Școala postliceala „Henri Coandă”

Cancerul de col uterin

Praoveanu (Marin) Adelina

Brașov
2018
 Introducere

Cancerul de col uterin (CCU) este o

boala cronica grava, de mare importanta
medico-sociala, cu evolutie foarte severa, mai
ales cand este depistata in stadii avansate.
Importanta problemei rezulta din faptul ca
neoplasmul colului uterin reprezinta una din
principalele cauze de deces al populatiei
feminine, ocupand locul al doilea ca frecventa,
pe primul loc situandu-se cancerul sanului.
Cancerul colului uterin insumeaza 44%
din totalul neoplaziilor genitale feminine, fapt ce
justifica eforturile depuse pe plan national si
international pentru studierea acestei maladii.
In Romania apar anual aproximativ 2800 de noi
cazuri, 1500-1600 decese si peste 15 000 de
paciente inregistrate cu cancer de col uterin.
Incidenta cancerului de col in Romania ultimilor
ani a fost cuprinsa intre 21,29 o/oooo (1990) si
24,74 o/oooo (1996), ceea ce situeaza Romania
pe locul doi in Europa. In acelasi timp Romania
ocupa primul loc in Europa in ceea ce priveste
mortalitatea datorata cancerului de col.
Colul uterin se poate examina cu usurinta clinic,
colposcopic si citologic. In mod normal, toate
aceste investigatii ar trebui sa conduca la
descoperirea maladiei in faze incipiente (stadiul 0), care sunt vindecabile in proportie de 100%.
Din nefericire, la noi in tara depistarea cancerului colului uterin in stadii curabile este
nesatisfacatoare.
La ora actuala, cauzele cancerului de col uterin nu sunt cunoscute, fiind recunoscuti, in schimb,
factorii favorizanti care se pot sistematiza in :
a)factorii ce apartin mediului inconjurator ;
b) factorii ce tin de gazda.
Majoritatea acestor factori actioneaza complex, concomitent sau succesiv.

Factori de risc ce tin de gazda

Rolul factorilor endocrini

Riscul de cancer al colului apare in adolescenta si continua pana in jurul varstei de 50 de ani.
Aceasta sugereaza posibilitatea ca hormonii reproductivi sa fie implicati in producerea lui, desi
sunt posibile si alte explicatii. Printre acestea, exista si posibilitatea ca anticonceptionalele orale
sa poata influenta cancerul genital.
In 1963, Boyd socoteste sarcina si nasterea ca un factor posibil de risc, nu atat prin
factorul local, traumatic cicatricial, care poate lipsi, ci mai mult prin stimularea hormonala legata

2
de evolutia sarcinii. Pincus, in 1967, a indus un cancer al colului uterin cu metilcolantren. El
considera ca estrogenii au inhibat rata carcinogenezei. In 1966, Kaminetzky desprinde concluzii
absolut opuse, sustinand ca estrogenii au un efect de promovare a displaziei.
In acest context, trebuie apreciat rolul anticonceptionalelor (progestativo- estrogenice) in :

Rolul varstei:Majoritatea studiilor epidemiologice sunt unanime in a considera ca repartizarea

cancerului cervical pe grupe de varsta urmeaza o curba ascendenta incepand cu decada 20-29 de
ani, cu un maximum in decada 45-54 de ani, dupa care descreste ceva mai lent decat a urcat.
Rolul factorilor genetici-familiali:In ceea ce priveste factorul familial, anumite studii (Nilsen-
Clemensen-1957; Harvard si Hauge-1963) arata ca nu a existat coincidenta cancerului cervical la
gemene si nici o implicatie posibila a unui factor familial. Anumite studii arata ca modificarile
genetice pot aparea mult inaintea celor histologice, ceea ce ar putea permite, teoretic, deplasarea
precocitatii diagnosticului pana la nivel subcelular cromosomial. In ultima vreme s-a reusit sa se
stabileasca fizionomia unor "tipuri de populatie" cu un risc crescut de imbolnavire ( high risk
population) , notiune de mare insemnatate pentru organizarea economica si eficace a profilaxiei,
depistarii si a diagnosticului precoce in cancerul colului uterin.
Rolul fumatului:In 1977, Winkelestein a apreciat ca fumatul poate fi una din cauzele cancerului
colului uterin. De atunci, legatura dintre fumat si cancer a fost constant observata. Studiile
recente evidentiaza aceasta legatura, independent de comportamentul sexual. Situatia este
plauzibila, intrucat componenti ai tutunului cu un inalt nivel de mutagenicitate au fost gasite in
mucusul cervical, sugerand un eventual mecanism biologic in aparitia acestui tip de cancer.
Dieta:Numeroase studii au evidentiat rolul protector al vitaminei C fata de cancerul colului
uterin (Romney si Basu-1985). Marschall si colab. au esuat in gasirea acestui efect dar, in
schimb, au evidentiat rolul protector al beta carotenului. La Vecchia si colab. au determinat o
asociere inversa intre continutul de beta caroten si cancerul colului. Alti cercetatori au gasit
asociatii inverse intre concentratiile de retinol in sange si aceasta maladie. A fost, de asemenea,
stabilit un efect protector al acidului folic impotriva cancerului colului uterin.
Examenul clinic:Este principalul factor care deschide calea tuturor celorlalte mijloace de
investigare a colului uterin. In anumite conditii, examenul clinic poate trezi suspiciunea unei
leziuni minime cervicale de interes oncolgic, declansand astfel intregul mecanism al mijloacelor
de stabilire a diagnosticului.

Examenul clinic ginecologic este o investigatie complexa, care urmareste depistarea precoce a
CCU sau chiar a leziunilor precursoare. Practic acest examen presupune:

1. Anamneza - va avea in vedere urmatoarele elemente de suspiciune:

• varsta: exista fara discutie o varsta de risc pentru CCU, care se situeaza intre 40-50 de ani;
• antecedente familiale de CCU;
• antecedente personale obstetricale: numarul sarcinilor si al nasterilor la o varsta foarte tanara,
numarul avorturilor, etc;
• varsta menarhei, debutul activitatii sexuale, varsta la prima casatorie, casatorii multiple;
• antecedente patologice: infectii locale (trichomonas, chlamydia, infectii virale, etc.);
• antecedente de leziuni cervicale diagnosticate anterior, tratate sau nu;
• examinari profilactice oncologice (clinice, citologice, colposcopice);
• simptome deosebite din sfera genitala: sangerari anormale pe ale vaginala, spontane sau la act
sexual; leucoree si caracterul acesteia; durere pelvina, simptom tardiv in CCU.

3
2. Examinarea pe masa ginecologica. Examenul vaginal digital combinat cu palparea
abdominala, examenul vaginal cu valve.
3. Examinarea rectala;
4 . Prelevarea de secretii pentru examenul citologic;
5 . Colposcopia - prezinta o evaluare imediata;
6 . Biopsia - in cadrul leziunilor suspecte;
7 . Inspectia mamara si palparea .

Anamneza poate asigura o orientare a clinicianului asuprapacientelor cu risc de a dezvolta o

neoplazie cervicala:
• risc scazut:
• femei fara activitate sexuala;
• folosirea contraceptivelor;
• femei la care s-a practicat histerectomie totala;
• varsta mai mare de 60 de ani;
• femei la care s-au practict examene citologice cervicale periodice in timpul vietii.
• risc mediu:
• femei cu activitate sexuala;
• femei cu avorturi si/sau nasteri multiple;
• femei care prezinta ectropion cervical persistent.
• risc crescut:
• viata sexuala inceputa precoce (sub 20 de ani);
• parteneri sexuali multipli;
• casatorii multiple;
• nivel social scazut, igiena sexuala defectuoasa.

Toate aceste date care sunt furnizate de o anamneza corecta pot orienta clinicianul spr o
investigatie mai detaliata. Din examenul clinic obiectiv, vizualizarea colului uterin prin aplicarea
valvelor este obligatorie si reprezinta prima etapa in secventa fiecarei baterii de examinari.
Orificiul extern al colului poate fi examinat cu ochiul liber. La nulipare are un aspect punctiform,
in timp ce la femeile care au nascut apare ca o fanta transversala.
Prin examinare, medicul poate distinge o pata rosie la nivelul exocolului (eritroplazia), fara a
avea o semnificatie patologica deosebita, ea putand fi intalnita la femeile care au nascut si la cele
care folosesc contraceptive orale hormonale. Pentru stabilirea diagnosticului, in acest caz, este
necesara realizarea examenului citologic si colposcopic. Suspectam o leziune canceroasa in cazul
sangerarii la atingerea exocolului cu spatula.
Carcinoamele invazive pronuntate sunt vizibile cu ochiul liber, fiind caracterizate prin cresteri
exofitice, leziuni ulcerative sau infiltrative la nivelul exocolului. Localizarea procesului
neoplazic la femeile tinere se face predominant la nivelul suprafetei exocolului, in timp ce la
femeile in varsta necesita o recoltare de tesut (chiuretare, conizatie).
Orice leziune vizibila trebuie sa fie biopsiata, chiar si in absenta unui test Papanicolau atipic.
Palparea este necaracteristica, neconcludenta in cazul carcinomului intraepitelial si in stadiile
precoce de carcinom.

4
Examenul Papanicolau:Citologia exfoliativa cervico-vaginala – Diagnostic morfologic
Metodele de diagnostic morfologic s-au impus in depistarea si doagnosticul cancerului genital
feminin datorita capacitatii lor de a semnala precoce prezenta noplaziei, chiar in absenta unor
date clinice concludente.
Victor Babes si Constantin Daniel comunica in 1928, la Societatea de Giecologie din Bucuresti,
lucrarea Posibilitatea diagnosticarii cancerului de col uterin prin frotiuri, semnand astfel actul de
nastere al examenului citologic, care va fi insa lansat in practica curenta abia in 1943 de catre
Papanicolau si Traut. Acestia au meritul de a fi oferit un sistem clar si concis de interpretare a
semnificatiei frotiurilor.
Potrivit schemei preconizate de Papanicolau, celularitatea frotiului citologic se poate
prezenta in cinci clase, dupa gradul de deviere citologica de la cel normal: CLASA
CELULARITATEA FROTIULUI CLASA I Celule normale CLASA II Celule cu
modificari atipice benigne (celule epiteliale cu modificari de natura inflamatorie, PMN,
limfocite, histiocite, etc.) CLASA III Citologie sugestiva, dar neconcludenta pentru
malignitate (frotiu suspect) CLASA IV Citologie puternic sugestiva pentru malignitate
(prezente celule tumorale maligne in numar redus) CLASA V Citologie concludenta pentru
malignitate (prezente celule maligne in placarde)

Examenul colposcopic:Colposcopia este o metoda optica de examinare a colului uterin cu

ajutorul colposcopului, ce mareste imaginea de 10-40 de ori.
Fazele examenului colposcopic:
• examenul exocolului si al partii accesibile a canalului cervical;
• examinare fundurilor de sac vaginale;
• examinare peretilor vaginului si a vulvei.

Diagnosticul histopatologic

Metodele anatomopatologice sunt cele care vor stabili diagnosticul de certitudine. In vederea
stabilirii cu exactitate a diagnosticului si a identificarii indicatorilor tisulari de prognostic, proba
biopsica va fi fixata intr-un fixator universal (formol 10%) sau un amestec fixator tip Carnoy,
incluzionata in parafina, sectionata seriat (in cazuri deosebite sectionarea trebuie facuta seriat
pana la epuizarea blocului). Sectiunile se coloreaza cu hematoxilin-eozina dupa o tehnica
tricromica. In cazul amputatiei de col uterin, histopatologul va preleva fragmente multiple, astfel
incat intreaga piesa sa fie analizata, iar din fiecare fragment incluzionat in parafina se vor efectua
sectiuni multiple seriate.
Examenul microscopic va preciza:
• tipul leziunii : inflamatie, displazie (usoara, moderata, severa), tumora benigna sau maligna.
Diagnosticul de carcinom in situ ramane provizoriu pe simpla biopsie. Elaborarea lui reclama
evidentierea membranei bazale (impregnare argentica sau reactie PAS) a carei integritate este
obligatorie pentru formele carcinomatoase considerate non-invazive.
• grading -ul proliferarii
• factorul de prognostic , ca de exemplu, invazia intravasculara (V) sau intralimfatica (L).

Metodele de prelevare a materialului celular care va fi examinat prin tehnica expusa anterior
sunt urmatoarele:
Biopsia cervicala clasica cu pensa: este de preferat o biopsie tintita colposcopic.

5
Chiuretajul endocervical: este indicat cand colposcopia nu permite vizualizarea leziunii in
totalitate. Dezavantajele sunt urmatoarele:
• rezultate fals-pozitive prin contaminarea chiuretei cu tesuturi patologice de la nivelul
orificiului extern al colului;
• rezultate fals-negative: nu se preleveaza suficienta stroma conjunctiva sau glande pentru a
permite un diagnostic complet si decisiv de invazie stromala;
• conizatia practicata dupa aceasta metoda este deseori indescifrabila.
Conizatia diagnostica:In principiu, conizatia diagnostica consta in extirparea unei portiuni
conice din colul uterin, centrata la orificiul cervical, in afara zonelor iod-negative exocervicale si
in jurul canalului cervical pana la orificiul extern. Indicatiile conizatiei sunt:
• col clinic (+/- colposcopic) nelezional, dar cu citologie repetat suspecta sau pozitiva (biopsia
fragmentara este in asemenea cazuri insuficienta si atunci conizatia devine procedeul primar).
• Col clinic suspect (colposcopic, citologic suspect sau nu) si cu rezultat histopatologic de
displazie agravata sau carcinom intraepitelial in urma unui procedeu biopsic initial (in aceste
cazuri conizatia devine un procedeu biopsic secundar, uneori suficient si ca act terapeutic).
Tehnici de conizatie
• Conizatia cu bisturiul rece:Dupa o pregatire prealabila, colul este tras in jos cu doua pense;
linia de incizie inceputa pe buza superioara, este punctata (la 3-5 mm in afara zonei iod-negative,
in tesut sanatos). Se excizeaza un con de 1,5-2 cm inaltime si de 5-6 mm grosime in jurul
canalului cervical. Hemostaza se realizeaza prin procedeul Sturmdorf sau prin electrocoagulare.
Dupa tehnica Nichols, piesa de conizatie se imparte intr-un numar de 8-12 fragmente, precis
orientate si dispuse circular in jurul orificiului extern al colului. Din fiecare fragment se executa
apoi 3-4 sectiuni sondaj distantate la intervale regulate step serial sections. Anatomopatologul
trebuie sa precizeze in primul rand daca planul de sectiune a trecut prin tesut sanatos.
Complicatiile ar putea fi imediate (hemoragie, infectie) sau tardive (stenoza cervicala,
dismenoree, avort, nastere prematura si mai ales leziuni reziduale cu potential malign).

Screening-ul - depistarea precoce a CCU

Notiunea de metoda de diagnostic se refera la latura organizatorica a depistarii (triaj, screening),

presupunand activitate larga, de masa.
Prin depistare se intelege testarea unei populatii asimptomatice in scopul stabilirii suspiciunii
existentei unei anumite boli. Acesta inseamna selectionarea (screening-ul) din cadrul unui grup
de populatie a unui numar restrans de cazuri, la care se ridica suspiciunea unei neopazii mai mult
sau mai putin incipiente.
Localizarea superficiala a neoplaziei si existenta unui test de mare sensibilitate, care este
examenul citologic, fac prin excelenta posibila depistarea precoce (in stadiile 0-II) a CCU.
Un screening complet are o durata de 3 ani.
Screening-ul citologic este foarte valoros, dovada scaderea importanta a morbiditatii si
mortalitatii in tarile in care s-a aplicat aceasta metoda de depistare in masa. Pentru realizare
acestei actiuni:
• Se verifica cartografia populatiei feminine;
• Populatia feminina se imparte in:
• Femei incluse in testare;
• Femei ce nu prezinta interes;
• Femei ce refuza examenul

6
Recoltarea se poate face:
• La domiciliu;
• Incitare prin scrisori;
• La locul de munca;
• In cadrul examenului oncologic sistematic;
• La femeile ce se prezinta la consultul ginecologic pentru diferite probleme (sarcina sau alte
afectiuni).
• Intre 30-60 de ani se face cate un frotiu la 3 ani;
• Dupa 60 de ani, daca nu s-au constatat elemente patologice, femeile pot fi rechemate mai rar.
Chiricuta considera ca acuratetea examenului citologic este foarte mare incat, in anumite
conditii, se poate renunta la biopsie si totusi sa se stabileasca un diagnostic histologic anticipat,
cu acuratete de peste 98%.