SESIUNEA 2

CANCERUL DE VULVA
1. Ce produce cancerul vulvar?
R: Cancerul vulvar este unul din cele mai rare cancere ginecologice. Factorii de risc
sunt varsta inaintata, infectia HPV, boli care scad imunitatea (HIV) si displaziile
vulvare (atrofia).
Exista dovezi ca de fapt cancerul vulvar este reprezentat de 2 boli separate. Un tip se
dezvolta din leziuni vulvare produse de infectia HPV cu tulpini cancerigene si are o
raspandire in crestere in randul femeilor tinere.
Al doilea, care afecteaza mai ales femeile in varsta, se dezvolta pornind de la leziuni
necanceroase ale pielii regiunii vulvare, ca rezultat al unei inflamatii cronice ( ipoteza
prurit-scarpinat -lichen scleros). Aceste leziuni sunt multiple si dau recidive mai
frecvent.
Varsta este un factor de risc. Mai putin de 20% din cancerele vulvare se intalnesc la
femei < 50 ani , in timp ce 50% din cancerele vulvare se intalnesc la femei > 70 ani.
Infectia HPV este un factor de risc important. Dar spre deosebire de cancerul vaginal
unde incidenta infectiei HPV este 78%, incidenta HPV in cancerul vulvar este de 25%.
Tulpinile cel mai frecvent implicate sunt 16 si 18, iar riscul de cancer este mai mare in
cazul infectiei persistente.
Ca si in cazul cancerului de col virusul HPV genereaza o leziune precanceroasa care
apoi evolueaza in cancer invaziv.
Cancerul asociat cu infectia HPV (16 si 18) se intalneste la femei tinere, fumatoare, cu
infectie HIV concomitenta, cu mai multi parteneri sexuali.
2. Cum se manifesta cancerul vulvar la femeia inainte de menopauza ?
R: Cancerul vulvar la femeia tanara are o evolutie mai rapida. El apare la nivelul unui
condilom sau neg al vulvei, leziune produsa de tulpini HPV, cel mai frecvent 16 si 18.
Aceasta leziune creste si se poate ulcera, poate sangera, se poate suprainfecta si
produce prurit sau mancarime. Nedepistat precoce cancerul se poate extinde catre
vagin, anus sau uretra si poate da metastaze in ganglionii de la baza coapsei.
Cancerul vulvar inainte de menopauza apare mai frecvent la fumatoare, la persoane cu
imunitatea scazuta (HIV sau boli autoimmune) si cu mai multi parteneri sexuali.
In cazuri avansate pot apare ganglioni palpabili la incheietura coapsei, ceea ce
sugereaza metastaze ganglionare.
3. Cum se manifesta cancerul vulvar la femeia in menopauza ?
R: Cancerul vulvar in menopauza poate fi asimptomatic mai multa vreme sau se poate
manifesta prin prurit (mancarime), sangerare, aparitia unei tumori care creste si devine
 ulcerata. Alteori poate fi o tumora plata, sau o zona decolorata a tegumentului.
Leziunea poate fi unica sau pot fi mai multe leziuni. Cancerul vulvar la femeia in
menopauza se dezvolta pornind de la o leziune distrofica vulvara care are o evolutie
cronica, perioada in care semnul principal este pruritul sau mancarimea, ce determina
scarpinatul si leziuni ale tegumentului produse de acesta.
Datorita faptului ca leziunile distrofice vulvare sunt intinse, exista posibilitatea ca in
cazul unui tratament conservator al cancerului vulvar, sa apara, in timp, leziuni
canceroase cu alte localizari vulvare, care nu sunt recidive, ci noi cancere.
Leziunile precanceroase in menopauza au o evolutie lenta catre cancer.
In stadii avansate se intalnesc leziuni ulcerate sau ulcero-vegetantate , suprainfectate,
care se extind catre vagin, anus sau uretra. Tot in cazurile avansate se pot palpa
ganglioni la incheietura coapsei, fapt ce sugereaza metastaze ganglionare.
4. Care este tratamentul cancerului vulvar ?
R: tratamentul cancerului vulvar este chirurgical. Se recomanda sa se aplice cel mai
limitat procedeu chirurgical care poate vindeca boala. Aceasta din cauza faptului ca
operatiile vulvare intinse afecteaza profund viata sexuala a unei femei si identitatea sa
sexuala.
Extirparea in totalitate a vulvei sau vulvectomia radicala asa cum se facea cu decenii in
urma, este considerata cea mai mutilanta interventie chirurgicala ginecologica si era
insotita de un risc infectios major.
Astazi, chiar si operatiile radicale se efectueaza dupa noi tehnici care scad considerabil
riscul infectios.
Atitudinea conservatore in cancerul vulvar se adreseaza nu numai vulvei ci si
ganglionilor inghinali. Se poate efectua o extirpare limitata a zonei ce contine tumora
cu o margine de tesut sanatos in jurul ei. Sau , pentru leziuni mai intinse, se poate
extirpa o jumatate a regiunii vulvare (hemi-vulvectomiei).
Extirparea tumorii vulvare este insotita si de tratamentul ganglionilor inghinali, sub
forma exirparii lor complete sau a extirparii unui singur ganglion, numit ganglionul
sentinela, identificat cu ajutorul unei substante radioactive.
Sunt si situatii in care cancerul vulvar este depistat precoce, este limitat in suprafata si
nu necesita decat extirparea limitata a leziunii
5. Cum se poate ști dacă un cancer vulvar este localizat sau extins la ganglioni sau alte
organe ? Localizarea Cancerului Vulvar
R: Caracterul localizat sau extins al cancerului vulvar se stabileste in urma consultului
ginecologic si a unor investigatii imagistice (ecografie, CT sau RMN).
Consultul ginecologic poate evidentia extinderea cancerului vulvar la vagin, uretra,
anus, dar si la ganglionii de la baza coapsei, prin palpare.
 Suspiciunea extinderii cancerului vulvar la nivelul ganglionilor de la baza coapsei este
furnizata de ecografie. Pentru extinderea la organele vecine ( vezica, anus, rect),
ganglionii pelvini si alte organe la distanta, informatiile furnitate de CT si RMN cu
substanta de contrast sunt esentiale.
Dovada extinderii cancerului este data de biopsia structurilor suspecte.
6. Care este cheia succesului în tratamentul unui cancer vulvar? Cancerul vulvar se
poate trata? Cum?
R: Cheia succesului in tratamentu cancerului vulvar consta in depistarea si diagnosticul
precoce. Este un principiu general in medicina.
Diagnosticul precoce permite interventii conservatoare care vindeca boala, care nu
modifica anatomia vulvei si permit conservarea sexualitatii femeii.
In stadii mai avansate dar operabile ca prima solutie de tratament, se poate face o
extirpare larga a leziunii, cu verificarea microscopica a marginilor de tesut sanatos,
insotita de evaluarea ganglionilor de la baza coapsei sau extirparea lor. In cazul in care
se gasesc metastaze la nivelul acestor ganglioni, se va lua decizia radioterapiei in
aceste zone ganglionare.
In alte situatii operabile se poate recurge la extirparea unei parti a vulvei, operatie
numita hemivulvectomie sau chiar a intregii vulve (vulvectomie radicala), si a
ganglionilor inghinali, bilateral.
Tratamentul asociat stadiilor operabile poate fi radioterapia ganglionilor inghinali, daca
acestia contin metastaze.
In stadiii avansate local, se va recurge la chimioterapie si radioterapie. In cazurile care
raspund la acest tratament se poate efectua ulterior interventia chirurgicala.
Deciziile de tratamet in cancerul vulvar, ca si in toate cazurile de afectiuni oncologice,
se iau intr-o comisie oncologica (tumor board)
Exista unele date preliminare care sugereaza ca vaccinarea HPV inainte de inceperea
vietii sexuale ar putea reduce sau chiar preveni cancerul vulvar.
CANCERUL DE COL UTERIN
1. Care este cauza cancerului de col uterin?

R: Cauza cancerului de col uterin este reprezentata de virusul Papiloma uman. Este de fapt
o familie de virusuri, in producerea cancerului de col fiind implicate numai tulpinile de risc
inalt sau cancerigen, in numar de 14. Nu toate tulpinile de risc cancerigen au acelasi risc de
a produce leziuni precanceroase. Riscul cel mai mare este asociat cu tulpinile 16,18, 31,
33,45. Tulpina 16 este responsabila de 50% din cazurile de cancer de col iar 18 , de 20 %.

Cancerul de col uterin este o boala virala transmisibila sexual, infectia producandu-se la
debutul vietii sexuale . Desi marea majoritate a infectiilor sunr asimptomatice si se rezolva
spontan in 1-2 ani, infectia persistenta poate genera leziuni precanceroase si cancer. O
proportie mica de personae infectate devin purtatoare cronice (persistente). Infectia
persistenta este cel mai important factor de risc al dezvoltarii cancerului. Infectia
persistenta genereaza initial leziuni precanceroase , care nedepistate la timp sau netratate,
progreseaza catre cancer in ani sau decenii (8-13 ani).

Infectia HPV cu tulpini cancerigene este factorul necesar, dar nu suficient, pentru a
dezvolta cancer. Marea majoritate a femeilor cu infectie HPV, inclusiv de risc inalt, nu
dezvolta cancer.

2. Poate fi prevenit cancerul de col uterin ?

R: Cancerul colului uterin poate fi prevenit prin vaccinare (preventia primara) si prin
depistarea precoce a leziunilor precanceroase (screening) care tratate impiedica evolutia
catre cancer (preventie secundara).

A. Vaccinarea previne infectia la persoanele care nu au venit in contact cu tulpinile de

virus HPV oncogene.

Ea se recomanda sa inceapa inaintea inceperii vietii sexuale. Institutii medicale

prestigioase recomanda vaccinarea de la 11 sau 12 ani. Poate incepe si de la 9 ani.

Vaccinarea se poate face pana la 26 ani si acelor persone care nu au facut o schema
completa de vaccinare .

Vaccinarea nu este recomandata persoanelor care au peste 27 ani sau sunt in intervalul 27-
45 ani. Pentru aceasta categorie de varsta decizia se va lua in urma unei discutii medic -
pacient, evaluandu-se beneficiile si riscurile expunerii la infecie, tinand cont de faptul ca
cele mai multe personae au fost deja expuse pana la aceasta varsta.

Dozele variaza in functie de varsta: de la 11 la 14 ani 2 doze, la 0 si 6 luni.

De la 15 la 26 ani 3 doze: 0, 2, 6 luni

Persoanele immunocompromise (transplant, HIV, TBC, boli autoimmune) : vor primi 3

doze , 0, 2, 6 luni

VACCINUL NU ESTE EFICIENT IMPOTRIVA TULPINILOR DEJA EXISTENTE

Efecte secundare: eritem, durere la locul injectarii, foarte rar febra, senzatie de moleseala

NU se vaccineaza deliberat GRAVIDELE. Nu este necesar testul de sarcina inainte. Daca

au facut o doza vacccinarea se reia dupa nastere sau cand nu mai e gravida.

B. Scopul primar al screening-ului este prevenirea cancerului de col prin depistarea

leziunilor precanceroase tratabile. Scopul secundar este depistarea formelor precoce
ale cancerului de col care tratat, duce la vindecarea fara sechele majore a femeii.
Exista doua modele majore de screening :

- unul bazat pe testarea HPV tulpini de risc inalt

- Celalalt bazat pe testarea concomitenta a HPV si a citologiei (Papanicolaou)

Testarea HPV primara este preferata si se extinde ca model. Ea permite retestarea ,atunci
cand pacienta este negativa, la 3-5 ani odata. Testarea se face intre 21 (25) ani si 65 ani.
Pentru persoanele testate negativ si fara factori de risc , screening-ul se poate incheia la 65
ani

3. Cum poate fi depistat precoce cancerul colului uterin?

C. R: Cancerul colului uterin poate fi depistat in stadii precoce prin screening, adica
printr-o actiune de testare de amploare nationala a tuturor femeilor asimptomatice.
Scopul primar al screening-ului este prevenirea cancerului prin depistarea leziunilor
precanceroase tratabile ale colului uterin. Scopul secundar este depistarea formelor
precoce ale cancerului de col, care tratat duce la vindecarea fara sechele majore a
femeii.

O leziune suspecta depistata la screening va trebui evaluata prin colposcopie si daca

suspiciunea se confirma va trebui biopsiata. Biopsia stabileste caracterul invaziv al
cancerului si recomanda alte investigatii de stadializare. Formele precoce de cancer de
col uterin se trateaza chirurgical, amploarea interventiei variind in functie de stadiul
bolii

4. Evolutia de la infectia HPV cu tulpini cancerigene la cancer de col este rapida?

R: infectia HPV este cea mai frecventa infectie transmisibila sexual, cancerul de col
fiind o boala transmisibila sexual. Cea mai mare parte a persoanelor active sexual sunt
infectate HPV in primii ani de viata sexuala. Jumatate din infectii sunt cu tulpini de risc
inalt. Sistemul imunitar al persoanelor sanatoase controleaza, de obicei, infectia
eliminand tulpinile HPV care au patruns in organism printr-un mechanism de
camumflaj. Sunt situatii cand infectia nu este eliminate in timp rezonabil. Infectia
persistenta mai multi ani este cel mai important factor de risc care induce aparitia
modificarilor celulare precanceroase numite displazii si apoi a celulelor canceroase.
Formele usoare de displazie pot dispare fara tratament, odata cu eliminarea virusului
din organism. Displaziile moderate (CIN2) pot involua sau evolua, iar cele severe
(CIN3) evolueaza in marea lor majoritate catre cancer. Cercetarile au aratat ca de la
infectia HPV cu tulpini de risc si pana la aparitia leziunilor precanceroase trec 5-10
ani , iar pana la aparitia cancerului 10-13-sau chiar 20 ani. Exista factori de risc care
cresc sansa unei infectii HPV de a fi persistenta si de a induce modificari
precanceroase: tulpinile HPV 16 si 18; fumat, infectia HIV, boli autoimmune;
medicatie imunosupresoare (transplant, cancer , boli autoimmune).
 5. In cazul cancerului incipient al colului uterin la femeia tanara, fara copii, se poate
conserva uterul, deci fertilitatea?
R: Exista o categorie de femei la care depistarea unui cancer invaziv incipient se face
inainte ca ea sa fi avut copii. Daca dorinta de a avea copii este puternica iar stadiul
bolii permite efectuarea unei interventii care sa conserve fertilitatea (uterul) , acest
deziderat poate fi atins. Primul factor determinant in conservarea fertilitatii unei femei
cu cancer de col incipient este stadiul bolii. Al doilea factor este tipul de cancer.
Cancerul incipient produs de HPV permite conservarea uterului si deci a potentialului
reproductiv. Alte forma de cancer NU (ex cancerul neuroendocrin). O mentiune aparte
se refera la adenocarcinomul colului uterin care reprezinta 20% din totalul cancerelor
colului. In acest caz interventia conservatoare trebuie recomandata cu mare prudenta.
Procedeele care conserva fertilitatea pot fi CONIZATIA ( extirparea unei portiuni
limitate a colului) sau TRAHELECTOMIA (extirparea unei portiuni mai intinse a
colului). In toate eceste cazuri este obligatorie evaluarea starii ganglionilor pelvini prin
RMN sau chirugical. In situatii si mai rare in care conservarea uterului nu este posibila,
ovarele pot fi pastrate intrucat ele nu sunt afectate de boala. Astfel, femeia poate
recurge la tehnicile de reproducere medicala asistata apeland la o mama purtatoare.
6. Este vindecabil cancerul de col depistat precoce?
R: Cancerul de col depistat precoce este vindecabil. In termeni strict medicali aceasta
afirmatie se refera la stadiile chirurgicale, I, I B si II A. Stadiile II B si cele mai
avansate sunt considerate nechirurgicale, interventia chirurgicala fiind contraindicata.
Tratamentul cancerului de col invaziv incipient este chirurgical si consta in extirparea
uterului atunci cand femeia nu este interesata de conservarea fertilitatii. In functie si de
particularitatile stadiale ale cancerului incipient, se pot face si interventii mai ample
numete histerectomii radicale prin care se extirpa si ganglionii limfatici ai pelvisului.
Unele stadii considerate chirurgicale inainte de operatie, pot prezenta o serie de factori
de risc descoperiti la examenul patologic postoperator, care sa impuna si alte
tratamente cum sunt chimioterapia si/sau radioterapia. Supravietuirea dupa un cancer
de col tratat chirurgical depinde de stadiul bolii stabilit postoperator.
Supravietuirea la 5 ani in cancerul incipient al colului tratat adecvat este 91%.
7. In ce consta tratamentul unui cancer de col uterin avansat si care sunt sansele de
vindecare ?
R: Un cancer de col este considerat avansat local cand stadiul bolii este etichetat II B,
III si IV ( extins la tesuturile inconjuratoare uterului, numite parametre, la ganglionii
pelvini sau organelle vecine, vezica sau rect). Aceste stadii nu au indicatie de tratament
chirurgical ci numai de tratament prin chimmioterapie si radioterapie concomitenta. In
cancerul colului uterin avansat local se vorbeste de supravietuire. Cand cancerul
colului este depistat precoce sansa de supravietuire la 5 ani este 91 %, in timp ce daca
este avansat local la momentul depistarii, sansa de supravietuire la 5 ani este de 60%.

CANCERUL DE SAN
1. Ce este cancerul de san?
R: Cancerul de san este un cancer dezvoltat din celulele glandei mamare. Cum glanda
mamara este formata din canale si lobuli, la nivelul sanului se descriu doua feluri de
cancer: ductal si lobular. Cel mai frecvent intalnit este cancerul ductal.
La nivelul sanului exista si leziuni precanceroase derivate din aceleasi structure ductale
si lobulare: carcinomul ductal in situ si carcinomul lobular in situ.
Pe langa cele doua tipuri histologice, cancerele de san se deosebesc intre ele si prin
elemente de imunohistochimie, ce analizeaza o serie de markeri precum receptorii
estrogenici, progesteronici si gena HER 2. Aceasta a doua clasificare in subtipuri
numite Luminal A, Luminal B, HER 2 amplificat si triplu negativ, are o importanta
covarsitoare in stabilirea tratamentului si evaluarea prognosticului.
Cancerul de san are un determinism genetic in 3% din cazuri, spre deosebire de
cancerul ovarian, unde determinismul genetic atinge 10%. Genele cel mai frecvent
implicate in cancerele de san si ovar sunt BRCA1 si BRCA2. Cancerul de san cat si cel
ovarian apar ca urmare a mutatiilor mostenite sau dobandite ale acestor gene.

2. Ce simptome comune are cancerul de san?

R: Cancerul mamar, in stadii incipiente, este sarac in simptome. Durerea nu este un
semn comun al cancerului mamar. Semnele cele mai frecvente ale cancerului de san
sunt:
- Aparitia unui nodul palpabil sau a unei induratii sub tegument, care nu exista
anterior;
- Schimbarea aspectului tegumentului sanului, inrosirea sa sau aspectul de “coaja
de portocala”
- Scurgeri sanghinolente mamelonare
- Retractia mamelonului
- Aspectul de eczema al areolei mamare
- Retractia tegumentului la nivelul unui nodul mamar
- Asimetria sanilor survenita recent
- Palparea ganglionilor de la subrat
- Inrosirea intregului san
- Foarte rar ulceratii ale tegumentului sanului
3. Ce factori contribuie la dezvoltarea cancerului de san?
R: Urmatorii factori sunt asociati cu riscul de cancer mamar:
- Varsta > 40 ani; Mama sau sora cu cancer mamar: Cancer de san in antecedente;
Antecedente de cancer de endometru sau ovar sau colon; Boala Cowden;
Sindromul genetic Li Fraumeni; Mutatii ale genelor BRCA 1 si 2; Terapia
prelungita cu estrogeni; Obezitatea; Prima menstruatie precoce; Menopauza
tarzie; Nuliparitatea; Iradierea toracelui in copilarie ( boala Hodgkin);
Hormonosubstitutia menopauzala)
4. Pe scurt: ce optiuni de tratament sunt pentru cancerul de san?
R: Pentru cancerul de san invaziv exista 2 optiuni chirurgicale: chirurgia conservatoare
si mastectomia. Aceste 2 proceduri chirurgicale au ca scop controlul local al bolii.
Pentru evaluarea starii ganglionilor limfatici axilari se recurge la tehnica ganglionului
sentinela. Cand in axila se identifica ganglioni sentinela metastatici, optiunile sunt
extirparea tuturor ganglionilor sau iradierea lor.
Studii stiintifice ample si bine fundamentate efectuate in anii ’70 in Italia si SUA au
dovedit ca mastectomia si chirurgia conservatoare au un risc similar de recidiva locala
si o sansa similara de supravietuire. Din considerente oncologice dar si de pastrare a
imaginii corporale, chirurgia conservatoare s-a impus, efectuandu-se azi in proportie de
75-80 %din totalul cancerelor mamare invazive.
Nu toate cancerele mamare pot fi tratate chirurgical conservator. Cel mai important
element in decizia de chirurgie conservatoare este dimensiunea tumorii. Extirparea
acesteia cu o limita de tesut sanatos in jur nu trebuie sa modifice aspectul sanului.
Chirurgia conservatoare este urmata de radioterapia sanului operat.
Daca tumora este mare, pacienta poate fi tratata initial cu citostatice in scopul scaderii
dimensiunilor tumorii, ca apoi sa devina apta pentru chirurgia cconservatoare.
In cazul mastectomiei sanul poate fi reconstruit ulterior sau chiar intraoperator, prin
diferite procedee de chirurgie plastica.
5. Cancer de san invaziv vs cancerul de san neinvaziv
R: In oncologia generala cancerul neinvaziv se numeste cancer in situ. Este un stadiu
de dezvoltare a cancerului care poate dura perioade variabile de timp pana devine
cancer invaziv. Evolutia cancerului in situ catre cancerul invaziv presupune strabaterea
membranei bazale sub care se afla vasele de sange si limfaticele, moment in care
celulele canceroase pot invada aceste structuri, invadand organismul si generand
metastaze. In san se pot intalni doua forme de cancer in situ: lobular si ductal. Cancerul
ductal in situ este considerat un precursor al cancerului invaziv, in timp cel cel lobular
reprezinta doar un factor de risc pentru cancerul mamar, de obicei ductal.
Odata cu introducerea programului de depistare a cancerului mamar prin screening
mamografic a crescut incidenta cancerului mamar cu 25%, aceasta crestere fiind data
doar de depistarea cancerului ductal in situ care are ca expresie mamografica
microcalcificarile. Initial cancerul ductal in situ a fost considerat o leziune
precanceroasa care evolueaza sigur catre cancer invaziv si ca atare s-au recomandat
interventii chirurgicale limitate sau chiar mastectomia profilactica. Timpul a adus
clarificari, in sensul ca la o femeie tanara evolutia se poate face catre cancer invaziv
atunci cand exista si alti factori de risc, motiv pentru care interventia chirurgicala este
recomandata. La o femeie in varsta,adesea cu alte boli asociate, evolutia catre cancer
invaziv poate sa nu aibe loc in tot restul vietii sale. Decizia de a trata un cancer ductal
in situ la o femeie in varsta trebuie particularizata, supravegherea mamografica si
posibil un tratament medical fiind adesea preferabile.
6. Cum fac fata pacientele atunci cand li se recomanda extirparea sanului?
R: Reactiile sunt diferite. Ele pot fi influentate de varsta pacientei, de nivelul de
informatii pe care il poseda, modul in care se face consilierea medicala, increderea pe
care o are in echipa madicala si mai ales in chirurgul care ii propune tratamentul.
Sunt paciente care solicita mastectomia desi nu este recomandarea medicala, fiind
convinse ca extirparea sanului este o modalitate mai sigura de vindecare. Altele care
accepta cu greu mastectomia, sanul fiind o parte integrala a imaginii corporale.
Consilierea este foarte importanta si ideal ar fi ca orice pacienta cu cancer de san, mai
ales cele cu indicatie de mastectomie, sa aiba o consiliere psihologica, ideal facuta de o
femeie psiholog, fata de care sa nu existe o bariera de comunicare.
Pacientelor care au indicatie de mastectomie li se poate recomanda reconstructia
mamara imediata atunci cand echipa medicala o considera oportuna si pacienta o
solicita.