Sunteți pe pagina 1din 98

Nașterea normală

Diagnosticul travaliului
• Palpare abdominală
• Examinare vaginală

• Travaliul real
Contracții regulate
Dilatație progresivă și ștergerea cervixului
 dopul gelatinos eliminat ( o cantitate mică de
sânge și mucus eliminată din vagin) e facultativ
Contracții Braxton Hicks
Sunt definite ca și contracții neregulate ale uterului, care apar
la jumătatea sarcinii în cazul nuliparelor, urmând ca în sarcinile
ulterioare să apară mai timpuriu și să fie mai intense.
• Aceste contracții au loc de obicei în timpul activității fizice.
Uterul se va contracta 30-60 secunde, începând de la
porțiunea lui superioară, urmând ca contracția să se
extindă inferior, iar apoi să aibă loc relaxarea musculaturii
uterine. Deși se pare că sunt lipsite de durere, aceste
contracții pot fi neplăcute și uneori pot fi greu de distins de
adevăratele contracții din timpul travaliului.
• Au fost numite după John Braxton Hicks (1823-1897), un
ginecolog britanic.
Palparea abdominală- manevrele Leopold

• Examinarea abdominală poate fi realizată


sistematic prin intermediul celor 4 manevre
descrise de Leopold în 1894 .
• Gravida se află în decubit dorsal cu abdomenul
dezgolit.
• Dificultăți: dacă pacienta este obeză, dacă
lichidul amniotic este în exces sau dacă
placenta este inserată anterior.
Palparea abdominală- manevrele Leopold
Prima manevră
permite identificarea
polului fetal (cefalic sau
pelvian) care ocupă
fundul uterin. Palparea
feselor fătului oferă
senzația de masă mare
nodulară, depresibilă,
în timp ce capul este
dur și rotund la palpare
și este mai mobil.
Palparea abdominală- manevrele Leopold
Cea de-a doua manevră se
realizează prin plasarea
palmelor de o parte și de alta a
abdomenului matern și prin
exercitarea unei presiuni
ușoare. Pe o parte se simte o
structură dură, rezistentă-
spatele. Pe cealaltă parte, se
pot simți numeroase structuri
neregulate, mobile- membrele
fetale. În funcție de poziția
spatelui fetal față de jumătatea
stângă sau dreaptă maternă,
poate fi determinată poziția
fătului.
Palparea abdominală- manevrele Leopold
Cea de-a treia manevră se
realizează prin palparea
unimanuală (cu degetul mare de o
parte și restul degetelor mâinii de
cealaltă) a porțiunii inferioare a
abdomenului matern, situată
imediat deasupra simfizei
pubiene. Dacă partea prezentată
nu este angajată, o masă mobilă
va fi palpată, de obicei capul.
Dacă partea prezentată este
angajată în profunzime, această
manevră ne va indica doar că
polul fetal inferior este în pelvis,
iar detalii despre acesta sunt
oferite de cea de-a patra
manevră.
Palparea abdominală- manevrele Leopold
Pentru a putea realiza cea
de-a patra manevră
examinatorul se va așeza
cu fața spre membrele
inferioare ale mamei, iar
cu vârfurile primelor trei
degete ale fiecărei mâini
va exercita presiune în
profunzime în direcția
axului strâmtorii
superioare. În multe
cazuri, atunci când capul a
coborât în pelvis, umărul
anterior poate fi identifcat
cu ajutorul manevrei.
Obstetrics Illustrated, 6 e., Churchill Livingstone 2003, Kevin P. Hanretty

www.pinterest.com
Formarea pungii membranelor amniotice

Ștergerea și dilatarea cervicală subțiază membranele din regiunea


orificiului cervical intern, cu o ușoară sângerare și eliberează dopul
mucos. Astfel punga membranelor amniotice exercită presiune
asupra cervixului. (Hanretty,2003)
Perioadele travaliului
• Perioada I-dilatația
• Perioada II- expulzia fetală
• Perioada III- expulzia placentei și a
membranelor
• Perioada IV- consolidarea hemostazei
Perioada I
Friedman a dezvoltat conceptul celor trei diviziuni funcționale
ale travaliului pentru a descrie obiectivele fiziologice ale
fiecărei diviziuni:
• În timpul diviziunii preparatorii, cu toate că cervixul se dilată
ușor, componentele sale formate din fibre de colagen se
modifică considerabil. Sedarea și analgezia de conducere
sunt capabile să oprească această diviziune a travaliului.
• Diviziunea dilatațională, în cadrul căreia dilatarea are rata de
progresie cea mai rapidă, nu este afectată de sedare sau de
analgezia de conducere.
• Diviziunea pelvină începe cu faza de decelerare a dilatației
cervicale. Mecanismele clasice ale travaliului care implică
mișcările cardinale ale fătului în prezentație cefalică-
angajarea, flexia, coborârea, rotația internă, extensia și
rotația externă- au loc în principal în această diviziune.
Conceptul Friedman al travaliului
Perioada I a travaliului
Fazele dilatației cervicale

Sunt definite două faze ale dilatației cervicale.


Faza latentă corespunde diviziunii preparatorii,
iar faza activă diviziunii dilataționale. Friedman
a subdivizat faza activă în faza de accelerare,
faza pantei maxime și faza de decelerare.
Faza latentă
• Declanșarea travaliului, definită de Friedman EA(1972),
este momentul în care gravida percepe contracții
reguate. Faza latentă se încheie la majoritatea femeilor
între 3 și 5 cm de dilatație. Acest prag poate fi folositor
din punct de vedere clinic, întrucât definește limitele
dilatației cervicale de la care ne putem aștepta la un
travaliu activ.
• Acest concept de fază latentă are o semnificație
importantă în înțelegerea travaliului normal, întrucât
acesta este considerabil mai lung atunci când cuprinde
și o fază latentă.
Faza latentă prelungită
• Friedman și Sachtleben (1963) au definit acest termen
printr-o fază latentă care depășește 20 ore la primipare și
14 ore la multipare. Factorii care afectează durata fazei
latente includ: sedare excesivă sau analgezie epidurală,
cervix nefavorabil nașterii (îngroșat, neșters sau nedilatat)
și travaliu fals. Ca urmare a unei sedări excesive, 85 % din
gravide au ajuns în faza de travaliu activ. În 10 % din cazuri
contracțiile s-au oprit, sugerând că era vorba de un
travaliu fals. Restul de 5 % s-au aflat în situația unei
persistențe a fazei latente și au necesitat stimularea
travaliului cu ocitocină. Amniotomia nu este recomandată
prin prisma faptului că în 10 % din cazuri travaliul este fals.
• Nu se știe la ora actuală dacă o fază latentă prelungită
influențează morbiditatea maternă sau fetală [Friedman
(1972) , Chelmow și colaboratorii (1993) ]
Diferențierea travaliului real de cel fals poate fi uneori dificilă, diagnosticul putând fi de
obicei stabilit prin prisma frecvenței și intensității contracțiilor și a dilatației cervicale
Faza activă

• O dilatație cervicală de 3-5 cm sau mai mult, în prezența


contracțiilor uterine, poate fi considerată pragul fazei
active.
• Conform lui Friedman (1955), durata medie a fazei
active la primipare este de 4.9 ore. Cu toate acestea,
deviația standard de 3.4 ore este foarte mare. Prin
urmare, faza activă a fost raportată ca având un maxim
statistic de 11.7 ore. Ratele de dilatație cervicală variază
între 1.2 și 6.8 cm pe oră.
• Friedman (1972) a descoperit și o progresiune mai
rapidă a fazei active la multipare, cu o rată minimă
normală de dilatație cervicală de 1.5 cm/oră. Coborârea
începe în stadiul mai avansat al dilatației active, la 7-8
cm la primipare și devine mai rapidă după ce dilatația
trece de 8 cm.
Anomaliile fazei active

Friedman (1972) a subdivizat problemele fazei active în


protracții și lipsa progresiunii prezentației sau a dilatației.
El a definit protracția ca fiind o rată redusă, suboptimală
de dilatație cervicală sau de coborâre, care pentru
nulipare reprezenta mai puțin de 1.2 cm de dilatație/oră
sau mai puțin de 1 cm de coborâre a fătului/oră. Pentru
multipare, protracția a fost definită ca fiind mai puțin de
1.5 cm de dilatație/oră sau mai puțin de 2 cm de coborâre
a fătului/oră. El a definit lipsa progresiunii prezentației sau
a dilatației ca o întrerupere completă a dilatației sau a
coborârii. Întreruperea dilatării a fost definită ca absența
schimbărilor diametrului cervical timp de 2 ore și
întreruperea coborârii a fost definită ca absența coborârii
fetale timp de o oră.
Anomaliile fazei active
Factorii care contribuie atât la protracție cât și la
lipsa progresiunii prezentației sau a dilatației sunt
sedarea excesivă, analgezia epidurală și
malpoziția/disproporția fetopelvină. În ambele
cazuri, Friedman a recomandat evaluarea feto-
pelviană pentru a identifica disproporția cefalo-
pelviană. Terapia recomandată prentru protracție a
fost supravegherea și așteptarea, în timp ce
ocitocina a fost administrată în caz de lipsă a
progresiunii, în absența disproporției cefalo-pelvine.
Perioada II

Această perioadă începe atunci când dilatația


cervicală este completă și se încheie cu expulzia
fetală. Durata medie este de aproximativ 50 minute
pentru primipare și 20 minute pentru multipare, dar
variază considerabil (Kilpatrick și Laros, 1989). La o
femeie cu multiparitate mare, cu vagin și perineu
dilatate în trecut, două sau trei eforturi de expulzie
după dilatația cervicală completă pot fi suficiente
pentru a realiza expulzia. Cu toate acestea, la o
femeie cu pelvis contractat, cu făt mare sau cu
eforturi expulzive îngreunate de analgezia de
conducere sau de sedare, perioada II poate deveni
anormal de lungă.
Durata travaliului

Este greu de stabilit o durată normală a travaliului


datorită multiplelor variabile clinice care afectează
progresiunea travaliului din clinicile obstetricale
moderne. Kilpatrick și Laros (1989) au raportat o durată
medie a perioadelor I și II ale travaliului de aproximativ 9
ore la primipare fără analgezie regională și faptul că
percentila 95 a limitei superioare este de 18.5 ore.
Duratele corespunzătoare multiparelor aveau în
concepția lor o medie de 6 ore, cu o percentilă 95 a limitei
superioare de 13.5 ore. Acești autori au definit debutul
travaliului ca și momentul în care gravida percepe
contracții regulate, dureroase la fiecare 3-5 minute, care
duc la modificări cervicale.
Management-ul travaliului normal și al
expulziei
1. Internarea timpurie într-o clinică de obstetrică este importantă, în special în
cazul în care în timpul urmăririi antenatale a fost stabilit că fătul, gravida sau
amândoi prezintă un risc.
2. Diagnosticul travaliului real. Se vor evalua contracțiile uterine din punct de
vedere al: frecvenței, duratei, intensității. Acest lucru se va realiza cu ajutorul
monitorizării electronice și clinic.
3. Monitorizarea electronică a frecvenței cardiace fetale este folosită de rutină
pentru sarcinile cu risc înalt, începând cu internarea. Unii clinicieni
recomandă și monitorizarea gravidelor cu risc redus înainte de internare, ca
un test al stării de sănătate a fătului – NON Stress Test(Williams
Obstetrics,2010). În absența oricărei anomalii, frecvența cardiacă fetală ar
trebui verificată imediat după o contracție, inițial la fiecare 30 minute și apoi
la fiecare 15 minute în perioada II.
4. Semnele vitale și revizuirea anamnezei sarcinii: vor fi urmărite tensiunea
arterială, temperatura, pulsul și frecvența respiratorie ale gravidei.
Revizuirea istoricului sarcinii are rolul de a identifica posibilele complicații.
Management-ul travaliului normal și al
expulziei
5.Examinarea vaginală ( tușeul
vaginal): se realizează cu ajutorul
degetelor 2 și 3, evitând regiunea
anală. Numărul de examinări
vaginale se corelează cu
morbiditatea legată de infecții, în
special în cazurile cu rupturi
premature de membrane. Tușeul
vaginal periodic se efectuează la
intervale de 2-3 ore pentru a
evalua progresul travaliului.
Management-ul travaliului normal și al
expulziei
6. Detectarea rupturii de membrane
Gravidele trebuie instruite în perioada antenatală să
acorde atenție maximă scurgerilor lichidiene pe cale
vaginală și să raporteze astfel de evenimente cât mai
prompt. Ruptura membranelor este semnificativă din trei
motive. În primul rând, dacă partea prezentată nu este
fixată în pelvis, posibilitatea de prolabare și de compresie
de cordon ombilical este mult mai mare. În al doilea rând,
travaliul este foarte probabil să înceapă în curând dacă
sarcina este aproape de termen sau la termen. În al
treilea rând, dacă nașterea survine tardiv după ruptura
membranară, infecția intrauterină este cu atât mai
probabilă cu cât intervalul de timp este mai crescut.
(Herbst și Källén, 2007).
Management-ul travaliului normal și al
expulziei
6. Detectarea rupturii de membrane
• Prin examinarea sterilă cu specul, diagnosticul poate fi pus la vederea
lichidului amniotic în fornixul posterior sau când un lichid clar se
scurge din canalul cervical. Numeroase teste diagnostice pentru
detectarea rupturii membranare au fost recomandate:
 Valoarea pH a conținutului vaginal este cuprinsă în mod normal între
4.5 și 5.5, în timp ce cea a lichidului amniotic este între 7.0 și 7.5.
 Folosirea testului cu nitrazină pentru identificarea rupturii
membranare este o metodă simplă și de încredere.
 Arborizarea sau aspectul microscopic de ferigă a lichidului vaginal
sugerează mai degrabă un lichid amniotic decât unul cervical.
 Detectarea alfa-fetoproteinei în fundul de sac vaginal este folosită la
identificarea lichidului amniotic (Yamada și colaboratorii, 1998).
 Identificarea rupturii membranare se poate face și prin injectarea de
indigo carmin în sacul amniotic prin amniocenteză.
 Test Zeiwang – colorarea conținutului vaginal pe lamă microscopică
cu o picătură de soluție eozină 1 %, celulele de descuamare fetală
apar oranj, după 20-24 săpt. gestaționale
Management-ul travaliului normal și al
expulziei
7. Examinarea cervicală
• Gradul de ștergere cervicală este exprimat prin lungimea canalului
cervical în comparație cu cea a cervixului neșters. Când lungimea
cervixului este redusă la jumătate, acesta este 50 % șters. Atunci
când cervixul devine la fel de subțire ca și segmentul uterin
inferior, este șters complet (100 %).
• Dilatația cervicală se determină prin estimarea diametrului mediu
al orificiului cervical prin palparea digitală a acestuia. Diametrul
este estimat în centimetri. Cervixul este complet dilatat atunci
când diametrul măsoară 10 cm, deoarece partea prezentată a
unui făt aflat la termen poate străbate un cervix care are aceste
dimensiuni.
Management-ul travaliului normal și al
expulziei
7. Examinarea cervicală
• Poziția cervicală este determinată prin raportul dintre orificiul cervical
intern și capul fetal și poate fi posterioară, mijlocie sau anterioară. Pe
lângă poziție, se va evalua consistența cervicală, care este moale, fermă
sau intermediară.
• Nivelul sau stațiunea părții prezentate fetale din canalul de naștere este
descrisă în raport cu spinele ischiadice, care se află la jumătatea distanței
dintre strâmtoarea superioară și cea inferioară. Când porțiunea cea mai
inferioară a părții prezentate fetale este la nivelul spinelor, acest lucru este
definit drept nivelul 0. Pe măsură ce partea prezentată fetală coboară de la
nivelul strâmtorii superioare înspre spinele ischiadice, stațiunea fetală este
numerotată cu: –5, –4, –3, –2, -1, și apoi 0. Sub nivelul spinelor, pe măsură
ce partea prezentată fetală coboară, trece prin nivelul +1, +2, +3, +4 și +5
până la expulzie. Nivelul +5 cm corespunde momentului, în care capul
fetal este vizibil la nivelul introitului vaginal.
Management-ul travaliului normal și al
expulziei

Partograma: nivelul sau stațiunea în dreapta și dilatația cervicală


în stânga.
Management-ul travaliului normal și al
expulziei

• Cinci caracteristici ale cervixului- dilatația,


ștergerea, consistența, poziția și stațiunea fetală-
sunt evaluate pentru calcularea scorului Bishop,
important pentru inducerea travaliului.
8.Serologie și date de laborator: gravidele care nu au
beneficiat de îngrijire prenatală trebuie să fie
considerate cu risc pentru sifilis, hepatita B și HIV. La
internare trebuie verificate din nou valoarea
hematocritului, concentrația hemoglobinei, grupa de
sânge și factorul RH.
Management-ul travaliului normal și al
expulziei

9.Aportul oral: Nu ar trebui consumate alimente pe


durata travaliului activ și a expulziei; sunt permise
mici înghițituri de apă, aplicarea ocazională a unor
cuburi de gheață și folosirea balsamului de buze.
10. Montarea unei linii venoase periferice de rutină
la începutul travaliului, pentru administrarea de
substanțe medicamentoase, analgezie, ocitocină,
glucoză, pentru transfuzii de sânge, etc.
Management-ul travaliului normal și al
expulziei
11. Analgezia folosită pentru nașterea vaginală:
- Meperidina, 50 -100 mg, împreună cu prometazina, 25
mg, pot fi administrate intramuscular la intervale de 2-4
ore. Un efect mai rapid este atins prin administrarea
intravenoasă a meperidinei, în doze de 25-50 mg la
fiecare 1-2 ore. Conform studiilor lui Bricker și Lavender
(2002), meperidina este opioidul cel mai folosit la nivel
mondial pentru cuparea durerii din timpul travaliului
- Analgezia epidurală: prin folosirea perfuziilor continue cu
scheme medicamentoase precum bupivacaină 0.125%
împreună cu 2 mg/mL fentanil, 90 % din femei au
clasificat calitatea analgeziei între bună și excelentă
(Sharma și colaboratorii, 1997).
Management-ul travaliului normal și al
expulziei
11. Analgezia
Blocul spinal (subarahnoidian): Blocul spinal inferior poate fi folosit la
nașterile cu forceps sau vacuum, iar blocul spinal superior poate fi
folosit la cezariană
Pentru cezariană uneori este obligatorie folosirea anesteziei generale
(hemoragie maternă semnificativă, infecția locului de puncție sau zonei
înconjurătoare și suspiciunea de boli neurologice, trombocitopenie,
preeclampsie, etc)
Pentru nașterea vaginală se folosesc:
• Blocul pudendal- un mandren care permite pătrunderea a 1.0-1.5
cm dintr-un ac lung de 15 cm, având un calibru de 22 gauge, este
folosit pentru ghidarea acului înspre nervii pudendali.
• Analgezia epidurală
• Tehnicile combinate spinale-epidurale folosite atât pentru travaliu,
cât și pentru cezariană
• Anestezia perineală locală
Blocul pudendal
Management-ul travaliului normal și al
expulziei
12. Amniotomia
• Presupusele beneficii sunt travaliul mai rapid,
detectarea mai timpurie a meconiului din lichidul
amniotic și oportunitatea de a aplica un electrod
la nivel fetal sau de a insera un cateter în
cavitatea uterină pentru monitorizare. Capul fetal
trebuie să fie bine fixat și nu dislocat din pelvis în
timpul procedurii pentru a evita prolabarea de
cordon ombilical.
Management-ul travaliului normal și al
expulziei

13. Vezica urinară e necesar a fi goală


Dacă vezica poate fi palpată deasupra simfizei
pubiene, femeia trebuie încurajată să urineze.
Dacă vezica este atât de destinsă încât nu poate
urina, este indicată cateterizarea vezicală.
Pregătirea pentru expulzie
• Odată cu dilatația cervicală completă, care
semnifică începutul perioadei II, femeia începe să
screamă. Odată cu coborârea părții prezentate în
apropierea perineului, gravida simte nevoia de a
defeca.
• Contracțiile uterine și forțele expulzive ce le
însoțesc pot dura acum 1,5 minute și au loc la
intervale care nu depășesc 1 minut.
Monitorizarea electronică a frecvenței cardiace
fetale în expulzie este obligatorie.
Pregătirea pentru expulzie
Eforturile de expulzie: În majoritatea cazurilor,
există nevoia reflexă, spontană de a împinge în
perioada II a travaliului. Uneori gravida nu își
antrenează forțele expulzive corespunzător și
instruirea ei este de dorit. Membrele inferioare
ale gravidei ar trebui să fie semi-flectate pentru
a putea facilita împinsul. Când următoarea
contracție uterină începe, ea este instruită să
exercite același tip de presiune inferioară ca în
cazul defecației.
Pregătirea pentru expulzie
• Poziția de expulzie: cea mai folosită este poziția
dorsală de litotomie. Pentru o expunere mai
bună, sunt folosite suporturile de picioare.
• Dezinfecția vulvară și perineală, plasarea de
câmpuri sterile în așa fel încât doar zona din
vecinătatea vulvei este expusă
• Împingerea cu ajutorul manevrei Valsalva (expir
forțat cu glota închisă) este asociată cu un
travaliu de durată similară și nu afectează
valoarea pH a nou-născutului (Berghella, 2007).
Modificări ale formei capului fetal

Caput Succedaneum
• În prezentațiile craniene, capul fetal își schimbă
forma datorită forțelor expulzive din cadrul
travaliului. În travaliile prelungite, înainte de
dilatația cervicală completă, porțiunea scalpului
fetal aflată deasupra orificiului cervical intern
devine edemațiată. Acest edem este cunoscut sub
numele de caput succedaneum. De obicei are o
grosime de doar câțiva milimetri, dar în travaliile
prelungite poate fi suficient de extensiv ca să
împiedice diferențierea suturilor și a fontanelelor.
Williams Obstetrics,2010
Modificări ale formei capului fetal

Modelarea
• Schimbarea formei capului fetal sub influența forțelor
compresive externe este definită prin termenul de
modelare. Probabil în legătură cu contracțiile Braxton
Hicks, un anumit grad de modelare are loc și înainte de
travaliu. Cele mai multe studii indică faptul că
suprapunerea oaselor parietale apre rar. Prin modelare
rezultă un diametru suboccipito-bregmatic redus și un
diametru mento-vertex crescut. Aceste modificări sunt
importante îndeosebi la femeile cu pelvis strâmtat sau
prezentații asinclitice. Cele mai multe cazuri de
modelare se rezolvă într-o săptămână de la naștere,
deși au fost descrise și cazuri de persistență a
modificărilor craniene. Williams Obstetrics,2010
Apariția de caput succedaneum
Diferența între un caput
succedaneum de dimensiuni
mari și un hematom cefalic.
Acesta din urmă poate fi vizibil
doar la cîteva ore după naștere,
când sângerarea este suficientă
pentru a bomba periostul. De
multe ori crește în dimensiuni,
dispărând doar la săptămâni
sau chiar luni după naștere.
Edemul datorat caput
succedaneum este de
dimensiuni maxime la naștere,
își reduce rapid dimensiunile și
dispare de obicei în câteva ore
sau zile. Uneori, se poate
suprainfecta, formând un
abces.
Mecanismele travaliului în caz de prezentație occipitală
anterioară
Timpii nașterii în acest mecanism sunt:
-angajarea, cu orientarea și flexia capului
-coborârea, cu rotația internă
-degajarea/expulzia, cu extensia și rotația externă
a capului

În timpul travaliului, aceste mișcări nu sunt doar


secvențiale, ci determină și o suprapunere
temporală. Este imposibil ca mișcările să fie
efectuate complet dacă partea prezentată nu
coboară simultan.
Mecanismele travaliului în caz de prezentație occipitală
anterioară
Mecanismele travaliului în caz de prezentație occipitală
anterioară-angajarea

Mecanismul prin care diametrul biparietal- cel mai


mare diametru transvers într-o prezentație occipitală-
trece prin strâmtoarea superioară este cunoscut sub
termenul de angajare. Capul fetal se poate angaja în
ultimele câteva săptămâni de sarcină sau doar după
începerea travaliului. La multe multipare și la câteva
primipare, capul fetal este mobilizabil deasupra
strâmtorii superioare la debutul travaliului. În aceste
cazuri, capul fetal dă senzația de „plutire”. Un craniu
de dimensiuni normale de obicei nu se angajează cu
sutura sagitală direcționată antero-posterior, ci
pătrunde la nivelul strâmtorii superioare cu orientare
transversă sau oblică.
Asinclitismul

Cu toate că craniul fetal se încadrează în axul


transvers al strâmtorii superioare, sutura
sagitală, deși rămâne paralelă cu acel ax, poate
să nu fie situată la jumătatea distanței dintre
simfiza pubiană și promontoriu.
Asinclitismul
Mecanismele travaliului în caz de prezentație occipitală
anterioară
Mecanismele travaliului în caz de prezentație
occipitală anterioară - coborârea, flexia

La primipare, angajarea poate avea loc înainte de


debutul travaliului, și coborârea ulterioară poate
să nu apară decât după debutul perioadei II. La
multipare, coborârea debutează de obicei cu
angajarea.
Bărbia este adusă mai aproape de toracele fetal,
iar diametrul occipito-frontal mai lung este
înlocuit cu diametrul suboccipito-bregmatic mai
scurt- flexia craniului
Flexia
Mecanismele travaliului în caz de prezentație occipitală
anterioară
Rotația internă

Această mișcare constă din întoarcerea capului


într-o manieră în care occiputul se deplasează
treptat înspre simfiza pubiană, anterior de la
poziția sa inițială, sau, mai puțin frecvent,
posterior înspre sacru.
Mecanismele travaliului în caz de prezentație occipitală
anterioară
Mecanismele travaliului în caz de prezentație occipitală
anterioară
Expulzia

Pe măsură ce perineul și orificiul vaginal se


extinde, o porțiune tot mai mare din occiput este
treptat vizibilă. Capul este născut pe măsură ce
occiputul, bregma, fruntea, nasul, gura și în final
bărbia trec succesiv deasupra marginii anterioare
a perineului (deasupra orificiului anal).
Rotația internă, expluzia și deflexia
craniului
Mecanismele travaliului în caz de poziție occipitală posterioară dreaptă care
prezintă o rotație anterioară
Mecanismele travaliului în caz de prezentație occipitală
anterioară
Rotația externă
Dacă occiputul a fost inițial direcționat înspre partea
stângă, se rotește înspre tuberozitatea ischiadică
stângă. Dacă inițial a fost direcționat înspre partea
dreaptă, occiputul se rotește înspre dreapta.
Revenirea capului în poziția oblică este urmată de
completarea rotației externe înspre poziția
transversă. Această mișcare corespunde rotației
corpului fetal și folosește la aducerea diametrului
biacromial în raport cu diametrul antero-posterior al
strâmtorii inferioare. Prin urmare, un umăr va fi situat
anterior, în spatele simfizei pubiene, iar celălalt
posterior.
Mecanismele travaliului în caz de prezentație occipitală
anterioară
Mecanismele travaliului în caz de prezentație occipitală
anterioară
Expulzia

Aproape imediat după rotația externă, umărul


anterior apare sub simfiza pubiană, iar perineul
devine în curând destins de către umărul
posterior. După nașterea umerilor, restul
corpului este rapid expulzat.
Nașterea capului

Cu fiecare contracție, perineul se destinde progresiv.


Orificiul vulvo-vaginal este dilatat de capul fetal,
formându-se progresiv un orificiu cu aspect ovoid și, în
final, aproape circular. Această înconjurare a diametrului
fetal cel mai mare de către inelul vulvar se numește
încoronare. Cu excepția cazurilor în care este efectuată
epiziotomia, perineul se subțiază și poate suferi lacerații
spontane, în special la primipare. Nașterea lentă a capului,
în timp ce mama este sfătuită să nu împingă, iar perineul
este protejat, poate scădea riscul de lacerații conform lui
Laine și a colaboratorilor(2008). Anusul devine mult
destins și proeminent, peretele anterior al rectului fiind
vizibil.
Nașterea capului
A existat multă controversă privind epiziotomia
ca și procedură de rutină. La momentul actual
este clar faptul că o epiziotomie medială crește
riscul de ruptură a sfincterului anal extern, al
rectului, sau al amândurora. Epiziotomia medio-
laterală are un risc redus de apariție al acestei
complicații. Rupturile anterioare care implică
uretra și labiile sunt mai frecvente la femeile la
care epiziotomia nu a fost efectuată.
Nașterea capului

Atunci când capul destinde vulva și perineul


suficient de mult pentru a dilata introitul vaginal
până la un diametru de 5 cm sau mai mult, se poate
exercita o presiune manuală (mâna protejată de
mănușă, învelită într-un câmp) asupra perineului-
pentru a-l proteja, în timp ce cealaltă mână exercită
o presiune asupra occiputului fetal, împiedicând
deflexia bruscă a craniului. Această manevră a fost
descrisă de Ritgen (1855) (Cunningham, 2008).
Nașterea capului
Nașterea capului
Epiziotomia

(Williams Obstetrics,2010)
Epiziotomia medio-laterală

Wikipedia
Nașterea umerilor
După naștere, capul va cădea înspre
posterior, aducând fața în contact
aproape direct cu anusul matern. Prin
rotație externă, occiputul se întoarce
imediat înspre una din coapsele mamei,
iar capul ia o poziție transversă, în cadrul
căreia diametrul biacromial (diametrul
transvers al toracelui) s-a rotit la nivelul
diametrului anteroposterior al pelvisului.
Unii clinicieni preferă să aștepte
nașterea umărului anterior înainte de a
aspira nazofaringele sau să se asigure
întâi că cordonul ombilical nu este în
jurul gâtului, pentru a evita distocia
umerală.
Nașterea umerilor
Umerii sunt vizibili la nivel vulvar cel mai
frecvent imediat după rotația externă și sunt
născuți spontan. Dacă nașterea umerilor întârzie
să apară, extracția imediată este indicată. Se
prinde capul fetal de o parte și de alta cu două
mâini, se aplică o tracțiune blândă până când
umărul anterior apare sub arcul pubian. În
continuare, printr-o mișcare ascendentă, este
născut și umărul posterior.
Nașterea
umerilor
Nașterea corpului
Expulzia restului corpului fetal se face după nașterea
umerilor fără a întâmpina dificultăți. În caz de întârziere
prelungită, nașterea lui se poate facilita prin aplicarea
unei tracțiuni moderate asupra capului fetal și a unei
presiuni moderate asupra fundului uterin. Introducerea
degetelor în plica axilară trebuie evitată, deoarece poate
produce leziuni ale plexului brahial și prin umare o
pareză tranzitorie sau permanentă a membrului
superior. Mai mult decât atât, tracțiunea trebuie
exercitată doar în direcția axului lung al nou-născutului.
Dacă sensul de aplicare al tracțiunii este oblic, atunci
poate duce la flexia capului și la o presiune excesivă
asupra plexurilor nervoase.
Cordonul ombilical în jurul gâtului

Un cordon ombilical încolăcit în


jurul gâtului poate fi întâlnit la 25-
30% din nașteri și de obicei nu are
efect dăunător. Dacă un nod poate
fi palpat la nivelul cordonului
ombilical, atunci trebuie plasat
deasupra capului fetal, dacă nu este
prea strâns. În caz contrar, bucla
nodului va fi tăiată între două pense
folosite pentru clampare, iar fătul
va fi expulzat cât mai rapid.
Clamparea cordonului ombilical
• După clamparea cu două pense plasate la 2-3
cm de abdomenul fetal, cordonul ombilical
este tăiat.
• Clamparea cordonului ombilical la peste un
minut după naștere a crescut concentrația de
hemoglobină a nou-născutului cu 2.2 g/dL, în
comparație cu clamparea în primele 60
secunde. În același timp, clamparea precoce a
scăzut riscul de fototerapie cu 40%. McDonald
și Middleton (2008)
Perioada III a travaliului
Imediat după naștere, sunt examinate mărimea fundului uterin și
consistența acestuia. Dacă uterul rămâne ferm și nu există vreo
sângerare neobișnuită, atunci se alege de rutină supravegherea
pacientei până la separarea placentei. Nu este necesară masarea, însă
fundul uterin este frecvent palpat pentru a ne asigura că nu devine aton
și nu sângerează datorită separării placentei.
Semne ale separării placentei apar uneori la un minut - 5 minute după
expulzia nou născutului
• Întrucât încercările de a elimina placenta anterior separării acesteia
sunt zadarnice și periculoase, clinicianul trebuie să fie atent la
semnele separării placentare:
 Uterul devine sferic și de regulă mai ferm
 Se elimină dintr-o dată sânge în jet
 Uterul ascensionează la nivel abdominal deoarece placenta, după
separare, trece prin segmentul uterin inferior și prin vagin. Astfel,
datorită volumului ei, uterul este împins în sus.
 Cordonul ombilical protruzionează mai mult în afara vaginului, indicând
faptul că placenta a coborât
Perioada III a travaliului
• Mama poate fi rugată să screamă, iar această presiune
intra-abdominală poate fi adecvată pentru expulzarea
placentei. Dacă aceste eforturi eșuează sau dacă expulzia
spontană nu este posibilă datorită anesteziei, după ce
clinicianul se asigură că uterul este ferm contracta, va aplica
o presiune manuală asupra fundului uterin pentru a
propulsa placenta detașată în vagin. Această abordare este
cunoscută sub numele de management fiziologic, descrisă
mai târziu în contrast cu termenul de management activ al
perioadei III (Thilaganathan și colaboratorii, 1993).
• Tracțiunea aplicată asupra cordonului umbilical nu trebuie
folosită cu scopul de a extrage placenta de la nivelul
uterului. Inversia uterină este una din complicațiile grave
asociate nașterii, fiind considerată o urgență.
Expulzia placentei
Placenta este apoi extrasă cu grijă de la nivelul
introitului. Este nevoie de maximă precauție,
pentru a nu provoca ruptura membranelor. Dacă
membranele încep să sufere rupturi, vor fi
clampate și vor fi îndepărtate cu grijă. Suprafața
maternă a placentei trebuie să fie examinată
pentru a ne asigura că nu există fragmente
placentare rămase în uter.
Expulzia placentei
Expulzia placentei
Îndepărtarea manuală a placentei
• Uneori, placenta nu se va separa imediat. Acest lucru este mai
frecvent la nașterile premature (Dombrowski 1995). Dacă există risc
de sângerare și placenta nu poate fi eliminată prin tehnica
menționată anterior, atunci îndepărtarea manuală a placentei este
indicată- dezlipirea și extracția manuală a placentei.
• Nu este clar care este perioada de așteptare necesară pentru a
îndepărta manual placenta în absența sângerării (Deneux-Tharaux ,
2009). (40 minute????) Dacă analgezia de inducție este încă
eficientă, unii obstetricieni preferă să îndepărteze manual placenta
care nu s-a separat spontan la momentul la care nou-născutul a fost
expulzat și cordonul ombilical clampat. Nu există dovezi clare ale
beneficiilor acestei practici, iar cei mai mulți obstetricieni așteaptă
separarea spontană a placentei, cu excepția cazurilor în care
sângerarea este excesivă. (Williams Obstetrics,2010)
Decolarea și extracția manuală a
placentei
Management-ul perioadei III

Management-ul activ
Masajul uterin efectuat după expulzia placentei este
recomandat de mulți clinicieni, cu scopul de a preveni
hemoragia postpartum, însă nu există dovezi legate de
beneficiile acestei practici (Hofmeyr 2008). Administrarea de
ocitocină, sau ergonovină se face în mod normal în perioada III
a travaliului, însă momentul exact al administrării diferă în
funcție de instituție. Ocitocina, și mai ales ergonovina, vor fi
administrate înainte de expulzia placentei pentru a diminua
pierderea de sânge (Prendiville 1988). Cu toate acestea,
administrarea lor înainte de expulzia placentei poate bloca
nașterea unui al doilea făt, dacă nu se cunoaște în prealabil
faptul că este vorba de o sarcină gemelară. Se vor administra
intravenos 5 unități de ocitocină sau 2 mg de metilergonovină
după expulzia umerilor pentru delivrența dirijată medicmentos
Perioada IV a travaliului

Placenta, membranele, și cordonul ombilical trebuiesc


examinate pentru a depista eventuale anomalii sau lipsuri. Ora
ce urmează imediat nașterii este critică, și a fost denumită sub
termenul de perioada IV a travaliului de consolidare a
hemostazei. Dacă sunt administrate ocitocice pentru
augmentarea travaliului , riscul de hemoragie postpartum ca și
consecință a atoniei uterine este mare în această perioadă. Se
va face examinarea postpartum a cervixului și a vaginului, cu
ajutorul valvelor pentru a depista eventualele lacerații.
Uterul și perineul trebuie să fie evaluate frecvent. Academia
americană de pediatrie și Colegiul american al obstetricienilor
și al ginecologilor (2007) recomandă înregistrarea pulsului
matern și a tensiunii arteriale materne imediat după naștere și
la fiecare 15 minute în prima oră postpartum.
Perioada IV a travaliului
Placenta , fața maternă- imagine macroscopică postpartum cu aspect lobular
Perioada IV a travaliului
Anomalii de formă ale placentei: placentă succenturiată, circumvalată sau membranacee
Perioada IV a travaliului
Lacerațiile vaginului și ale perineului sunt clasificate în
lacerații de diferite grade (I-IV) și în rupturi perineale.
Lacerațiile de grad I implică fourchetta vaginală,
tegumentul perineal și membrana mucoasă a vaginului,
dar nu fascia sau musculatura. Acestea includ și lacerațiile
periuretrale care pot sângera în profunzime. Lacerațiile
de gradul doi implică în plus față de lacerațiile de gradul
unu, fascia și musculatura perineală, dar nu și sfincterul
anal. Aceste leziuni se extind de obicei în sus de o parte și
de alta a vaginului, formând o leziune cu aspect
triunghiular. Lacerațiile de gradul trei se extind mai
departe și implică sfincterul anal. Lacerațiile de gradul IV
se extind la nivelul mucoasei rectale, expunându-i
lumenul (Williams Obstetrics,2010).
Perioada IV a travaliului
Factorii asociați cu risc crescut de lacerații de
grad III sau IV sunt: epiziotomia mediană,
primiparitatea, întreruperea progresiunii
travaliului în perioada II, persistența poziției
occipitale posterioare, aplicarea forcepsului,
folosirea anestezicelor locale și rasa asiatică.
(Williams Obstetrics,2010)
Lacerațiile vaginului și ale
perineului
Perioada IV a travaliului
În mod normal, suturarea epiziotomiei sau a
lacerațiilor este amânată după expulzia placentei.
Astfel se poate acorda o atenție deosebită separării
placentei și expulziei ei. Un alt avantaj este acela că
suturarea epiziotomiei nu este întreruptă de
necesitatea evidentă de expulzie a placentei, în
special dacă este nevoie de îndepărtare manuală.
Dezavantajul major este acela că sângerarea
continuă până când suturarea este completă- se pot
pune pense sau tampoane pentru hemostază
temporară.
Suturarea epiziotomiei mediane
Management-ul activ al travaliului
Amniotomia și ocitocina sunt folosite la scară largă (O'Driscoll
1984).
Travaliul este diagnosticat conform protocolului atunci când
există contracții dureroase însoțite de ștergere cervicală
completă ± ruptură de membrane. Femeile care prezintă
aceste semne cel mai probabil vor naște în următoarele 12
ore. Examinarea pelvină va fi realizată o dată la fiecare oră în
următoarele 3 ore și ulterior la interval de două ore. Atunci
când dilatația nu progresează cu cel puțin 1 cm/oră, se va
realiza amniotomia. Progresiunea dilatației este evaluată la
fiecare două ore și se administrează la nevoie ocitocină în
perfuzie. Gravidele vor fi supravegheate permanent de moașe
clinic și prin cardiotocografie externă (Thornton JG, Lilford RJ
1994)
Management-ul activ al travaliului
O partogramă a fost creată de Organizația mondială a Sănătății (OMS),
în special pentru țările aflate în curs de dezvoltare (Dujardin , 1992).
Conform lui Orji (2008), partograma este similară pentru primipare și
pentru multipare. Travaliul este divizat într-o fază latentă, care nu
trebuie să dureze mai mult de 8 ore și o fază activă. Faza activă începe
la o dilatație de 3 cm, iar progresiunea dilatației trebuie să fie de cel
puțin 1 cm/hr. Este recomandată o așteptare de 4 ore înainte de
intervenție atunci când faza activă progresează lent. Travaliul este
descris sub formă de grafic, la nivelul căruia sunt linii care indică
momentele de alertă și de acțiune. Lavender (2006) a realizat un
studiu randomizat pe 3000 primipare, comparându-le pe cele la care s-
a intervenit la 2 ore cu cel la care s-a intervenit la 4 ore, conform
recomandărilor OMS. Rata de naștere prin cezariană nu a fost afectată
și s-a ajuns la concluzia că intervenții precum amniotomia sau
administrarea de ocitocină au fost efectuate mai frecvent dacă s-a
folosit intervalul de așteptare de două ore.
Partograma
folosită în
clinica noastră
Cardiotocografie cu tocotransducer extern
Parkland Hospital : Labor Management Protocol
Bibliografie
1. Hanretty K. P., Obstetrics illustrated, sixth edition 2003, Churchil/Livingstone,pp. 223-227
2. Cunningtham F. G., Leveno K.J., Bloom S.L., Rouse D.J., Spong C.Y., Williams Obstetrics, Twenty-Third Edition,2010, Chapter 17. Normal Labor and Delivery
3. Friedman E: The graphic analysis of labor. Am J Obstet Gynecol 68:1568, 1954
4. Friedman EA: An objective approach to the diagnosis and management of abnormal labor. Bull NY Acad Med 48:842, 1972
5. Friedman EA, Sachtleben MR: Amniotomy and the course of labor. Obstet Gynecol 22:755, 1963
6. Chelmow D, Kilpatrick SJ, Laros RK Jr: Maternal and neonatal outcomes after prolonged latent phase. Obstet Gynecol 81:486, 1993
7. Friedman EA: Primigravid labor: A graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol 6:567, 1955
8. Kilpatrick SJ, Laros RK Jr: Characteristics of normal labor. Obstet Gynecol 74:85, 1989
9. Herbst A, Källén K: Time between membrane rupture and delivery and septicemia in term neonates. Obstet Gynecol 110:612, 2007
10. Yamada H, Kishida T, Negishi H, et al: Silent premature rupture of membranes, detected and monitored serially by an AFP kit. J Obstet Gynaecol Res 24:103,
1998
11. Bricker L, Lavender T: Parenteral opioids for labor pain relief: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 186:S94, 2002
12. Sharma SK, Sidawi JE, Ramin SM, et al: Cesarean delivery: A randomized trial of epidural versus patient-controlled meperidine analgesia during labor.
Anesthesiology 87:487, 1997
13. Berghella V., Obstetric Evidence Based Guidelines, ed Informa 2007, 58-60
14.Laine K, Pirhonen T, Rolland R, et al: Decreasing the incidence of anal sphincter tears during delivery. Obstet Gynecol 111:1053, 2008
15. Cunningham FG: The Ritgen maneuver: Another sacred cow questioned. Obstet Gynecol 112:210, 2008
16. McDonald SJ, Middleton P: Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database Syst
Rev:CD004074, 2008
17. American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care, 6th ed. Washington, DC, AAP
and ACOG, 2007
18. Thilaganathan B, Cutner A, Latimer J, et al: Management of the third-stage of labour in women at low risk of postpartum haemorrhage. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 48:19, 1993
19. Deneux-Tharaux C, Macfarlane A, Winter C, et al: Policies for manual removal of placenta at vaginal delivery: variations in timing within Europe. BJOG
116(1):119, 2009
20. Dombrowski MP, Bottoms SF, Saleh AAA, et al: Third stage of labor: Analysis of duration and clinical practice. Am J Obstet Gynecol 172:1279, 1995
21. Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA: Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 16:CD006431, 2008
22. Prendiville W, Elbourne D, Chalmers I: The effects of routine oxytocic administration in the management of the third stage of labour: An overview of the
evidence from controlled trials. Br J Obstet Gynaecol 95:3, 1988
23. Thornton JG, Lilford RJ: Active management of labour: Current knowledge and research issues. Br Med J 309:366, 1994
24. Dujardin B, De Schampheleire I, Sene H, et al: Value of the alert and action lines on the partogram. Lancet 339:1336, 1992
25. Orji E: Evaluating progress of labor in nulliparas and multiparas using the modified WHO partograph. Int J Gynaecol Obstet 102:249, 2008
26. O'Driscoll K, Foley M, MacDonald D: Active management of labor as an alternative to cesarean section for dystocia. Obstet Gynecol 63:485, 1984
27. Lavender T, Alfirevic A, Walkinshaw S: Effect of different partogram action lines on birth outcomes. Obstet Gynecol 108:295, 2006