rezumat
PERFORMANA DIFERITELOR METODE DE

SCREENING PRIVIND ESTIMAREA RISCULUI PENTRU
ANOMALII CROMOZOMIALE NUMERICE FETALE
OBIECTIVE
Scopul studiului a fost acela de a evalua performana diferitelor metode de
screening, a indicaiilor pentru care s-a practicat amniocentez urmat de efectuarea
testului FISH, n vederea diagnosticrii anomaliilor cromozomiale numerice fetale.
Ca i indicaii au fost evaluate:
- vrsta matern avansat;
- dublul test cu risc crescut;
- triplul test cu risc crescut;
- anomaliile ecografice:
translucena nucal crescut;
artera ombilical unic;
hygroma chistic;
anomaliile ecografice: cardiace, sistem nervos central, renale,
digestive i de perete abdominal, faciale, ale membrelor, .a.;
- alte indicaii (copil cu sindrom Down/sindrom Turner/trisomie 18 n
antecedente, antecedente familiale de sindrom Down, antecedente de
ft/copil malformat, tratament medicamentos pe sarcin .a.);
- indicaiile combinate.
MATERIAL I METOD
Studiul s-a desfurat avnd la baz 1411 amniocenteze realizate n
Spitalul Clinic de Obstetric i Ginecologie Cuza-Vod Iai, n Laboratorul de
citogenetic diagnostic prenatal, n perioada 01 ianuarie 2004 31 decembrie
2011 pe un lot care a inclus un numr de 1406 gravide.
REZULTATE
Estimarea riscului pentru anomalii cromozomiale numerice fetale.
Calculul sensibilitii i specificitii indicaiei unice de amniocentez.
1. INDICAIA UNIC DE VRST MATERN AVANSAT
Au fost luate n studiu 1406 gravide cu vrste minime de 16 ani i maxime
de 48 de ani. Vrsta medie a fost de 33.275.33DS. Analiza indicatorilor statistici
demonstreaz faptul c 50% din gravide au prezentat vrste peste 34 de ani.
n studiul urmtor ne intereseaz metodele de screening cu
specificitatea cea mai crescut i cu o rat de detecie mare.
Screening-ul pe baz de vrst matern pentru un cut-off de 35 de ani a
permis definirea grupului cu risc crescut pentru anomaliile cromozomiale numerice
fetale. Vrsta matern avansat ca indicaie unic de amniocentez a avut o rat de
detecie a anomaliilor cromozomiale numerice de 1.54%.
15
16
Rezumat
Rezumat
Evaluarea raportului de ans (OR=0.21) i a riscului relativ (RR=0.23)

susine nc o dat concluzia potrivit creia vrsta matern avansat nu este un
factor de predicie semnificativ n estimarea unei sarcini cu anomalie cromozomial
numeric, riscul relativ avnd valoare subunitar.
Utiliznd rezultatul testului FISH ca metod gold standard, s-au calculat
sensibilitatea, specificitatea, valorile predictive pozitive i predictive negative, dar
i acurateea privind utilizarea vrstei materne avansate ca metod de evaluare a
riscului pentru prezena anomaliilor cromozomiale numerice.
Rata rezultatelor fals pozitive a fost n cazul vrstei materne avansate de
19.2%. Valoarea predictiv pozitiv a vrstei materne avansate a fost de 1.54%,
iar valoarea predictiv negativ a fost de 93.14%. Sensibilitatea testului a fost de
4.82% i este mai mic comparativ cu specificitatea vrstei materne avansate
(80.8%), aspect ce demonstreaz nc o dat c n cazul gravidelor cu vrst peste
35 ani putem s ne ateptm la rezultate fals pozitive, ns acurateea fiind mic,
acestea nu se coreleaz semnificativ cu rezultatul testului FISH.
2. DUBLUL TEST CU RISC CRESCUT - INDICAIE UNIC
Exist o diferen semnificativ ntre frecvena anomaliei cromozomiale
numerice fetale n cazul dublului test cu risc crescut ca indicaie unic de
amniocentez care este semnificativ (2=5.2, r=-0.411, p=0.012) mai mic (0%)
comparativ cu prezena anomaliei cromozomiale numerice fetale n cazul absenei
indicaiei unice de dublu test cu risc crescut (6.3%), rezultat ce demonstreaz o
asociere invers a anomaliilor cromozomiale numerice fetale cu dublul test cu risc
crescut. Evaluarea raportului de ans (OR=0.16) i a riscului relativ (RR=0.17)
susine nc o dat concluzia potrivit creia dublul test cu risc crescut nu este un
numeric, riscul relativ avnd o valoare subunitar foarte mic. Rata rezultatelor
fals pozitive a fost n cazul dublului test cu risc crescut de 7.08%.
Rezultatele demonstreaz nc o dat faptul c n cazul dublului test cu
risc crescut putem s ne ateptm la rezultate fals pozitive, ns acurateea fiind
mic, acestea nu se coreleaz semnificativ cu rezultatul testului FISH.
3. TRIPLUL TEST CU RISC CRESCUT - INDICAIE UNIC
numerice fetale n cazul triplului test cu risc crescut, ca indicaie unic de
amniocentez, care este semnificativ (2=5.2, r=-0.411, p=0.012) mai mic (2.27%)
comparativ cu prezena anomaliilor fetale n cazul absenei indicaiei unice de triplu
test cu risc crescut (7.09%), rezultat ce demonstreaz o asociere invers a
anomaliilor cromozomiale numerice fetale cu triplul test cu risc crescut.
susine nc o dat concluzia potrivit creia triplul test cu risc crescut nu este un
numeric, riscul relativ avnd o valoare subunitar foarte mic. Rata rezultatelor
fals pozitive a fost n cazul triplului test cu risc crescut de 25.98%.
Valoarea predictiv pozitiv a triplului test cu risc crescut a fost de 2.27%,

iar valoarea predictiv negativ a fost de 92.91%. Sensibilitatea testului a fost de
9.64% i este mai mic comparativ cu specificitatea acestuia (74.02%), aspect ce
demonstreaz nc o dat c n cazul triplului test cu risc crescut ca indicaie unic
de amniocentez putem s ne ateptm la rezultate fals pozitive (25.98%), ns
acurateea fiind mic, acestea nu se coreleaz semnificativ cu rezultatul testului
FISH.
4. DUBLUL I TRIPLUL TEST CU RISC CRESCUT - INDICAIE
UNIC
Exist o diferen semnificativ ntre frecvena anomaliilor cromozomiale
numerice fetale n cazul dublului i triplului test cu risc crescut ca indicaie unic
de amniocentez care este semnificativ (2=1.95, r=-0.026, p=0.314) mai mic
(0%) comparativ cu prezena anomaliilor n cazul absenei indicaiei unice de dublu
i triplu test cu risc crescut (5.95%), rezultat ce demonstreaz o asociere invers
nesemnificativ a anomaliilor cromozomiale numerice fetale cu dublul i triplul test
cu risc crescut. Evaluarea raportului de ans (OR=0.64) i a riscului relativ
(RR=0.84) susine nc o dat concluzia potrivit creia indicaia dublu i triplu test
cu risc crescut nu este un factor de predicie semnificativ n estimarea unei sarcini
cu anomalie cromozomial numeric, riscul relativ avnd o valoare subunitar
foarte mic. Rata rezultatelor fals pozitive a fost n cazul dublului i triplului test cu
risc crescut de 1.20%.
Valoarea predictiv pozitiv a dublului i triplului test cu risc crescut a
fost de 0%, iar valoarea predictiv negativ a fost de 94.05%. Sensibilitatea testului
a fost de 0% i este mai mic comparativ cu specificitatea dublului i triplului test
cu risc crescut (98.89%), aspect ce demonstreaz nc o dat c n cazul dublului i
triplului test cu risc crescut, indicaie unic, putem s ne ateptm la rezultate fals
pozitive (1.20%), ns acurateea fiind mic acestea nu se coreleaz semnificativ cu
rezultatul testului FISH.
5. ANOMALIILE ECOGRAFICE - INDICAIE UNIC
numerice fetale n cazul anomaliilor ecografice ca indicaie unic de amniocentez
care este semnificativ (2=42.103, r=0.612, p<<0.01) mai mic (15.02%)
comparativ cu prezena anomaliilor cromozomiale numerice fetale n cazul absenei
indicaiei unice anomalie ecografic (4.07%), rezultat ce demonstreaz o asociere
semnificativ a anomaliilor cromozomiale numerice fetale cu prezena anomaliei
ecografice.
demonstreaz faptul c prezena anomaliilor ecografice este un factor de predicie
semnificativ n estimarea unei sarcini cu anomalie cromozomial numeric, riscul
relativ avnd o valoare foarte mare. Rata rezultatelor fals pozitive n cazul
anomaliilor ecografice - indicaii unice de amniocentez a fost de 14.91%.
17
18
Rezumat
Rezumat
Valoarea predictiv pozitiv a anomaliilor ecografice a fost de 15.02%, iar

valoarea predictiv negativ a fost de 95.93%. Sensibilitatea testului a fost de
42.17% i este mai mic comparativ cu specificitatea anomaliilor ecografice ca
indicaie unic de amniocentez (85.09%), aspect ce demonstreaz nc o dat c n
cazul anomaliilor ecografice ca indicaie unic putem s ne ateptm i la rezultate
fals pozitive (14.91%), ns acurateea fiind crescut acestea se coreleaz
semnificativ cu rezultatul testului FISH.
Pentru evaluarea detaliat a metodei de screening ecografic s-a analizat
numrul de anomalii ecografice asociate n cadrul indicaiei unice.
Analiza a evideniat o frecven ridicat a cazurilor ce au asociat 2
anomalii (25.32%), 70.39% din cazurile cu anomalii ecografice prezentnd
anomalii ecografice unice (fr asocieri). Rezultatele demonstreaz corelaia
semnificativ ntre numrul anomaliilor ecografice asociate i frecvena crescut a
anomaliei cromozomiale numerice fetale (2=34.72, r=0.736, p<<0.05, 95%CI).
Asocierea a 5 anomalii ecografice a fost regsit n trisomia 13. n cazul
trisomiei 18 s-au ntlnit frecvent dou, trei sau patru anomalii ecografice asociate.
Trisomia 21 asociaz frecvent 4 anomalii ecografice.
6. ALTE INDICAII UNICE
Exist o diferen semnificativ ntre frecvena anomaliei fetale n cazul
altor indicaii unice de amniocentez care este semnificativ (2=1.85, r=-0.031,
p=0.235) mai mic (2%) comparativ cu prezena anomaliei cromozomiale numerice
fetale n cazul absenei altor indicaii unice (6.02%), rezultat ce demonstreaz o
lips de asociere semnificativ a anomaliilor cromozomiale numerice fetale n
prezena altor indicaii unice de amniocentez.
susine nc o dat concluzia potrivit creia alte indicaii unice de amniocentez nu
sunt un factor de predicie semnificativ n estimarea unei sarcini cu anomalie
cromozomial numeric, riscul relativ avnd o valoare subunitar foarte mic. Rata
rezultatelor fals pozitive n cazul prezenei altor indicaii unice de amniocentez a
fost de 3.69%.
Valoarea predictiv pozitiv pentru alte indicaii unice de amniocentez a
fost de 2%, iar valoarea predictiv negativ a fost de 93.98%. Sensibilitatea testului
a fost de 1.20% i este mai mic comparativ cu specificitatea altor indicaii unice
(96.31%), aspect ce demonstreaz nc o dat c n cazul acestora putem s ne
ateptm i la rezultate fals pozitive (3.69%), ns acurateea fiind crescut acestea
nu se coreleaz semnificativ cu rezultatul testului FISH.
Estimarea riscului pentru anomalii cromozomiale numerice fetale.
Calculul sensibilitii i specificitii indicaiei multiple de
amniocentez
1. VRSTA MATERN AVANSAT+TRIPLUL TEST CU RISC CRESCUT
numerice fetale n cazul n care indicaia de amniocentez este vrsta matern
avansat asociat cu triplul test cu risc crescut care este semnificativ (2=9.143, r=0.569, p=0.0075) mai mic (1.9%) comparativ cu prezena anomaliei cromozomiale
numerice fetale n cazul absenei acestor indicaii asociate (6.58%), rezultat ce
demonstreaz o lips de asociere semnificativ a anomaliei cromozomiale numerice
n cazul acestor indicaii asociate de amniocentez.
confirm nc o dat concluzia potrivit creia asocierea vrstei materne avansate cu
triplul test cu risc crescut nu sunt un factor de predicie semnificativ n estimarea
unei sarcini cu anomalii cromozomiale numerice, riscul relativ avnd o valoare
subunitar foarte mic.
Rata rezultatelor fals pozitive de anomalie cromozomial numeric fetal a
fost n cazul prezenei vrstei materne avansate asociat cu triplul test cu risc
crescut de 15.59%.
Valoarea predictiv pozitiv pentru aceste indicaii de amniocentez
(vrst matern avansat asociat cu triplu test cu risc crescut) a fost de 1.9%, iar
demonstreaz nc o dat c n cazul acestei asocieri putem s ne ateptm i la
rezultate fals pozitive (15.59%), ns acurateea fiind crescut, indicaia de
amniocentez nu se coreleaz semnificativ cu rezultatul testului FISH.
2. VRSTA MATERN AVANSAT+DUBLUL TEST CU RISC CRESCUT
Nu exist o diferen semnificativ ntre frecvena anomaliilor
cromozomiale numerice fetale n cazul n care indicaia de amniocentez a fost
vrsta matern avansat asociat cu dublul test cu risc crescut (2=0.025, r=0.0042,
p=0.872) (6.35%), comparativ cu prezena anomaliilor cromozomiale n cazul
absenei acestor indicaii asociate (5.86%), rezultat ce demonstreaz o lips de
asociere semnificativ a anomaliilor cromozomiale numerice n cazul acestor
indicaii asociate de amniocentez.
dublul test cu risc crescut nu sunt un factor de predicie semnificativ n estimarea
unei sarcini cu anomalii cromozomiale numerice, riscul relativ avnd o valoare
foarte mic. Rata rezultatelor fals pozitive de anomalie cromozomial numeric
fetal a fost n cazul prezenei vrstei materne avansate asociat cu dublul test cu
risc crescut de 4.44%.
(vrst matern avansat asociat cu dublu test cu risc crescut) a fost de 6.35%, iar
demonstreaz nc o dat c n cazul acestei asocieri putem s ne ateptm i la
rezultate fals pozitive (4.44%), ns acurateea fiind crescut, indicaia de
amniocentez nu se coreleaz semnificativ cu rezultatul testului FISH.
19
20
Rezumat
Rezumat
3. VRSTA MATERN AVANSAT+ANOMALII ECOGRAFICE

numerice fetale n cazul n care indicaia de amniocentez este vrsta matern
avansat asociat cu prezena anomaliilor ecografice (2=40.74, r=0.734, p<<0.01)
(25.9%) comparativ cu prezena anomaliilor cromozomiale fetale n cazul absenei
acestor indicaii asociate (5.1%), rezultat ce demonstreaz o asociere semnificativ
a anomaliilor cromozomiale numerice n cazul acestor indicaii asociate de
amniocentez. Evaluarea raportului de ans (OR=6.53) i a riscului relativ
(RR=5.10) confirm nc o dat concluzia potrivit creia asocierea vrstei materne
avansate cu anomalii ecografice reprezint un factor de predicie semnificativ n
estimarea unei sarcini cu anomalii cromozomiale numerice, riscul relativ avnd o
valoare foarte mare. Rata rezultatelor fals pozitive de anomalie cromozomial
numeric fetal a fost n cazul prezenei vrstei materne avansate asociat cu
anomalie ecografic de 3.01%.
(vrst matern avansat asociat cu anomalie ecografic) a fost de 25.93%, iar
16.87% i este mai mic comparativ cu specificitatea acestuia (96.99%), rezultat ce
demonstreaz c ne putem atepta i la rezultate fals pozitive (3.01%), ns
acurateea fiind crescut, indicaia de amniocentez n cazul acestei asocieri se
coreleaz semnificativ cu rezultatul testului FISH.
4. VRSTA MATERN AVANSAT+ALTE INDICAII
Nu exist o diferen semnificativ ntre frecvena anomaliilor
cromozomiale numerice fetale n cazul n care indicaia de amniocentez este vrsta
matern avansat asociat cu alte indicaii (2=0.0035, r= -0.0015, p=0.95275)
(5.56%) comparativ cu prezena anomaliilor cromozomiale numerice fetale n cazul
absenei acestor indicaii asociate (5.89%), rezultat ce explic absena unei asocieri
semnificative a anomaliilor cromozomiale numerice n cazul acestor indicaii
asociate de amniocentez.
alte indicaii nu sunt un factor de predicie semnificativ n estimarea unei sarcini cu
anomalii cromozomiale numerice, riscul relativ avnd o valoare foarte mic.
Rata rezultatelor fals pozitive de anomalie cromozomial numeric fetal a
fost n cazul prezenei vrstei materne avansate asociat cu alte indicaii de 1.28%.
(vrst matern avansat asociat cu alte indicaii) a fost de 5.56%, iar valoarea
predictiv negativ a fost de 94.11%. Sensibilitatea testului a fost de 1.20% i este
mai mic comparativ cu specificitatea acestuia (98.72%), rezultat ce demonstreaz
c indicaia de amniocentez n cazul acestei asocieri nu se coreleaz semnificativ
cu rezultatul testului FISH.
5. VRSTA MATERN AVANSAT+DUBLUL I TRIPLUL TEST

CU RISC CRESCUT
Nu exist o asociere semnificativ ntre indicaia de amniocentez privind
vrsta matern avansat asociat cu dublul i triplul test cu risc crescut (2=0.629,
r= -0.021, p=0.427) i rezultatul testului FISH, n lotul studiat neexistnd nici un
caz confirmat prin testul FISH i care s aib aceast indicaie de amniocentez.
dublul i triplul test cu risc crescut nu reprezint un factor de predicie semnificativ
n estimarea unei sarcini cu anomalie cromozomial numeric, riscul relativ avnd
o valoare foarte mic. Rata rezultatelor fals pozitive de anomalie cromozomial
numeric fetal a fost n cazul prezenei vrstei materne avansate asociat cu dublul
i triplul test cu risc crescut de 0.75%.
Sensibilitatea testului a fost de 0% i este foarte mic comparativ cu
specificitatea acestuia (99.25%), rezultat ce demonstreaz c indicaia de
amniocentez n cazul acestei asocieri nu se coreleaz semnificativ cu rezultatul
testului FISH.
6. ANOMALII ECOGRAFICE+DUBLU TEST CU RISC CRESCUT
Exist o asociere semnificativ ntre indicaia de amniocentez privind
anomaliile ecografice asociate cu dublul test cu risc crescut (2=5.70, r= 0.752,
p=0.00113) i rezultatul testului FISH, n lotul studiat existnd 30% din cazuri
confirmate prin testul FISH i care au aceast indicaie de amniocentez.
confirm nc o dat concluzia potrivit creia indicaia de anomalie ecografic
asociat cu dublul test cu risc crescut este un factor de predicie semnificativ n
estimarea unei sarcini cu anomalie cromozomial numeric, riscul relativ avnd o
numeric fetal a fost n cazul prezenei anomaliilor ecografice asociate cu dublul
test cu risc crescut de 0.53%.
Sensibilitatea testului a fost de 3.61% asociat cu specificitatea de 99.47%
ceea ce demonstreaz c indicaia de amniocentez n cazul acestei asocieri se
coreleaz semnificativ cu rezultatul testului FISH.
7. ANOMALII ECOGRAFICE+TRIPLU TEST CU RISC CRESCUT
anomaliile ecografice asociate cu triplul test cu risc crescut (2=17.82, r= 0.861,
p<<0.01) i rezultatul testului FISH, n lotul studiat existnd 44.4% din cazuri
confirmate prin testul FISH i care au aceast indicaie de amniocentez.
confirm nc o dat concluzia potrivit creia indicaia de anomalie ecografic
asociat cu triplul test cu risc crescut este un factor de predicie semnificativ n
21
22
Rezumat
Rezumat
numeric fetal a fost n cazul prezenei anomaliilor ecografice asociate cu triplul

test cu risc crescut de 0.38%. Sensibilitatea testului a fost de 4.82% asociat cu
specificitatea de 99.62%, ceea ce demonstreaz c indicaia de amniocentez n
cazul acestei asocieri se coreleaz semnificativ cu rezultatul testului FISH.
8. VRST MATERN AVANSAT+ANOMALII ECOGRAFICE
+TRIPLU TEST CU RISC CRESCUT
vrsta matern avansat asociat cu anomalii ecografice i cu triplu test cu risc
crescut (2=5.271, r= 0.832, p=0.00115) i rezultatul testului FISH, n lotul studiat
existnd 40% din cazuri confirmate prin testul FISH i care au aceast indicaie de
amniocentez.
demonstreaz faptul c indicaia de vrst matern avansat asociat cu anomalii
ecografice i triplu test cu risc crescut este un factor de predicie semnificativ n
anomalii ecografice i triplu test cu risc crescut de 0.23%. Sensibilitatea testului a
fost de 2.41% asociat cu specificitatea de 99.77%, ceea ce demonstreaz c
indicaia de amniocentez n cazul acestei asocieri se coreleaz semnificativ cu
9. VRST MATERN AVANSAT+ANOMALII ECOGRAFICE+
DUBLU TEST CU RISC CRESCUT
demonstreaz faptul c indicaia de vrst matern avansat asociat cu anomalii
ecografice i dublu test cu risc crescut este un factor de predicie semnificativ n
anomalii ecografice i dublu test cu risc crescut de 0.08%. Sensibilitatea testului a
fost de 3.61% asociat cu specificitatea de 99.92% ceea ce demonstreaz c
indicaia de amniocentez n cazul acestei asocieri se coreleaz semnificativ cu
10. INDICAII MULTIPLE PENTRU AMNIOCENTEZ CU
FRECVEN FOARTE MIC
n aceste cazuri rezultatul testului FISH nu a confirmat nici un caz de
anomalie cromozomial numeric fetal. Analiza a fost influenat semnificativ i
de numrul mic de cazuri intrate n studiu, ce au avut aceste indicaii.
Bilanul rezultatelor obinute n lotul de studiu analizat s-a realizat pe baza
sensibilitii indicaiei de amniocentez (sau probabilitatea de real pozitiv), ce
reprezint probabilitatea de a avea un test pozitiv, cnd exist boala, valorii
predictiv pozitive (VPP probabilitatea de a avea boala pe baza indicaiei de
amniocentez confirmat prin testul FISH) i pe baza riscului relativ de boal (RR).
Un test sensibil rateaz rareori diagnosticul la bolnavii atini de boal.
Rezultatul analizei demonstreaz c rata de detecie a anomaliilor
cromozomiale numerice fetale a fost semnificativ mai bun n cazul vrstei materne
avansate asociat cu prezena anomaliilor ecografice i dublul test cu risc crescut
(RR=13.19), valoarea predictiv pozitiv n acest caz fiind de 75%, rezultat
comparabil cu studiul realizat n 2004 de Plat i colab., pe un lot de dimensiuni
comparabile. Analiza comparativ a tuturor indicaiilor de amniocentez a
demonstrat faptul c performanele cele mai bune de diagnostic sunt
corespunztoare n special indicaiilor asociate: vrst matern avansat asociat cu
anomalii ecografice i dublu test cu risc crescut (RR=13.19), anomalii ecografice
asociate cu triplu test cu risc crescut (RR=7.89), vrst matern avansat asociat
cu anomalii ecografice i triplu test cu risc crescut (RR=6.94), anomalii ecografice
asociate cu dublu test cu risc crescut (RR=5.25), vrst matern avansat asociat
cu anomalii ecografice (RR=5.1) i anomalii ecografice ca indicaie unic
(RR=3.69).
PARAMETRII DESCRIPTIVI AI CALITII SCREENING-ULUI
DE TRIMESTRU I I TRIMESTRU II DE SARCIN
Exist posibilitatea ca n unele cazuri urmrirea s fie nceput chiar i din
trimestrul II de sarcin. Astfel, este posibil ca n unele cazuri absena efecturii
screening-ului de trimestru I s fie justificat de lipsa de adresabilitate a gravidei.
Adresabilitatea gravidelor din lotul analizat poate avea influen n orice moment al
sarcinii, aceste aspecte determinnd realizarea unui studiu n care indicaia unic
sau multipl pentru amniocentez s nu includ doar cazurile strict cu asocierea
urmrit. S-a realizat astfel analiza prediciei diferitelor metode de screening
privind anomaliile cromozomiale lund n consideraie fiecare apariie a indicaiei
fie unic sau asociat cu alte indicaii specifice trimestrului de sarcin.
A. METODE DE SCREENING DE TRIMESTRU I PRIVIND
ANOMALIILE CROMOZOMIALE NUMERICE FETALE
Screening-ul pe baz de vrst matern pentru un cut-off de 35 de ani
permite definirea grupului cu risc crescut pentru anomalii cromozomiale numerice
fetale. Vrsta matern a avut o rat de detecie a anomaliilor cromozomiale
numerice de 5.10%. Analiza gradului de asociere a vrstei materne peste 35 ani cu
prezena anomaliilor cromozomiale numerice fetale a demonstrat prin rezultatul
testului Yates faptul c nu exist o asociere semnificativ, aspect ce demonstreaz
c vrsta matern nu este un factor de predicie semnificativ n apariia unei sarcini
cu anomalie cromozomial numeric (2=1.26, r=-0.129, p=0.2609, 95%CI).
susine nc o dat concluzia potrivit creia vrsta matern avansat nu este un
numeric fetal, riscul relativ avnd valoare subunitar.
23
24
Rezumat
Rezumat
Valoarea predictiv pozitiv a vrstei materne avansate a fost de 5.1%, iar

38.55% i este mai mic comparativ cu specificitatea vrstei materne avansate
(55.12%), aspect ce demonstreaz nc o dat c n cazul gravidelor cu vrst peste
35 de ani putem s ne ateptm la rezultate fals pozitive, ns acurateea fiind mic
acestea nu se coreleaz semnificativ cu vrsta matern peste 35 de ani.
Valori medii maxime ale vrstei materne au fost ntlnite n cazul trisomiei
21 (34.556.61DS) i n cazul triploidiei (355.66DS). Numrul mic de cazuri
nregistrat pentru trisomie 13 (n=4 cazuri), monosomie X (n=5 cazuri), trisomie
XYY (n=1 caz), trisomie XXY (n=3 cazuri), hermafroditism (n=4 cazuri) i
triploidie (n=2 cazuri) a determinat prezena unor diferene semnificative ntre
varianele seriilor n funcie de tipul de anomalie cromozomial numeric fetal. n
concluzie, vrsta matern este semnificativ mai mare n cazul trisomiei 21 (p=
0.009665, 95%CI) i a triploidiei ftului (p=0.00339, 95%CI) comparativ cu
vrsta matern n cazul feilor normali.
Vrsta matern peste 35 de ani nu prezint o asociere semnificativ cu
prezena anomaliilor cromozomiale numerice, studiul remarcnd o frecven
superioar a cazurilor cu vrst matern peste 35 ani doar n cazul trisomiei 21
(3.34% - vrst matern 35 ani vs. 2.17% - vrst matern <35ani). n cazul
trisomiei 13 toate cazurile ntlnite prezentau vrst matern mai mic de 35 ani
(0.51%), iar trisomia 18 a fost ntlnit mai frecvent n cazul vrstei materne sub 35
ani (2.30% vs. 1.11%). n cazul monosomiei X, trisomiei XYY, trisomiei XXY,
hermafroditismului i triploidiei frecvenele n cele dou grupe de vrst sunt
comparabile cu valori uor mai mari pentru grupa de vrst sub 35 de ani. n lotul
analizat a fost ntlnit un caz cu dubl trisomie 18 i 21 la care vrsta matern a fost
mai mic de 35 de ani (0.13%). Aceste rezultate confirm lipsa de asociere a grupei
de vrst matern cu tipul anomaliei cromozomiale numerice (2=11.12, r=-0.122,
p=0.278, 95%CI).
TRANSLUCENA NUCAL CRESCUT
Translucena nucal crescut a fost evideniat n 3.33% din cazuri (n=47
cazuri) i a avut o rat de detecie a anomaliei cromozomiale numerice fetale de
19.15%. Analiza gradului de asociere a translucenei nucale crescute cu prezena
anomaliilor cromozomiale numerice a evideniat faptul c exist o asociere
semnificativ, aspect ce demonstreaz faptul c translucena nucal crescut este un
factor de predicie semnificativ pentru prezena anomaliilor cromozomiale
numerice fetale (2=15.45, r=0.61, p=0.00008, 95%CI).
demonstreaz prezena unui risc crescut pentru anomalie cromozomial numeric
fetal n cazul prezenei translucenei nucale crescute, n lotul analizat acesta fiind
de 3.53 ori mai mare comparativ cu riscul prezent n cazul absenei translucenei
nucale crescute. Valoarea mare a specificitii (97.14%) indic faptul c
probabilitatea de a avea anomalie cromozomial numeric n contextul prezenei
translucenei nucale crescute este mare. Rata rezultatelor fals pozitive este de
2.86%.
Anomaliile cromozomiale numerice fetale n care se remarc frecvena
mare a translucenei nucale crescute au fost trisomia 21 (14.89%), monosomia X
(2.13%) i trisomia 18 (2.13%). Aceste rezultate demonstreaz asocierea
semnificativ ntre translucena nucal crescut i anomaliile cromozomiale
numerice fetale (2=32.64, r=0.59, p=0.00007, 95%CI).
DUBLU TEST CU RISC CRESCUT
n lotul de studiu 12.33% (174 cazuri) au prezentat dublu test cu risc
crescut. Dublul test cu risc crescut a avut o rat de detecie a anomaliei
cromozomiale numerice fetale de 5.75%. Analiza gradului de asociere a
rezultatelor pozitive (risc crescut) a dublului test cu risc crescut cu prezena
anomaliilor cromozomiale numerice fetale a evideniat (testul neparametric Yates)
faptul c nu exist o asociere semnificativ, aspect ce demonstreaz faptul c
dublul test cu risc crescut nu este un factor de predicie semnificativ pentru
prezena anomaliilor cromozomiale numerice (2=0.0065, r=-0.01, p=0.935,
95%CI). Evaluarea raportului de ans (OR=0.97 0.46-1.99; 95%CI) i a
riscului relativ (RR=0.97 0.51-1.85; 95%CI) demonstreaz prezena unui risc
mic pentru anomalie cromozomial numeric fetal n cazul dublului test cu risc
crescut.
Evaluarea ponderii dublului test cu risc crescut n cele dou grupuri (cu
anomalii cromozomiale/fr anomalii cromozomiale numerice) a evideniat
frecvene comparabile: 12.35% - dublu test cu risc crescut prezent n sublotul fr
anomalii cromozomiale numerice i 12.05% - dublu test cu risc crescut prezent n
sublotul cu anomalii cromozomiale numerice.
Valoarea specificitii (87.65%) indic faptul c probabilitatea de a avea
anomalie cromozomial numeric n contextul rezultatului de risc crescut dat de
dublu test este moderat i mai mic comparativ cu probabilitatea de estimare a
prezenei translucenei nucale crescute (97.14%). Rata rezultatelor fals pozitive este
de 12.35%, valoare de asemenea mai mare comparativ cu cea calculat n cazul
translucenei nucale crescute.
Analiza corelaional a demonstrat c nu exist o asociere semnificativ
ntre dublul test cu risc crescut i prezena anomaliilor cromozomiale numerice
fetale (2=7.553, r=-0.004, p=0.981, 95%CI).
25
26
EVALUAREA METODELOR COMBINATE DE SCREENING N PRIMUL

TRIMESTRU DE SARCIN
Asocierea vrstei materne 35 ani i translucenei nucale crescute ca
metod de predicie n anomaliile cromozomiale numerice fetale
Vrsta matern avansat i prezena translucenei nucale crescute au fost
identificate n 0.71% din cazuri (10 cazuri).
Rezumat
Rezumat
Rata de detecie a anomaliei cromozomiale numerice fetale n cadrul

metodei de screening combinate (vrst matern 35 ani + translucen nucal
crescut) a fost de 40%.
Analiza gradului de asociere a rezultatelor pozitive (risc crescut) a testului
combinat (vrst+TN) cu prezena anomaliilor cromozomiale numerice a evideniat
(testul neparametric Yates) faptul c exist o asociere semnificativ, aspect ce
demonstreaz faptul c aceast evaluare combinat este un factor de predicie
semnificativ pentru prezena anomaliilor cromozomiale numerice (2=15.423,
r=0.83, p<<0.05, 95%CI). Evaluarea raportului de ans (OR=21.18 2.59-45.75;
95%CI) i a riscului relativ (RR=7.09 3.22-15.61; 95%CI) demonstreaz
prezena unui risc foarte mare pentru anomalie cromozomial numeric fetal n
cazul asocierii vrstei materne peste 35 de ani i translucenei nucale crescute.
Valoarea foarte mare a specificitii (99.55%) indic faptul c
probabilitatea de a avea anomalie cromozomial numeric n contextul evalurii
combinate date de vrsta matern avansat i translucena nucal crescut este
mare. Rata rezultatelor fals pozitive este de 0.45%, valoare de asemenea mic
comparativ cu cele calculate n cazul analizei individuale a vrstei materne
avansate i translucenei nucale crescute. Rezultatele au relevat faptul c exist o
asociere semnificativ ntre rezultatele evalurii combinate (vrst matern35 ani
+ translucen nucal crescut) privind rata de detecie a anomaliilor cromozomiale
numerice fetale, astfel, n cazul trisomiei 18 i trisomiei 21 rata de detecie prin
aceast metod este semnificativ mai mare (2=19.76, r=0.807, p<<0.05, 95%CI).
Altfel spus, aceast metod prezint un grad de predicie ridicat pentru trisomia 18
i 21.
Asocierea vrstei materne 35 ani, translucenei nucale crescute i
dublului test cu risc crescut ca metod de predicie n anomaliile
cromozomiale numerice fetale
Rata de detecie a anomaliei cromozomiale numerice fetale n cadrul
metodei de screening combinate (vrst matern 35 ani + translucen nucal
crescut + dublu test cu risc crescut) a fost de 100%.
combinat (vrst+TN+dublu test) cu prezena anomaliilor cromozomiale numerice
a evideniat (testul neparametric Yates) faptul c exist o asociere semnificativ,
aspect ce demonstreaz faptul c aceast evaluare combinat este un factor foarte
bun de predicie pentru prezena anomaliilor cromozomiale numerice (2=3.51,
r=0.87, p=0.00006, 95%CI).
Datorit numrului foarte mic de cazuri nu a putut fi evaluat raportul de
ans. Evaluarea riscului relativ (RR=17.2 13.94-21.21; 95%CI) demonstreaz
prezena unui risc foarte mare pentru anomalie cromozomial numeric fetal n
cazul asocierii vrstei materne peste 35 de ani, translucenei nucale crescute i
dublului test cu risc crescut.
n evaluarea performanei metodei de screening privind evaluarea

combinat - vrst matern avansat, translucen nucal crescut i dublu test cu
risc crescut, numrul mic de cazuri din lotul de studiu a avut o influen
semnificativ asupra rezultatelor. Astfel, prezena unui caz unic a determinat o
specificitate mare a metodei (100%), ns a sczut semnificativ acurateea metodei
la 94.19% i sensibilitatea acesteia (1.2%). Aceste rezultate ce privesc sensibilitatea
i acurateea nu sunt concordante cu specificitatea metodei, n situaia studiat
neexistnd un compromis favorabil ce ar demonstra faptul c aceast metod este
performant. O metod prezint o bun putere discriminatorie atta timp ct att
sensibilitatea, ct i specificitatea au valori mari, dar sensibilitatea nu atinge nivele
maxime.
Analiza corelaional demonstreaz faptul c exist o asociere
semnificativ ntre rezultatele evalurii combinate (vrst matern35 de
ani+translucen nucal crescut+dublu test cu risc crescut) privind rata de detecie
a anomaliei, astfel, n cazul trisomiei 18 rata de detecie prin aceast metod a fost
semnificativ mai mare (100%) (2=55.47, r=0.922, p<<0.05, 95%CI). Altfel spus
aceast metod a prezentat un grad de predicie ridicat pentru trisomia 18.
Asocierea vrstei materne 35 ani i dublului test cu risc crescut ca
metod de predicie n anomaliile cromozomiale numerice fetale
n lotul de studiu asocierea vrst matern 35 de ani i dublu test cu risc
crescut a fost ntlnit n 4.75% din cazuri.
Rata de detecie a anomaliei cromozomiale numerice n cadrul metodei
combinate de screening (vrst matern 35 ani + dublu test cu risc crescut) a fost
de 10.45%.
combinat (vrst+dublu test) cu prezena anomaliilor cromozomiale numerice a
evideniat (testul neparametric Yates) faptul c nu exist o asociere semnificativ,
aspect ce demonstreaz faptul c aceast evaluare combinat nu este un factor de
predicie semnificativ pentru prezena anomaliilor cromozomiale numerice fetale
(2=2.2025, r=0.32, p=0.103, 95%CI).
Evaluarea riscului relativ (RR=1.85 0.89-3.85; 95%CI) demonstreaz
prezena unui risc mic pentru prezena anomaliei cromozomiale numerice n cazul
asocierii vrstei materne peste 35 de ani i dublului test cu risc crescut.
Studiul a relevat o valoare mare a specificitii (95.48%), acest fapt
indicnd c probabilitatea de a avea anomalie cromozomial numeric fetal n
contextul evalurii combinate date de vrsta matern avansat i dublul test cu risc
crescut este de 95.48%. Rata rezultatelor fals pozitive este de 4.52%.
Analiza corelaional demonstreaz faptul c exist o asociere moderat
ntre rezultatele evalurii combinate (vrst matern peste 35 ani + dublu test cu
risc crescut) privind rata de detecie a anomaliilor cromozomiale fetale, astfel, n
cazul trisomiei 21 rata de detecie prin aceast metod a fost semnificativ mai mare
27
28
Rezumat
Rezumat
(7.46%) ( =16.08, r=0.32, p=0.096, 95%CI). Altfel spus, aceast metod prezint
un grad de predicie uor crescut pentru trisomia 21.
B. METODE DE SCREENING DE TRIMESTRU II PRIVIND
ANOMALIILE CROMOZOMIALE NUMERICE FETALE
EVALUAREA TRIPLULUI TEST CU RISC CRESCUT
Triplul test a avut o rat de detecie a anomaliilor cromozomiale numerice
fetale de 3.10%. Analiza gradului de asociere a rezultatelor pozitive (risc crescut) a
triplului test cu prezena anomaliilor cromozomiale numerice a evideniat (testul
neparametric Yates) faptul c nu exist o asociere semnificativ, aspect ce
demonstreaz faptul c triplul test cu risc crescut nu este un factor de predicie
semnificativ pentru prezena anomaliilor cromozomiale numerice fetale (2=14.93,
r=-0.25, p=0.058, 95%CI).
Evaluarea raportului de ans (OR=0.38 0.21-0.66; 95%CI) i a riscului
relativ (RR=0.40 0.24-0.66; 95%CI) demonstreaz prezena unui risc
nesemnificativ pentru anomalie cromozomial numeric fetal n cazul triplului test
cu risc crescut.
Evaluarea triplului test cu risc crescut ca test de screening n anomaliile
cromozomiale numerice fetale a demonstrat o specificitate foarte mic (57.61%),
rezultat ce indic faptul c probabilitatea de a avea anomalie cromozomial
numeric n contextul rezultatului de risc crescut dat de triplul test este mic. Rata
rezultatelor fals pozitive este de 42.39%, valoare de asemenea mai mic comparativ
cu cea calculat n cazul celorlalte metode de screening studiate.
Analiza corelaional a demonstrat c nu exist o asociere semnificativ
ntre triplul test cu risc crescut i prezena anomaliilor cromozomiale numerice
fetale (2=12.92, r=-0.439, p=0.042, 95%CI).
ANOMALII CARDIACE FETALE
Anomaliile cardiace fetale au prezentat o inciden de 3.47% n lotul
analizat. Analiza gradului de asociere a prezenei anomaliilor cardiace cu prezena
anomaliei cromozomiale numerice fetale a demonstrat prin rezultatul testului
Pearson faptul c exist o asociere semnificativ, aspect ce demonstreaz c
anomalia cardiac fetal este un factor de predicie semnificativ n apariia unei
sarcini cu anomalie cromozomial numeric (2=35.16, r=-0.807, p<<0.01,
95%CI). Evaluarea raportului de ans (OR=9.37) i a riscului relativ (RR=6.64)
evideniaz faptul c anomaliile cardiace sunt un factor de predicie semnificativ n
estimarea unei sarcini cu anomalie cromozomial numeric fetal, riscul relativ
avnd valoare mult mai mare dect 1. Rata rezultatelor fals pozitive a fost n cazul
anomaliilor cardiace fetale de 2.48%. Valoarea predictiv pozitiv a anomaliei
cardiace fetale a fost de 32.65%, iar valoarea predictiv negativ a fost de 95.08%.
Sensibilitatea testului a fost de 19.28% i a fost mai mic comparativ cu
specificitatea (97.52%), aspect ce demonstreaz nc o dat c n cazul prezenei
anomaliilor cardiace fetale ecografice putem s ne ateptm la rezultate fals
negative. Cel mai frecvent anomaliile cardiace fetale au fost ntlnite n trisomia 21
(22.45%), trisomia 18 (8.16%) i trisomia 13 (2.04%) i nu au fost ntlnite n alte
tipuri de anomalii cromozomiale numerice.
ANOMALII ALE SNC FETALE
n lotul studiat frecvena anomaliilor fetale ale sistemului nervos central a
fost de 9.14%. Analiza gradului de asociere a prezenei anomaliilor SNC fetale cu
prezena anomaliilor cromozomiale numerice a demonstrat prin rezultatul testului
Yates faptul c exist o asociere semnificativ, aspect ce demonstreaz c anomalia
SNC este un factor de predicie semnificativ n apariia unei sarcini cu anomalie
cromozomial numeric (2=28.85, r=0.65, p=0.000, 95%CI). Evaluarea raportului
de ans (OR=4.74) i a riscului relativ (RR=4.04) evideniaz faptul c anomaliile
SNC fetale sunt un factor de predicie semnificativ n estimarea unei sarcini cu
anomalie cromozomial numeric fetal, riscul relativ avnd valoare mult mai mare
dect 1. Rata rezultatelor fals pozitive a fost n cazul anomaliilor SNC fetale de
7.91%. Valoarea predictiv pozitiv a anomaliilor SNC fetale a fost de 18.06%, iar
valoarea predictiv negativ a fost de 95.4%. Specificitatea testului a fost de
92.09%, iar rata rezultatelor fals pozitive a fost de 7.91%. Cel mai frecvent
anomaliile SNC fetale au fost ntlnite n trisomia 18 (11.63%), trisomia 21
(3.88%) i trisomia 13 (1.55%).
ANOMALII RENALE FETALE
Analiza gradului de asociere a prezenei anomaliilor renale fetale cu
prezena anomaliilor cromozomiale numerice a demonstrat prin rezultatul testului
Pearson faptul c exist o asociere semnificativ, aspect ce demonstreaz c
anomalia renal fetal este un factor de predicie semnificativ n apariia unei
sarcini cu anomalie cromozomial numeric fetal (2=20.57, r=0.69, p=0.00001,
95%CI). Evaluarea raportului de ans (OR=5.56) i a riscului relativ (RR=4.45)
evideniaz faptul c anomaliile renale fetale sunt un factor de predicie
semnificativ n estimarea unei sarcini cu anomalie cromozomial numeric, riscul
relativ avnd valoare mult mai mare dect 1. Rata rezultatelor fals pozitive a fost n
cazul anomaliilor renale fetale de 1.88%.
Evaluarea anomaliilor renale fetale n anomaliile cromozomiale numerice
a demonstrat o specificitate mare (98.12%), rezultat ce indic faptul c
probabilitatea de a avea anomalie cromozomial numeric n contextul prezenei
anomaliei renale este mare. Rata rezultatelor fals pozitive a fost de 1.88%, valoare
ce este de asemenea mai mic. Cel mai frecvent anomaliile renale fetale au fost
ntlnite n trisomia 18 (9.09%), trisomia 21 (9.09%), trisomia 13 (3.03%) i
triploidie (3.03%).
ANOMALII FETALE DIGESTIVE I DE PERETE ABDOMINAL
Analiza gradului de asociere a prezenei anomaliilor fetale digestive i de
perete abdominal cu prezena anomaliilor cromozomiale numerice a demonstrat
faptul c exist o asociere semnificativ, aspect ce demonstreaz c anomaliile
digestive i de perete abdominal reprezint un factor de predicie semnificativ n
29
30
Rezumat
Rezumat
apariia unei sarcini cu anomalie cromozomial numeric fetal ( =14.61, r=0.69,

p=0.00002, 95%CI). Evaluarea raportului de ans (OR=5.47) i a riscului relativ
(RR=4.39) evideniaz faptul c anomaliile fetale digestive i de perete abdominal
sunt un factor de predicie semnificativ n estimarea unei sarcini cu anomalie
cromozomial numeric fetal, riscul relativ avnd valoare mult mai mare dect 1.
Rata rezultatelor fals pozitive a fost n cazul anomaliilor fetale digestive i de
perete abdominal de 1.66%. Evaluarea anomaliilor fetale digestive i de perete
abdominal n anomaliile cromozomiale numerice a demonstrat o specificitate mare
(98.34%), rezultat ce indic faptul c probabilitatea de a avea anomalie
cromozomial numeric n contextul prezenei anomaliei digestive i de perete
abdominal este mare. Anomaliile fetale digestive i de perete abdominal au fost
ntlnite n trisomia 21 (13.79%), trisomia 18 (6.9%) i trisomia 13 (3.45%).
ARTERA OMBILICAL UNIC
n lotul studiat frecvena arterei ombilicale unice ca i indicaie de
amniocentez singur sau n asociere cu alte indicaii a fost de 1.77% (25 cazuri).
Analiza gradului de asociere a prezenei arterei ombilicale unice cu
prezena anomaliilor cromozomiale numerice a demonstrat faptul c exist o
corelaie semnificativ (2=11.94, r=0.68, p=0.0001, 95%CI). Asocierea
semnificativ dintre prezena arterei ombilicale unice i anomaliile cromozomiale
numerice fetale s-a datorat faptului c cele 6 cazuri cu test FISH anormal aveau
asociate i alte indicaii de amniocentez (vrst matern avansat, alte anomalii
ecografice, dublu /triplu test cu risc crescut), n timp ce la cazurile cu indicaie
unic de arter ombilical unic (8 cazuri) testul FISH a fost normal.Evaluarea
raportului de ans (OR=5.37) i a riscului relativ (RR=4.32) evideniaz faptul c
artera ombilical unic poate fi considerat un factor de predicie semnificativ n
estimarea unei sarcini cu anomalie cromozomial numeric doar n asociere cu alte
indicaii de amniocentez. Rata rezultatelor fals pozitive a fost n cazul prezenei
arterei ombilicale unice de 1.43%. Evaluarea prezenei arterei ombilicale unice n
anomaliile cromozomiale numerice a demonstrat o specificitate mare (98.57%),
rezultat ce indic faptul c probabilitatea de a avea anomalie cromozomial
numeric fetal n contextul prezenei arterei ombilicale unice este mare. Artera
ombilical unic a fost ntlnit n trisomia 18 (12%), trisomia 21 (8%) i triploidie
(4%).
HYGROMA CHISTIC
Analiza corelaional a prezenei hygromei chistice cu prezena anomaliei
cromozomiale numerice a demonstrat faptul c exist o corelaie semnificativ,
aspect ce demonstreaz c hygroma chistic este un factor de predicie semnificativ
n apariia unei sarcini cu anomalie cromozomial numeric (2=36.29, r=0.97,
p=0.0001, 95%CI).Evaluarea raportului de ans (OR=70.72) i a riscului relativ
(RR=14.94) evideniaz faptul c hygroma chistic poate fi considerat un factor de
predicie semnificativ n estimarea unei sarcini cu anomalie cromozomial
numeric. Rata rezultatelor fals pozitive a fost n cazul prezenei hygromei chistice
de 0.15%.
Evaluarea prezenei hygromei chistice n anomaliile cromozomiale
numerice a demonstrat o specificitate mare (99.85%), rezultat ce indic faptul c
probabilitatea de a avea anomalie cromozomial numeric fetal n contextul
prezenei hygromei chistice este foarte mare.
Rezultatele studiului nostru n care 80% din cazuri au prezentat anomalie
cromozomial numeric fetal au fost concordante cu rezultatele studiilor altor
autori care menioneaz c n aproximativ 75% din cazurile diagnosticate cu
hygroma chistic exist o anomalie cromozomial din care 95% sunt recunoscute
ulterior ca i sindrom Turner [87]. Particular studiului nostru a fost ns faptul c
testul FISH a confirmat 40% din cazuri ca fiind cu sindrom Turner i 40% cu
trisomie 18.
ANOMALII FACIALE FETALE
Analiza corelaional privind prezena anomaliilor faciale i prezena
anomaliilor cromozomiale numerice fetale a demonstrat faptul c exist o corelaie
semnificativ (2=30.09, r=0.83, p<<0.05, 95%CI).
evideniaz faptul c anomaliile faciale fetale prezint un risc crescut pentru
prezena anomaliilor cromozomiale numerice fetale. Rata rezultatelor fals pozitive
a fost n cazul prezenei anomaliilor faciale fetale de 0.83%. Evaluarea prezenei
anomaliilor faciale fetale n anomaliile cromozomiale numerice a demonstrat o
specificitate mare (99.17%), rezultat ce indic faptul c probabilitatea de a avea
anomalie cromozomial numeric n contextul prezenei anomaliilor faciale este
mare. Anomaliile faciale fetale au fost ntlnite n trisomia 18 (33.33%) i trisomia
13 (5.56%).
ANOMALII MEMBRE FETALE
Analiza gradului de asociere a prezenei anomaliei membrelor fetale cu
prezena anomaliei cromozomiale numerice a demonstrat faptul c exist o
corelaie semnificativ (2=7.47, r=0.69, p=0.00107, 95%CI). Evaluarea raportului
de ans (OR=5.55) i a riscului relativ (RR=4.41) evideniaz faptul c anomaliile
membrelor pot fi considerate un factor de predicie semnificativ n estimarea unei
sarcini cu anomalie cromozomial numeric fetal. Rata rezultatelor fals pozitive a
fost n cazul prezenei anomaliei membrelor de 0.9%.
Evaluarea prezenei anomaliilor membrelor n anomaliile cromozomiale
prezenei anomaliei membrelor este foarte mare. Anomaliile membrelor au fost
ntlnite n trisomia 13 (12.5%), trisomia 18 (6.25%) i trisomia 21 (6.25%).
ALTE ANOMALII ECOGRAFICE
Exist o asociere semnificativ ntre prezena altor anomalii ecografice i
anomaliile cromozomiale numerice fetale (2=57.08, r=0.74, p<<0.05, 95%CI).
31
32
Rezumat
Rezumat
Evaluarea raportului de ans (OR=6.83) i a riscului relativ (RR=5.35) evideniaz

faptul c prezena altor anomalii ecografice poate fi considerat factor de predicie
semnificativ n estimarea unei sarcini cu anomalie cromozomial numeric fetal.
Rata rezultatelor fals pozitive a fost n cazul prezenei altor anomalii ecografice de
4.4%. Studiul prezenei altor anomalii ecografice n anomaliile cromozomiale
prezenei altor anomalii ecografice a fost crescut (VPP=25.32%).
Alte anomalii ecografice au fost ntlnite n special n trisomia 21 (8.86%),
trisomia 18 (8.86%), triploidie (2.53%) i trisomia 13 (1.27%).
ALTE INDICAII
Nu exist o asociere semnificativ ntre alte indicaii i prezena
anomaliilor cromozomiale numerice fetale (2=1.64, r=-0.42, p=0.20031, 95%CI).
evideniaz faptul c alte indicaii nu pot fi considerate un factor de predicie
semnificativ n estimarea unei sarcini cu anomalie cromozomial numeric. Rata
rezultatelor fals pozitive a fost n cazul altor indicaii de 5.72%. Analiza prezenei
altor indicaii n anomaliile cromozomiale numerice a demonstrat o specificitate
sczut (94.28%%), rezultat ce indic faptul c probabilitatea de a avea anomalie
cromozomial numeric fetal n contextul prezenei altor indicaii este mic. Alte
indicaii au fost ntlnite n trisomia 21 (1.28%) i hermafroditism 21 (1.28%).
FISH a fost normal i dac pe baza markerilor ecografici la aceste cazuri se

impunea efectuarea analizei citogenetice convenionale.
Studiul indicaiilor de amniocentez pe baza rezultatul testului FISH,
evideniaz frecvena indicaiilor n sublotul cu FISH anormal, iar n sublotul cu
FISH normal i cu anomalie ecografic urmrete dac aceasta a fost sau nu
asociat cu alte indicaii de amniocentez. Astfel, se remarc faptul c anomalia
ecografic indicaie unic de amniocentez a avut frecven mare n ambele
subgrupe, ns n subgrupul cazurilor cu FISH normal aceasta a fost semnificativ
mai mare. n cadrul sublotului cu FISH normal i cel puin o anomalie ecografic
24% din cazuri au avut cel mai frecvent asociate, pe lng anomalia ecografic,
vrsta matern avansat (14.86%). Alte indicaii de amniocentez ale acestui
subgrup au fost dublul test cu risc crescut (2.86%), triplul test cu risc crescut
(2.29%), dublul i triplul test cu risc crescut (0.57%), alte indicaii (1.14%), vrsta
matern avansat + alte indicaii (1.14%), vrsta matern avansat + dublul test cu
risc crescut (0.57%) i vrsta matern avansat + triplul test cu risc crescut n
0.57% din cazuri. n cadrul sublotului cu FISH anormal cea mai frecvent indicaie
de amniocentez dup indicaia unic de anomalie ecografic (45.45%) a fost tot
asocierea vrstei materne avansate cu anomalie ecografic (16.67%), aceasta fiind
urmat de indicaiile unice de triplu test cu risc crescut 10.61% i vrsta matern
avansat (6.06%). Frecvene mai mici au fost ntlnite pentru celelalte indicaii
multiple prezentate. Din studiu reiese faptul c anomalia ecografic att ca indicaie
unic ct i asociat cu alte indicaii de amniocentez a prezentat frecvene ridicate
pentru cazurile cu FISH anormal, acestea reprezentnd 77.27% (anomalii
ecografice indicaie unic sau asociate). n sublotul cazurilor cu FISH normal dar
care au prezentat indicaia de anomalie ecografic unic sau asociat frecvena
indicaiei unice de anomalie ecografic a fost de 76%.
Absenta diferenelor semnificativ statistice (2=2.35, p=0.1247, 95%CI)
dintre frecvena indicaiilor de amniocentez ntre sublotul cu FISH anormal i lotul
cu FISH normal dar cu anomalii ecografice, coroborat cu prevalena mare a
indicaiei de anomalie ecografic unic sau asociat cu alte indicaii de
amniocentez n cele dou grupe de studiu, duce la concluzia potrivit creia
cazurile de nou-nscui cu anomalii confirmate postnatal, avorturile i decesele
neonatale (34.85% - n sublotul II de studiu) au o corelaie semnificativ cu
prezena anomaliilor fetale ce ar fi putut fi identificate prin efectuarea cariotipului
fetal prin metoda citogenetic convenional pe baza indicaiei de anomalie
ecografic unic au asociat cu alte indicaii. Rezultatele acestui studiu
demonstreaz importana markerilor ecografici ce au o utilitate semnificativ n
screening-ul prenatal al anomaliilor cromozomiale numerice, acetia asociindu-se
semnificativ cu diagnosticul postnatal al nou-nscutului afectat (2=35.668, r=0.637, p=0.0313, 95%CI).
IMPORTANA ANOMALIILOR ECOGRAFICE I EVALUAREA

ASOCIERII ACESTORA CU REZULTATELE TESTULUI FISH I
FINALIZAREA SARCINII STAREA FTULUI
Dei testul FISH prezint o specificitate ridicat, acesta are propriile
limitri, printre care incapacitatea de a detecta rearanjrile structurale neechilibrate,
trisomiile, altele dect ale cromozomilor 13, 18, 21, X, Y i mozaicismul. Datorit
acestor aspecte, screening-ul rapid al aneuploidiilor cromozomiale fetale este
folosit ca adjuvant al cariotiprii n multe laboratoare. Un sprijin important n
screening-ul prenatal este oferit ns de markeri ecografici ce sunt frecvent ntlnii
n anomaliile cromozomiale numerice fetale. Astfel, utilizarea ultrasonografiei n
diagnosticul prenatal are un aport deosebit de important, totodat lipsa de nocivitate
i nalta rezoluie a noilor aparate sunt dou atribute extrem de importante ce permit
examinarea anatomiei fetale n detaliu. n screening-ul prenatal, ecografia fetal
este o unealt foarte valoroas n evaluarea riscului de prezen a unor anomalii
cromozomiale, departe ns de a fi perfect. Importana anomaliilor ecografice i
evaluarea asocierii acestora cu rezultatele testului FISH i finalizarea sarcinii
starea ftului a fost analizat pe un sublot de 241 de cazuri selectat din lotul de
studiu.
Cazurile cu rezultatul FISH normal i cu ft afectat, diagnosticat postnatal,
aduc n discuie indicaiile de amniocentez, orientndu-ne atenia ctre ecografia
fetal i dac aceasta se asociaz cu anomalia ftului n condiiile n care testul
33
34
Rezumat
CONCLUZII GENERALE
Rezumat
Cercetarea de fa, prin modul specific de abordare, reprezint un prim studiu

de amploare realizat n Romnia, privind strategiile de screening ce urmresc
scderea efecturii de amniocenteze nejustificate i a numrului de nateri de
copii cu anomalii cromozomiale.
Volumul mare de informaii analizate precum i rezultatele obinute au permis
compararea cu date din literatura de specialitate i reprezint un punct
important de plecare pentru cercetri ulterioare.
Rezultatele au indicat o inciden a anomaliilor cromozomiale confirmate de
testul FISH de 5.88%.
Testul FISH a evideniat o frecven ridicat a cazurilor cu trisomie 21 (2.69%)
i trisomie 18 (1.77%), acestea fiind urmate n ordinea descresctoare a
frecvenei cazurilor de monosomie X (0.35%), hermafroditism (0.28%),
trisomie 13 (0.28%), trisomie XXY (0.21%), triploidie (0.14%) trisomie XYY
(0.07%) i 0.07% cazuri ce au asociat trisomie 18 i 21. n cazul trisomiei 13,
trisomiei 18 i trisomiei 21 cel mai frecvent ntlnit a fost trisomia n mozaic,
aceasta reprezentnd 2/3 din cazurile fiecrui grup.
n cadrul indicaiilor unice 259 de amniocenteze (18.36%) au fost practicate
pentru indicaia unic de vrst matern avansat, 94 de amniocenteze (6.66%)
pentru indicaia unic de dublu test cu risc crescut, 353 de amniocenteze
(25,02%) pentru indicaia unic de triplu test cu risc crescut, 16 amniocenteze
pentru indicaia unic de dublu i triplu test cu risc crescut (1,13%), 233 de
amniocenteze (16,51%) pentru indicaia unic de anomalii ecografice, 50 de
amniocenteze (3,54%) pentru alte indicaii (copil cu trisomie 21/trisomie
18/monosomie X n antecedente, antecedente familiale de trisomie 21 .a.), 11
amniocenteze (0,78%) au fost fr indicaii (la cerere).
Cele mai frecvente indicaii multiple pentru amniocentez au fost vrsta
matern avansat asociat cu triplul test cu risc crescut (14.95%), vrsta
matern avansat asociat cu dublul test cu risc crescut (4.46%) i vrsta
matern avansat asociat cu anomalii ecografice (3.83%) sau alte indicaii
(1.28%). Alte asocieri ale indicaiilor de amniocentez au prezentat frecvene
sub 1%.
n grupul amniocentezelor cu indicaie unic, anomaliile ecografice au
constituit indicaia cu cele mai multe cazuri confirmate de testul FISH
(rezultnd i cea mai mare sensibilitate). Din cele 233 de amniocenteze care au
avut aceast indicaie (15.02%), 198 din rezultatele obinute au fost normale
(85%), n 4 cazuri testul FISH indicnd trisomie 13 (1,7%), n 15 cazuri
trisomie 18 (6,4%), n 11 cazuri trisomie 21 (4,7%), n 3 cazuri monosomie X
(1,3%), ntr-un caz triploidie (0,4%), ntr-un caz trisomie 18 i trisomie 21
35
(0,4%). Rezultatele obinute sunt comparabile cu cele din grupul de

amniocenteze cu indicaii multiple.
n 395 de cazuri au existat indicaii multiple pentru practicarea amniocentezei
(27.99%), 360 din rezultatele obinute au fost normale (91.14%), n 7 cazuri
rezultatele au evideniat trisomie 18 (1,79%), n 20 de cazuri trisomie 21
(5,10%), ntr-un caz monosomie X (0,26%), ntr-un caz trisomie XXY
(0,26%), n 2 cazuri hermafroditism (0,51%), ntr-un caz triploidie (0,26%).
Rezultatul studiului a demonstrat faptul c n lotul analizat frecvena cea mai
mare a rezultatelor pozitive n urma testului FISH au fost nregistrate n cazul
n care indicaia de amniocentez a fost vrsta matern avansat asociat cu
prezena anomaliilor ecografice i dublul test cu risc crescut (75% cazuri
confirmate prin testul FISH anomalie cromozomial). O alt asociere a
indicailor de amniocentez pentru care rata rezultatelor testului FISH este
crescut, a fost prezena anomaliei ecografice asociat cu triplul test cu risc
crescut (44.4% - anomalie cromozomial), aceasta fiind urmat de asocierea
vrstei materne avansate asociat cu prezena anomaliilor ecografice i triplul
test cu risc crescut (40% cazuri confirmate test FISH). Anomaliile ecografice
asociate cu dublul test cu risc crescut au prezentat o rat de detecie a
anomaliilor cromozomiale de 30%, iar n cazul vrstei materne avansate
asociate cu anomalii ecografice rata rezultatelor pozitive de anomalie numeric
cromozomial a fost de 25.93%.
Restul asocierilor ntlnite n lotul de studiu au prezentat o rat de detecie mai
mic de 10%, dintre acestea, vrsta matern avansat asociat cu dublul test cu
risc crescut a prezentat o rat de 6.35%, vrsta matern avansat asociat cu
alte indicaii a fost confirmat n 5.56% din cazuri, iar vrsta matern avansat
asociat cu triplul test cu risc crescut a confirmat prezena anomaliei
cromozomiale numerice n 1.9% din cazuri.
Cazurile cu indicaii unice de amniocentez care au prezentat un rezultat
pozitiv al testului FISH au avut o frecven inferioar (4.78%) comparativ cu
cazurile cu indicaii multiple i care au prezentat FISH anormal (8.86%).
Asocierea indicaiei multiple de amniocentez cu rezultatul anormal n urma
testului FISH a fost semnificativ (2=8.48, p=0.003585, r=0.64, 95%CI).
Referindu-ne la tipurile de anomalii cromozomiale numerice, se remarc faptul
c trisomia 21 este cel mai frecvent ntlnit n indicaie multipl de
amniocentez ce include vrsta matern avansat i prezena anomaliilor
ecografice (16.67%), n timp ce trisomia 18 este frecvent ntlnit cnd
indicaie de amniocentez este asocierea anomaliei ecografice cu triplul test cu
risc crescut (22.2%) sau asocierea anomaliei ecografice cu triplul test cu risc
crescut i vrst matern avansat.
Rezultatele au demonstrat, n cazul indicaiilor unice, o asociere semnificativ
a anomaliilor ecografice (r=0.853), a triplului test cu risc crescut (r=0.521) i o
corelaie moderat cu vrsta matern avansat (r=0.439), iar n cazul
36
Rezumat
Rezumat
indicaiilor multiple cea mai semnificativ corelaie a fost ntlnit n cazul

indicaiei privind asocierea anomaliilor ecografice cu triplul test cu risc crescut
(r=0.826), aceasta fiind urmat de vrsta matern avansat asociat cu prezena
anomaliilor ecografice i triplul test cu risc crescut (r=0.798), anomalii
ecografice asociate cu dublul test cu risc crescut (r=0.75), vrsta matern
avansat asociat cu anomalii ecografice (r=0.708), vrsta matern avansat
asociat cu dublul test cu risc crescut i prezena anomaliilor ecografice
(r=0.63) i vrsta matern avansat asociat cu triplul test cu risc crescut
(r=0.559).
Sub aspectul primului trimestru de sarcin, evalund n funcie de rata
rezultatelor fals pozitive, din studiu reiese faptul c o metod bun de evaluare
a riscului pentru aneuploidii este evaluarea combinat a translucenei nucale
crescute (TN) cu vrsta matern peste 35 ani. Rezultatele indic pentru aceast
metod o specificitate de 99.5%, o rat de detecie de 40%, o rat a rezultatelor
fals pozitive de 0.45% i un risc relativ pentru prezena aneuploidiilor de 7.09
(RR=7.09).
Predicia cea mai bun n estimarea unei sarcini cu anomalie cromozomial
numeric fetal n screening-ul de trimestrul II, a fost dat de prezena
hygromei chistice (Sp=99.85%), aceast indicaie fiind urmat de prezena
anomaliilor faciale (Sp=99.17%), anomaliilor cardiace (Sp=97.52%),
anomaliilor membrelor i de prezenta anomaliilor renale si digestive. O rat de
predicie sczut a fost ntlnit n cazul prezenei anomaliei SNC
(Sp=92.09%) i n cazul prezenei altor indicaii ce au prezentat o specificitate
de 95.56% (antecedente familiale de sindrom Down, tratament medicamentos
pe sarcin, antecedente familiale de hemofilie, antecedente de ft malformat,
copil cu trisomie 18/monosomie X/sindrom triplo X n antecedente).
Dac screening-ul ecografic de trimestru II evideniaz anomalii majore, este
recomandabil s se ofere gravidei cariotip fetal prin tehnica citogenetic
convenional, chiar dac aceste anomalii sunt aparent izolate. Un test FISH
normal la aceste cazuri nu ofer sigurana absenei unei anomalii
cromozomiale fetale.
Dei testul FISH prezint o specificitate ridicat, acesta are propriile limitri,
printre care incapacitatea de a detecta rearanjrile structurale neechilibrate,
trisomiile, altele dect ale cromozomilor 13, 18, 21, X, Y i mozaicismul.
Datorit acestor aspecte, screening-ul rapid al aneuploidiilor cromozomiale
fetale este folosit ca adjuvant al cariotiprii n multe laboratoare. Un sprijin
important n screening-ul prenatal este oferit ns de markeri ecografici ce sunt
frecvent ntlnii n anomaliile cromozomiale numerice fetale.
Din numrul de cazuri la care s-a confirmat prin rezultatul testului FISH
anomalie cromozomial numeric fetal (83 cazuri), 73.49% din cazuri au
prezentat anomalii ecografice.
37
Frecvena mare a numrului de cazuri cu anomalii ecografice i test FISH

anormal a determinat realizarea unui studiu privind puterea de predicie a
markerilor ecografici n anomaliile cromozomiale numerice fetale realizat pe
baza unei evaluri ncruciate ce include rezultatul testului FISH, prezena
anomaliilor ecografice i finalitatea sarcinii, att sub aspectul naterii sau
avortului ct i a diagnosticului postnatal.
Cazurile cu rezultatul FISH normal i cu ft afectat, diagnosticat postnatal,
aduc n discuie indicaiile de amniocentez, orientndu-ne atenia ctre
ecografia fetal i dac aceasta se asociaz cu anomalia ftului n condiiile n
care testul FISH a fost normal i dac pe baza markerilor ecografici la aceste
cazuri se impunea efectuarea analizei citogenetice convenionale.
Se remarc faptul c anomalia ecografic indicaie unic de amniocentez a
avut frecven mare n ambele subgrupe, ns n subgrupul cazurilor cu FISH
normal aceasta a fost semnificativ mai mare.
Din studiu reiese faptul c anomalia ecografic att ca indicaie unic ct i
asociat cu alte indicaii de amniocentez a prezentat frecvene ridicate pentru
cazurile cu FISH anormal, acestea reprezentnd 77.27% (anomalii ecografice
indicaie unic sau asociate). n sublotul cazurilor cu FISH normal dar care au
prezentat indicaie de anomalie ecografic unic sau asociat, frecvena
indicaiei unice de anomalie ecografic a fost de 76%.
Rezultatele acestui studiu demonstreaz importana markerilor ecografici ce au
o utilitate semnificativ n screening-ul prenatal al anomaliilor cromozomiale
numerice, acetia asociindu-se semnificativ cu diagnosticul postnatal al nounscutului afectat (2=35.668, r=-0.637, p=0.0313, 95%CI).
Absena diferenelor semnificativ statistice (2=2.35, p=0.1247, 95%CI) dintre
frecvena indicaiilor de amniocentez ntre sublotul cu FISH anormal i lotul
cu FISH normal dar cu anomalii ecografice, coroborat cu prevalena mare a
indicaiei de anomalie ecografic unic sau asociat cu alte indicaii de
amniocentez n cele dou grupe de studiu, duce la concluzia potrivit creia
cazurile de nou-nscui cu anomalii confirmate postnatal, avorturile i decesele
neonatale (34.85% - n sublotul II de studiu) au o corelaie semnificativ cu
prezena anomaliilor fetale ce ar fi putut fi identificate prin efectuarea
cariotipului fetal prin metoda citogenetic convenional pe baza indicaiei de
anomalie ecografic unic sau asociat cu alte indicaii.
38
Rezumat
Rezumat
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1 Covic M, tefnescu D., Sandovici I., Genetic Medical, Ediia a II a, Ed.

Polirom, Iai, 2011.
2 Kypros H. Nicolaides, Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks, Prenat
Diagn 2011; 31: 715
3 Nussbaum RL, McInnes, RR, Willard HF. Thompson & Thompson genetics in
medicine. 7th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2007.
4 Hecht CA, Hook EB. 1994. The imprecision in rates of Down syndrome by 1year maternal age intervals: a critical analysis of rates used in biochemical
screening. Prenat Diagn 14: 729738.
5 Deborah A. Driscoll, M.D., and Susan Gross, MD., Prenatal Screening for
Aneuploidy, N Engl J Med, June 11, 2009; 360:2556-2562.
6 ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin No. 77:
screening for fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol 2007;109:217227.
7 Egan JF, Benn PA, Zelop CM, Bolnick A, Gianferrari E, Borgida AF. Down
syndrome births in the United States from 1989 to 2001. Am J Obstet Gynecol
2004;191:1044-1048.
8 Spencer K, Crossley JA, Aitken DA, et al. 2003a.. The effect of temporal
variation in biochemical markers of trisomy 21 across the first and second
trimesters of pregnancy on the estimation of individual patient specific risks and
detection rates for Downs syndrome. Ann Clin Biochem 40: 219231.
9 Vandana Bansal, S Suresh, Indrani Suresh, Sujatha Jagadeesh, Gazala Jabeen
Fazal, Genetic counseling in chromosomal abnormalities, Journal of prenatal
diagnosis & therapy, Review article, 2010, vol. 1, issue 1, p.14 19.
10 Nicolaides KH. Nuchal translucency and other first-trimester sonographic
markers of chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:45-67.
11 Nicolaides KH, Azar G, Byne D, et al. Fetal nuchal translucency: ultrasound
screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy. BMJ
1992;304:867-889.
12 Bindra R, Heath V, Liao A, Spencer K, Nicolaides KH. One stop clinic for
assessment of risk for trisomy 21 at 1114 weeks: a prospective study of 15,030
pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:219225.
13 Nicolaides KH. 2011. Screening for fetal aneuploidies at 1113 weeks. Prenat
Diagn 31(1): 715.
39
14 Bilardo CM, Timmerman E, Robles de Medina PG, Clur SA. 2010. Increased
hepatic artery flow in first trimester fetuses: an ominous sign. Ultrasound
Obstet Gynecol. DOI: 10.1002/uog.7766.
15 Kagan KO, Wright D, Spencer K, Molina FS, Nicolaides KH. 2008a. First
trimester screening for trisomy 21 by free beta-human chorionic gonadotropin
and pregnancy-associated plasma protein-A: impact of maternal and pregnancy
characteristics. Ultrasound Obstet Gynecol 31: 493502..
16 Cuckle HS, van Lith JMM. 1999. Appropriate biochemical parameters in first
trimester screening for Down syndrome. Prenat Diagn 19: 505512
17 Spencer K, Crossley JA, Aitken DA, et al. 2003a.. The effect of temporal
variation in biochemical markers of trisomy 21 across the first and second
trimesters of pregnancy on the estimation of individual patient specific risks and
detection rates for Downs syndrome. Ann Clin Biochem 40: 219231.
18 Wright D, Spencer K, Kagan KO, et al. 2010. First-trimester combined
screening for trisomy 21 at 714 weeks gestation. Ultrasound Obstet Gynecol
36: 404411.
19 Grimshaw GM, Szczepura A, Hulten M, MacDonald F, Nevin NC, Sutton Fand
Dhanjal S (2003) Evaluation of molecular tests for prenatal diagnosisof
chromosomes abnormalities Health Technology Assessment 7 156.
20 Dickinson JE, Harcourt E, Murch A. The selective use of rapid aneuploidy
screening in prenatal diagnosis. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2009;49:28-33.
21 Ward BE, Gersen SL, Carelli MP, McGuire NM, Dackowski WR, Weinstein
M, Sandlin C,Warren R and Klinger KW (1993) Rapid prenatal diagnosis of
chromosomal aneuploidies by fluorescence in situ hybridization: clinical
experience with 4500 specimens American Journal of Human Genetics 52 854
865.
22 Vidaeff A. Explorri invazive placentare i fetale prenatale. n Munteanu I,
editor Tratat de Obstetric, Ed. Acad., 2000:885-889.
23 Spencer K, Ong C, Skentou H, Liao AW, Nicolaides KH. 2000a. Screening for
trisomy 13 by fetal nuchal translucency and maternal serum free beta hCG and
PAPP-A at 1014 weeks of gestation. Prenat Diagn 20: 411416.
24 Spencer K, Nicolaides KH. 2000. First trimester prenatal diagnosis of trisomy
21 in discordant twins using fetal nuchal translucency thickness and maternal
serum free beta-hCG and PAPP-A. Prenat Diagn 20: 683684.
40

Rezumat AVĂTĂJIŢEI MARIA CRISTINA PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Rezumat AVĂTĂJIŢEI MARIA CRISTINA PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

GRIGORE T. POPA IAI

Capitolul 6. ETICA AVORTULUI ...................................................................... 63

Capitolul 3. SFATUL GENETIC PRENATAL .......................................................... 38

Capitolul 8. PERFORMANA DIFERITELOR METODE DE SCREENING

fa de ntreruperea sarcinii, de educaie, convingeri religioase i preocupri

ANOMALII CROMOZOMIALE NUMERICE FETALE

gravidele la care proba de lichid amniotic a fost contaminat cu snge

21 i 28 de sptmni (30.69%), iar 24 de amniocenteze la o vrst gestaional mai

Nu exist o asociere semnificativ ntre prezena altor indicaii pentru

numerice din care 3 cazuri (1.42%) trisomie 21 i un caz hermafroditism (0.47%).

(25%). Indicaia pentru amniocentez ce a constat n vrst matern avansat

Analiza comparativ a indicaiilor de amniocentez ntlnite n lotul

dei necesit un timp lung de aproximativ 2 sptmni, permite diagnosticul tuturor

PERFORMANA DIFERITELOR METODE DE

Evaluarea raportului de ans (OR=0.21) i a riscului relativ (RR=0.23)

Valoarea predictiv pozitiv a triplului test cu risc crescut a fost de 2.27%,

Valoarea predictiv pozitiv a anomaliilor ecografice a fost de 15.02%, iar

3. VRSTA MATERN AVANSAT+ANOMALII ECOGRAFICE

5. VRSTA MATERN AVANSAT+DUBLUL I TRIPLUL TEST

numeric fetal a fost n cazul prezenei anomaliilor ecografice asociate cu triplul

Valoarea predictiv pozitiv a vrstei materne avansate a fost de 5.1%, iar

EVALUAREA METODELOR COMBINATE DE SCREENING N PRIMUL

Rata de detecie a anomaliei cromozomiale numerice fetale n cadrul

n evaluarea performanei metodei de screening privind evaluarea

apariia unei sarcini cu anomalie cromozomial numeric fetal ( =14.61, r=0.69,

Evaluarea raportului de ans (OR=6.83) i a riscului relativ (RR=5.35) evideniaz

FISH a fost normal i dac pe baza markerilor ecografici la aceste cazuri se

IMPORTANA ANOMALIILOR ECOGRAFICE I EVALUAREA

Cercetarea de fa, prin modul specific de abordare, reprezint un prim studiu

(0,4%). Rezultatele obinute sunt comparabile cu cele din grupul de

indicaiilor multiple cea mai semnificativ corelaie a fost ntlnit n cazul

Frecvena mare a numrului de cazuri cu anomalii ecografice i test FISH

1 Covic M, tefnescu D., Sandovici I., Genetic Medical, Ediia a II a, Ed.

S-ar putea să vă placă și