Sunteți pe pagina 1din 23

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naşterea normală în prezentaţia craniană flectată.

CAPITOLUL 6

Naşterea Fiziologică În Prezentaţia


Craniană Flectată

I. INCIDENŢA
95% din travaliu

II. DEFINIŢIE / DIAGNOSTIC


A. Travaliu
Prezenţa contracţiilor uterine regulate, involuntare – clarifică cel mai frecvent
diagnostic diferenţial, cel cu fals travaliu / pretravaliu (tabel 6.1.). tranziţia între
pretravaliu şi travaliu este progresivă. Exprimat în Unităţi Montevideo (UM) –
frecvenţa contracţiilor (în 10 minute) x intensitate (mmHg), travaliul începe la o
activitate uterină de 80-120 UM.
Stergerea / dilatarea colului (> 2 cm), ruptura membranelor şi progresia
prezentaţiei indică stadii ale travaliului avansat.

Caracteristicile
Travaliu Pretravaliu
contracţiilor uterine
Regularitate Regulate Neregulate
Interval Progresiv diminuat Lung
Intensitate Treptat crescută Variabilă, fără creştere
Durere (disconfort) -lombară şi abdominală - în special în abdomenul
- neoprită prin sedare inferior
- anulată prin sedare
Col Dilataţie Lipsa dilataţiei

Tabel 6.1. Caracteristicile contracţiilor uterine în travaliu / pretravaliu.

B. Prezentaţia occipitală
Prezentaţia occipitală este prezentaţia craniană flectată; diametrul de angajare
este cel suboccipito-bregmatic (9,5 mm).

161
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naşterea normală în prezentaţia craniană flectată.

1. MANEVRE LEOPOLD
Manevra I: fundul uterin ocupat de pelvisul fetal;
Manevra II: spatele fetal palpat sub mâna examinatorului în flancul matern;
Manevra III: craniu mobil deasupra strâmtorii superioare; negativă în prezentaţia
anagjată;
Manevra IV: proeminenţă cefalică în partea opusă spatelui cefal; negativă
înprezentaţia angajată.
2. AUSCULTAŢIE
focarul maxim de auscultaţie a BCF este la mijlocul liniei spino-ombilicale
corespunzătoare spatelui fetal.
3. TACT VAGINAL
Sutura sagitală se află în diametrul oblic (sau transvers) al strâmtorii superioare;
varietatea de poziţie depinde de poziţia fontanelelor (în special posterioare).

Figura 6.1. Determinarea prezentaţiei / poziţiei / varietăţii de poziţie în cazul


prezentaţiei occipito-iliace stngi anterioare.

III. MOBILUL FETAL


Diametrele fătului la termen sunt importante deoarece ele influenţează pasajul
acestuia prin canalul pelvi-genital.

A. Cap
Occipito-frontal = 12 cm.
Suboccipito-frontal = 11 cm.
Suboccipito-bregmatic = 9,5 cm.
Sincipito-mental = 13,5 cm.
Occipito-mental = 13 cm.
Submento-bregmatic = 9,5 cm.

162
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naşterea normală în prezentaţia craniană flectată.

Biparietal = 9,5 cm.


Bitemporal = 8 cm.

B. Trunchi
Biacromial = 12 cm.
Sterno-dorsal = 9 cm.

C. Pelvis
Bitrohanterial = 9 cm.
Sacro-pubian = 6 cm.

IV. MODIFICĂRI PREALABILE


Unele fenomene fiziologice preced / pregătesc debutul travaliului:
• contracţiile Braxton Hicks (neregulate în frecvenţă / intensitate, originare în
diferite regiuni ale uterului) devin mai frecvente;
• prezentaţia coboară în pelvisul matern (gravida poate percepe această
coborâre) concomitent cu formarea segmentului inferior;
• colul uterin suferă o serie de modificări biochimice / histologice;
• “dopul” cervical (gleră) este expulzat – cu striuri sanghinolente.

V. FAZELE PARTURIŢIEI
Cele patru faze uterine corespund cu modificările fiziologice majore ale colului /
miometrului în timpul sarcinii.

A. Faza 0
Se întinde între fecundaţie şi 36-38 SA; este caracterizată prin:
• “linişte” miometrială;
• păstrarea integrităţii structurale cervicale;
• predominenţa uterotropinelor (relaxină, progesteron, factori de creştere);
• modificările materne adaptative la gestaţie;
• creştere / maturaţie fetală.

B. Faza I
Corespunde ultimelor săptămâni de sarcină; modificările fiziologice pregătesc
uterul / colul pentru travaliu:
• creşterea concentraţiei citoplasmatice de calciu 2+ în miometru;
• reinstituirea sensibilităţii celulei miometriale;
• creşterea concentraţiei comunicărilor intercelulare miometriale (gap
junctions);

163
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naşterea normală în prezentaţia craniană flectată.

• creşterea concentraţiei receptorilor ocitocici;


• predominenţa uterotoninelor (oxitocină, prostaglandine, endodelină 1, PAF);
• formarea segmentului inferior;
• înmuierea, maturaţia (“coacerea”) colului.

C. Faza II
Este sinonimă cu travaliul activ şi se caracterizează prin:
• acţiune intensă a uterotoninelor;
• contracţii uterine amplificate;
• dilataţia colului;
• expulzia fătului şi a anexelor fetale.

D. Faza III
Postpartum, puerperium – se întinde pe următoarele 6 săptămâni după naştere
şi se caracterizează prin recuperarea maternă, lactaţie şi restaurarea fertilităţii:
• contracţie / retracţie persistentă miometrială;
• compresia vaselor uterine; tromboză;
• involuţie uterină;
• debutul lacto-genezei;
• reinstituirea ovulaţiei.

VI. PERIOADELE NAŞTERII


I. Ştergerea / dilataţia colului – de la debutul travaliului până la dilataţie
completă (10 cm); perioadă divizată în două faze: latentă şi activă;
II. Expulzia fătului – după dilataţia completă;
III. Expulzia anexelor fetale (capitol …);
IV. Lehuzie imediată – perioada de 2 ore după delivrenţa placentei:
consolidarea hemostazei, în special prin contracţia / retracţia uterină
(capitol …).

IV. MECANISMUL NAŞTERII (TIMPI)


Reprezintă succesiunea modificărilor atitudinii prezentaţiei, necesare trecerii
fătului prin canalul de naştere. Timpii naşterii nu reprezintă evenimente separate;
ei corespund unor fenomene în strânsă relaţie, unele simultane.

1. Angajarea
Reprezintă trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial
transvers din prezentaţia occipitală) prin strâmtoarea superioară (figura 6.2.) –
poate avea loc în timpul ultimelor săptămâni de sarcină sau la începutul
travaliului.

164
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naşterea normală în prezentaţia craniană flectată.

Figura 6.2. Angajarea - diametrul biparietal (circumferinţa corespunzătoare


diametrelor biparietal şi suboccipito-frontal) la nivelul strâmtorii
superioare.

Manevre Leopold: distanţa între umărul fetal şi simfiza maternă < 7 cm.
Tact vaginal: examinatorul poate introduce numai două degete între prezentaţie
şi perineul matern – semnul Farabeuf (figura 6.3.). Stadii prealabile sunt
reprezentate de craniul mobil, aplicat şi fixat – examinatorul nu mai poate
împinge craniul, care permite introducerea a trei degete între prezentaţie şi
perineu.
ORIENTARE
Timp complementar: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin strâmtoarea
superioară) se orientează în diametrul oblic (mai frecvent stâng şi cu occiputul
anterior) sau transvers al acesteia.
ASINCLITISM
Sutura sagitală interparietală fetală nu se află la mijlocul distanţei între simfiză şi
promontoriu: anterior (sutura sagitală este deplasată posterior; palparea
preponderentă a osului parietal anterior) / posterior (sutura sagitală deplasată
spre simfiză). Grade moderate de asinclitism apar frecvent în travaliu dar
asinclitismul sever poate induce disproporţie cefalo-pelvică.
FLEXIE
Timp complementar, începe în timpul angajării datorită rezistenţei întâmpinate de
extremităţile inegale ale diametrului antero-posterior al prezentaţiei, în contact cu
strâmtoarea superioară. Diametrul occipito-frontal (12 cm) este substituit cu cel
suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). În timpul coborârii craniul fetal întâmpină
rezistenţa planşeul pelvin şi flexia se accentuează, prin substituirea diametrului
occipito-frontal cu cel suboccipito-bregmatic (9,5 cm).

2. Coborârea
Prezentaţia este coborâtă prin presiunea exercitată de lichidul amniotic, fundul
uterin (asupra pelvisului), contracţia muşhilor abdominali materni şi extensia /
tonusul fetal. Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate introduce un

165
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naşterea normală în prezentaţia craniană flectată.

singur deget între prezentaţie şi perineu (semnul Farabeuf).

Figura 6.3. Semnul Farabeuf pentru diagnosticul prezentaţiei neangajate /


angajate / coborâte.

ROTAŢIE INTERNĂ
Timp complementar: datorită configuraţiei anatomice a muşchilor pubococcigian
şi ileococcigian, craniul fetal va rota în diametrul antero-posterior al strâmtorii
inferioare cu occiputul anterior, subsimfiză (mai rar posterior, către sacrum).
Rotaţia se realizează până la coborârea craniului pe planşeul pelvin în 70% din
cazuri; imediat după aceea în 25% şi deloc în 5%.

3. Degajarea
Începe din momentul craniului coborât cu occiputul fixat (în varietăţile anterioare)
sub simfiză şi are doi timpi complementari.
EXTENSIA
Ssub efectele combinate ale contracţiilor uterine şi rezistenţei planşeului pelvin /
perineu, facilitată de repropulsia coccisului (care măreşte diametrul antero-
posterior al strâmtorii inferioare) se observă distensia progresivă perineală şi
deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin apariţia succesivă
(deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului, frunţii, nasului, gurii şi
mentonului.
Imediat după expulzie craniul “cade” iar bărbia este în contact cu regiunea anală
maternă.
ROTAŢIA EXTERNĂ
Restituţia, reorientarea craniului în poziţie oblică (umerii fetali trec cu diametrul
biacromial prin diametrul oblic al strâmtorii superioare) urmată de completarea
rotaţiei – craniu în poziţie transversă (diametrul biacromial în diametrul antero-
posterior al strâmtorii inferioare). Rotaţia se face înspre partea spre care era
orientat iniţial occiputul (spre stânga OISA).

4. Naşterea umerilor
Umărul anterior apare sub simfiză şi, apoi, umărul posterior.

166
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naşterea normală în prezentaţia craniană flectată.

5. Naşterea restului corpului


Se realizează ulterior rapid şi fără dificultate datorită diametrelor mai mici.

V. CARACTERISTICILE TRAVALIULUI
Travaliul este mai lung la primipară - 9 ore (cu limite largi, între 6 şi 12-18 ore)
decât la multipară – 6 (între 2 şi 10-13) ore.

A. Caracterele dilataţiei colului uterin


Scurtarea, ştergerea şi dilataţia colului sunt rezultatul presiunii hidrostatice a
membranelor amniotice (sub influenţa contracţiilor uterine) şi a prezentaţiei.
• Ştergerea colului – scurtarea până la un orificiu circular (devenit orificiu uterin
– segmento-vaginal) cu margini foarte subţiri (figura 6.4.); determină expulzia
dopului gelatinos; este uneori realizată înaintea debutului travaliului activ;

Figura 6.4. Ştergerea colului la primipare.

• Deplasarea colului din poziţie posterioară către una centrală;


• Dilataţia orificiului uterin – progresivă, până la dilataţie completă (10 cm); mai
rapidă la multipare, la care poate fi concomitentă cu ştergerea. În travaliul
eutocic, are o formă de curbă sigmoidă (figura 6.5.) şi două faze: latentă şi
activă.

167
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naşterea normală în prezentaţia craniană flectată.

Figura 6.5. Reprezentarea grafică a dilataţiei.

1. FAZA LATENTĂ
Corespunde modificărilor cervicale până la o dilataţie de 2 cm. Este de durată
variabilă, preferabil < 10 ore.
Contracţiile uterine devin progresiv regulate şi cresc în durată, intensitate şi
frecvenţă.
2. FAZA ACTIVĂ
Contracţiile uterine se intensifică progresiv, în fiecare dintre cele trei subfaze:
a. faza de acceleraţie – predictivă pentru rezultatul travaliului; corespunde
dilataţiei între 2 şi 4-5 cm;
b. faza de pantă maximă – predictivă pentru eficienţa activităţii uterine;
corespunde celei mai rapide evoluţii a dilataţiei, până la 8 cm;
c. faza de deceleraţie – dependentă de relaţia prezentaţie – bazin; se termină la
dilataţie completă.

B. Caracterele coborârii prezentaţiei


Proiecţia grafică este o curbă hiperbolică (figura x.y.) şi începe, de obicei, după
debutul dilataţiei. Viteza de coborâre este de 1 cm/h la primipară şi 1,5-2 cm/h la
multipară; viteza maximă este înregistrată în timpul fazei de pantă maximă a
dilataţiei, până la coborârea prezentaţiei pe planşeul perineal. Durata medie este
de 50-60 minute (maximum 3 ore) la primipară şi 15-20 minute (maximum 1 oră)
la multipară.
Spinele sciatice ale bazinului osos matern sunt repere anatomice şi considerate,
arbitrar, nivel 0 (prezentaţia angajată). Literatura anglo-saxonă foloseşte sisteme
(“3” sau “5” – echivalent cu centimetri), cu numere negative (de la -5 la –1, în
sistemul “5”) pentru prezentaţia situată deasupra spinelor şi numere pozitive
corespunzătoare prezentaţiei angajate (+ 5 = prezentaţie cooborâtă pe planşeu).

168
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naşterea normală în prezentaţia craniană flectată.

VI. CONDUITĂ
Asistenţa la naştere reprezintă finalizarea unui proces realizat pe parcursul
sarcinii. Asistenţa prenatală de bună calitate are ca rezultat o gravidă
încrezătoare, pregătită, bine informată şi o relaţie / informare de bună calitate
între medic şi pacient. Nu există reguli universale; obiectivele generale sunt
dinamică optimă cu morbiditate / mortalitate materno-fetală reduse şi prevenirea
operaţiilor cezariene neindicate.

A. Internarea
Pacienta este internată cât mai precoce posibil în travaliu şi este rapid examinată
în vederea stabilirii diagnosticului de sarcină, travaliu (stadiu) şi a identificării
semnelor de risc / urgenţă obstetricală. În afara urgenţei pacienta beneficiază de
o evaluare completă, sistematică, logică şi eficientă (în cazul unui travaliu
avansat / naştere evaluarea completă va fi realizată în lehuzia imediată).
1. DIAGNOSTICUL TRAVALIULUI
Prezentat mai sus.
2. ANAMNEZĂ
• antecedente heredocolaterale – patologii cu posibil impact gestaţional;
• antecedente personale, condiţii de viaţă şi de muncă – vârstă, situaţie
maritală, nutriţie, toxice;
• alergii;
• antecedente patologice, medicale, chirurgicale, ginecologice şi obstetricale;
• medicaţie curentă;
• evoluţia sarcinii – DUM, primele mişcări fetale, luare în evidenţă, urmărire,
complicaţii, tratamente, investigaţii;
• pierderea de lichid amniotic – durată, cantitate;
• sângerare.
3. EXAMEN CLINIC
Este sistemic şi complet ca pentru orice pacient internat într-o unitate de urgenţă.
• Parametrii vitali – TA, puls, temperatură, frecvenţă respiratorie;
• Palparea abdominală
- identificarea anomaliilor
- manevre Leopold – numărul, prezentaţia, poziţia şi mărimea fătului (feţilor)
- contracţii uterine – frecvenţă, durată, intensitate, disconfort
- tonus uterin
• BCF – în timpul şi după o contracţie (stetoscop Pinard, Doppler,
cardiotocograf – 20 minute, ecografie – în cazuri dificile); unii autori
recomandă NST sau CST în special în cazul probabilei externări, fără
naştere, a pacientei;
• Pelvimetrie externă.
4. PREGĂTIREA VULVEI ŞI PERINEULUI
Curăţirea / dezinfecţia de sus în jos şi centrifug dinspre introid poate fi asociată
cu raderea pilozităţii vulvare.

169
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naşterea normală în prezentaţia craniană flectată.

5. EXAMENUL GENITAL
a. Examen cu valve / speculum – examinarea vaginului şi a colului în special
pentru identificarea sângerării sau a lichidului amniotic; în cazul originii neclare a
lichidului vaginal, originea amniotică este determinată prin:
• identificarea de vernix sau meconium;
• pH > 6,5 (lichidul amniotic este alcalin);
• testul cu Nitrazină – bandelete de hârtie impregnate îşi schimbă culoarea
corespunzător pH-ului;
• cristalizarea glerei cervicale în “frunză de ferigă”, pe lamă (observată la
microscop) datorită concentraţiei mari de estrogeni din lichidul amniotic, în
contact cu glandele cervicale;
• coloraţia cu sulfat de Nil a celulelor fetale scuamoase.
Aspectul lichidului amniotic este apreciat prin examen direct sau (membrane
intacte, col permeabil) amnioscopie. Lichidul meconial (12-22%) indică uneori
suferinţă fetală sau sarcină depăşită; el nu are întotdeauna semnificaţie
patologică şi este rareori corelat cu mortalitate neonatală.
b. Tact vaginal
• col – consistenţă, poziţie, lungime (ştergere) şi dilataţie;
• segment inferior;
• membrane – intacte / rupte;
• prezentaţie / poziţie – în cazul unei deschideri cervicale suficiente; varietatea
de poziţie este determinată după fixarea prezentaţiei; prin identificarea suturii
interparietale şi a fontanelelor (în special a celei lambdoide) examinatorul
poate diagnostica 8 varietăţi (figura 6.5.);
• nivelul prezentaţiei – semnul Farabeuf; efectul presiunii fundice asupra
coborârii craniului neangajat;
• pelvimetrie internă.
6. CALE VENOASĂ
În majoritatea serviciilor obstetricale, accesul intravenos este asigurat pentru
toate parturientele; un cateter flexibil, cu robinet oferă posibilitatea mobilizării
recoltării de probe sanguine şi debutul precoce al hidratării / medicaţiei.
7. CLISMĂ
Realizată precoce în travaliu reduce semnificativ contaminarea cu fecale în
timpul stadiului II şi al expulziei.
8. EXAMENE DE LABORATOR
• hemoglobină sau hematocrit (pentru unii autori hemogramă completă);
• păstrarea unei probe sanguineîn caz de necesitatea ulterioară a determinării
grupului sanguin (recomandată deunii autori);
• set complet de teste prenatale – în cazul pacientei neurmărite;
• examen de urină - proteine, glucoză (recomandat de unii autori).

170
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naşterea normală în prezentaţia craniană flectată.

Figura 6.6. Varietăţile de poziţie în cadrul orezentaţiei occipitale.

9. CONCLUZIA EXAMINĂRII
• diagnostic corect / stadiul travaliului şi riscul obstetrical – partogramă
(dilataţie, prezentaţie, angajare), starea membranelor, dimensiuni fetale
(ecografie, dacă neclare), canal de naştere;
• plan de conduită;
• oferirea de informaţii adecvate echipei / pacientei (şi reducerea anxietăţii
sale).

B. Conduita în perioada I a naşterii; urmărirea / dirijarea


travaliului
1. MONITORIZARE MATERNĂ
Este asemănătoare şi continuă pe parcursul celor patru perioade:
• TA – cel puţin orar, între contracţii;
• Puls – la fiecare 1-2 ore;
• Temperatură – la 1-2 ore, orar, în cazul duratei mari de membrane rupte sau
subfebrilitate;
• Sângerare.

171
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naşterea normală în prezentaţia craniană flectată.

2. POZIŢIE MATERNĂ
• influenţată de preferinţele şi confortul individual;
• imobilizarea pacientei la pat nu este necesară / implică dezavantaje;
preferabile poziţiile şezândă, ghemuită, în picioare, SIMS;
• în pat, poziţiile laterale (în special stângă) sunt benefice pentru
hemodinamica maternă / dinamica uterină.
3. MOBILIZARE
În cazurile necomplicate, mobilizarea îmbunătăţeşte progresia travaliului şi
activitatea uterină.
4. ALIMENTAŢIE
Alimentaţia solidă nu este recomandată (vomă / aspiraţie datorită creşterii
timpului de golire gastric); cantităţi moderate de lichide sunt permise (fără
consens în literatură).
5. APORT LICHIDIAN INTRAVENOS
În cazurile necomplicate nu este necesar cel puţin înaintea debutului analgeziei.
Hidratarea intravenoasă este controversată. Se recomandă, în travaliile lungi,
soluţii de glucoză şi NaCl (60-120 ml/h) – pentru prevenirea deshidratării şi
acidozei.
6. MICŢIUNE
Pacientele sunt încurajate să urineze spontan (la toaletă sau în pat). În caz de
imposibilitate se realizează sondaj vezical.
În timpul fiecărui examen abdominal regiunea suprapubiană este inspectată /
palpată pentru identificarea unui glob vezical.
7. MONITORIZAREA FETALĂ
Obiectivul general este acela al păstrării bunăstării fetale intrapartum prin
urmărirea, detectarea precoce şi tratarea suferinţei fetale. Sunt utilizaţi diverşi
parametrii – clinici, electronici, biochimici:
a. urmărirea BCF – cel puţin la 30 minute în sarcina normală; la cel puţin 15
minute în sarcina cu risc (preferabil tococardiografie) – interpretarea este
prezentată în capitolul corespunzător suferinţei fetale.
• auscultaţie: timp de 30-60 secunde în focarul de maximă intensitate, în
timpul unei contracţii, şi 30 secunde după contracţie, cu identificarea pulsului
matern (pentru evitarea confuziei cu acesta); este la fel de eficientă ca şi
monitorizarea electronică în cazul unui raport de 1/1 asistentă – pacient;
• monitorizare electronică: externă – intermitentă sau, mai frecvent, continuă
(cardiotocografie) / internă; este preferată în cazul nerealizării raportului 1/1
asistentă – pacient, din raţiuni medico-legale, de documentaţie şi în sarcina
cu risc.
b. prelevare de sânge din scalpul fetal – conduita este în funcţie de pH-ul
sanguin fetal:
• 7,25 – continuarea travaliului;
• 7,20–7,25 – repetarea determinării la 15-30 minute, după reevaluarea BCF şi
a progresiunii travaliului;
• < 7,20 – redeterminarea imediată în timpul pregătirii pentru naşterea pe cea
ma rapidă cale; în cazul confirmării extracţia fătului.

172
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naşterea normală în prezentaţia craniană flectată.

c. stimularea scalpului fetal / vibroacustică, pulsoximetrie –mai rar utilizată.


8. MONITORIZAREA DINAMICII UTERINE
a. monitorizare – clinică (palpare) / electronică (monitorizare externă sau
internă):
• monitorizare clinică: determinarea debutului, duratei şi intensităţii –
fermitatea uterină şi rezistenţa la indentaţie (imposibilă la intensitate
maximă); contracţiile uterine sunt dureroase la intensitate > 15 mmHg şi
palpabile la > 10 mmHg; indentaţia este posibilă sub 40 mmHg;
• monitorizare electronică externă (tocodinamometrie): variaţia presiunii
exercitată pe un senzor aplicat pe abdomen este convertită în semnal
electric şi înregistrată pe hârtie – oferă informaţii referitoare la frecvenţa /
durata contracţiilor uterine şi le poate corela cu BCF (cardiotocografie);
• monitorizare electronică intrauterină: presiunea intrauterină (a lichidului
amniotic) este determinată prin introducerea unui cateter / senzor; beneficii
semnificative: este singura metodă pentru determinarea intensităţii
contracţiilor şi a tonusului uterin; riscuri: lezarea arterei uterine, perforaţie
placentară / uterină, infecţii materne / fetale.
b. caracterele dinamicii uterine
• tonus uterin (presiunea între contracţii) – normal < 12 mmHg;
- valorile superioare corespund hipertoniei şi pot fi asociate cu
DPPNI, hiperstimulare ocitocică sau disproporţie cefalo-pelvică.
• contracţii uterine – sunt, normal, simetrice (formă de clopot) cu intensitate /
frecvenţă crescătoare.
- hipodinamia uterină (contracţii cu intensitate < 25 mmHg / frecvenţă
< 2/10 minute) se asociază cu progresiunea lentă / oprirea travaliului.
Monitorizarea externă n oferă informaţii fiabile despre intensitatea
contracţiilor. Hipodinamia trebuie corectată încazul progresiei anormale a
travaliului.
- hiperdinamia uterină – tahisistolie (frecvenţă > 1 contracţie / 2
minute) este frecvent asociată cu hipertonia şi creşte riscul de tetanie
uterină.
• diferenţierea activităţii uterine; contracţiile uterine au o direcţie descendentă,
cu scăderea activităţii contractile de la fundul uterin către col. Segmentul
superior, activ, se contractă / retractă şi devine mai gros; partea inferioară,
pasivă este formată din col şi segmentul inferior - subţire (câţiva milimetri),
dezvoltat progresiv la sfârşitul sarcinii, din istm. Între cele două părţi uterine
există sincronism: segmentul superior se contractă / retractă dacă partea
inferioară îi permite. Un inel de retracţie fiziologică apare între ele pe
suprafaţa cavităţii uterine.
9. EXAMENE VAGINALE ULTERIOARE
Frecvenţa examinărilor depinde de stadiul şi evoluţia travaliului şi de alte
informaţii clinice; la 1-4 ore. Tuşeul vaginal este necesar imediat după ruptura
membranelor în prezentaţia neangajată, pentru eliminarea diagnosticului de
prolabare de cordon. Examenele vaginale urmăresc:
• ştergerea / dilatarea colului;
• starea membranelor;
• evoluţia prezentaţiei.
10. AMNIOTOMIE
Ruperea artificială a membranelor este realizată frecvent pentru:

173
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naşterea normală în prezentaţia craniană flectată.

• scurtarea travaliului;
• aprecierea precoce a cantităţii / calităţii lichiduluiamniotic;
• posibilitatea monitorizării directe a BCF, prelevării de sânge fetal şi a
determinării presiunii intrauterine.
Tehnica aseptică diminuă riscul infecţios; prolabarea de cordon este evitată prin
realizarea manevrei când prezentaţia este cel puţin bne aplicată şi prin
exercitarea unei presiunii pe fundul uterin.
11. CONDUITA ACTIVĂ / DIRIJAREA TRAVALIULUI
Există mai multe definiţii ale conceptului – cele mai multe converg spre
identificarea oricărei atitudini medicale în contrast cu simpla observaţie.
Beneficii; prevenirea travaliilor lungi (scăderea riscului infecţios), a distociei şi
intervenţiilor obstetricale, utilizarea superioară a resurselor medicale, fără
creşterea morbidităţii materno-fetale.
a. stimularea precoce a dinamicii uterine cu oxitocină (rareori prostaglandine)
este realizată în cazul hipocontractilităţii uterine sau a progresiunii lente a
travaliului (dilataţie / coborâre), după identificarea cauzală a anomaliei drept o
disfuncţie contractilă. Bunăstarea fetală este, în prealabil, certificată iar
contraindicaţiile excluse – prezentaţii / canal de naştere anormale, hidramnios,
făt mare, sarcină multiplă, mare multipară (> 6) şi, pentru majoritatea autorilor,
uter cicatricial.
• Oxitocină – 10 U în 1.000 ml soluţie de glucoză / NaCl / Ringer, în perfuzie
(15-20 picături = 1 ml = 10 mU) sau, preferabil, prin administrare cu pompă.
Cele mai utilizate protocoale implică o doză iniţială de 10 mU/min crescută la
fiecare 20 minute cu 1-2 mU/min în funcţie de stadiul şi progresia travaliului.
Majoritatea pacienţilor răspund la ≤ 16 (rar 20-40) mU/min. un travaliu
stimulat corect implică 200-225 UM (300 în timpul expulziei).
• Monitorizarea presiunii intrauterine este recomandată în cazul dozelor mari
de oxitocină / progresie nesatisfăcătoare a travaliului. Lipsa obţinerii unor
rezultate acceptabile (în condiţiile unei dinamici corespunzătoare în UM)
indică extracţia chirurgicală a fătului.
• Efectele secundare ale oxitocinei pot fi evitate / tratate:
- hiperstimularea uterină (descrisă mai jos);
- ruptura uterină – prin respectarea contraindicaţiilor şi utilizarea
monitorizării presiunii intrauterine la doze mari;
- intoxicaţie cu apă (rară, Na plasmatic < 120-125 mEq/l: greţuri,
vărsături, afectarea conştientei, convulsii, comă), prin evitarea
administrării glucozei 5% fără electroliţi. Conduita implică oprirea soluţiei
hipotone, restricţionarea aportului lichidian şi perfuzie cu soluţii saline.
b. hiperkinezia (hipercontractilitatea) uterină – spamolitice, -
simpaticomimetice, oprirea perfuziei ocitocice concomitent cu resuscitarea
intrauterină în cazul suferintei fetale.
c. distocia de ştergere / dilataţia colului – antispastice.
d. ruptura artificială a membranelor la 4-5 cm (pentru unii mai devreme).
În cazul duratei mari de membrane rupte (> 18 ore) se recomandă antibioterapie
(antistreptococ B): penicilină G 5 milioane U, urmată de 2,5 milioane U la fiecare
4 ore.

174
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naşterea normală în prezentaţia craniană flectată.

C. Conduita în perioada a II-a a naşterii; asistenţa la naştere


1. POZIŢIE
• poziţia ginecologică (litotomie dorsală) este cea mai utilizată – în pat sau pe
masa ginecologică, cu sacrul nesusţinut pe o suprafaţă dură (pentru
posibilitatea creşterii diametrului antero-posterior), cu membrele inferioare
nelegate (pentru permiterea accentuării flexiei coapselor pe abdomen) şi nu
prea distanţate (pentru prevenirea extensiei rupturii / epiziotomiei).
• poziţia ghemuită este preferată de unii autori datorită beneficiilor specifice:
creşterea diametrului strâmtorii inferioare (cu 2 cm), creşterea senzaţiei de
screamăt, facilitatrea delivenţei placentei, prevenirea sindromului de
hipotensiune de supinaţie.
• poziţiile laterale, verticală sau în genunchi sunt indicate de unii autori pentru
diminuarea rupturilor perineale (presiunea exercitată de prezentată este
uniform distribuită pe perineu).
2. PREGĂTIREA EXPULZIEI
• curăţire / radere (dacă nerealizată anterior) / dezinfecţie vulvo-perineală;
• cearceafuri sterile (recomandate de unii) pentru paciente;
• pregătire chirurgicală pentru persoana care asistă naşterea: spălat, halat,
mănuşi sterile;
• abord venos;
• disponibilitatea măştii cu oxigen;
• vezică goală; clismă controversată.
3. MONITORIZARE MATERNĂ
Parametrii vitali, durerea şi anxietatea sunt monitorizate şi, la nevoie, corectate.
De obicei, coborârea prezentaţiei induce senzaţia de screamăt.
4. MONITORIZARE FETALĂ
Monitorizarea BCF este realizată la fiecare 15 minute (la 5 minute în cazul
sarcinii cu risc sau anomaliilor) în timpul şi după o contracţie uterină.
Deceleraţii precoce / prelungite sunt asociate cu majoritatea expulziilor, în timpul
contracţiilor / eforturilor materne expulzive. Sunt explicate prin compresia pe
craniu / cordon, cordon în tensiune, scăderea presiunii utero-placentare, un grad
de separare placentară.
• în cazul revenirii prompte a ritmului cardiac fetal se continuă monitorizarea;
• în cazul bradicardiei persistente, progresive (< 90/min) în special asociată cu
scăderea variabilităţii şi tahicardie, este suspicionată acidoză fetală; în cazuri
neclare se determină pH-ul prin sângele scalpului fetal.
5. DINAMICA UTERINĂ
• contracţiile uterine cresc în intensitate (80-140 mmHg) şi frecvenţă (5-6/10
min) dar nu în durată (60-90 sec).
• tonusul uterin trebuie să rămână < 120 mmHg.
• eficacitatea contracţiilor este monitorizată prin coborârea craniului şi
ameliorată, în caz de necesitate, prin stimulare ocitocică.
6. EFORTURILE MATERNE EXPULZIVE
Ideal în cazul femeilor instruite anterior, ele implică sincronismul cu contracţiile
uterine. Se realizează o serie de (în general, 3) eforturi expulzive după inspir

175
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naşterea normală în prezentaţia craniană flectată.

profund, în expir reţinut. Medicul le poate ameliora prin instruire, încurajare,


susţinere.
Între contracţii pacienta se odihneşte şi respiră intermitent din masca cu oxigen.
În timpul coborârii craniului, concomitent cu eforturile expulzive, pot fi eliminate
fecale. Acestea sunt îndepărtate în jos cu comprese înmuiate într-o soluţie
tensioactivă (săpun).
7. MONITORIZAREA PERINEULUI / ANESTEZIE
în timpul coborârii finale a prezentaţiei, perineul se ampliază iar tegumentele sunt
tensionate şi se albesc; frecvent se observă scalpul fetal. Se monitorizează
statusul perineal, elasticitatea şi rezistenta sa. Este evocată necesitatea
epiziotomiei şi, în caz de necesitate, se infiltrează cu un anestezic local (xilină
1%).
8. EXPULZIA FĂTULUI
a. expulzia capului
• deschiderea vulvo-vaginală creşte progresiv spre o formă ovoidă, apoi
circulară, pentru a înconjura în final circumferinţa mare a craniului. Perineul
este foarte subţire şi decolorat; se apreciază oportunitatea epiziotomiei.
Anusul este deschis, tensionat şi protuberant.
• controlul expulziei se realizează, de la o deschidere vulvo-vaginală de 5 cm,
prin presiunea anterogradă cu o mână (cu o aleză) a mentonului fetal,
transperineal, anterior de coccis, în timp ce cealaltă mână presează occiputul
păstrându-i flexia (manevra Ritgen); craniul este expulzat treptat între cele
două mâini, ca o prelungire a canalului de naştere.
• extensia este, în momentul adecvat, favorizată şi controlată.
b. circulara de cordon – trebuie căutată cu un deget înaintea sau după
expulziei umărului anterior, datorită frecvenţei (25%). Dacă există şi este largă,
circulara se rezolvă prin alunecarea cordonului peste craniul fetal; în cazul
circularei strânse, cordonul este secţionat intre două pense şi expulzia urgentată.
c. dezobstruarea / aspiraţia naso-faringiană / orală – pentru evitarea aspiraţiei
de lichid amniotic / sânge.
d. expulzia umerilor - este facilitată prin exagerarea rotaţiei externe. Medicul
asistă naşterea umărului anterior sub simfiză – printr-o tracţiune blândă,
posterogradă – şi apoi a umărului posterior, prin tracţiune anterogradă.
e. expulzia restului corpului fetal – este scurtată prin tracţiune moderată
asupra craniului. Este urmată frecvent de un val de lichid amniotic, de obicei
sanghinolent.
9. CLAMPAREA CORDONULUI
Este realizată (dacă nu deja efectuată, pentru circulară strânsă) la 4-5 cm de
abdomenul fetal. Unii autori susţin întârzierea sa (pentru nou-născutul normal) cu
30 secunde – 3 minute, în timpul poziţionării nou-născutului la / sub nivelul
introitului; 3 minute = 80 mg sânge placentar (50 mg Fe) transferate fătului –
importante pentru profilaxia anemiei feriprive.
Asistenţa neo-natală ulterioară este, preferabil, transferată medicului neo-
natolog.
10. DURATĂ
Perioada aII-a poate avea mari variaţii individuale. Ea durează:

176
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naşterea normală în prezentaţia craniană flectată.

• 50-60 minute (maximum 3 ore, pentru unii) la primipară;


• 15-20 minute (maximum 1 oră) la multipară.
Dacă, după 1 oră de contracţii uterine optime / eforturi expulzive materne, craniul
nu coboară sau dacă durata totală a expulziei depăşeşte normale este indicată
extracţia fătului – pe cale vaginală sau abdominală.

D. Epiziotomie / epiziorafie
În sens strict epiziotomie = secţiunea vulvei; perineotomie = incizia perineului; în
practica medicală şi în majoritatea textelor epiziotomia include cele două
proceduri şi va fi astfel considerată mai jos.
1. BENEFICII
Previne ruptura perineală şi înlocuieşte o ruptură neregulată, necontrolată cu o
incizie lineară, uşor de suturat; previne (controversat) prolapsul genital / IUE.
2. INDICAŢII
Epiziotomia poate fi indicată:
• primipară;
• multipară cu epiziotomie / chirurgie perineală prealabilă;
• varietăţi de poziţie posterioare;
• cazurile în care aprecierea clinică implică probabilitatea rupturii perineale;
• travalii prelungite cu epuizare maternă;
• nelegate de nasterea normală: naşterea prematură, pelviană, distocia de
umeri, extracţia prin forceps / vacuum, sarcina multiplă, reducerea expulziei
în cazul necesităţii diminuării presiunii intraabdominale sau a altor patologii
materne, prelungirea expulziei sau suferinţă fetală.
3. CONTRAINDICAŢII
Cea mai importantă este refuzul pacientei. Contraindicaţii relative sunt anomaliile
perineale: limfogranulomatoza veneriană, cicatrici perineale severe, malformaţii
perineale şi colită.
4. MOMENT
Este realizată la o deschidere vulvo-vaginală de 3-4 cm – mai devreme ar putea
induce o hemoragie crescută; mai târziu, nu ar contracara întinderea perineală
cu consecintele tardive.
5. TEHNICĂ
Sunt utilizate frecvent două tipuri (tabel x.3.): mediană (verticală) şi medio-
laterală – pe care o preferăm pentru evitarea extinderii (la sfincterul anal, rect) şi
posibilitatea prelungirii în naşterile dificile.
6. EPIZIORAFIE
Sutura este realizată după expulzia placentei pentru supravegherea atentă a
perioadei a III-a a naşterii. Principiile numeroaselor tehnici sunt hemostaza şi
restituţia anatomică fără sutură excesivă.

E. Analgezia / anestezia
Travaliul poate fi însoţit de fenomene potenţial patologice care îi afectează

177
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naşterea normală în prezentaţia craniană flectată.

progresia şi induc acidoză materno-fetală: catecolamine materne crescute –


datorită durerii stresului (reducerea fluxului sanguin utero-placentar),
hiperactivitate musculară, hipocapnie asociată hiperventilaţiei.
Calmarea durerii trebuie să fie eficientă, sigură pentru mamă şi făt / nou-născut,
fără împietarea progresiei travaliului. Particularităţile obstetricale sunt
determinate de lipsa planificării, durata foarte mare şi fiziologia maternă specifică
(cardiovasculară, respiratorie, digestivă, sanguină, metabolică).
Analgezia este frecvent iniţiată datorită senzaţiei algice materne după certificarea
diagnosticului de travaliu (dilataţie > 2 cm) şi după aproximarea timpului până la
naştere. Anesteziologul este un membru important al echipei perinatale
moderne. Persoana care asistă naşterea trebuie să posede cunoştinte de bază
asupra receptorilor şi căilor durerii.
1. METODE NEFARMACOLOGICE
Pot reduce durerea şi diminua / anula necesitatea analgeziei farmocologice:
• pregătire psihologică şi Incurajare;
• tehnici de respiraţie, relaxare (Lamaze);
• schimbarea poziţiei;
• duşuri calde, băi, hidroterapie, aplicaţii locale;
• masaj;
• acupunctură, acupresură;
• hipnoză, focalizarea atenţiei.
2. ANALGEZIE ŞI SEDARE:
• Meperidină (narcotic) 500-100 ml + Prometazină (tranchilizant0 25 mg i.m. la
fiecare 3-4 ore. Analgezia este maximă la 45 min; efectul maxim fetal este la
2-4 ore – naşterea sub 1 oră este asociată cu efecte secundare fetale
minime. Butorfanolul (narcotic agonist – antagonist opiaceu) 1-2 mg poate
înlocui Meperidina cu diminuarea depresiei respiratorii neonatale.
• Meperidină (≤ 50 mg) + Prometazină (≤ 25 mg) i.v. – efect imediat dar
depresie respiratorie – evitate cu 2-3 ore înaintea naşterii.
• Fentanil (narcotic opioid) 10-100 mg/h sau Butorfanol 1-2 mg/h i.v.
• Nalbufină (narcotic agonist – antagonist opiaceu) 15-20 mg i.v. – fără
depresie neo-natală.
• Ketamină – analgezie şi sedare fără pierderea conştienţei (dar cu amnezie)
0,5 mg/kg i.v. intermitent, în doze de 10-15 mg la 3-5 minute (doză totală < 1
mg/kg); foarte utilă în cazul expulziei iminente.
• Oxid de azot (N2O) prin inhalaţie intermitentă pe mască (50% N2O + 50%
O2).
Sedativele sunt utilizate numai în travaliu incipient, în cazul necesităţii inducerii
somnului (nu sunt analgezice – chiar antianalgezice).
Benzodiazepinele au efecte secundare semnificative în doze moderate / mari.
Atât diazepamul cât şi lorazepamul scad tonusul muscular neonatal.
3. ANALGEZIE REGIONALĂ
Este cea mai utilizată / satisfăcătoare metodă deoarece calmează bine durerea,
cu păstrarea conştientei. Pot fi utilizate diverse anestezice locale.
Reacţiile adverse (sistem nervos central, cardiovascular) sunt legate în special
de trecerea în sânge a unor mari cantităţi de substanţă.

178
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naşterea normală în prezentaţia craniană flectată.

a. infiltraţia locală a perineului – înaintea epiziotomiei sau 9dacă analgezie


insuficientă) înaintea suturii inciziei sau rupturilor.
b. blocul pudental – printr-un ac lung (15 cm), introdus într-un trocar, se
injectează bilateral xilină 1% succesiv în:
• Mucoasă – 1 ml;
• Ligamentul sacro-spinos (chiar sub vârful spinei sciatice) – folosită pentru
localizarea nervului – 3 ml;
• Tesutul retroligamentar – 3 ml;
• Tesutul deasupra spinei (după retragere / reinserţie) – 10 ml.
Blocul este instituit în 3-4 minute şi oferă analgezie satisfăcătoare pentru naştere
şi epiziotomie (nu pentru contracţiile uterine).
Complicaţii: pasaj / injecţie vasculare, hemoragie (hematom), injectarea în
scalpul fetal (asociată cu suferinţă fetală şi chiar deces).
c. bloc paracervical – injectarea sub mucoasă de xilină / clorprocaină 1%, 5-10
ml la orele 3 şi 9. Calmează rapid şi eficient durerea contracţiilor uterine în timpul
perioadei i dar trebuie repetată 9droguri cu activitate scurtă) şi este insuficientă
pentru expulzie.
Efecte secundare: bradicardie fetală, acidoză, restricţia perfuziei placentare,
vasoconstricţia arterială uterină şi hipertonie uterină.
d. analgezia intratecală (rahidiană / subarahnoidă) – injectarea substanţei în
spaţiul subarahnoidian pentru obţinerea analgeziei până la al X-lea nerv
intercostal – suficient pentru calmarea durerii determinate de contracţiile uterine
şi expulzie.
• Tetracaină (anestezie pentru 1 oră); lidocaină (anestezie mai scurtă) –
injectate la dilataţie completă şi craniu angajat.
• Fentanil 25 mg (durată 2-3 ore, efecte secundare reduse); sulfat de morfină
0,25 mg (durată 2-6 ore) – pot fi combinate – asigură analgezia excelentă
fără afectarea travaliului (lipsa blocului motor şi a anesteziei perineale –
prezenţa reflexului de screamăt) sau a mobilizării.
• Complicaţii
- hipotensiune – prevenită prin preîncărcare lichidiană
intravenoasă cu soluţie cristaloidă 1 l;
- afectarea travaliului în cazul administrării prea precoce;
- bloc spinal total cu paralizie respiratorie (nivel prea înalt,
concentraţie prea mare);
- anxietate sau disconfort;
- cefalee;
- convulsii (posibil asociate cu orbire); - rar;
- glob vezical;
- HTA indusă de ergonovină sau metilergonovină;
- infecţie;
- specifice opioidelor; prurit, greţuri / vărsături, depresie
respiratorie tardivă.
• Contraindicaţii:
- hemoragie;
- preeclampsie severă / eclampsie;
- coagulopatii;
- infecţie cutanată la locul puncţiei;
- anomalii neurologice (pentru unii autori).

179
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naşterea normală în prezentaţia craniană flectată.

e. Analgezia epidurală (peridurală)


- administrarea substanţelor prin injectare / prin cateter (administrare repetată
sau continuă, prin pompă ± controlată de pacient) în spaţiul epidural oferă o
analgezie bună şi relativ sigură.
Analgezia epidurală lombară este considerată astăzi chintesenţa procedurilor
analgezice pentru travaliu şi expulzie; este decisă în cazul certificării travaliului
sau înaintea declanşării în cazul deciziei ferme de naştere în următoarele 24 ore.
Analgezia caudală este rar utilizată în prezent.
Analgezia (dermatoamele T10-S5) este obţinută prin adaptarea dozei,
concentraţiei, volumului şi a poziţiei materne (Trendelenburg, orizontală sau
Fowler).

• Substanţe utilizate:
- anestezice locale – xilină, bubivarină, 2-clorprocaină;
- adiţia / utilizarea opiozilor – fentanil (50-100 mg, 1-2 mg/ml),
sufentanil (10-20 mg): analgezie superioară, debut rapid, durată 3-4 ore,
absenţa blocului motor şi efecte sistemice diminuate; de asemenea
utilizate sunt: butorfanol, buprenorfină, alfentanil – latenţă / durată scurte.
- Epinefrina, 1 / 300.000, creşte efectul şi durata substanţelor
injectate.
• Preîncărcarea intravenoasă este indicată de unii autori. Se administrează
iniţial o doză – test pentru a elimina posibilitatea injectării accidentale
intratecală / intravasculară;
• Complicaţii:
- injectare intravasculară / intratecală (pierderea conştientei, stop
cardiac / respirator), injecţie intravasculară de epinefrină (vasoconstricţie
şi scăderea fluxului sanguin uterin);
- analgezie nesatisfăcătoare (în general / specific perineală);
- latenţă prea mare, uneori, pentru multipare sau travalii avansate;
- hipotensiune;
- hipertermie maternă;
- infecţie / fibroză epidurală;
- convulsii;
- afectarea progresiei travaliului datorită scăderii contractilităţii
uterine şi a eforturilor materne expulzive (diminuarea reflexului de
screamăt);
- caracteristice opiaceelor (mai puţin severe): ritm sinusoidal fetal,
prurit, greţuri / vărsături, retenţie urinară, cefalee, depresie respiratorie.
• Contraindicaţii:
- hemoragie severă;
- infecţie cutanată la locul injectării;
- suspiciune de afecţiune neurologică;
- coagulopatie (pentru unii, dacă trombocitele < 100.000/l);
- preeclampsie severă / eclampsie.

VII. PERIOADA III A NAŞTERII - DELIVRENŢA


Reprezintă perioada a treia a naşterii şi constă în expulzia placentei şi a
membranelor

180
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naşterea normală în prezentaţia craniană flectată.

• Durata 15-30 min.


• Timpii (fazele) delivrenţei:
1. separarea placentei
2. expulzia

A. Separarea (dezlipirea placentei)


1. FIZIOLOGIE
După naşterea fătului se produce retracţia uterină care duce la scăderea
volumului uterin, a înălţimii fundului uterin şi creşterea grosimii pereţilor
miometriali; retracţia uterină acţionează la nivelul zonei de inserţie placentară
determinând diminuarea ei. Procesul de separare începe la nivelul stratului
spongios al deciduei bazale. Decolarea începe dinspre centru spre periferie
(mecanismul Schultze sau Baudeloque) când exteriorizarea se face cu faţa fetală
placentarǎ prin orificiul vulvar. Când decolarea se face dinspre marginile
placentei spre centru (mecanismul Duncan), exteriorizarea se face cu faţa
maternă sau cu marginea inferioară a placentei.

Figura 6.7. Decolarea placentară - mecanismul Schultze / Baudeloque şi


mecanismul Duncan

2. DIAGNOSTICUL SEPARĂRII PLACENTARE


• uter globulos cu fundul la 2 cm sub ombilic, ferm, aşa numitul „glob de
siguranţă” (Pinard)
• eliminarea unei cantităţi de sânge după decolare în mecanismul Baudeloque
sau în timpul decolării în mecanismul Duncan
• uterul urcă deasupra ombilicului, iar cordonul ombilical coboară atunci când
placenta coboară în regiunea cervico istmică şi vaginală superioară

181
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naşterea normală în prezentaţia craniană flectată.

• membranele şi decidua devin mai groase, iar vilozităţile crampon se rup -


iniţiindu-se procesul de decolare, care va fi complet prin tracţiunea şi
expulzia placentei
• manevre de decolare placentară:
- manevra Küstner – se exercită o presiune suprasimfizară, care
duce la ascensionarea uterului. Dacă placenta nu este delivrată cordonul
urcă odată cu uterul. Dacă delivrenţa s-a produs cordonul nu mai urcă
(pensa de cordon rămâne la acelaşi nivel)
- tact vaginal – se introduce indexul şi mediusul în vagin pentru
decelarea placentei la nivelul regiunii superioare a acesteia
- este contraindicată tracţiunea cordonului ombilical înainte de
decolare (risc hemoragic)

B. Expulzia placentei
1. FIZIOLOGIE
După expulzia fătului contracţiile uterine dispar (o perioadă de 10-15 min.) după
care reapar, la interval de 3-4 minute, fără a crea disconfort bolnavei şi mai puţin
dureroase decât cele din perioada de dilataţie / expulzie. Contracţia uterină
împreună cu hematomul placentar şi greutatea propriu zisă a placentei duc la
expulzia acesteia în afara căilor genitale.
2. CLINIC
Placenta va fi evacuată de către operator - care apasă asupra fundului uterului
cu mâna stângă în timp ce cu mâna dreaptă va exercita o tracţiune în sus
asupra cordonului.
Expulzia placentei poate fi: spontană, fără nici o intervenţie exterioarǎ, naturală
(cea descrisǎ), artificială (extracţie manuală) sau dirijată (administrarea de
ocitocice la degajarea umărului anterior – indicatǎ în special la multipare).

C. Conduitǎ
• după expulzia placentei, pacienta rămâne în sala de naşteri cel puţin 2 ore,
pentru a monitoriza:
- TA, puls - la 15 min.
- înălţimea fundului uterin - la 10-15 min; normal: fund uterin la 2 cm sub
ombilic; creşterea înălţimii fundului uterin poate indica o atonie uterină
(cu acumularea sângelui în cavitate)
- sângerare: pierderea fiziologică de sânge la naşterea pe cale vaginală
este de 300-500 ml. Orice cantitate de sânge mai mare de 500 ml este
considerată patologică. Alǎturi de ascensionarea fundului uterin,
creşterea cantităţii de sânge pierdute indică o posibilă atonie uterină
• în timpul expulsiei placentei obstetricianul va stabili tipul mecanismului de
expulzie (Baudeloque sau Duncan) şi va controla integritatea fetei materne,
fetale şi a membranelor
• extracţia manuală a placentei – indicaţii: prelungirea perioadei de delivrenţă
> 30 min., pierderea > 500 ml sânge, naşterea terminată prin manevre
obstetricale

182
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naşterea normală în prezentaţia craniană flectată.

VIII. PERIOADA IV A NAŞTERII - LĂUZIA IMEDIATĂ


Este intervalul de două ore după naştere. Contracţia / retracţia uterinǎ închide
reţeaua plexiformă. În această perioadă pot apare cele mai mari complicaţii
(hemoragice), care pun în pericol viaţa mamei.

Conduitǎ
• continuarea monitorizǎrii stării materne, pentru detectarea în timp util a
complicaţiilor redutabile acestei perioade, în special cele hemoragice:
- TA, puls,
- înălţimea fundului uterin,
- sângerare: > 2 torşoane perineale saturate / oră indică sângerare sau
posibil defect de coagulare;
• examenul cu valve stabileşte starea colului, vaginului şi perineului - cu
sutura eventualelor soluţii de continuitate
• sutura tranşei de epiziotomie (epiziorafie)
• continuarea perfuziilor ocitocice şi a medicaţiei uterotone
• analgezie pentru evitarea durerilor perineale (post-epiziotomie / rafie)

183