11 Tulburari de Ritm

Facultatea de
Medicină
Aritmiile cardiace
(partea 2)
Disciplina: Medicină internă (Cardiologie)
Anul de studiu: IV
Titular curs: Adriana Mitre (by DD)
Data: 09.06.2020
Pentru uz intern
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Aritmiile
Tulburări ale fenomenelor electrice ale inimii,
cu modificarea originii și/sau frecvenței normale a activării
Tahiaritmii Bradiaritmii
www.umfst.ro
Pentru uz intern © D.Dobreanu Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Clasificarea tahicardiilor după
localizarea mecanismului aritmogen
Atrial:
è tahicardie atrială
è flutter atrial
è fibrilaţie atrială
Ventricular:
è tahicardie ventriculară
è flutter ventricular
è fibrilaţie ventriculară
Atrio-ventricular:
è tahicardie nodală
è tahicardie reciprocă
(cale accesorie)
www.umfst.ro
Pentru uz intern © D.Dobreanu Este interzisă copierea ș i distribuirea neautorizată a acestui material.
Tahicardiile ventriculare
www.umfst.ro
Clasificarea tahicardiilor ventriculare
1. Idiopatice
a. VD : RVOT
alte localizări
!
b. VS : LVOT
n t ează
o
septal-fascicular
r at ul c
alte localizări st
Sub
2. Boală cardiacă structurală
a. VD : DAVD
Congenital (4F / DSV….)
b. VS : Ischemice (scar / acut)

Cardiomiopatie (CMD / CMG / reintrare BtB)
Altele (Chagas ….)
3. Boală electrică primară (canalopatii, etc..) :

a. Sindrom Brugada
b. LQT + TdP
c. CPVT, SQT, repolarizare precoce …..
www.umfst.ro
Tahicardiile ventriculare idiopatice
= fără boală cardiacă structurală
ü ~ 10-20% din totalul TV

ü Absența bolii cardiace structurale:
- ECG: excl. IM, sdr.Brugada, LQT, etc...
- Ecocardiografia: normală (inclusiv FEVS)
- Coronarografia/Angio CT: normală
- RMN: utilă pentru detecția de anomalii discrete
ü Clasificare:
- Origine: VD/VS – tract de ejecție/fasciculare
- Morfologie QRS: BRS/BRD
- Comportament: extrasistole/TV nesusținută/TV susținută
www.umfst.ro
Tahicardiile ventriculare de tract de ejecție
RVOT
LVOT
D2 D3
aVF
www.umfst.ro
Tahicardiile ventriculare de tract de ejecție
üMecanism: automatism anormal / postdepolarizări tardive
(Adenozin – senzitive / Verapamil - senzitive)
üPrezentare: ESV / TV nesusținute / TV susținute ►palpitații
üEvaluare:
-caracterul idiopatic: ECG / Echo / ±RMN ►urmărirea în timp
-testarea de stress pt.caracterul catecolamin-sensibil
-monitorizare Holter: pt. ”încărcătura” aritmică
üTratament:
-decis în primul rând de simptome; progosticul este bun
-tratament farmacologic ►rezultate slabe
§ beta-blocant @ catecolamin-senzitive / Verapamil @ Adenozin-senzitive
§ AA clasa Ic (Propafenona, Flecinida) – la cazurile responsive
§ Amiodarona – limitată datorită efectelor adverese
-ablația RF este curativă (rata de succes acut >90%)
www.umfst.ro
Ablaţia de radiofrecvenţă în
tahicardiile ventriculare de tract de ejecție
RVOT
His
RAO 300
D.Dobreanu, cazuistică personală
TV spontană Pace-mapping
www.umfst.ro
Tahicardiile ventriculare fasciculare
www.umfst.ro
Tahicardia ventriculară ischemică (IM)
§ Corelată cu mărimea infarctului

§ Prognostic imediat
§ Mortalitate intra-spitalicească
şi la distanţă sever
§ Mortalitatea tardivă neinfluenţată
www.umfst.ro
Ritmul idioventricular accelerat
im e le 1 2 ore
Inciden
ţa: I MA în pr ro m boliză
n t la 5 0% d in
rf u zia pri n t
u z ie c o ronară
üPreze ecvent după repe in pacientii cu ocl
üMai fr t însă şi la 63% d
rezen
üPwww.umfst.ro D.Dobreanu, cazuistică personală
Ritmul idioventricular accelerat
ic ţ ia F V / TV
if i ca ţ ie : ic ă în pred -A)
Sem n gno st ă , S t im
r e va lo are pro ( ra r: A tropin
üNu a esită tratament de asistolie !!)
üNu nectiaritmice (pericol
U an
üNwww.umfst.ro
D.Dobreanu, cazuistică personală
Abordarea tahicardiilor ventriculare
cu substrat ischemic
üOprirea episodului aritmic acut

üStratificarea de risc
üTratamentul cronic de întreţinere
www.umfst.ro
Abordarea tahicardiilor ventriculare
cu substrat ischemic în episodul aritmic
1. Xilină 1 mg/kgc iv rapid
• mai ales în ischemia activă la ptx stabil hemodinamic
2. Amiodaronă 5 mg/kgc iv în 15-30 min

• atenție la hTA la administrare
• atenție la pacienții tarați (sdr. ARDS-like)
3. Cardioversie
• primul pas la pacientul instabil hemodinamic
• NU se insistă cu medicație AA !
www.umfst.ro
Tratamentul tahicardiilor ventriculare
ischemice (post IM)
ü Revascularizarea miocardului viabil (PTCA, CABG)
ü Tratamentul ”de substrat” (BB, IECA, anti-Aldo, PUFA)
ü Amiodarona la FEVS>40% (IIb/B)
ü Ablația RF (IIb/B)
ü ICD
§ la FEVS <30-40% (I/A) (studiul MADIT II, SCD-HeFT)
§ la FEVS >40% (IIa/C)
§ la >40 de zile post-IM in profilaxie primara (studiul DINAMIT)
www.umfst.ro
Ablația în TV cicatriceală (ischemică, ...)
Critical isthmus
Scar
www.umfst.ro
Ablația în TV cicatriceală (ischemică, ...)
Priori S et al. Eur Heart J 2015 36, 2793–2867

www.umfst.ro
Defibrilatorul cardioverter implantabil
(ICD)
www.umfst.ro
www.umfst.ro
Tratament TV
www.umfst.ro
Cardiomiopatii ”aritmogene”
http://doc2do.com/hcm/webHCM.html
www.umfst.ro
Cardiomiopatia hipertrofică (CMH)
Elliott PM et al. Eur Heart J 2014; 35, 2733–2779

www.umfst.ro
Cauzele CMH

www.umfst.ro
Cardiomiopatia hipertrofică
ê Eficienţa / ATP consumat
Hipertrofie compensatorie
www.umfst.ro
Substratul aritmogen CMH
Dezaliniere
www.umfst.ro
Stratificare de risc aritrmic în CMH

www.umfst.ro
http://doc2do.com/hcm/webHCM.html

www.umfst.ro

www.umfst.ro
Cardiomiopatia (displazia)
aritmogenă de ventricul drept
(ARVC/D)
www.umfst.ro
Cardiomiopatia (displazia) aritmogenă de
ventricul drept (ARVC/D)
Definiție anatomo-clinică
1. Boală genetică a mușchiului inimii
(“cardiomiopatie”)
2. Anatomopatologic: înlocuire
fibro-grăsoasă a miocardului
“ventriculului drept”
3.Clinic: generând aritmii ventriculare

maligne și moarte subită cardiacă
(“aritmogenică”)
www.umfst.ro
Patogenia ARVC/D
DEFECT de “LIPICI”
www.umfst.ro
Această ipoteză explică de ce ARVC/D:
üEste întâlnită în VD înainte de VS.
Peretele VD este mai subțire și mai susceptibil
la dezmembrare
üRar întâlnită înainte de vârsta de 10 ani

üEste exacerbata de efortul fizic viguros
üApare la varste tinere la atleti
www.umfst.ro
ARVC/D atunci când diagnosticul e simplu
www.umfst.ro Corrado D. et al. Heart 2011;97:530-539

Istoria naturală a ARVC/D
üFaza 1: boală silențioasă
-extrasistole ventriculare sporadice
-modificări discrete ECG/morfologice
-poate apare MSC
üFaza 2: boală manifestă

-simptome clinice, TV susținută
-anomalii structurale difuze VD/VS
üFaza III/IV: boală avansată

- dilatație, ↓contractilitate VD/VS
www.umfst.ro
ECG în ARVC/D
www.umfst.ro
ECG în ARVC/D
www.umfst.ro
Quarta G et al. Heart 2010;96:516-522
Stratificare de risc și atitudine în ARVC/D
Corrado D. et al. Heart 2011;97:530-539

www.umfst.ro
Canalopatii ”genetice”
Here’s my
genetic code...
www.umfst.ro
Formula Bazett:
Diagnosticul LQTS
u!
☆ Cr
u no
iteri
www.umfst.ro Schwartz PJ, et al. Circulation 1993;88:782–784.

Cauzele LQTS
üSindrom LQT congenital
ü Sindrom LQT dobândit
• medicamente:
antiaritmice (Ia, III), macrolide, antihistaminice,
antidepresive triciclice, hidroxicloroquina
• diselectrolitemie
(hipo-K, hipo-Mg)
• afectare cardiacă
(miocardită, ischemie)
• boli enocrine
(hipotiroidism, hiperaldosteronism, feocromocitom)
www.umfst.ro
Electrofiziologia sindromului de QT lung
QRS
T wave
P wave
QT
+30 IKto ICa

L
INa 1 2 IKr (hERG)
IK
mV
(SCN5A) IKs (KCNQ1+KCNE1)
3
0
IKir 4
-90 0 msec 500
www.umfst.ro
Genetica LQTS
Tip Gena Cromozom Proteina Prevalenta
• LQT1 KCNQ1 (KvQT1) 11p15.1 IKs sub.alfa 57%
• LQT2 KCNH2 (HERG) 7q35-35 IKr sub.alfa 23%
• LQT3 SCN5A 3p21-23 INa sub.alfa 16%
• LQT4 ANK2 4q25-27 Ankyrin B ?? (êê)
• LQT5 KCNE1 (MinK) 21p22.1-22-2 IKs sub.beta 5%
• LQT6 KCNE2 (MiRP1) 21p22.1-22-2 IKr sub.beta <1%
• LQT7 KCNJ2 17p23.1-24.2 IKir ?? (êê)
• LQT8 CACNA1C 12p13.3 ICa sub.alfa <1%
• LQT9 Cav3 3p25 Caveolin ~1%
• LQT10 SCN4b 11q23.3 INa sub.beta ??
• LQT11 AKAP9 7: 91.94 – 92.11 A-kinase anchor
• LQT12 SNTA1 20: 33.41 – 33.44 Alpha-1-syntrophin
• LQT13 GIRK4 11: 128.89–128.92 G prot Kir 4
• LQT14 CALM1 14: 90.4 – 90.41 Calmodulin 1
• LQT15 www.umfst.roCALM2 19: 90.4 – 90.41 Calmodulin 2
Modularea simpatică și sindromul de QT lung
50mm/
50mm/ s
s
Repaus
QT 380ms Post-efort 4min
QTc 448 ms QT 476
QTc 488 ms
www.umfst.ro
Mecanismul torsadei vârfurilor în LQTS
Genetic
Droguri Ioni
Postdepolarizări precoce
Dispersia repolarizării
www.umfst.ro
LQTS : Gene Specific Triggers
www.umfst.ro Tester DJ et al. Circulation 2011;123:1021-1037

Tratamentul furtunii aritmice
în sindromul LQT
üCorecția factorilor cauzali
(medicație antiaritmică, etc..)
üCorecția rapidă a hipopotasemiei
(K+ >4.5 mEq/l)
üSulfat de Mg iv
üTahicardizare (Isporenalina iv, pacing)
www.umfst.ro
Stratificare de risc și management în LQTS
www.umfst.ro
Stratificare de risc și management în LQTS
www.umfst.ro
www.umfst.ro
Pentru uz intern © D.Dobreanu cazuistica D.Dobreanu
Este interzisă copierea ș i distribuirea neautorizată a acestui material.
Sindromul Brugada
The Brugada Brothers
Ramon Pedro Josep
www.umfst.ro
Sindromul Brugada
üIdentificat în 1992
üSpectrul de vârstă – 2 zile – 84 ani
üVârsta medie de MSC 40 ± 15 ani
üBărbații risc > 5x pentru evenimente aritmice
üPrevalența
5/10,000 - global
#2 cauză de deces la bărbații din Asia SE <40 ani
üECG caracteristic dar cu modificări dinamice

www.umfst.ro
Pattern ECG Brugada
Tip 1 Tip 2 Tip 3
ü Tip 1 (DIAGNOSTIC)
Supradenivelare ST ”coved” ≥ 2mm cu undă T negativă
sensibilitatea mutând V2/V3 din spațiul i.costal 4 în 2/3
ü Tip 2
Supradenivelare ST ”Saddleback” ≥ 2mm cu supradeniverlare ST minimă ≥ 1mm
Unde T pozitive/bifazice
ü Tip 3
Supradenivelare ST ”Saddleback” ≥ 2mm cu supradeniverlare ST minimă < 1mm
www.umfst.ro
Definiția sindromului Brugada
üPattern ECG Tip 1 in V1-V3 plus 1 din următoarele:
Conversie faramacologică la ECG Tip 1 de la Tip 2/3
• blocant canal Na (procainamide, fleicanide, ajmaline)
Documentare FV/TV polimorfic
Istoric familial de MSC < 45 ani
TV inducibil la studiu EP
Sincopă
Respirație agonică nocturnă
üNumai pattern Brugada ECG ≠ Sindrom Brugada
üExcluderea altor boli cardiace (IM, etc...)

www.umfst.ro
Aritmogeneza în sindromul Brugada
Na channel mutation (SCN5A) Phase 2 reentry

www.umfst.ro Benito B et al. Prog Cardiovasc Disease 2008, 51(1):1-22
Stratificare de risc și management în sdr.Brugada
www.umfst.ro
www.umfst.ro
www.umfst.ro
Tahicadia ventriculară polimorfă catecolaminergică
cazuistica D.Dobreanu
www.umfst.ro
Alterarea dinamicii Ca+2 celular și catecolaminele
b-agonist
b-receptor
P AMPc
PK-A
Tip Genă Locus Trans. P
CPVT1 RIR2 1q42.1-q43 AD
CPVT2 CASQ2 1p13.3-p11 AR

CPVT3 necunoscut 7p22-p14 AR
CPVT4 CALM1 14q32.11 AD

CPVT5 TRDN 6q22.31 AT
DAD Iti
DCa+2
www.umfst.ro
Stratificare de risc și management în CPVT
www.umfst.ro
Stratificare de risc și management în CPVT
www.umfst.ro
Moartea subită cardiacă
www.umfst.ro ACC Chicago, 02 apr 2008

De ce este importantă moartea subită ?
Dimensiunea problemei în USA
Stroke3 167,366
MSC face mai
multe victime
anuale decât 450,000
toate celelate
Cancer Sudden
157,400 boli cumulate Cardiac
pulmonar2
Arrest 4
Cancer
de sân2 40,600
AIDS1 42,156
1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. Prima cauză de
2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001.
3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association.
mortalitate
4 Circulation. 2001;104:2158-2163.
www.umfst.ro
Moartea subită cardiacă:
dimensiunea problemei
ümoartea subită cardiacă este o importantă problemă
de sănătate publică (>300.000 decese anual în SUA)
ü90% din MSC sunt de cauză aritmică

(majoritatea prin boală coronariană)
ü25% din MSC: prima manifestare

a unei boli cardiovasculare
ü>50% din decesele post-IM:

moarte subită de cauză aritmică
ürată foarte mare de recurenţă

www.umfst.ro
Moartea subită cardiacă: definire
Moarte naturală de cauză cardiacă, ← natural
la < 1 oră de la debutul simptomelor, ← rapid
la un pacient cu o stare clinică care nu permitea anticiparea ← neașteptat
Myerburg R, Braunwald Heart Disease
Termen Definiție Precizări

Deces Întreruperea ireversibilă a tuturor funcțiilor biologice
Stop cardiac Întreruperea brutală a funcției de pompă a inimii, care Succesul intervenției depinde de
poate fi reversibilă, dar care duce la deces în absența mecanism, statusul cardiac și rapiditatea
intervenției intervenției
Colaps cardiovascular Înreruperea fluxului circulator eficient, de cauză Termen nespecific care include atât
cardiacă / vasculară, care poate fi reversibilă spontan stopul cardiac și consecințele sale cât și
(ex.sincopa) sau numai prin intervenție (ex.stop evenimente reversibile spontan
cardiac)
www.umfst.ro
Moartea subită cardiacă:
repere de timp
▲ ▲
Intervenție pe substrat Intervenție pe cauză
www.umfst.ro
Paradoxul morţii subite cardiace
Populaţia
adultă generală
Multiplii factori
de risc CV
Pacienţi cu antec.
de evenim. coro.
Pacienţi cu FE<35% SCD-HeFT

sau ICC
Supravieţuitori AVID, CASH, CIDS

stop cardiac, VT/VF
Subgrupuri cu risc MADIT, MUSTT, MADIT II

mare post-IM
0 5 10 20 25 30 0 100.000 200.000 300.000

Incidenţa SCD
Incidenţa SCD Per an (număr)
(% din group)
www.umfst.ro
Myerburg RJ. J Cardiovasc Electrophysiol 12: 369-381, 2001.
MSC: succesul resuscitării vs. timp
Rata succesului scade cu 7 - 10% în fiecare minut
100
% Succes (Nonlinear )
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Timp (minute)
Cummins RO. Annals Emerg Med. 1989;18:1269-1275.
www.umfst.ro
Automated External Defibrillator
üAnaliză automată a ritmului

üApreciază necesitatea SEE
üAvertizări sonore şi vizuale ce
ghidează resuscitatorul
www.umfst.ro
Automated External Defibrillator
www.umfst.ro
Cât de “subită” este moartea subită ?
ü2/3 din cei cu MSC au boală cardiacă organică
dovedită/suspectată
ü3/4 din MSC – la domiciliu
ü@100% sunt în prezenţa martorilor
ü≥90% au simptome cu cel puţin 10’ anterior evenimentului
(în medie 1h)
üMartorii încearcă manevre de resuscitare 8-23%
üSupravieţuirea:
25% dacă martorii efectuează BLS
≤ 4% dacă se aşteaptă ambulanţa
Educaţia populaţiei
www.umfst.ro
Stratificarea de risc în MSC
Ce ?
Riscul Extensia Prezenţa Prezenţa Prezenţa
Prezenţa
bolii afectării de de factori de substrat
de trigger
coronarien structural anomalii modulatori permanent
electric
e e electrice
Factori de risc Clasa funcţională NYHA ESV Markeri funcţie SNV Studiu EP
coronarieni Fracţia de ejecţie TVNS ECG
(Colesterol, HTA, Variabilitate R-R
Fumat, Diabet) TVS Sensib. baroreflexă
..clasic ..mare rezoluţie
?
Potenţiale tardive
m
Nespecific Specific Alternanţa undă T
C u HVS, QRS larg

dispersie QT
LQT,WPW
Brugada,
Putere predictivă ê Putere predictivă ê Putere predictivă é Putere predictivă

ca param.independenţi la cat.specifice de pts necunoscută
e ?
Putere predictivă é
r
Putere predictivă ê Putere predictivă neg é
Valoa
pentru SCD cardiacă
dar nespecifică pt Putere predictivă é
la subgrupuri specifice
cea aritmică
www.umfst.ro modificat după Huikuri HV et al N Engl J Med 2001; 345:1473-1482.
Cel mai important predictor de MSC:
Fracţia de ejecţie a VS
The Maastricht Circulatory Arrest Registry
10
Incidenţa SCD la 9259 pts evaluaţi ecografic
7.5 %
8 în perioada 1997-2000
5.1 %
% victime SCD
4 2.8 %
1.4 %
2
0
0-30 % 31-40 % 41-50 % >50 %
FEVS
www.umfst.ro Gorgels A Eur Heart J 2003; 24:1204-1209.
”Filozofia” indicației de ICD în ICC
Ponikowski P et al. Eur Heart J 2016. 37:2129–2200

www.umfst.ro
”Filozofia” indicației ICD în ICC
Studiul MADIT II
Studiul SCD-HeFT
Ponikowski P et al. Eur Heart J 2016. 37:2129–2200
www.umfst.ro
Game changers în beneficiul ICD
Drugs:
§ use of beta blockers
(78-82% in MADIT II / SCD-HeFT)
§ use of MRA
(EPHESUS Trial, 2003)
§ introduction of ARNI
1997 (PARADIGM HF Trial, 2014)
2002 2003
Begin recruitment
MADIT II
Ablation:
Publication Publication
SCD-HeFT MADIT II SCD-HeFT § for VT / electric storm
(VANISH Trial)
§ for AF
(CASTLE Trial)
CRT: ≃25% in real life
www.umfst.ro Dagres N et al. Int J Cardiol 2017, 237:34–37

Mecanismul iniţiator în moartea subită aritmică
“Why Did He Die On Tuesday and Not On Monday? Or On Wednesday?”
Zipes DP, Circulation 107:2531, 2003.
Stabilizare
Evaluare/ modificare modulatori
substrat
Substrat Modulatori
• cicatrice post-IM • activare neuro-endocrină
• fibroză din CMP • ischemie
• diselectrolitemie
Trigger
• extrasistolă ventriculară
• bradicardie
Prevenție
trigger
www.umfst.ro
Aritmiile
Tulburări ale fenomenelor electrice ale inimii,
cu modificarea originii și/sau frecvenței normale a activării
Tahiaritmii Bradiaritmii
www.umfst.ro
Mecanismele bradicardiilor
Automatism
Conducere
www.umfst.ro
Bradicardia sinusală: cauze
üCauze extrinseci
- hipotermie, hipotiroidism, icter colestatic, HIC
- medicamente: beta-blocante, digitala, amiodarona, etc.
- mediate neurogen
(hiperreflectivitate sinocarotidiană, vaso-vagal)
üCauze intrinseci
(Boala de nod sinusal = Sick Sinus Syndrome)
- degenerativ
- ischemie (...complicație a IMA)
- idiopatic (mutații: canal de sodiu, conexina, etc)
www.umfst.ro
Boala de nod sinusal: expresie ECG
üBradicardie sinusală / pauze sinusale

persistente sau intermitente
ü...+ tulburări de conducere atrio-ventriculare

(”boala binodală”)
ü...+ aritmii atriale (fibrilație / flutter /

tahicardie)
(sindrom bradi-tahiaritmic)
www.umfst.ro
www.umfst.ro
www.umfst.ro
Boala de nod sinusal: evaluare
üAnamneza
- simptome: astenie, amețeală, toleranța le efort, sincopa
- depistarea factorilor precipitanți (medicație !!)
Tratează pacientul nu ECG-ul !!
üECG
- corelat cu simptomele
- monitorizare ambulatorie (Holter, ILR, etc...) la nevoie
- în timpul efortului: dg. disfuncției cronotrope
üStudiu electrofiziologic
- măsurarea SNRT, rare ori necesar
www.umfst.ro
Timpul de recuperare corectat
al nodului sinusal
nl: < 525 ms
www.umfst.ro
Timpul de recuperare corectat
al nodului sinusal
2.5 sec
www.umfst.ro
Boala de nod sinusal: tratament
üCorectarea factorilor cauzali
- tratamentul bolilor asociate (hipotiroidie, etc..)
- renunțarea la medicația bradicardizantă
üStabilirea indicației de cardiostimulare

- în general bazată pe simptome
- în tratamentul cronic, medicația ”tahicardizantă” este
ineficientă (miofilin, beta-mimetice, parasimpatolitice, etc..)
üTratamentul de urgență
- Atropina 1 mg iv
- Isoprenalina iv – atenție la ischemie
- Cardiostimulare temporară
www.umfst.ro
Anatomia şi proprietăţile electrofiziologice
ale conducerii AV şi intraventriculare
Nodul atrio-ventricular
ü PA de tip lent
ü viteză de conducere ¯
ü perioadă refractară
ü automatism propriu (40-50 /mn)
Sistem His - Purkinje
ü PA de tip rapid
ü viteză de conducere
ü perioadă refractară ¯
www.umfst.ro ü automatism propriu (30-40 /mn)
Blocurile atrio-ventriculare de gradul I
www.umfst.ro
Blocurile atrio-ventriculare de gradul II
Tip 1 - Wenchebach
Tip 2 - Mobitz
Tip 2 – Mobitz 2:1
www.umfst.ro Grad înalt

Blocurile atrio-ventriculare de gradul III
www.umfst.ro
Blocurile trifasciculare incomplete
Bloc bifascicular (BRD + BFA) Bloc bifascicular (BRD + BFP) Bloc bifascicular (BRS)
+ BAV gr I + BAV gr I + BAV gr I
-> bloc trifascicular incomplet -> bloc trifascicular incomplet -> bloc trifascicular incomplet
www.umfst.ro
Electrograma fasciculului His
His
ü A-H < 120 ms

ü H-V < 50 ms
www.umfst.ro
Semnificaţia clinică a modificărilor
intervalului HV
Interval HV (ms) Semnificaţie clinică
35 – 50 ms normal
< 35 ms preexcitaţie ventriculară
50 – 70 ms fără semnificaţie, posibil BRS
70 – 100 ms + sincopă = indicaţie PMK
> 100 ms indicaţie PMK
www.umfst.ro
Este aceasta o indicație de PMK ?
www.umfst.ro
www.umfst.ro
Cauzele blocurilor atrio-ventriculare
üFibroză idiopatică
üCardiopatie ischemică
ü Cardiopatii nonischemice
- stenoza aortică calcară
- cardiopatii infiltrative (amiloidoza, sarcoidoza, neoplazii)
- boli neuromusculare (distrofia musculară Duchenne)
üCongenitale
- idiopatice, autoimune
- asociate cu malformații congenitale
üInfecțioase
- Endocardita infecțioasă
- boala Lyme
- boala Chagas
üIatrogene
- post chiurgie cardiacă (valvlopatii aortice, corecția DSV,...)
- post-ablație RF (accidentală sau electivă)
- medicamente (amiodaronă, digitală, beta-blocante)
www.umfst.ro
Blocurile atrio-ventriculare: tratament
üCorectarea factorilor cauzali
- diselectrolemie (hiperpotasemie !)
- renunțarea la medicația cronotrop negativă (AA cls. I și III)
üCorecția de urgență a bradicardiei cu risc vital

- Atropina iv - numai în blocul suprahisian !
- Isoprenalina iv – crește frecvența focarelor infrahisiene
- Cardiostimulare transtoracică – atenție la antrenament, prost tolerată
- Cardiostimulare transvenoasă – metoda de elecție
Monitorizare continuă: urmărirea antrenamentului / risc de tahiaritmii !!
üStabilirea indicației de cardiostimulare

www.umfst.ro
Torsada vârfurilor și bradicardia
www.umfst.ro
Stimulatorul cardiac - Pacemaker
www.umfst.ro
Indicatiile cardiostimulării permanente
www.umfst.ro
Indicatiile cardiostimulării permanente
www.umfst.ro
Indicaţiile stimulării permanente
la pacienți cu bradicardie persistentă
www.umfst.ro
Indicaţiile stimulării permanente
la pacienți cu bradicardie persistentă
www.umfst.ro
Selecţia modului de stimulare
Codificarea NBG
(NASPE / BPEG Generic)
Codificare Cavităţi Cavităţi Mod de Funcţii

stimulate detectate răspuns programabile
Posibilităţi A – atriu A – atriu I – inhibat P – programabil

V – ventricul V – ventricul T – trigger M – multiprogramabil
D – dual D – dual D – dual C- comunicare
O - absent O - absent O - absent R – rate adaptiv
www.umfst.ro
Stimularea VVI
üAvantaje:
§ simplitate
§ cost redus
üDezavantaje:
§ pierderea sistolei atriale
üIndicaţii:
• BAV cu fibrilaţie atrială
• BAV cu ritm sinusal (?)
• Boala de nod sinusal (??)
www.umfst.ro
Stimulare VVI
Stimulare VVI
www.umfst.ro
Stimularea AAI
üAvantaje:
§ simplitate
§ cost redus
üDezavantaje:
§ risc de dezvoltare bloc
AV
üIndicaţii:
• boala de nod sinusal fără
alterări ale conducerii AV
www.umfst.ro
Stimulare AAI
Stimulare AAI
www.umfst.ro
Stimularea DDD
üAvantaje:
§ versatilitate
üDezavantaje:
§ procedură mai complexă
§ costuri mai ridicate
üNon indicaţii:
§ BAV cu fibrilaţie atrială
www.umfst.ro
Stimulare DDD
Stimulare DDD
www.umfst.ro
Controlul stimulatorului cardiac
19
www.umfst.ro

11 Tulburari de Ritm

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

11 Tulburari de Ritm

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Facultatea de

b. VS : Ischemice (scar / acut)

3. Boală electrică primară (canalopatii, etc..) :

ü ~ 10-20% din totalul TV

D.Dobreanu, cazuistică personală

§ Corelată cu mărimea infarctului

üOprirea episodului aritmic acut

2. Amiodaronă 5 mg/kgc iv în 15-30 min

Priori S et al. Eur Heart J 2015 36, 2793–2867

Elliott PM et al. Eur Heart J 2014; 35, 2733–2779

Elliott PM et al. Eur Heart J 2014; 35, 2733–2779

ê Eficienţa / ATP consumat

Elliott PM et al. Eur Heart J 2014; 35, 2733–2779

Elliott PM et al. Eur Heart J 2014; 35, 2733–2779

Elliott PM et al. Eur Heart J 2014; 35, 2733–2779

3.Clinic: generând aritmii ventriculare

üRar întâlnită înainte de vârsta de 10 ani

www.umfst.ro Corrado D. et al. Heart 2011;97:530-539

üFaza 2: boală manifestă

üFaza III/IV: boală avansată

Corrado D. et al. Heart 2011;97:530-539

www.umfst.ro Schwartz PJ, et al. Circulation 1993;88:782–784.

+30 IKto ICa

www.umfst.ro Tester DJ et al. Circulation 2011;123:1021-1037

Ramon Pedro Josep

üECG caracteristic dar cu modificări dinamice

üNumai pattern Brugada ECG ≠ Sindrom Brugada

üExcluderea altor boli cardiace (IM, etc...)

Na channel mutation (SCN5A) Phase 2 reentry

Tip Genă Locus Trans. P

CPVT1 RIR2 1q42.1-q43 AD

CPVT2 CASQ2 1p13.3-p11 AR

CPVT4 CALM1 14q32.11 AD

www.umfst.ro ACC Chicago, 02 apr 2008

ü90% din MSC sunt de cauză aritmică

ü25% din MSC: prima manifestare

ü>50% din decesele post-IM:

ürată foarte mare de recurenţă

Termen Definiție Precizări

Pacienţi cu FE<35% SCD-HeFT

Supravieţuitori AVID, CASH, CIDS

Subgrupuri cu risc MADIT, MUSTT, MADIT II

0 5 10 20 25 30 0 100.000 200.000 300.000

üAnaliză automată a ritmului

C u HVS, QRS larg

Putere predictivă ê Putere predictivă ê Putere predictivă é Putere predictivă

Ponikowski P et al. Eur Heart J 2016. 37:2129–2200

Ponikowski P et al. Eur Heart J 2016. 37:2129–2200

CRT: ≃25% in real life

www.umfst.ro Dagres N et al. Int J Cardiol 2017, 237:34–37

üBradicardie sinusală / pauze sinusale

ü...+ tulburări de conducere atrio-ventriculare

ü...+ aritmii atriale (fibrilație / flutter /

nl: < 525 ms

üStabilirea indicației de cardiostimulare

Sistem His - Purkinje

Tip 2 – Mobitz 2:1

www.umfst.ro Grad înalt

ü A-H < 120 ms

Interval HV (ms) Semnificaţie clinică

< 35 ms preexcitaţie ventriculară

50 – 70 ms fără semnificaţie, posibil BRS

70 – 100 ms + sincopă = indicaţie PMK

> 100 ms indicaţie PMK