COLEGIUL NATIONAL TRAIAN

LALESCURESITA

Cancerul de col uterin

UNGUREANU ALEXANDRA
III B

Definitie
Cancerul de col uterin este o forma de cancer ce afecteaza femeile de diferite varste si
de diferite categorii, pretutindeni in lume. Debuteaza la nivelul colului uterin - portiunea
din uter care se deschide in vagin - sidevine treptat din ce in ce mai invaziv daca este
lasat netratat. HPV si cauza cancerului de col uterin
Cancerul de col uterin este cauzat de infectia persistenta (infectia care continua sau
recidiveaza in timp) cu un virus extrem de frecvent si contagios: papilomavirusul uman
(human papillomavirus, HPV).
S-au identificat peste 100 de tipuri de HPV, majoritatea fiind inofensive
si asimptomatice.

Epidemiologia cancerului de col uterin

Cancerul de col uterin este diagnosticat la circa 500 000 de femei in fiecare an.
In lume, in fiecare an survin peste 270 000 de decese din cauza cancerului de col uterin
Cancerul de col uterin afecteaza femeile in floarea varstei, adesea inca active si
responsabile de copiii si familiile lor. Rudele, colegii si prietenii, toti sunt coplesiti atunci
cand viata unei femei este prematur intrerupta din cauza cancerului de col uterin.
Peste 80% din decesele prin cancer de col uterin apar in tarile in curs de dezvoltare,
partial din cauza lipsei programelor eficiente de screening care pot depista anomaliile
incipiente ale celulelor cervicale, permitandinstituirea rapida a tratamentului. Aceasta
duce la probleme semnificative sociale si economice.
Cancerul de col uterin este al doilea cancer ca frecvanta la femei, dupa cancerul de san.
Transmiterea HPV

 Se estimeaza ca pana la 50-80% dintre femei se vor infecta cu HPV in decursul vietii
lor, 5,9,10 iar pana la 50% se vor infecta cu un tip de HPV care este potential cauzator de
cancer. 10,11,12 Riscul incepe odata cu debutul vietii sexuale.
HPV se transmite in cursul actului sexual, dar nu depinde de actul penetrarii in sine,
putandu-se transmite pur si simplu prin contact cutanat direct la nivelul regiunii
genitale.
Prezervativele nu protejeaza complet femeile impotriva cancerului de col uterin,
intrucat transmiterea HPV nu depinde de penetrarea in sine, ci poate surveni pur si
simplu prin contact cutanat direct la nivelul regiuniigenitale.
Progresia de la infectia cu tipuri HPV oncogene la cancerul de col uterin
Majoritatea infectiilor cu HPV se remit in decurs de trei ani.
La fiecare milion de femei infectate cu tulpini de HPV cauzatoare de cancer,
aproximativ 10%, adica 100 000, vor dezvolta modificari anormale si pre-canceroase ale
celulelor cervicale, cunoscute sub denumirea de displazie cervicala. 14 Acest stadiu este
destul de frecvent si, de fapt, in jumatate de cazuri se va remite de la sine.
Aproximativ 8% dintre femeile (8000) cu celule cervicale anormale si
precanceroase vor dezvolta cancer incipient, limitat la suprafata externa stratului de
celule cervicale, iar 1600 din aceste femei vor progresa spre dezvoltarea unui cancer
cervical invaziv14 (cu alte cuvinte, 1-2% vor evolua catre cancer de col uterin invaziv).
Toate stadiile progresiei cancerului de col uterin sunt in principal asimptomatice.
Dezvoltarea progresiva a modificarilor celulare, de la infectia cu HPV oncogen la
cancerul de col uterin, are loc in decurs de mai multi ani in majoritatea cazurilor. Totusi,
adenocarcinoamele (care sunt mai agresive) se dezvolta mai rapid si sunt mai dificil de
depistat. Incidenta adenocarcinoamelor este in crestere la femeile tinere.
In stadiile incipiente este posibila regresia, dar aceasta este mai putin probabila odata ce
celulele incep sa prezinte anomalii mai pronuntate.1
O serie de alti factori par sa contribuie la persistenta infectiilor cu HPV oncogene, si
prin urmare la aparitia cancerului de col uterin: 14,17,18,19
o Varsta tanara la prima experienta sexuala.
o Alti factori, printre care:

Numarul mare de sarcini

Fumatul 1
Utilizare pe termen lung a contraceptivelor orale
Alte infectii transmise sexual (de ex., HIV, Chlamydia)
Desi acesti factori pot avea un impact asupra aparitiei cancerului de col uterin, s-a
dovedit ca infectia cu tulpinile de HPV oncogene este cauza necesara a cancerului de
col uterin. HPV cauzator de cancer este prezent in 99,7% din cazurile de cancer de col
uterin.
ETIOLOGIA CANCERULUI DE COL UTERIN
Factorii ce influeneaz apariia cancerului de col uterin sunt:

factori extrinseci, cei mai importani fiind: mediul, rolul igienei

genitale deficitare (rolul smegmei), rolul unor particulariti ale
vieii sexuale, rolul naterilor, al asistenei obstetricale deficitare
i al avorturilor;

factori intrinseci, care, fr a li se atribui o ordine prioritar sunt:

factori endocrini, vrsta i factori care in de structura genetic.

Factori extrinseci
a)

mediul factori care au atras atenia printre primii n cadrul cercetrilor de

epidemiologie a cancerului. S-a artat ns c mediul ca stare socioeconomic incrimineaz ca factori prezena sau absena vieii sexuale i
caracterul acesteia, vrsta cstoriei, instabilitatea marital, cstoriile
multiple, parteneri multipli, prostituie, frecvena unor boli venerice, rolul
naterilor i al avorturilor, rolul anticoncepionalelor;

b)

rolul igienei genitale (rolul smegmei) s-a constatat c incidena

cancerului de col uterin este redus la maximum la femeile care se abin de
la viaa sexual (virgine, clugrie, adepte ale unor secte religioase
puritane). n opoziie, viaa sexual dezordonat cu numeroi parteneri,

nsoit de o inciden crescut a bolilor venerice determin un risc mai mare

de mbolnviri. O a doua categorie de observaii atest incidena sczut a
cancerului de col uterin la femeile cu parteneri circumcii, lipsii de smegm.
Fie c este vorba de un carcinogen chimic sau de un factor viral vehiculat
prin smegm, avnd n vedere prostatic, nu putem s nu atribuim acesteia
cel puin un rol parial n prevenirea cancerului de col uterin. Esenial pentru
practic este c igiena genital ca element de profilaxie a cancerului colului
uterin trebuie respectat nu numai de femei, ci i de partenerii acestora;
c)

rolul unor particulariti ale vieii sexuale: lipsa de maturitate biologic

a colului uterin (lips de maturare a mucoasei exocervicale, dimensiuni mici
ale vaginului, axului vaginal n raport cu axul corpului mai verticalizat la
fetie), aceasta face ca exocervixul s reprezinte zona de receptivitate
crescut i de rezisten sczut la aciunile carcinogenelor n cadrul crora
nu poate fi neglijat nici rolul factorului traumatic sau infecios, cstoria la
vrste foarte tinere importana debutului precar al vieii sexuale;

d)

rolul naterilor, al asistenei deficitare i al avorturilor: calitatea

sczut a asistenei la natere creeaz un risc crescut de mbolnvire.

Factori intrinseci:
a) rolul factorilor endocrini se poate recunoate la bolnavele de
cancer de col uterin cel puin un grad de ntrziere n instalarea menopauzei,
de unde i o prelungire a duratei activitii genitale i mai ales a duratei de
menopauz, perioadei de furtun hormonal care poate fi incriminat n
pregtire terenului de apariie a cancerului de col uterin;
b) rolul vrstei se consider n general c ntre 35-60 de ani se
grupeaz marea majoritate a cazurilor de mbolnvire a cancerului de col;
c) rolul factorilor genetici n cancerul colului uterin influena
factorilor ereditari este mult mai vag exprimat fa de celelalte localizri ale
cancerului (mamelar, corp uterin, colon, etc.).

SIMPTOMATOLOGIE

Simptomele

majore

ale

bolii

leucoree,

dureri,

sngerri

intermenstruale sau n menopauz, sngerri prin contact, asocierea

acestora sau lipsa total de simptome.
Mai mult de jumtate din cazuri au declarat prezena unui singur
simptom i n marea majoritate din cazuri acesta a fost leucoreea. Leucoreea
i sngerrile n menopauz, sngerrile la contact au fost simptome legate
cu o mare frecven de prezena unui cancer. Evident o leziune neoplazic
avnd o astfel de simptomatologie de cele mai multe ori nu este precoce, dar
cum aceleai simptome exist i n stadiul 1 ca i n stadiul 2 i 3 nu este
indiferent n care din aceste stadii se descoper boala.

I. EVOLUTIA
n evoluia sa cancerul de col uterin trece prin mai multe stadii.
Stadiul 0 stadiu nceptor, leziunea este limitat la col (exocol sau
endocol), caracterele obinuite ale cancerului nu sunt prezente la examenul
ginecologic,

carcinomul

intraepitelial

fiind

descoperit

la

examenul

hispatologic. Macroscopic, se observ celule mari cu nuclee mari i

neregulate. Boala este descoperit ntmpltor cu ocazia unor consultaii
pentru o alt boal sau la consultaii medicale periodice.
Stadiul I caracterizat printr-un cancer limitat strict pe col, tumora
invizibil crete dup o perioad de timp ndelungat, prin biopsie este
depistat, este mic, nedureroas, ganglionii din jur nu sunt mrii, se
vindec foarte uor prin operaie sau tratament cu raze. Histologic, n stadiul
I se ncadreaz cancerul cu aspect invaziv, clasic sau microcarcinom.

Stadiul II se caracterizeaz printr-un cancer fie c infiltreaz

parametrul uni sau bilateral, fr a atinge peretele pelvin (stadiul
parametru), este vorba de cancer endocervical propagat la corp (stadiul
corp). n stadiul II tumora este mai mare, ganglionii sunt mrii, mobili,
tumora este mai mobil nu ader la planurile profunde i continu s fie
nedureroas, este vindecabil, dar pot aprea i recidive dup tratament.
Stadiul

III

se

caracterizeaz

prin

infiltrarea

neoplazic

parametrului cu atingerea peretelui pelvin, uni sau bilateral (stadiul III

parametru), fie prin infiltrare neoplazic pn n treimea inferioar a
vaginului (stadiul vagin), fie prin existena mai multor metastaze izolate pe
peretele pelvin, tumora primitiv a colului putnd fi nc mic (stadiul III
metastaz pelvin localizat). n acest stadiu apar dureri. Tratamentul se
face prin operaie i raze.
Stadiul IV caracterizat printr-un cancer care invadeaz fie vezica,
evideniat ptrintr-o fistul vezico-vaginal, sau la examenul citoscopic
(stadiul IV vezical), fie rectal (stadiul IV rect), fie cnd exist o propagare a
cancerului n afara micului bazin sau cnd exist metastaze la distan
(stadiul IV cu diseminare la distan).
DIAGNOSTICUL CANCERULUI DE COL

Clinic, const n anamnez, urmat de efectuarea examenului vaginal

cu valvele i tueul vaginal i rectal i completat de investigaiile paraclinice.
Diagnosticul poate fi precoce i infraclinic (se refer la leziunile incipiente
precancerul intraepitelial, cancerul microinvaziv i microcancerul) i precoce
clinic. Diagnosticul de certitudine se obine prin examenul histopatologic
precedat de biopsie.

Examenul citologic Babe Papanicolau ocup primul loc,

ntre metodele de depistare a cancerului genital.

Clasa I frotiu negativ cu celule normale.

Clasa II frotiu negativ cu celule obinuite reprezentnd unele anomalii
microscopice etichetate ca benigne.
Clasa III frotiu suspect de celule atipice, ns gradul de atipie nu este
caracteristic pentru a fi etichetat ca malign.
Clasa IV frotiu pozitiv cu celule atipice, ns nu prea numeroase.
Clasa V frotiu pozitiv cu celule atipice i n numr mare.
Acest examen are o mare valoare internaional.

Colposcopia

Testul Lahm-Schiller

Tueul rectal

Examenul cu valvele

Tueul vaginal

Biopsia

Alte investigaii: ecografia, urografia, citoscopia, rectoscopia,

irigoscopia, tomografia computerizat, Rx pulmonar, limfografia.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

a. n forma vegetant polipul acuzat n vagin, cnd este sfacelat i

infectat.
b. n forma ulcerat ulceraii tuberculoase, sifilis.
c. n forma indurat fibromul de col, chistul.

TRATAMENT

Principalele mijloace terapeutice utilizate n carcinoamele de col uterin

sunt reprezentate de tratamentul chirurgical i radioterapie.
n formele avansate poate fi utilizat n scop paliativ asociat
radioterapiei i chimioterapia, cu rezultate nc incerte.
Fiecare din cele dou mijloace terapeutice principale (chirurgia i
radioterapia) prezint avantaje i dezavantaje.
Nu exist o soluie absolut unitar n tratamentul cancerului de col
uterin.
Preferinele pentru una sau alta din msurile terapeutice depind de
stadialitate, vrst, disponibiliti tehnice, coala oncologic.
Tratamentul chirurgical n exclusivitate este utilizat numai n tratarea
carcinoamelor in situ i a microcarcinoamelor. Unele coli oncologice prefer
n cancerul de col uterin utilizarea n exclusivitate a radioterapiei (extern
sau intracavitar).
Radioterapia rmne principalul mijloc terapeutic disponibil n stadiile
3-4 n care tratamentul se aplic doar cu intenie paleativ i nu curativ.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL

n cancerele invazive ale colului uterin, intervenia de tip este

reprezentat de histerectomia radical (lrgit) creia i se asociaz
limfadenectomia pelvian. Dac bolnava este supus unui tratament radiochirurgical, intervenia va succede radioterapiei la un interval de 4-6
sptmni.
Histerectomia radical (lrgit) presupune ablaia:
-

uterului i colului uterin;

structurilor conjunctivo-ligamentare paracervicale (pediculii supra

i subuterali, ultimii n jumtile lor interne), ligamentelor vezicocervicale i ligamentelor utero-sacrale;

treimii i jumtii superioare a vaginului;

anexectomia bilateral.

Interveniei chirurgicale i se reproeaz printre altele: complicaii

preoperatorii (hemoragii, complicaii anestezice, leziuni uretrale 1-5%),
complicaii postoperatorii (infecii, fistule uretorale, vezicale, rectale).
PROCESUL DE NGRIJIRE

Procesul de ngrijire reprezint un procedeu de analiz i rezolvare n

ngrijire, orientat spre nevoile i problemele specifice ale pacientului. El este
compus din mai multe capitole care se succed logic. Se descriu 4
comportamente principale:
a) identificarea pacientului;
b) planificarea ngrijirilor, stabilirea obiectivelor i a msurilor;
c) realizarea ngrijirilor planificate;
d) evaluarea msurilor aplicate.

A. Culegerea sistematic a datelor despre starea de sntate a

pacientei. Aceste date se analizeaz i stabilesc nevoile i problemele
pacientei. Aceast etap se compune din: culegerea datelor i stabilirea
problemelor.
A.Culegerea datelor de culegerea depinde calitatea procesului de
ngrijire. La datele obinute la primirea pacientului vom aduga i cele aflate
pe parcurs: starea fizic a pacientului, starea psihic, starea emoional i

social, obiceiuri, dorine mai ales n legtur cu activitile vieii zilnice, ce

tie pacientul i aparintorii despre boal, ce sper pacientul.
Cum se obin aceste date? Prin observarea pacientei, declaraia ei,
informaiile primite de la aparintori, conversaii, informaiile primite de
ctre medic (de la rezultatele investigaiilor examinrilor). Datele obinuite
se pot mpri n: date obiective (ce se pot vedea i msura) i date
subiective (cele spuse de pacient).
B. Stabilirea problemelor vorbim de o problem atunci cnd
pacientul pierde parial sau total independena n unul din domeniile vieii.
C. Punctul de plecare al planificrii ngrijirilor este starea
prezent a pacientului i se refer la acea stare pe care o dorim s o
obinem. Planul se compune din dou elemente:
- stabilirea obiectivelor (rezultate ateptate);
- alegerea msurilor.
Stabilirea obiectivelor: rezultatele ateptate reprezint situaia fa de
care se va evalua succesul sau insuccesul ngrijirilor. La fiecare problem se
pot stabili unul sau mai multe obiective care trebuie s fie formulate dar
centrate spre pacient, s in cont de dorinele i reaciile pacientului. La
externarea pacientului se va scrie pe scurt un raport despre starea
bolnavului privind realizarea msurilor.
Alegerea msurilor: prescripiile de ngrijire se fac de cadrele
sanitare cu diplom i au ca scop rezolvarea unei probleme n termenul
stabilit. n aceast faz este de mare importan interaciunea dintre pacient
i asistenta planificatoare pentru a ctiga participarea activ a pacientului
la propria ngrijire.

Realizarea ngrijirilor planificate: depinde de starea general a

pacientului i de urgena cu care trebuie s acionm. Din punct de vedere al
componenei deosebim prescripiile de ngrijire:
-

a asistentului medical i executate de el;

a medicului i executate de asistentul medical;

decizii luate n comun i executate de asistentul medical.

Evaluarea msurilor: se face cantitativ i calitativ. Procesul de

evaluare are 4 etape componente:

alegerea unui criteriu de msurare n legtur cu obiectivele dorite;

aprecierea rezultatelor n raport cu obiectivele propuse;
modificarea

planului

de

ngrijire

dac

este

nevoie;

culegerea

informaiilor necesare prin observare sau conversaie.

PROFILAXIA

Msurile pentru depistarea i tratamentul bolnavilor de cancer:

depistarea i tratarea formelor precanceroase i de cancer prin screening;
respectarea strilor de igien;
efectuarea de controale ginecologice periodice 1-2/an;
tratarea strilor precanceroase;
sutura dup natere a rupturii colului;
interzicerea folosirii pentru splturi vaginale a substanelor chimice prea
concentrate i a preparatelor anticoncepionale iritante;
cercetarea diferitelor cauze care contribuie la dezvoltarea bolii
canceroase

(alimentare,

medicamentoas,

hormonal,

metabolice, psihice), evitarea toxicelor, a vieii sexuale

tulburri

dezordonate, schimbarea ntr-o via cumptat, linitit i igienic, via

normal n care alimentaia, munca i somnul, recreaia, s fie n mod
armonios mbinate fr s se fac excese.
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU CANCER
DE COL
Asistenta medicala este specializat in munca medico-sanitara situate
pe cea mai inalta treapta a cadrelor medii sanitare.Aplicarea metodelor
medicale de tratament bazate pe o inalta tenicitate, extinderea si
intarirea muncii profilaptice, largirea sferei de activitate si de
respectarea a cadrelor medii su necesitatea introducerii unei pregatiri
tehnice, pregatire care poate fi cladita numai pe o baza solida de
cultura generala
Anamneza bolnavelor:
La nceput vom afla datele de identitate, vrsta i ocupaia bolnavei.
Motivele internrii vor evidenia prezena durerii, a febrei, a pierderilor
de snge prin vagin, modificri ale strii generale.
Antecedentele heredocolaterale ne vor informa despre starea de
sntate a prinilor i a rudelor apropiate.
Antecedentele

personale

vor

evidenia

data

apariiei

primei

menstruaii (menarha), modul n care s-a succedat (regulat, neregulat),

cu sau fr dureri, examenele profilactice oncologice clinice,
citologice, colposcopice
Se va nota momentul instalrii ciclului menstrual regulat, la ce interval
de timp apare menstruaia (28-30 zile), ct dureaz (3-4 zile),
cantitatea sngelui (fluxul normal, redus, abundent).

Se vor reine datele despre numrul naterilor i a avorturilor, modul

cum au decurs sarcinile i naterile, starea i greutatea feilor la
natere.
Antecedentele
infectocontagioase,

personale
cu

influiena

patologice
lor

vor

asupra

nota

bolile

organismului,

boli

generale, intervenii chirurgicale, boli ginecologice.

De asemenea, ne intereseaz tratamentul efectuat la indicaia
medicului sau din proprie iniiativ.
Examenul clinic general:
Se face sistematic, cunoscndu-se faptul c multe simptome sau
sindroame n ginecologie constituie rsunetul unor afeciuni generale.
Se verific funcionalitatea aparatelor organismului, se msoar:
Tensiunea

arterial.Pulsul.Respiraia.Temperatura.Diureza.Se

verific

scaunul.
Examenul clinic ginecologic :
Se face pe masa ginecologic i se efectueaz dupa miciune i dac
este posibil cu rectul evacuate
Tehnica:
Se ndeprteaz cu ajutorul indexului i degetului mare labiile mari si
mici.
Se introduce valva inferioar prin introitul vaginal n vagin, apsnd
pe musculatura perineal din dreptul comisurii culvare posterioare.
Se introduce valva superioar cu contul pe mijlocul celei inferioare,
se ndreapt i se ndeprteaz de cea inferioar i se vizualizeaz
colul uterin; prin examenul cu valvele se pot vizualiza fibromioamele

dezvoltate pe col sau endocervical care au tendina s proemine n

vagin (polipi).
Se vor urmri: aspectul mucoasei vaginale, leziuni vaginale
existente, caracterul leziunilor, situaia i axul colului uterin, aspectul
orificiului cervical extern, culoarea i modificrile epiteliului cervical,
eventualele manevre abortive.
Vom analiza aspectul coninutului vaginal, secreii care, atunci cnd
sunt n cantitate abundent (snge, cheaguri), necesit o toalet
vaginal ce se va efectua cu o pens porttampon i o compres steril.
Vom analiza i eventualele scurgeri din cavitatea uterin.
Se recurge la testul Lahn-Schiller pentru detectarea zonelor iodnegative care vor fi investigate colposcopic i eventual biopsic.
Pe colul uterin se pot observa mici formaiuni chistice.
Examenul patologic relev: sngerarea exocolului cu spatula cnd
suspicionm leziune precursoare sau canceroas, creteri exofitice,
leziuni ulcerative i infiltraii ale exocolului n carcinoame invazive
pronunate.
Examenul cu valve nu se practic pe un himen intact, n vaginism sau
operaii cu suturi recente ale perineului, unde exist pericolul
desfacerii lor cu dehiscena plgii.