Prezentatiile distocice sau cu potential distocic

Travaliul anormal, care poate avea drept consecinte imposibilitatea nasterii sau
nastere urmata de traumatisme fetale sau materne severe, este cauzat de asanumite distocii sau anomalii:
-de dinamica a nasterii
-de exces de volum al fatului
-de parti moi materne (vulvare, vaginale, cervicale si uterine, tumori ovariene)
-distocii osoase
-distocii de prezentatie
Exceptand prezentatia craniana flectata (occipitala), singura in care este posibila
nasterea pe cale naturala, fara risc de accidente, celelalte prezentatii sunt fie
distocice, fie cu potential distocic, adica la limita dintre eutocic si distocic.
a)Prezentatii cu potential distocic :
- longitudinala craniana deflectata bregmatica si faciala
- pelviana
b)Prezentatii distocice :
-longitudinala craniana deflectata frontala
-transversala : nasterea e imposibila pe cale naturala sau e urmata de
traumatisme fetale sau materne severe

1.Prezentatia pelviana
-este considerata o prezentatie cu
potential distocic
-fatul se prezinta cu pelvisul la
stramtoarea superioara : ia contact cu
stramtoarea superioara, se angajeaza,
coboara apoi se degajeaza cu pelvisul
si membrele inferioare.
-reperul prezentatiei: osul sacru al fatului
- diametrul de angajare:
-sacro-pretibial (pentru prezentatia pelviana completa)
-sacro-retrofemural (pentru prezentatia pelviana decompleta)
Sunt 2 tipuri de prezentatie pelviana :
a)prezentatie pelviana completa
-fatul se prezinta la stramtoarea superioara cu pelvis+membre inferioare : coapse
sunt flectate pe abdomen iar gambe sunt flectate pe coapse

b)prezentatie pelviana decompleta

Modul feselor
-coapse flectate pe abdomen
-gambe in extensie
-la str superioara apar doar fesele
Modul genunchilor (rar)
-gambe flectate pe coapse
-coapse in extensie
-la str superioara apar genunchii
Modul picioarelor (rar)
-membrele inferioare + coapse +gambe in extensie, in prelungirea trunchiului
-la str sperioara apar plantele
Ultimele 2 moduri de prezentare sunt foarte rare, contestate, fiind intalnite de
regula la avortoni
Etiologie
-prezentatia pelviana e cauzata de blocarea culbutei, care reprezinta rotirea
fiziologica, spontana a fatului, in prezentatie craniana, in lunile VI-VII de gestatie
-astfel, polul fetal cel mai voluminos (pelvisul) ajunge sa ocupe segmentul inferior
mai putin spatios al uterului iar partea cefalica fundul uterului, ajungandu-se la o
neconcordanta intre continut si continator
Cauzele aparitiei prezentatiei pelviene
-cauze materne : malformatii ale uterului (uter hipoplazic, uter cilindric), tonicitate
redusa a peretilor uterini, tumori abdomeno-pelvine voluminoase
-cauze fetale : malformatii (hidrocefalie, anencefalie), prematuritate, sarcina
multipla, fat mort.
-cauze anexiale : variatii ale lichidului amniotic, placenta praevia (insertia joasa a
placentei), cordon scurt
Pozitii
a) Sacro-iliaca stanga: spatele e orientat spre partea staga
b) Sacro-iliaca dreapta: spatele e orientat spre partea dreapta
Varietati de pozitie
a. Anterioare:
-Sacro-iliaca staga anterioara: sacrul e orientat spre eminentele ileopectinee
stanga si santul interfesier, in diametrul oblic stang
-Sacro-iliaca dreapta anterioara: sacrul e orietat spre eminentele ileopectinee
dreapta si santul interfesier in diametrul oblic drept
b. Posterioare:
-Sacro-iliaca stanga posterioara: sacrul orietat spre sinusul sacroiliac si santul
interfesier in diametrul oblic drept

-Sacro-iliaca dreapta posterioara: sacrul orientat spre sinusul sacroiliac drept si

santul interfesier in diametrul oblic stang
b. Transverse:
-Sacro-iliaca stanga transvera: sacrul orietat spre jumatatea liniei arcuate stangi
si santul interfesier in diametrul transvers mediu
-Sacro-iliaca dreapta transversa: sacrul orietat spre jumatatea liniei arcuate
drepte si santul interfesier in diametrul transvers mediu
Diagnostic
Se face in ultimele 2 luni de sarcina, prin :
a)palparea
-polul inferior : (prin manevra Leopold, se evidentiaza la stramtoarea superioara o
masa neregulata, voluminoasa, reductibila
-in flanc: spatele fetal
-la polul superior: o masa rotunda, dura, nereductibila, separate de spatele fetal prin
santul gatului (craniul fetal)
b)auscultatia
-focar maxim deasupra ombilicului matern, pe linia ce uneste ombilicul cu falsele
coaste
c)tuseul vaginal
-prezentatie inalta, neregulata
-segment inferior format necorespunzator
-uneori se pot percepe vertebrele sacrate sau membrele
d)ecografia
-transeaza diagnosticul fara nici un pericol pentru fat
e)Radiografia
-e obligatorie, pentru stabilirea atitudinii (nastere pe cale vaginala sau cezariana),
evidentiind flexiunea sau deflexiunea craniului, dimensiunile bazinului osos si tipul
de prezentatie pelviana
Complicatii
Prezentatia pelviana este o prezentatie la limita eutocicului, de aceea pot aparea
complicatii in timpul travaliului si nasterii
a) in timpul travaliului :
-ruperea prematura si precoce a membranelor
-distocia de dinamica
-progresia lenta a dilatatiei
b)in timpul nasterii :
-rotarea posterioara spre occipito-sacrat
-leziuni ale partilor moi materne in timpul nasterii
-hemoragii meningo-cerebrale
-leziuni ale coasei creierului cortului cerebelos
-elongatia de plex brahial
3

-fracturi de humerus sau femur

Atitudine
a)nasterea prin cezariana :
-fat cu greutate mai mare de 3500 g (estimate ecografic)
-orice modificare de bazin
-craniu in hiperextensie
-distocii de dinamica
-ruperea prematura a membranelor fara ca travaliul sa inceapa in urmatoarele ore
-fat premature, cezariana reducand riscul de hipoxie
-hipotrofie fetala severa
-fat mort in antecedente sau sarcina obtinuta dupa tratament pentru sterilitate
-primipara in varsta
-uter cicatricial sau plcenta praevia
-prolabare sau procidenta de cordon
b)nasterea pe cale naturala (vaginala)
-bazin osos normal
-fat cu greutate mai mica de 3500 g (estimate ecografic)
-travaliul determina modificari ale colului si coborarea prezentatiei
Exista 3 metode de nastere pe cale vaginala in prezentatia pelviana :
a)nastere spontana : doar prin eforturile expulzive ale parturientei, fara tractionarea
fatului
b)extractia pelviana partiala : nasterea fatului se realizeaza spontan pana la ombilic,
restul fiind extras de medic
c)extractie pelviana totala : intreg corpul fatului e extras de catre medic.
Prognostic
Mortalitatea si morbiditatea sunt mai ridicate decat la nasterile in prezentatie
craniana si e de preferat ca nasterea in prezentatie pelviana sa fie supravegheata
de un obstretician cu experienta.
a)suferinta fetala
b)traumatism obstretical : vascular (hemoragie cerebrala), neurologic (elongatie
bulbara), medulara, elongatii de plex brahial, leziuni osoase (clasvicula, humerus,
luxatie umar), leziuni viscerale

2.Prezentatia transversa (umerala)

- este o prezentatie distocica, in care nu se poate
naste, pe cale vaginala, un copil viu, la termen
-fatul se prezinta cu trunchiul la stramtoarea
superioara : axul lung al uterului e perpendicular pe

axul lung al fatului, craniul e la nivelul unuia dintre flancuri iar pelvisul fetal e in
flancul opus
-reperul prezentatiei : acromionul, fatul fiind pozitionat cu spatele anterior sau
posterior
-diametrul de angajare : nu are, fiind o pozitie distocica
Etiologie
-cauze materne: malformatii uterine (uter unicorn, septet), multiparitate, fibroame
uterine localizate la nivelul segmentului inferior
-cauze fetale: anencefalie, hidrocefalie, spina bifida, sarcina gemelara, macrosomie
-cauze anexiale: placenta jos inserata, cordon scurt, ruptura prematura a
mebranelor, variatii ale lichidului amniotic
Pozitii
a. Acromio-iliaca dreapta
b. Acromio-iliaca stanga
Varietati de pozitie
a. Cefalo-iliaca stanga dorso-anterioara/ acromio-iliaca stanga a umarului drept
craniul fetal orientat spre stanga si spatele fetal orientat anterior
b. Cefalo-iliaca dreapta dorso-anterioara/acromio-iliaca dreapta a umarului
stang craiul fetal orientat spre dreapta si spatele fetal orientat anterior
c. Cefalo-iliaca stanga dorso-posterioara/acromio-iliaca stanga a umarului stang
craniul fetal orietat spre staga si spatele fetal orientat posterior
d. Cefalo-iliaca dreapta dorso-posterioara.acromio-iliaca dreapta a umarului
drept craiul fetal orietat spre dreapta si spatele fetal orietat posterior
Diagnostic
1.in timpul sarcinii:
-axul transversal al uterului e mai mare decat axul longitudinal, care are de regula
sub 30 cm
-la palpare in flancuri se evidentiaza polii fetali : capul de o parte si pelvisul de alta
-auscultatia se face paraombilical
-la tuseul vaginal escavatia pelviana e goala
-ecografia confirma diagnosticul
2.in travaliu :
-tuseul vaginal trebuie facut cu atentie pentru a nu rupe membranele
-daca membranele sunt rupte, se poate palpa grilajul costal, axila sau acromionul
Complicatii
-este o prezentatie distocica, cu riscuri majore atat pentru mama, cat si pentru fat
-pot surveni urmatoarele complicatii :
-ruperea precoce a membranelor
-retractia uterului pe continut dupa ruperea membranelor, urmata de ruptura
uterina si de mortalitate materna
5

-moartea fatului
-prolabarea de cordon
-caderea membrului superior sau inferior in vagin
-infectia amniotica
Atitudine
a)la sfarsitul sarcinii :
-in caz de prezentatie transversa accidentala, se incearca versiunea externa
-in caz de prezentatie transversa impusa de conditii patologice, se opteaza pentru
cezariana
b)in travaliu :
-daca contractiile uterine prezente nu au verticalizat fatul, se va face cezariana,
versiunea interna avand doar 2 indicatii : pozitia transversa la al 2-lea fat din
sarcina gemelara sau multipare cu feti mici.
Embriotomia : se practica daca fatul e mort la termen sau aproape de termen, cu
dilatatia colululi de min 5 cm si gat usor accesibil. In prezent, se prefera insa
cezariana fatului mort la termen.

3. Prezentatia longitudinala craniana deflectata faciala

-e considerata o prezentatie cu potential distocic
-capul fatului este in deflexie completa, a.i. occiputul e in
contact cu spatele fetal iar fata fatului este prima care
traverseaza planul stramtorii superioare, coboara si se
degajeaza prima
-reperul prezentatiei : mentonul
-diametrul de angajare : diametrul submentobregmatic (de
9.5 cm)
Etiologie
-cauze materne : multiparitatea, distocii de bazin, tonus uterin modificat, tumori
abdominale
-cauze fetale : hidrocefalie, macrosomie, tumori ale regiunii cervicale
-cauze anexiale : placenta inserat jos, cordon scurt
Pozitii
a. Mento-iliaca stanga
b. Mento-iliaca dreapta
Varietati de pozitie
a. Anterioare:
-Mento-iliaca stanga anterioara mentonul orientat spre eminenta ileopectinee
stanga

-Mento-iliaca dreapta anterioara mentoul orientat spre eminenta ileopectinee

dreapta
b. Posterioare:
-Mento-iliaca stanga posterioara- mentonul orientat spre sinusul sacroiliac stang
-Mento-iliaca dreapta posterioara mentonul orientat spre siusul sacroiliac drept
c. Transverse:
-Mento-iliaca staga transversa mentonul orientat spre jumatatea liniei arcuate
stangi
-Mento-iliaca dreapta transversa mentonul orientat spre jumatatea liniei arcuate
drepte

Diagnostic
-palparea abdominala evidentiaza craniul fetal care e usor accesibil palparii datorita
situatiiei inalte a prezentatiei: se palpeaza intre occiput si spatele fetal o depresiune
adanca :in lovitura de secure, care repr unghiul dintre occiput si spatele fetal
-auscultatia evidentiaza focarul de maxima perceptie a batailor cordului fetal situat
paraombilical, de partea toracelui fetal
-tactul vaginal efectuat in travaliu, pe membrane rupte, evidentiaza : fruntea, nasul,
gura, oasele malare, arcadele orbitale, mentonul. Nu se palpeaza fontanela
bregmatica
-radiografia abdominala si ecografia pot confirma diagnosticul clinic
Complicatii
-lipsa de angajare a craniului fetal la dilatatie completa
-intarzierea rotatiei anterioare a craniului
-rotarea posterioara a craniului cu inclavarea craniului in excavatie
Atitudine
-nastere pe cale naturala (vaginala) : e posibila in cazul unui bazin eutocic, in
absenta suferintei fatului, atitudinea find de expectativa, cu monitorizarea atenta a
travaliului, starii mamei si fatului
-in nasterea prin cezariana: se face rotatia posterioara a mentonului
Prognostic
-matern : bun, poate fi insa la originea rupturii uterine si a dilacerarilor de parti moi;

4.
Prezentatia
bregmatica

longitudinala

-e o prezentatie cu potential distocic

-e considerata ca fiind o forma particulara a
prezentatiei frontale, cu un grad de deflectare mai

craniana

deflectata

putin important decat in prezentatia frontala (craniul e intr-o situatie intermediara,

intre flexie si deflexie)
-fatul se prezinta cu craniul in usoara deflexiune, bregma/fontanela mare
traversand prima planul stramtorii superioare si coborand prima in excavatie.
Angajarea craniului este posibila datorita modificarilor plastice ale craniului, prin
reducerea diametrului de angajare, craniul capatand forma cilindrica de craniu in
turn.
-se transforma de obicei in prezentatie occipitala sau faciala, rareori ramanand o
prezentatie definitiva
-reperul prezentatiei : fruntea
-diametrul de angajare : diametrul occipito-frontal (12,5 cm)

Etiologie
Este identica cu etiologia prezentatiei faciale :
-cauze materne : multiparitatea, distocii de bazin, tonus uterin modificat, tumori
abdominale
-cauze fetale : hidrocefalie, macrosomie, tumori ale regiunii cervicale
-cauze anexiale : placenta inserat jos, cordon scurt
Pozitii
a. Fronto-iliaca stanga(FIS)
b. Fronto-iliaca drepta(FID)
Varietati de pozitie
a. Anterioare:
-Fronto-iliaca stanga aterioara fruntea orietata spre eminent ileopectinee stanga
-Fronto-iliaca drepta anterioara- frutea orientate spre eminent ileopectinee dreapta
b. Posterioare:
-Fronto-iliaca stanga posterioara fruntea orietata spre sinusul sacroiliac stang
-Fronto-iliaca dreapta posterioara fruntea orientate spre sinusul sacroiliac drept
c. Transverse:
-Fronto-iliaca stanga transversa frutea orientate spre jumatatea liniei arcuate stagi
-Fronto-iliaca dreapta tranversa fruntea orientate spre jumatatea liniei arcuate
drepte
Diagnostic
-elementele pozitive de diagnostic: fruntea, bregma( fontanela mare), sutura
sagitala
-prin tact vaginal, se palpeaza in centrul excavatiei fontanela mare (in aria
stramtorii superioare).
-se mai palpeaza arcadele orbitare, ochii si radacina nasului. Nu se palpeaza gura si
mentonul
8

-ecografia vizualizeaza occiputul si fruntea in acelasi plan orizontal.

Complicatii
-frecvent, craniul fetal se poate bloca in excavatie si necesita aplicatia de forceps
Atitudine
-nastere pe cale vaginala este posibila in 75% din cazuri
-lipsa de angajare a craniului impune operatia cezariana
Prognostic
-matern : de regula bun, cu risc de leziuni ale canalului moale de nastere
-fetal : cu potentiale complicatii neurologice

5. Prezentatia longitudinala craniana deflectata frontala

-e considerata o prezentatie distocica, nasterea la
termen pe cai naturale nefiind posibila
-fatul se prezinta cu fruntea la stramtoarea
superioara,
cu
craniul
intr-o
atitudine
intermediara , intre flexie si deflexie.
-reperul prezentatiei : nasul
-diametrul de angajare : diametrul sincipitomentonier sau supraoccipito-mentonier (13.5 cm),
motiv pentru care prezentatia frotala este
considerate cea mai distocica dintre prezetatiile craniene deflectate
Etiologie
-multiparitatea, bazinul distocic, variatiile de lichid amniotic, cordonul ombilical
scurt
Pozitii
a. Naso-iliaca stanga
b. Naso-iliaca drepta
Varietati de pozitie
a. Anterioare:
-Naso-iliaca stanga anterioara nasul orientat spre eminent ileopectinee stanga
-Naso-iliaca dreapta anterioara nasul orientat spre eminent ileopectinee dreapta
b. Posterioare:
-Naso-iliaca stanga posterioara nasul orientat spre sinusul sacroiliac stang
-Naso-iliaca dreapta posterioara nasul orietat spre sinusul sacroiliac drept
c. Transverse:

-Naso-iliaca stanga transversa nasul orientat spre jumatatea liniei arcuate stangi
-Naso-iliaca dreapta transversa nasul orientat spre jumatatea liniei arcuate drepte
Diagnostic
-elemente pozitive de diagnostic: nasul, fruntea, fontanela mare.
-diagnosticul pozitiv se pune in travaliu, cand craniul fetal e fixat si membranele
sunt rupte
-palparea abdominala evidentiaza : craniul in pozitie inalta, occiputul separat de
spate printr-un sant iar, de partea opusa occiputului, se poate palpa mandibula
-prin tact vaginal, se palpeaza : fontanela mare, ochii, nasul si uneori gura. Nu se
palpeaza mentonul sau fontanela mica
-focarul de auscultatie maxima e situat paraombilical, de partea spatelui fetal
-radiografia confirma diagnosticul clinic

Complicatii
-prolabarea de cordon
-leziuni traumatice ale partilor moi materne
Atitudine
-atitudinea care se impune e operatia cezariana
-cezariana se impune si in cazul blocarii craniului in excavatie, precum si in cazul
fatului mort
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Note ajutatoare:
Localizarea exacta a ftului n uter / pelvis este foarte important in mecanismul nasterii mai ales pentru travaliu si
in luarea deciziilor medicale corespunztoare.
Se realizeaz prin palparea abdominal, tueu vaginal, auscultaie i, n caz de necesitate, ecografie (rar radiologie, CT, RMN).
Orientarea in spatiu a fatului se face prin stabilirea prezentatiei (A), pozitiei (B) si varietatii de pozitie (C) a
acestuia, pe baza unor anumite puncte de reper ale fatului si ale bazinului matern :
Punctele de reper ale fatului (pentru prezentatie)
- in P craniana occiputul
-in P facial mentonul
-in P frontal nasul
-in P bregmatica fruntea
-in P pelviana sacrul
-in P transversal acromionul
Punctele de reper de pe bazinul osos matern (pentru varietatea de pozitie)
- eminentele ileopectinee stanga si dreapta: pentru varietatea de pozitie anterioara
- articulatia/sinusul/simfiza sacroiliaca stang si drept: pentru varietatea de pozitie posterioara
-jumatatile/mijlocul liniilor arcuate sau nenumite: pentru varietatea de pozitie transversa
Stramtoarea superioara: repere anatomice
E delimitata de:
-marginea superioara a simfizei pubiene
Lateral
-corpurile oaselor pubiene
-liniile arcuate (nenumite) formeaza mg ant. a
-crestele pectinee (proeminentele)
aripilor sacrate si mg ant. a art. lombo-sacrate
-eminentele ileo-pectinee
(promontoriu)

10

Planul stramtorii superioare e inclinat 55-60 0 fata

de planul orizontal
A.Prezentatia
-este partea cea mai voluminoasa a fatului, care se prezinta prima la planul stramtorii superioare, urmand sa se
angajeze, sa coboare si sa degajeze tot prima.
Clasificarea prezentatiilor
I.dupa orientarea fatului fata de axul cranio-caudal al
uterului:
1.prezentatiile longitudinale axul longitudinal al
fatului e paralel cu axul lung (cranio-caudal) al uterului
a)prezentatia craniana (capul apare primul):
-flectata sau occipitala :e singura prezentatie
eutocica, in care este posibila nasterea pe cale
naturala, vaginala, fara risc de accidente
-reper: osul occipital (mica fontanela)
-diametru de angajare: diametrul suboccipito-bregmatic
-deflectate:
-faciala
-reper: mentonul
-diametru de angajare: diametrul submento-bregmatic, de 9,5 cm
-bregmatica
-reper: fruntea
-diametru de angajare: diametrul occipito-frontal
-frontala
-reper: nasul
-diametru de angajare: diametrul suboccipito-mentonier, de 13,5 cm
b)prezentatia pelviana: -completa
-decompleta
-reper : osul sacrum
2.prezentatie transversa (transversala) axul longitudinal al fatului e perpendicular pe axul lung (craniocaudal) al uterului
-reper : acromionul
3.prezentatie oblica situatie intermediara in prezentatia logitudinala si transversala
B.Pozitia fatului
Reprezinta raportul dintre punctul de reper al prezentatiei si st sau dr a stramtyorii superioare
Pozitia poate fi:
- stanga- spatele fetal orientat spre staga
-dreapta- spatele fetal orientat spre dreapta
-anterioara(ventrala)- spatele fetal orientat anterior
-posterioara(dorsal)-spatele fetal orientat posterior
C.Varietatea de pozitie a fatului
- raportul dintre punctul de reper al prezentatiei si reperele stramtorii superioare ale bazinului osos format din cele
2 oase iliace unite posterior prin sacru si coccis, repere mentionate anterior

11